Лучевая терапия больных раком молочной железы
Лучевая терапия рака молочной железы применяется, как самостоятельный вид терапии, так и в комплексе с другими методами лечения – хирургическим, химиотерапией, антигормональной эндокринотерапией, таргетной терапией и как паллиативная терапия.
Основные виды лучевой терапии:
✅контактный, при котором источник излучения контактирует с тканями человека (брахитерапия и интраоперационная терапия)
✅дистанционный, когда источник находится на некотором удалении от пациента
✅радионуклидная терапия, с использованием радиофармпрепарата, который вводится в кровь пациента.
Лучевая терапия может быть назначена:
✅до операции, чтобы уменьшить размер опухоли (неоадъювантная)
✅во время операции, чтобы снизить риск рецидива (интраоперационная)
✅после операции при высоком риске метастазирования (адъювантная). Если говорить о РМЖ, то все пациенты, у которых была органосохранная операция, нуждаются в назначении лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы.
Наиболее частой острой лучевой реакцией при лечении этой патологии является повреждение кожных покровов, т.к. подводимые дозы облучения находятся на пределе толерантности здоровых тканей и зачастую превышают очаговую.
Время появления кожных лучевых реакций и их тяжесть зависят от индивидуальных особенностей организма. Обычно эритема кожных покровов проявляется к концу третьей - началу четвертой недели облучения в традиционном режиме. В дальнейшем эритема может перейти в сухой эпидермит; влажный эпидермит - последняя обратимая реакция кожи на облучение. С внедрением в практику лучевой терапии гамма-терапевтических аппаратов ускорителей электронов реакции кожных покровов обычно ограничиваются этими стадиями.
Для профилактики и лечения кожных реакций чаще всего достаточно:
- соблюдения правил личной гигиены, но без применения средств повреждающих кожные покровы (мочалки, щетки);
- использования средств, смягчающих кожу и улучшающих ее питание (масляные смеси на основе облепихового масла и т.д.);
- ношения чистой одежды на основе хлопчатобумажных тканей без грубых швов.
Обычно кожные реакции в зависимости от их тяжести проходят в течение 1-1,5 месяцев после облучения.
Применение лучевой терапии зависит от нескольких параметров:
1. От клинической формы: узловые, диффузные, инфильтрирующие, рак педжета, маститоподобный и рожеподобный.
2. От гистологических особенностей.
Определение гистологического типа основано на типе клеток, из которых состоит опухоль. Гистопатологическое исследование также определяет рак как инвазивный или неинвазивный.
Неинвазивные виды рака также называются рак in situ и делятся на
✅внутрипротоковый рак in situ.
✅дольковый рак in situ.
Инвазивные карциномы делятся на неспецифические (NST- no special type) и специфические инвазивные карциномы:
✅Инвазивная карцинома неспецифического типа (протоковая) это наиболее распространенный тип инвазивного рака молочной железы (75 - 80%). В инвазивном раке неспецифического типа отсутствуют (или имеются в небольшом количестве) признаки, характерные для других подтипов рака молочной железы (т. е. он является диагнозом исключения).
✅Карциномы молочной железы специфического типа:
-Инвазивная дольковая карцинома
-Тубулярная карцинома
-Крибриформная карцинома
-Муцинозная карцинома
-Карцинома с медуллярными признаками
-Карцинома с апокриновой дифференцировкой
-Карцинома с перстневидно-клеточной дифференцировкой
-Инвазивная микропапиллярная карцинома
Около 10% инвазивных карцином специфического типа составляет инфильтративный дольковый рак.
Особые (анатомо-клинические) формы:
✅Рак Педжета
✅Воспалительный рак
3. От биологических особенностей (иммунофенотип опухоли).
Идентифицированы четыре основных молекулярных подтипов (иммунофенотипы) рака груди в соответствии с рецепторами эстрогена (ER), прогестерона (PR), индексом пролиферации клеток KI 67 и в зависимости от статуса онкобелка HER2NEU:
✅1. Люминальный А - низкий индекс ki 67-20-30%, положительные рецепторы к эстрогену (ER) и высокие >20 % к прогестерону (PR);
✅2. Люминальный В (HER2 отрицательный) - индекс ki 67>20-30%, положительные рецепторы к эстрогену (ER) и низкие <20 % к прогестерону (PR), отрицательный статус HER2NEU Люминальный В (HER2 положительный) - положительные рецепторы к эстрогену (ER) и любые рецепторы к прогестерону (PR);
✅3. HER2NEU-сверхэкспрессирующий (гиперэкспрессия +++ и аплификация++ подтвержденная тестом Fish), рецепторы эстрогена (ER) и прогестерона отрицательные; ✅4.Трипл-негативный рак - отсутствие рецепторов эстрогена (ER), прогестерона (PR) и негативный статус HER2HEU.
4. От размера первичного очага и распространенности по регионарным лимфатическим узлам
Международная классификация РМЖ по системе TNM:
✅Категория T – первичная опухоль:
Т0 – первичная опухоль не определяется
Tis – карцинома in situ – прединвазивный рак
Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении
Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и/или кожу.
✅Категория N – регионарные лимфатические узлы:
N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных и/или во внутригрудных лифмоузлах на стороне поражения.
N2 – метастазы в 4 – 9 подмышечных и/или во внутригрудных лимфоузлах на стороне поражения, либо метастазы в спаянных между собой лимфоузлах.
N3 – метастазы в 10 и более подмышечных и/или внутригрудных или в надключичных лимфоузлах на стороне поражения.
✅Категория М – отдаленные метастазы. Могут поражать любой орган и ткань организма, но наиболее излюбленной локализацией отдаленных метастазов при раке молочной железы являются кости, легкие, печень, плевра:
М0 – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы.
На основе классификации рака TNM определяют стадию:
0 стадия: Tis, N0, M0
1 стадия: T1, No, M0
2a стадия: Т0-2, N0-1, M0
2b стадия: Т2-3, N0-1, M0
3a стадия: Т0-3, N1-2, M0
3b стадия: Т4, N0-2, M0
3с стадия: любая T, N3, M0
4 стадия: любая T, любая N, M1
5. От степени злокачественности (дифференцировки).
У раковых опухолей злокачественность определяется согласно Ноттингемской гистологической классификации Elston-Ellis. Оценки показателей злокачественности в баллах суммируются. Чем выше сумма баллов опухоли, тем злокачественней опухоль.
Оценка злокачественности:
✅менее 5 баллов – низкая злокачественность, малоагрессивная опухоль, которая медленно растет и долго не дает метастазы. Это высокодифференцированный рак молочной железы G1;
✅6–7 баллов - опухоль имеет среднюю степень злокачественности и агрессивности. Это средняя степень дифференцировки рака молочной железы G2;
✅более 7 баллов это агрессивный быстротекущий рак. Это низкодифференцированный рак молочной железы G3.
6. От объема оперативного вмешательства.
С уменьшением объема оперативного вмешательства (органосохраняющие операции), возрастает роль дополнительных (адъювантных) методов лечения, в том числе и лучевой терапии.
При лучевой терапии, проводимой больным по поводу рака молочной железы, в зависимости от поставленных задач, облучению могут быть подвергнуты следующие области:
- молочная железа
- подмышечные лимфатические узлы
- под- и надключичные лимфатические узлы с захватом ножек кивательной мышцы
- парастернальные лимфатические узлы, находящиеся в 1-6 межреберьях по парастеральным линиям.
Сроки проведения адъювантной лучевой терапии: не позднее 6 месяцев после хирургического лечения.