Что такое гормонозависимый рак молочной железы

На некоторых опухолевых клетках присутствуют белки, через которые гормоны могут влиять на их рост. Для выбора лечения в ткани опухоли определяют:

• ER — рецепторы эстрогена.
• PR — рецепторы прогестерона.

Если обнаружены гормональные рецепторы, опухоль называют гормон-рецептор-положительной — HR-положительной. В разговоре часто используют слово «гормонозависимая». Эндокринотерапия помогает воздействовать на этот механизм: блокировать действие эстрогенов или снижать их образование. Это не лечение гормонами, а, напротив, ограничение их влияния на опухоль. 

Рецепторы определяют методом иммуногистохимии — ИГХ. Процент показывает, у какой доли исследованных опухолевых клеток выявлено окрашивание ядер на соответствующий рецептор. Например, ER 5% означает, что положительное окрашивание обнаружено примерно у 5% опухолевых клеток, а не что опухоль «на 5% зависит от гормонов». 

Сколько процентов ER и PR нужно для положительного результата

По рекомендациям ASCO/CAP порог положительности для ER и PR составляет 1%. При этом для низких значений ER выделена особая категория. 

Категория ER-low positive предусмотрена именно для ER при инвазивном раке. Для PR аналогичная обязательная категория в рекомендациях ASCO/CAP не выделяется. 

Чтобы опухоль была гормон-рецептор-положительной, не обязательно иметь одновременно положительные ER и PR. Например, ER-положительная опухоль с PR 0% не становится трижды негативной. Основным маркером для прогнозирования пользы эндокринотерапии служит ER; PR помогает дополнительно охарактеризовать опухоль. Редкое сочетание ER-отрицательного и PR-положительного результата требует внимательной проверки: эндокринотерапию в такой ситуации могут обсуждать, но данных о её эффективности меньше. 

Низкие ER и PR при отрицательном HER2: это трижды негативный рак?

По стандартным критериям трижды негативный рак — это сочетание ER менее 1%, PR менее 1% и отрицательного HER2. Если ER составляет, например, 5%, опухоль формально относится к ER-низкоположительным, а не к классическому трижды негативному раку. 

Однако здесь важна не только формальная классификация. Некоторые ER-низкоположительные опухоли по биологическим особенностям и поведению ближе к ER-отрицательным, чем к опухолям с высокой экспрессией ER. Поэтому врач может учитывать подходы, применяемые при трижды негативном раке, когда обсуждает системное лечение. Само наличие ER 1–10% не означает, что достаточно одной эндокринотерапии. 

Есть ли польза от эндокринотерапии при ER 1–10%?

Польза возможна, но её величина менее определённа, чем при высокой экспрессии ER. Автоматически считать эндокринотерапию бесполезной неправильно. Рекомендации ASCO/CAP относят пациенток с ER 1–10% к кандидатам на такое лечение, одновременно подчёркивая ограниченность доказательств. 

Тамоксифен или ингибитор ароматазы?

Тамоксифен блокирует действие эстрогена через его рецептор. Ингибиторы ароматазы — анастрозол, летрозол, экземестан — уменьшают образование эстрогенов. Выбор зависит не только от ER и PR, но и от менопаузального статуса, риска рецидива, сопутствующих заболеваний и переносимости. До менопаузы ингибиторы ароматазы применяют только вместе с подавлением функции яичников, а не самостоятельно. 

Для группы ER-low пока недостаточно данных, чтобы уверенно утверждать: «при низких рецепторах обязательно нужен именно тамоксифен» или «ингибитор ароматазы гарантированно лучше». Наблюдательные исследования дают основания обсуждать пользу эндокринотерапии, включая схемы с ингибиторами ароматазы, но не устанавливают универсально лучший препарат, особенно для ER-low/HER2-отрицательной опухоли.

Если PR низкий, а ER высокий

Например, сочетание ER 90%, PR 2%, HER2-отрицательный не относится ни к ER-low, ни к трижды негативному раку. Низкий PR не отменяет положительный ER и сам по себе не является основанием отказаться от эндокринотерапии. Врач оценивает весь профиль опухоли, а не отдельную цифру PR. 

Система Allred: как проценты переводятся в баллы

Прямого однозначного перевода процентов в итоговый балл Allred нет. Система учитывает два показателя:

1. Долю положительно окрашенных опухолевых клеток.
2. Среднюю интенсивность окрашивания.

Баллы за эти показатели складывают. ER и PR оценивают отдельно: их результаты между собой не суммируют. 

Таблица 1. Баллы за долю положительных клеток

Диапазоны представлены для процентов, указанных целыми числами, как в стандартной таблице Allred. 

Таблица 2. Баллы за интенсивность окрашивания

Таблица 3. Итоговый Allred при разной интенсивности

При полном отсутствии окрашивания итоговый результат — 0. Таблица рассчитана сложением двух компонентов Allred. 

Почему запись «ER 4 балла» не равна конкретному проценту

Например, при умеренном окрашивании ER 5% даёт 4 балла: 2 за долю клеток и 2 за интенсивность. Но 4 балла могут получиться и при 20% клеток со слабым окрашиванием: 3 + 1. Следовательно, один и тот же итоговый балл может соответствовать разным процентам.

Когда стоит уточнить или пересмотреть анализ

При пограничных значениях особенно важно убедиться в надёжности результата. Дополнительное обсуждение с патологоанатомом может потребоваться, если:

• указаны только баллы Allred, без процентов;
• результат находится около порога 1%;
• ER отрицательный, а PR положительный;
• результаты биопсии и операции заметно различаются;
• есть вопросы к качеству материала или контрольного окрашивания.

Это не означает, что каждый низкоположительный результат ошибочен. Необходимость пересмотра стёкол, исследования другого блока или повторного теста определяют по конкретной ситуации. 

Главное для пациента

Низкие рецепторы — не автоматический синоним трижды негативного рака и не доказательство бесполезности эндокринотерапии. ER от 1% считается положительным, но при ER 1–10% ожидаемую чувствительность к лечению оценивают с особой осторожностью. Баллы Allred помогают описать результат, однако не заменяют процент положительных клеток. Решение о лечении принимают по совокупности данных, а не по одной цифре в заключении.