Блог: рак молочной железы

Мутация РМЖ и профилактическая мастэктомия

Мутация РМЖ и профилактическая мастэктомия

ВОПРОС: Рак молочной железы (РМЖ) на сегодняшний день является одним из самых частых онкологических заболеваний, диагностируемых у женщин во всем мире. И примерно лишь в 5-10% случаев развития РМЖ связано с наследственной мутацией генов. Что такое мутация?
   ОТВЕТ: Тело человека состоит примерно из 37 триллионов клеток. Информация о строении и функциях каждой из них закодирована в ДНК. Любая злокачественная опухоль является результатом нарушения работы тех или иных генов, а главная причина этого кроется в мутациях. Некоторые из них человек получает с рождения, и они присутствуют во всех клетках тела. А некоторые возникают уже в течение жизни под влиянием тех или иных факторов — эти мутации будут обнаруживаться только в потомках той клетки, в которой изначально возникла «поломка».
 

ВОПРОС: Как можно выявить мутации? 
  
  ОТВЕТ: Наиболее часто для молекулярного тестирования используются технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) и секвенирования нового поколения (NGS, next generation sequencing). NGS (секвенирование нового поколения) позволяет рассмотреть все мутации в заданном списке генов в рамках одного исследования (исследование панели генов), давая полную картину имеющихся мутаций, что позволяет избежать дополнительного тестирования. Важное значение данного метода в его широком спектре одномоментно изучаемых генов и высокая точность. С появлением секвенирования нового поколения метод ПЦР утрачивает клиническую важность при необходимости исследования широкой панели генов.
 

ВОПРОС: Несколько лет назад мы узнали историю Анджелины Джоли удалившей обе молочные железы, у которой обнаружили генетическую предрасположенность к раку груди из-за мутации в генах. Мутации в каких генах могут вызвать рак молочной железы? 
   
 ОТВЕТ: У Анджелины Джоли были выявлены мутации в генах BRCA-1 и BRCA-2. Название эти генов — это сокращение от BReast CAncer gene. Гены BRCA1 и BRCA2 сами по себе не приводят к раку. Они есть в клетках любого здорового человека и выполняют важные функции. Риск злокачественной опухоли повышается, когда функция этих генов нарушается из-за мутаций. В норме белки, которые кодируют эти гены, нужны, чтобы восстанавливать поврежденную ДНК. Если в них возникают дефекты, то эта функция нарушается, поврежденная ДНК не восстанавливается должным образом, в клетке накапливаются генетические поломки, и она может превратиться в раковую. Наличие этих мутаций влияет на прогноз и выбор тактики лечения. У таких женщин повышен риск возникновения второй злокачественной опухоли в той же или другой молочной железе. Опухоли молочной железы с дефектами в генах BRCA1 и BRCA2 часто являются тройными негативными, то есть у них отсутствуют рецепторы к гормонам эстрогенам и прогестерону, белок-рецептор HER2.
Наибольший риск заболеть раком молочной железы отмечен при мутации генов BRCA1/2. Есть и другие мутации с промежуточным (средним) и низким риском. Их на данный момент более 10.
Мутации PIK3CA встречаются при многих злокачественных опухолях. Они часто обнаруживаются при гормонально-позитивном и HER-негативном раке молочной железы. Такие злокачественные опухоли резистентны (устойчивы) к гормональной терапии. Таким образом, анализ на мутации PIK3CA в определенных случаях помогает врачу-онкологу оценить чувствительность злокачественной опухоли к некоторым препаратам и выбрать оптимальную тактику лечения. У 40% пациентов с гормонозависимым HER2-отрицательным метастатическим РМЖ в раковых клетках происходит мутация гена PIK3CA («пик-три-си-эй»). На ранних стадиях РМЖ не стоит определять наличие мутации PIK3CA, поскольку в это время она не является фактором неблагоприятного прогноза, и её определение не влияет на выбор терапии. Мутация PIK3CA начинает играть значимую роль только на метастатической стадии. Мутация PIK3CA встречается также и при HER2-положительном или при тройном негативном подтипах РМЖ, но в настоящее время её наличие не влияет на выбор терапии.
Мутации в гене CHEK2 встречаются у пациентов, имеющих высокий риск развития эстроген-позитивного рака молочной железы (РМЖ) и также ассоциированы с дополнительным риском развития двустороннего рака и с плохими показателями долгосрочной безрецидивной и общей выживаемости. Мутации в гене CHEK2 также являются причиной развития резистентности к химиотерапии препаратами на основе антрациклина у пациентов с раком молочной железы.


ВОПРОС: Чем отличаются друг от друга наследственный и соматический (семейный) рак молочной железы?
    ОТВЕТ: Наследственным называют рак, при котором у заболевших представителей нескольких поколений семьи выявляются мутации генов, ассоциированных со злокачественными опухолями. Такие мутации присутствуют во всех клетках тела человека с рождения. О семейном или соматическом раке говорят в тех случаях, когда у нескольких поколений родственников возникают злокачественные опухоли, однако мутации известных генов при этом не обнаруживаются. В таких семьях причиной рака может быть наследование определенного образа жизни (ожирение, курение). Мутации возникают в течение жизни и только в определенных клетках. 

ВОПРОС: Если есть мутации в этих генах, женщина непременно заболеет?
    ОТВЕТ: Конечно же нет! Но риск заболеть высок, например, генетические мутации в генах BRCA1 и BRCA2 значительно повышают риск заболеть раком груди – от 35% до 75% (в возрасте до 50 лет), а к 70 годам – до 85-97%. Правда последние исследования показали, что это риск все же несколько ниже. Но мы четко должны осознавать, что не каждая женщина с мутациями заболеет раком молочной железы. И как вариант, мутации могут проявяться иначе, например, возникнет рак яичников или поджелудочной железы.
 

ВОПРОС: Кому надо рекомендовать делать молекулярно-генетические исследования на мутации генов, вызывающих РМЖ?
    
ОТВЕТ: Это возраст менее 50 лет, билатеральное заболевание, отягощенный семейный анамнеза у родственников первой линии (мать, сестра, дочь) по раку молочной железы, либо по раку яичников (учитываются только случаи заболевания в возрасте до 65 лет), трижды-негативный (ER/PR/HER2-отрицательный) тип опухоли, наличие диагноза рак яичников.
 

ВОПРОС: А нужно ли все же делать анализ на BRCA-мутацию?
   
 ОТВЕТ: Нужно, но надо понимать, что будете делать дальше при наличии мутации. Готова ли женщина профилактически удалить молочные железы? При этом надо понимать что BRCA-мутация — это не 100% возникновение рака.
 

ВОПРОС: Какая возможная тактика предлагается пациентам с мутацией генов BRCA1 и BRCA2?
 
   ОТВЕТ: Это может быть как наблюдение за состоянием в динамике, которое включает  ежемесячное самообследование, клиническое обследование дважды в год, ежегодную маммографию, МРТ и УЗИ молочных желез или двухсторонняя мастэктомия, как профилактика предупреждения развития заболевания.

ВОПРОС: Что такое риск-редуцирующая мастэктомия?
   
 ОТВЕТ: Риск-редуцирующая мастэктомия это удаление здоровых молочных желез в случаях высокого риска развития злокачественных опухолей.
 

ВОПРОС: В каких вариантах может быть выполнена риск-редуцирующая мастэктомия?
   
 ОТВЕТ: Риск-редуцирующая мастэктомия может выполняться в вариантах кожесберегающей или подкожной мастэктомии (с сохранением сосково- ареолярного комплекса). При выполнении подкожной мастэктомии необходимо выполнять срочное интраоперационное исследование для исключения опухолевых клеток в подсосковой области. Риск-редуцирующая мастэктомия может быть дополнена реконструктивно-пластической операцией с использованием TDL-, TRAM, DIEP- лоскутом и/или имплантатов. Риск-редуцирующая мастэктомия не сопровождается выполнением аксиллярной лимфодиссекции.


Выполнена подкожная мастэктомия с одномоментной пластикой имплантом справа и подкожная профилактическая мастэктомия слева по поводу триждынегативного рака молочной железы после проведенной неоадъювантной (до операции) химиотерапии у пациентки с BRCA мутацией.
 

ВОПРОС: Выполняют ли риск-редуцирующую мастэктомию в онкологическом отделении хирургических методов лечения №2 (опухолей молочной железы) ГКОД Санкт-Петербурга? Если выполняют, то можно ли ее выполнить по ОМС и обязательно ли наличие мутации, чтобы ее сделать?
    ОТВЕТ: Да, при наличии мутации генов BRCA1/2 в нашем отделении можно выполнить риск-редуцирующую мастэктомию пока только на платной основе. Без наличие мутации удаление здорового органа незаконно.
 

Вопросы задавала медицинский репортёр Елена Корныхова.