консультации

НОВОСТИ: ОКОНЧАНИЕ СТАЖИРОВКИ И ВРУЧЕНИЕ СЕРТИФИКАТА
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯнажмите здесь
ЗАДАТЬ ВОПРОСнажмите здесь
РЕКОНСТРУКЦИЯ ГРУДИ ПО КВОТЕнажмите здесь

НА ВОПРОСЫ ОТВЕЧАЕТ СКВОРЦОВ ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ, кандидат медицинских наук, врач-онколог, маммолог, пластический хирург:


06.11.2017
ВОПРОС:Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 34года, небольшая опухоль 0,8см под соском. По результату цитологии инвазивная дольковая карцинома. ИГХ: эстроген 4б и прогестерона 6б , HER2 +, Ki-67 3%.Врач решил сделать мастэктомию, потом химиотерапия (доксирубицин и циклофосфан) и тамоксифен. Мне интересно ваше мнение. Спасибо. Валентина. Москва.

ОТВЕТ:Здравствуйте! Вы мне перечислили показатели РМЖ 1 стадии ,люминальный тип А, если бы не молодой возраст, то можно бы и не делать химиотерапию!! До сих пор спорный вопрос, и все же главное выключить функцию яичников, например, не химиотерапией, а Золодексом! Но важно получить материал после операции и уже определять тактику после получения этого полного гистологического исследования! На счёт операции не знаю! Это все зависит от Вашего хирурга, если рядом с соском, то значит надо делать мастэктомию. Но может быть во время мастэктомии поставил экспандер или потом! Но для окончательного решения Вас надо смотреть !
12.02.2018
ВОПРОС: Добрый день! Мой диагноз мультифокальная бластома правой молочной железы Т1N0M0. Опухоль 11 мм, Игх естроген 8 баллов, прогестерон 6 баллов, her2+++, ki67-45% G3 инвазивный рак неспецифического типа с преобладанием внутрипротокового компонента и дольковый рак. Лимфоузлы удалены 12, они чистые. 26.12.2017 Выполнена секторальная резекция органосохраняющая операция в удаленном материале обнаружены ещё 2 фокуса карциномы 6мм и 1мм. Края резекции чистые. Мне 38 лет. Назначена химия терапия по схеме 4АС, затем лучевая герцептин и гормоны. Вопрос - ухудшается ли прогноз при мультифокальной опухоли? И какой Ваш прогноз? Какая схема химиотерапии результативнее АС (доксорубицин+циклофосфан)или Химиотерапия с таксанами? Мой доктор настаивает, что я не нуждаюсь в химиотерапии с паклитакселом, так как нет поражения лимфоузлов. Стоит ли делать ещё операцию и удалять полностью грудь? Как понять подействовала ли химиотерапия или нет? Стоит ли искать отдаленные метастазы? Есть ли смысл делать УЗИ молочных желёз сейчас после 2 месяце после операции, будет ли оно информативно? Боли в оперированной железе беспокоят это нормально?

ВОПРОС: Здравствуйте! Делать повторно мастэктомию не надо, можно просто провести лучевую терапию и наблюдать, если и возникнет рецидив в железе, то удалить железу никогда не поздно. Достаточно схемы 4 АС с трастузумабом (можно вместо доксорубицина делать эпирубицин, лучше для сердца ). Сейчас УЗИ делать на надо, а через 6 месяцев надо сделать после лучевой терапии. Боли это нормально! Делать раз в год кт грудкой клетки и брюшной полости! Химиотерапия после операции считается адъювантная и понимать действует она или нет не надо ,она профилактическая!
08.04.2018
ВОПРОС: Добрый день. Мне 40 лет. У меня мультицентричный инвазивный рак (карцинома) гормонозависимая. Делали мастэктомия, в груди было несколько опухолей, все размером в районе 1 см. Поставили 1 стадию рака. Обследование организма на метостазы не проходила ( надо ли, если в удаленных лимфоузлах метастазов не обнаружено)?Лечение назначили - химиотерапию (6 красных) и 5 недель лучевой терапии. Правильное ли это лечение 1 стадии?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Важна в данном случае иммуногистохимия и Ki 67, если он больше 20 %, то химия нужна, если меньше, то не нужна и достаточно только гормонотерапии с лучевой терапией! Если g3, то тоже нужна химиотерапия!
11.04.2018
ВОПРОС: Доброе утро, Виталий Александрович. Большое спасибо, что отвечаете на вопросы, помогаете. Мне 40 лет. Диагноз- мультицентричный инвазивный рак 1 степени на фоне фиброаденоматоза, была мастэктомия. Имуногистология : опухоль негативная Her2/neo (0), Ki 67 - 20%, эстроген ум(+) Hscore 100 70%, прогестерон ум(+) Hscore 140 70%. Это гормонозависимый рак?назначено лечение : химия 6 FAC, лучевая терапия 5 недель, гормоны 5 лет. Правильно ли это? Заранее, спасибо за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Мне кажется, что в данном случае для Вас достаточно приёма Тамоксифена 20 мг в течение 5 лет и проведения лучевой химиотерапии! У вас гормонозависимый рак молочной железы люминальный тип А, и в данном случае можно обойтись без химиотерапии! В идеале к Тамоксифену желательно добавить выключение функции яичников хирургическим методом если Вы не будете в будущем рожать, а если планируете рожать, то лучше выключить яичники с помощью Золадекса!
26.04.2018
ВОПРОС: Здравствуйте! Мне мой врач химиотерапевт назначил химиотерапию по схеме 6 FAС, у меня 1 а стадия, люминальный в her позитивный. Я в интернете прочитала, что эта схема уже два года не назначается, потому что она агрессивна, но не повышает выживаемость. Как вы можете прокомментировать эту схему? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы абсолютно неправильно видимо поняли информацию, эта схема очень популярна сейчас во всем мире, она назначается при отсутствии метастаз в лимфоузлах, поэтому Ваш доктор прав и слушайте его.
18.06.2018
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 55 лет (ранний климакс в 44 г.) в мае этого года обнаружен в левой МЖ узел без чётких границ хрящевидной плотности 1.3х1,4х1,5 , сделана секторальная резекция МЖ (по экспересс-анализу поставлен диагноз инвазивной микропапиллярной карциномы, G3); в этот же день проведена радикальная операция по удалению МЖ по Маддену ( в л/у и других тканях МЖ элементов опухоли и метастазов не обнаружено). Результат исследования ИГХ: выраженная экспрессия РЭ - 90%; выраженная экспрессия РП - 90%, HER2 негативный (экспрессия не
выявлена), экспрессия ki-67 в 25% опухоли. Диагноз при выписке рТ1N0М0, стадия 1А. Может ли быть ошибка ИГХ по ki67? Стоит ли пересматривать стёкла (может это быть люминальный рак типа А?). Какое лечение для моего случая будет эффективным по Вашему мнению? Заранее огромное спасибо за ответ!

ОТВЕТ: Здравствуйте! По- моему я уже отвечал Вам на это вопрос! Переделывать ИГХ не надо, если оно выполнялось в специализированном онкологическом стационаре! Ошибки не должно быть и с Вашей стадией и результатом ИГХ достаточно прием Тамоксифена или анастрозола , так как у вас граница между люминальным А и В, при 1 стадии химиотерапии не надо.
20.07.2018
ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! Мне 51год. 17.04.2018- секторальная резекция,по результатам гистологии обнаружен очаг 0,5см инфильтрирующая лобулярная карцинома,высокодифференцированный тип .24.04.2018-радикальная мастэктомия .Игх: Her2/neu(отрицательно),EstrR-80-90% ProgR-90-100%,Ki-67 менее 5%. Удалено 8 лимфоузловвсе чистые. Инфильтрирующая лобулярная карцинома. G1,ST:1T:1N:0 M:0 .Хотелось бы услышать от Вас прогноз, т.к. сама поняла что инфильтрирующая карцинома опасна тем, что оставляет микрометастазы ,которые могут через 10 лет вернуть болезнь,в более агрессивной форме.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Хочу Вас обрадовать и расстроить! !Расстроить: любой инвазивный рак даёт метастазы, обрадовать - Ваш рак люминальный тип А и при данной стадии и биологическом типе он протекаете менее агрессивно и женщины в данном возрасте пьют только Тамоксифен! Более подробную информацию я могу Вам дать на консультации!
21.07.2018
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 55 лет, в мае этого года был обнаружен РМЖ, произведена мастектомия по Маддену, диагноз при выписке рТ1N0М0, стадия 1А. Я ранее уже задавала Вам вопрос, огромное спасибо за ответ! По ходу пересмотра стёкол и их разночтения возникли вопросы. Надеюсь получить Ваш профессиональный совет и на этот раз.
Оперировалась в КБ №5, г. Москвы, там же делали стёкла и ИГХ (в один день секторальная резекция и мастэктомия по Маддену левой МЖ) Это учреждение (как я понимаю) не является специализированным онкологическим, поэтому я решила пересмотреть все стёкла (ИГХ, опухоль, железа) на кафедре патогистологии РМА ПО у Андреевой Ю. Ю. (к.м.н., пофессор; "школа Франка"). В результате появились разночтения стёкол.
В КБ №5 результаты ИГХ: выраженная экспрессия рецепторов эстрогенов - 90%; рецепторов прогестерона - 90%, Ki-67 - 25 %; HER-2 негативный, экспрессия не выявлена. Молекулярный тип люминальный В (негативный). Микро опухоли: диагноз инвазивная микропапиллярная карцинома, G3, состоящая из множественных микропапиллярных структур, с участками склероза и гиалиноза центральных отделов опухолевого узла и наличием микрокальцинатов. Клеточные элементы умеренно полиморфные с умеренной митотической активностью. Умеренная очаговая перифокальная лимфоидноклеточная инфильтрация. Выявлены фокусы сосудистой инвазии и микрофокусы периневрального роста опухоли. Края резекции в одном из участков составляет не более 1 мм. Макроскопическое описание: узел без чётких границ 1,3х1,4х1,5 см хрящевидной плотности блестящего белого цвета. Микро молочной железы и обнаруженных 10-и лимфоузлов: в зоне секторальной резекции очаговая лимфоцитарная инфильтрация, очаги гимосидероза. Элементов опухоли не обнаружено. В других отделах ткани МЖ картина непролиферативной фиброзно-кистозной мастопатии. Сосок имеет нормальное гистологическое строение. Во всех 10 лимфоузлах реактивные гиперпластические изменения, метастазов рака не обнаружено. По результату ИГХ назначена химиотерапия (4 курса).
Результат пересмотра стёкол ИГХ у Андреевой Ю.Ю.: ki-67 – 18%, HER-2 ++. Из-за существенных разночтений были пересмотрены все операционные стёкла и проведено новое ИГХ исследование, результат: ki-67 – 10%, HER-2 ++; эстрогены – 90%; прогестерон – 90%. Произведено SISH – исследование с набором Inform HER-2 Dual ISH DNA Probe Coctail Assay (Roshe-Ventana). Амплификация Her-2 не обнаружена (HER-2/CEP 17=1. Микроскопическое описание: Инфильтративный рак МЖ смешанного строения, частью неспецифического типа, частью микропапиллярный, G2, с периневральной инвазией, без некроза и достоверных признаков сосудистой инвазии. В окружающей ткани фиброзно-кистозная мастопатия. Край резекции интактен. В соске опухолевого роста не обнаружено. В исследованных лимфатических узлах - синус-гистиоцитоз, метастазов не выявлено. Заключение: инфильтративный рак МЖ смешанного строения неспецифического типа и микропапиллярный, G2, люминальный А тип.
По результату пересмотра стёкол (новой ИГХ) назначена гормональная терапия. Конкретного назначения пока нет.
Виталий Александрович, возникли вопросы: 1) почему такая разница в пересмотре стёкол и ИГХ? 2) на какой результат ориентироваться? 3) мне показана только гормонотерапия?: что в моём случае предпочтительнее тамоксифен или армидекс (один онколог говорит - тамоксифен, другой - армидекс. пока конкретно нет назначения; 55 лет, ранний климакс в 44 г., есть аллергия в виде крапивницы на аспириносодержащие препараты, НПВС, нейродерматит в ремиссии) ?
Надеюсь, что вы развеете все мои сомнения и переживания по поводу правильностисвоим компетентным мнением. Заранее спасибо за Ваш ответ. С уважением к Вам.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Данный случай типичен , пересмотр в специализированном учреждении это плюс для Вас и необходимо ориентироваться на него! Начальная стадия и люминальный тип А это только приём тамоксифена 20 мг, в данном случае тамоксифен лучше аримидекса! Разница в том, что в одном учреждении смотрят специалисты и бюджет больницы большой и маркёры антитела новые и результат более информативен, чем не в спец учреждениии!
22.07.2018
ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Огромное спасибо за Ваши ответы, они многое разъясняют, уходят сомнения! Единственное, хочется уточнить, почему в моём случае лучше принимать тамоксифен, а не армидекс ( 55 лет, ранний климакс в 44 г., есть аллергия в виде крапивницы на аспириносодержащие препараты, НПВС, нейродерматит в ремиссии)? Это связано с сопутствующим заболеванием (аллергией)? Уточняю, ещё и потому, что общаюсь с женщиной приблизительно моего возраста и с таким же диагнозом (люминальный тип А, 1-ая стадия, климакс, у неё есть сахарный диабет, пониженное зрение), ей тоже предстоит гормонотерапия и ей также интересны Ваши критерии выбора этих препаратов. Есть мнение, что тамоксифен более токсичен и применяется в "первой линии" при пременопаузе и что для пациентов в постменопаузе ( у меня климакс - 11 лет) в "первой линии" применяется армидекс; он имеет меньше побочных эффектов и показал себя более эффективным по сравнению с тамоксифеном. Если принимать в учёт подбора этих препаратов также наличие сопутствующих заболеваний, то у меня: повышенный холестерин (при нормальном весе и физической активности - 7,8, а после операции - 9,14); хронический тонзилит, бронхит, бывают боли в области тазобедренного сустава (не обследовалась); ВСД (спазмы дыхательной системы, пониженное давление 100 на 60, пониженная температура тела 35,5). Если вы всё же советуете тамоксифен, то какого производителя и что скажете по поводу препаратов из этой группы - ралоксифен и торимифен? Пишут, что они имеют меньше факторов риска канцерогенных побочных эффектов. чем тамоксифен.
Виталий Александрович, буду признательна за ответы на мои вопросы. Заранее - спасибо! С уважением к Вам.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Чтобы Вам ответить полностью, то это я буду вынужден прочитать лекцию часа на 3.)) Отвечу кратко!Все побочные эффекты тамоксифена преувеличены, а аримидекса занижены! В реалии тамоксифен хороший препарат и побочные эффекты встречаются нечасто! Обычно женщина принимает 2-3 месяца и если все хорошо, то она на этом препарате остаётся на 5 лет! Анастрозол тоже хороший препарат, но был рекомендован ранее как вторая линия эндокринотерапии, сейчас рекомендован и в адъювантном режиме (после операции)! Заявлено меньше побочных эффектов, но назначается женщинам в постменопаузе, которые часто имеют проблем с остеопорозом, так как он является стандартным состоянием в постменопаузе! А анастрозол за счёт своего действия усугубляет этот процесс и иногда случаются перекормы костей, поэтому костная проблемы при приеме анастрозола существует и очень часто беспокоит женщин! По эффективности - если честно не могу сказать, что анастрозол эффективнее. При высокой стадии их эффекты одинаковы и при низкой стадии тоже самое - одинаково эффективны! Поэтому я рекомендую принимать тамоксифен, если все протекает без побочных эффектов , переходить на анастрозол в случае каких-то осложнения или принимать анастозол если были тромбофлебиты или инфаркты , инсульты в анамнезе! Тамоксифен более доступен и дешевле, это даёт ему плюсы, анастрозол дороже, но дело не в цене, а доступности препарата! Торимифен и другие - хорошие препараты, но существует проблема с наличием этого препарата и цена сильно отличается, эффект от лечения такой же и побочные эффекты те же на практике! Если хотите усложнить жизнь, то можно начать их принимать! Поэтому лучше принимать тамоксифен и не зацикливаться на производителе, а покупать того производителя, который постоянно продается в ближайшей аптеке.