На вопросы отвечает победитель премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ВОПРОС:Добрый день, Виталий Александрович! Молодая женщина, Cr mammae dextrae, st.IV, T2N3M1 (in oss). С 2013 г. непрерывно лечусь (и надеюсь!). После очередного прогрессирования процесса в виде увеличения опухоли и mts в подмышечных, надключичных лимфоузлах (верифицированы пунктированием), прошла 12 еженедельных курсов ХТ в монорежиме таксакадом (паклитакселом). Было множество серьёзных побочных эффектов (сам препарат "выдал" всё в полном объёме, плюс премедикация из 9 ампул дексаметазона- по утверждённой практике местного диспансера) . После этого курса на УЗИ: сохраняется опухоль, размеры прежние, лимфоузлы не уменьшились, но теперь их описывают как "гипоэхогенные, с ровными контурами, дифференциация сохранена". Лечащий доктор (маммолог-онколог, к.м.н) на ВК сделал вывод: динамика положительная, на месте опухоли - фиброз.... На мой вопрос как определяется фиброз, доктор ничего не ответил. Решили продолжить лечение паклитакселом. Я отказалась, т.к. интуитивно понимаю, что таксаны на мне почему-то не работали, и сказала членам комиссии о непереносимых более побочках (кровотечения, сильная полинейропатия, высокая температура, слабость и др.). Беспокоит вопрос: доверять ли лечащему врачу и ВК, если они утверждают, что у меня "положительная динамика".
Виталий Александрович, здесь же ещё хочу, если можно, спросить Вас : способен ли дуэт "пертузумаб+трастузумаб" в монорежиме если не убирать, то хотя бы уменьшать mts в органах, в частности, в лимфоузлах; и известны ли случаи, когда на этих препаратах уходит сама опухоль? Заранее благодарна. С уважением, Елена
ОТВЕТ:Здравствуйте! Этот дуэт не убирает полностью опухоль, может уменьшить размеры опухоли и метастаз. По поводу Вас, я очень мало знаю информации, чтобы ответить на все Ваши вопросы я иногда по 30-40 минут изучаю и анализирую все обследования, которые были сделаны пациенту. Доверять врачу точно надо, в фиброзе конечно он может не до конца разобрался, но то что у вас достигнута стабилизация - это уже очень хорошо. О Таксокаде- препарат не очень, идем к импорт замещению, не знаю ни одно пациента, чтобы не страдал! Вот вы сейчас отказались от паклитаксела! А что дальше?!!! У вас HER3+ рак?
ВОПРОС:Здравствуйте, уважаемый доктор! Для купирования симптомов полинейропатии вследствие лечения паклитакселом невролог назначил на 2 мес.приём тиогаммы и нейромидина. Но невролог - не онколог!.. Подскажите, пожалуйста, можно ли безбоязненно принимать эти препараты при РМЖ?
ОТВЕТ:Надежда, нейропатия это очень плохое осложнение и многие врачи до сих пор не знают как с этим бороться. Препаратов много, а эффективность от лечения не очень хорошая, так как параллельно часто продолжается введение Паклитаксела. Если Вам эти препараты будут помогать, то это хорошо и применять их можно.
ВОПРОС:... Да, Виталий Александрович, у меня HER+++. Операции не было, т.к. диагноз был поставлен уже на 4 ст.... В своё время герцептин перестал помогать примерно через 1, 5 года применения; затем получила 10 курсов капецитабина, параллельно принимала тайверб. На кселоде (уже после 6 курса) опухоль в молочной железе на КТ и УЗИ не определялась совсем!!! После 10 курсов кселоды продолжала лечиться только лапатинибом, который перестал действовать черед год: к mts в костях прибавились mts в подмышечных и надключичных лимфоузлах, опухоль вернулась на то же место . Был назначен таксакад в монорежиме. Я писала Вам, что после 12 циклов таксакада положительной динамики (на мой взгляд, в отличие от мнения доктора) нет, но достигнута стабилизация. От продолжения терапии таксакакдом отказалась из-за неэффективности и серьёзных "побочек". Вы спросили меня о том, что дальше... Не знаю... Доктора предложили капать и дальше таксакад, как я уже писала. Я сочла это нелепым, совсем расстроилась (понимая плачевность моего положения) и стала просить бейодайм, надеясь на этот таргетный препарат. Меня убеждали оставить его в резерве как бы "под занавес", но я настояла. Много читала и слышала о нём. Удалось получить. На прошлой неделе уже прокапала нагрузочную дозу перьеты и герцептина. Как Иван-Дурачок верю, что поможет! А что остаётся, если врачи ничего и не предлагают, а я сама что-то где-то слышу и прошу их назначить, попробовать... Виталий Александрович, на Ваш свежий взгляд со стороны что-то можно ещё предпринять по моему спасению? Безумно хочу выжить и жить! Располагает ли современная медицина какими-либо средствами для продолжения борьбы? М.б. облучение молочной железы полностью или локально, если эта мера способна обезвредить опухоль? Простите за многословие и эмоциональность. С уважением, Елена.
ОТВЕТ:Здравствуйте! Ситуация у вас не простая, а сложная. Вы сейчас получаете хороший препарат, почему Вам приходиться выбивать Биодайм? Я не знаю. Он сделает свое дело это точно, надолго, никто не знает. Смысл облучать? Если есть отдаленные метастазы. Можно облучать тогда, когда это идет с паллиативной целью. К примеру, когда выраженный болевой синдром в позвонке или частные другие ситуации. Паклитаксел оригинальный, конечно, лучше переносится. Я тоже стараюсь самые крутые препараты оставлять на потом. А вообще новый препараты постоянно появляются. И для Вас что-то найдется. Главное продолжать верить в свои силы.
ВОПРОС:Здравствуйте! Виталий Александрович, во время химии с таксанами у меня пропала чувствительность языка, не ощущая вкуса пищи и во рту неприятный металический привкус. Это может быть побочным действием таксанов? Что вы мне посоветуете. Жизнь превратилась в ад. Заранее спасибо.
ОТВЕТ:Здравствуйте! Вам ваш химиотерапевт должен был рассказать о побочных действиях таксанов, это проявление нейропатии. Так происходит обычно, и это ещё не самое худшее, что у вас может быть! Если у вас это адъювантный режим химиотерапии, то просто потерпите и скоро пройдёт! Можно попринимать нейромультивит или спросите у своего онколога рекомендации! Правда все они глобально не помогут! Еесли у вас лечебный курс, то обратитесь к неврологу, пусть он вам назначит специальное лечение!
ВОПРОСЫ: Здравствуйте, Виталий Александрович. У меня такой вопрос. Скоро предстоит пройти курс химиотерапии (таксаны), а у меня лимфостаз руки. Будут ли какие-то побочные действия ? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если вы получаете Таксаны после операции,то скорее всего у вас не лимфостаз, а лимфорея после операции, т.к. лимфостаз развивается после операции через 6-12 месяцев. А если все таки лимфостаз, то прошло много времени после операции и зачем Вам тогда сейчас Таксаны?
ВОПРОС: Здравствуйте доктор, я Вам уже писала, спасибо Вам за ответ. И сейчас помогите, пожалуйста, советом, как лучше поступить. Напомню мне 38 лет. T2n2n0 (3a ст. ,в аксилярных 6 лимф/узлах метостазы, самый большой 1,5см). Химию (4 Ас +4 доцетаксел) делаем после операции, так как не хватило материала на Fish test не стали время терять. Лечусь я в Турции в Анталии в университетской больнице Акдениз (здесь проживаю пока, сама из Питера), tumor по узи и пэт кт был 18×12мм. А после операции как-то 3,5 см стал почему-то за пару дней. Еr90%+++, pr 5%+++ , сеrb2 (her2) негатив, ki67-15%, G3. АC химию я прошла. Сейчас влили 1 курс доцетаксела и на 5 день на руке над веной покраснение без боли и зуда. Просто красная полоска над веной. Лейкоциты еще не поднялись и телефона врача нет у меня . Боюсь в эти "опасные" дни идти в поликлинику чтобы показать руку. Боюсь, что инфекцию захвачу. Как думаете, как лучше поступить срочно бежать или это неопасно, можно подождать пока лейкоциты подымутся? Хоть после 10-14 дня идти?
И скажите пожалуйста. Знаю, что глупый вопрос и у всех все по-разному, но когда лечишься в другой стране не хватает поддержки на своем языке. Есть у меня шанс на выздоровление? Только честно - не жалейте меня. Должна готова быть ко всему. Спасибо Вам огромное за Ваш труд.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Все вопросы надо в любом случае обсуждать со своим лечащим врачом, а вообще, то что Вы описываете больше похоже на тромбофлебит вен руки и назначив Гепарин-содержащую мазь местно, все должно разрешиться. Если есть температура, то обязательно антибиотикотерапия. Иногда требуется введение Фраксипарина подкожно. При правильном лечении у Вас ожидается длительная ремиссия.
ВОПРОС: Здравствуйте, РМЖ, Т2N2М0, ЕR-240, PR-150,Her2neo-0, Ki67-1%. Пожалуйста, скажите как лечить? Сделала 4 химиотерапии - таксотер, сейчас назначили красную. Мне 61 год, онемение стоп не проходит, что после красной ещё хуже будет?
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае люминальный тип А рака молочной железы с метастатическим поражением лимфоузлов. Данная форма больше чувствительна к гормонотерапии, чем к химиотерапии. По моему мнению, 4 курсов с Доцетакселом достаточно, затем назначение эндокринотерапии . Мне непонятно у Вас была уже операция или нет? Лечение только начинается? Онемение стоп - периферическая сенсорная нейропатия, и она вскоре после прекращения химиотерапии закончится, это естественно после данной химиотерапии. "Красная" химиотерапия обычно вызывает другие побочные эффекты. Обсуждайте свое лечение с лечащим врачом, пусть Вам объяснит все моменты.
ВОПРОС: Здравствуйте, жене 47, 2а Т2N0M0 ТНР, в июне мастэктомиЯ, затем курсы ХТ 4/21 АС (прошла) и 12/7 паклитаксел 80мг/1 кв.м. На 17.01 назначена 12-я капельница. Беспокоят ломота в костях и отечность лица рук. По Вашему мнению что должно быть назначено дальше и нормально ли что появляется отечность. Спасибо.
ОТВЕТ: ПеречисленныеВами побочные эффекты являются проявлением сенсорной нейропатии и это норма на фоне таксанов, надо продолжить лечение в прежнем режиме, но все-таки лечащий врач определяет показания для химиотерапии и лучше этот вопрос обсудить со своим химиотерапевтом.
ВОПРОС: Здравствуйте. Сейчас прохожу ХТ паклитакселом. Страшная ломота в ногах от пальцев до колен в течении 3-х дней, ожог в месте ввода препарата, небольшое кровотечение из носа ночью. Вопрос: как можно облегчить боль в ногах, остальные проявления сильно не беспокоят (ожог мазала левомеколем). Больные из очереди рекомендуют пить матипред, но я опасаюсь.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Боль в костях связана с введением таксанов, обычно на последующих курсах она снижается и прием обычного парацетамола снимает эту боль. Все остальные действия согласовывайте со своим лечащим врачом, потому что они требуют врачебной помощи и контроля.
ВОПРОС: Прошла 4 курса ‘красной’ по схеме АС, надо переходить на 12 еженедельных Паклитаксел/Карбоплатин ( T2N3M0). Раньше и сейчас некоторым ещё назначают эти препараты на 4 введения соответствующей дозы. Равнозначно это для лечения? Вы за какой вариант? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Схема лечения определяется Вашим химиотерапевтом. 12 курсов Паклитаксела переносятся легче , при этом лечение равнозначное. Обсудите этот вопрос с Вашим лечащим врачом.
ВОПРОС: Здравствуйте. После введения дексаметазона перед химией резко повышается сахар. У меня диабет 2 типа. Можно ли его отменить или заменить другим препаратом?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это палка о двух концах, с одной стороны перед введением Таксанов он обязателен, как премедикация, при антрациклинах его можно не вводить, с другой стороны он вызывает повышение сахара крови!!! Обсудите этот вопрос лучше с лечащим врачом, он Вас лучше знает, возможно ли вообще отказаться от дексаметазона в данном случае. Рекомендую проконсультироваться у эндокринолога!
ВОПРОС: Прохожу курс химиотерапии таксанами, отказалась от дексаметазона, потому что анализы в норме. Дексаметазон влияет на лечение опухоли или назначается, чтобы не падали лейкоциты?
ОТВЕТ: Дексаметазон назначается как премедикация перед химиотерапией перед таксанами, чтобы они легко переносились и чтобы избежать тех осложнений, которые могут быть после введения таксанов через 2-4 -6 часов, это может быть бронхоспазм, одышка и многое другое. Дело не в показателях крови. И если вам врач назначает данный препарат, то лучше соглашаться, иначе Вы можете себе навредить.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мне 45 лет. Менопаузы нет. Диагноз Т2N1M0. G2. C50.1. Игх эстр 8б, прог 4б,her1+, ki67 25%. В одном из 10 исследованных лимфоузлов метостаз. Операция мастэктомия по Маддену. Сейчас химия 4АС. Так как это люминальный б тип, я думала после 4 АС будут таксаны. Доктор считает, достаточно 4 АС. Потом лучевая, потом гормонотерапия. Я думаю, необходимы таксаны согласно клиническим рекомендациям. Подскажите, пожалуйста, доктор, Ваше мнение по поводу таксанов в этом случае.
ОТВЕТ: В данном случае если это люминальный тип В, то показаны антрациклины и таксаны, так как есть один метастаз в лимфоузле, а вот в лучевой терапии не вижу смысла, потому что выполнена мастэктомия и всего один узел поражен. После таксанов надо начать прием тамоксифена.
ВОПРОС: Доброго времени суток, Виталий Александрович. В чем разница при назначении паклитаксела и доцетаксела? А еще в каких случаях должны назначить сцинтиграфию?
ОТВЕТ: Назначение таксанов происходит в зависимости от многих факторов : так просто не ответить на Ваш вопрос. Обычно отличается режимами введения, кратностью и разные ситуации, но эффект одинаковый. Сцинтиграфия назначается по показаниям, то есть при болевом синдроме или же 1 раз в два года.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Спасибо большое, что ответили ранее на мой вопрос, даже не ожидала. Вопрос был про преимущество паклитаксела перед доцетакселом, Вы ответили, что много факторов. У меня люминальный IIIВ. 48 лет. Менопаузы до х/т не было. Инв.карц.в/н кв, неспециф, grade 2, T4N0M0, Her2/neu 0, ER 8, PR 8, Ki 67 30%. BRCA1,2 нет. Прошла 4 АС, перенесла норм, сейчас- Паклитаксел 80мг.12 курсов 1/7. Много побочек, но все терпимо, кровь в норме. Дело в том, что с этими еженедельными курсами практически ни дня нет, чтобы придти в себя, не успеваю восстановиться, по сравнению с 21/1, да тяжело, но ты проваляешься несколько дней и еще есть нескокль дней побыть человеком без мегаслабости и т.д. это на АС). Еще каждый раз дексаметазон- 20 мг. И Вы как-то писали, что предпочитаете схему 1/21 и доцетаксел, а паклитаксел при послед линиях х/т. Разговаривала с другми пациентами с 1/21, ужасов нет, а у кого доцетаксел еще лучше. Может быть есть возможность и смысл перевести меня на схему 1/21 (суммарно доза при 1/7 больше выйдет) и сменить Паклитаксел на Доцетаксел. Химиотерапевт принимает не более 2 минут, на вопросы практически нет ответов, чаще м/с просто выносит справку и все. У меня поставлена Т4. Образование прямо у поверхности кожи и малюсенькая несколько мм.ямочка. Может можно меня на Доцетаксел? И Доцетаксел новее поколение? И можно ли убавить дозу Дексометазона на 20 мг.? Огромное спасибо за Ваш великий труд и отзывчивость и Ваши колоссальные знания и новаторство! С С уважением, Алена
ОТВЕТ: В данном случае Вы можете рассуждать и со мной советоваться, но лечение проводит лечащий врач, и вы самостоятельно без своего доктора и онкологического консилиума не сможете перейти на Доцетаксел. Наверное, проще все оставить как есть. Есть случаи, когда люди тяжело переносят и Доцетаксел, это все индивидуально.
ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! Мне 38 лет РМЖ гормоны по 8 баллов, g2, ki67-24 %, her/neu отрицательный. T2N0M0 было до операции. Была проведена радикальная резекция нижненаружнем квадранте. После гистологии края резекции чистые, удалено 11 лимфоузлов в одном из них метастаз , + 2 интрамаммарных узла с метастатической инвазией рака неспецифического типа с экспраподальным распространением ,T2 N1 M0, 2б стадия. Проведен консилиум, лечение : Доцетаксел + циклофосфамид , 21 цикл 4 курса , по окончанию ПХТ , лучевая терапия с выключением яичников гозерелин 3,6.До 5 лет .+ томоксифен , 1раз в 6 месяцев деносумаб . На фоне приема кальций и витамин Д3 , денситрометрия 1 раз в год. Теперь вопрос, химиотерапевт, который меня ведёт говорит надо 6 курсов ,чтобы я попросила и добавили 2 ещё, так как поражены интрамаммарные узлы. И 4 курса это недостаточно. Как Вы считаете? Какое лечение нужно для длительной ремиссии. И лучевая получается почти через полгода только будет.
ОТВЕТ: В данном случае прописано в рекомендациях 6 курсов по данной схеме, хотя при гормонозависимом раке и 4 курса имеет место быть! Вообще лучше 6 курсов, обсудите это с лечащим врачом. Лучевая терапия должна начаться в течение 6 месяцев после операции.
ВОПРОС: Здравствуйте, диагноз с50.4 рмж р Т2N1M0, g3, 2 b стадия. 13.04.2023 радикальная мастэктомия, инвазивная смешанная карцинома g3, 20 мм, мтс в 3 лимфоузлах, игх: эр 8, пр 6, her2 0, ki 67 50%. Предложили два варианта: 1. АС - 4 курса доксорубицин+циклофосфамид, паклитаксел 12 раз еженедельно. 2. DC - 4 курса доцетаксел сандоз+ эндоксан. Смущает такая разница введений.
ОТВЕТ: Лично я за первый вариант, хотя второй имеет место быть, но метастазы в лимфоузлах и высокий ki 67 говорят о том, что лучше первый вариант! Паклитаксел можно вводить в режиме раз в неделю или раз в три недели, поэтому будет или 12, или 4 капельницы.
ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович! У меня стадия 2А, прогестерон 7б, эстроген 6б, ki67 - 21%, her2neu+++ Как Вы считате, в моем случае обязательно вместе с герцептином капать таксаны?
ОТВЕТ: По международным стандартам общая выживаемость выше, если пациент получает в данном случае тасканы с герцептином!
ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, у моей подруги в декабре 2013 года поставлен диагноз рак молочной железы, мтс в позвоночнике. У нее была таргентная терапия - герцептин, на котором началось ухудшение. Сейчас она прошла 12 еженедельных курсов паклитаксела. По данным УЗИ положительная динамика. На комиссии решили продолжить вливания паклитакселом. Как Вы считаете, это правильно?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это все индивидуально. Положительная динамика как проявляется? Получает ли она ингибиторы резорбции костной(Деносумаб или Золедроновую кислоту)? Паклитаксел она получает в монорежиме или с таргетным препаратом?Есть ли у нее проявления нейропатии!?Видите сколько вопросов на ваш один. Вообще, если препарат действует и есть от его эффект, то надо продолжать! Возможно к этому препарату надо добавить таргетную терапию.
ВОПРОС: Виталий Александрович, спасибо за ответ. Да, она получает паклитаксел в монорежиме. И периодически капают деносумаб. На УЗИ: лимфоузлы не лоцируются, сохраняется остаточная ткань опухоли. Опухоль крупнозернистая. Мастэктомии не было, потому что диагноз был поставлен уже на 4 стадии.
ОТВЕТ: Я согласен с онкологом Вашей подруги по схеме лечения! А она не обсуждала с доктором добавления к этой схеме Пертузумаба?
ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый вечер! Подскажите, пожалуйста, какой максимальный срок химиотерапевтического лечения паклитакселом при 4 стадии рака молочной железы? Спасибо. Марина.
ОТВЕТ: Марина, здравствуйте! Срок разный! При 4 стадии- либо минимум 12 циклов , или до прогрессии, или до осложнений при которых придется его менять!!!Повторюсь- это все индивидуально!