Подкожная мастэктомия при BRCA-мутациях: показания и «подводные камни»
Подкожная мастэктомия при BRCA-мутациях: показания и «подводные камни»
BRCA-мутации и РМЖ
✳1994-1995 гг. – открытие определяющей роли мутаций в генах BRCA 1 и BRCA 2 (Breast Cancer Associated- «ген рака молочной железы») в возникновении наследственных форм рака молочной железы/рака яичников.
✳В 1-15% случаев наследственный РМЖ ассоциирован с мутациями в генах CHEK2, T53, PALB2, PTEN, BLM, ATM, MLH1 и др.
✳Частота наследственного РМЖ в популяции: 20-25%.
✳Вклад мутаций генов BRCA1 и BRCA 2 в общую заболеваемость РМЖ: 2-5%.
Профилактическая мастэктомия
✳с 1960 г. в клинике Мэйо, США, выполняются профилактические мастэктомии
✳1999 г. оценена эффективность двусторонней профилактической мастэктомии у женщин с семейным анамнезом РМЖ (Hartmann L.C.)
Генетическое тестирование
Клинические рекомендации МЗ РФ (протокол от 20.12.2019г. №10/2-3-4)
Рекомендуется выполнять генетическое тестирование врачом –лабораторным генетиком и генетическое консультирование врачом-генетиком для определения тактики лечения в следующих случаях:
✳при отягощенном семейном анамнезе
✳у женщин < 60 лет с тройным негативным фенотипом РМЖ
✳при первично-множественном РМЖ
✳при РМЖ у мужчин
Руководящие принципы NCCN. Версия 1.2021. Критерии тестирования на наследственный рак.
Показания:
✳Наличие кровного родственника с установленной мутацией в генах BRCA1\2 (4 и 5 класс генетических мутаций)
✳Отягощенный семейный анамнез: родственники I-IIст. в возрасте до 45 лет с РМЖ , раком яичников, поджелудочной железы и предстательной железы
✳РМЖ в анамнезе:
Современные методы молекулярно-генетического тестирования:
Клинические рекомендации МЗ РФ (протокол от 20.12.2019г. №10/2-3-4)
«…У пациентов с РМЖ с целью профилактики развития рака контралатеральной молочной железы и рака яичников при выявлении с помощью ПЦР клинически значимых патогенных мутаций BRCA1 и BRCA2 обсуждение рисков развития вторых опухолей и возможности выполнения профилактических и скрининговых мероприятий:
− тщательного динамического контроля;
− хирургической профилактики (профилактическая мастэктомия с
одномоментной реконструкцией и профилактическая
тубовариэктомия) …»
«…Решение вопроса о выполнении профилактической мастэктомии и тубовариэктомии должно осуществляться на консилиуме с участием врача медицинского генетика, врача-хируга/пластического хирурга, врача онколога и медицинского психолога; проведение процедур хирургической профилактики наследственного РМЖ и яичников должно осуществляться в специализированном онкологическом учреждении, имущего опыт проведения подобных вмешательств . При отказе пациентки от реконструкции после консультации медицинского психолога возможно проведение простой мастэктомии…»
BRCA-мутации: скрининговые мероприятия
✳BRCA-носители:
Профилактическая мастэктомия контралатеральной молочной железы при BRCA-ассоциированном РМЖ с отягощенным семейным анамнезом не увеличивает общую выживаемость.
Общая выживаемость в случае выполнении профилактической мастэктомии контрлатеральной молочной железы всего на 1% выше во всех возрастных группах
Заключение
BRCA-мутации и РМЖ
✳1994-1995 гг. – открытие определяющей роли мутаций в генах BRCA 1 и BRCA 2 (Breast Cancer Associated- «ген рака молочной железы») в возникновении наследственных форм рака молочной железы/рака яичников.
✳В 1-15% случаев наследственный РМЖ ассоциирован с мутациями в генах CHEK2, T53, PALB2, PTEN, BLM, ATM, MLH1 и др.
✳Частота наследственного РМЖ в популяции: 20-25%.
✳Вклад мутаций генов BRCA1 и BRCA 2 в общую заболеваемость РМЖ: 2-5%.
Профилактическая мастэктомия
✳с 1960 г. в клинике Мэйо, США, выполняются профилактические мастэктомии
✳1999 г. оценена эффективность двусторонней профилактической мастэктомии у женщин с семейным анамнезом РМЖ (Hartmann L.C.)
- 639 здоровых женщин прооперировано за 1960-1993 гг.
- средний возраст 42 г.
- выполнена двусторонняя профилактическая мастэктомия
- медиана наблюдения 14 лет
- cравнение с сестрами больных РМЖ, которые не были подвергнуты профилактической мастэктомии
- Частота возникновения РМЖ после ПМ составила 1,1%
Генетическое тестирование
Клинические рекомендации МЗ РФ (протокол от 20.12.2019г. №10/2-3-4)
Рекомендуется выполнять генетическое тестирование врачом –лабораторным генетиком и генетическое консультирование врачом-генетиком для определения тактики лечения в следующих случаях:
✳при отягощенном семейном анамнезе
- РМЖ у близких родственников в возрасте < 50 лет
- РМЖ у мужчин
- рак яичников
- метастатический рак предстательной железы
- рак поджелудочной железы
✳у женщин < 60 лет с тройным негативным фенотипом РМЖ
✳при первично-множественном РМЖ
✳при РМЖ у мужчин
Руководящие принципы NCCN. Версия 1.2021. Критерии тестирования на наследственный рак.
Показания:
✳Наличие кровного родственника с установленной мутацией в генах BRCA1\2 (4 и 5 класс генетических мутаций)
✳Отягощенный семейный анамнез: родственники I-IIст. в возрасте до 45 лет с РМЖ , раком яичников, поджелудочной железы и предстательной железы
✳РМЖ в анамнезе:
- возраст < 45 лет
- возраст 46-50 лет с неизвестным семейным анамнезом
- контрлатеральный РМЖ в любом возрасте
- < 60 лет с тройным негативным фенотипом
- у мужчин в любом возрасте
- происхождение из Евреев ашкенази в любом возрасте
Современные методы молекулярно-генетического тестирования:
- Различные варианты ПЦР (ОМС)
- Секвенирование по Сэнгеру
- Секвенирование нового поколения (NGS)
Клинические рекомендации МЗ РФ (протокол от 20.12.2019г. №10/2-3-4)
«…У пациентов с РМЖ с целью профилактики развития рака контралатеральной молочной железы и рака яичников при выявлении с помощью ПЦР клинически значимых патогенных мутаций BRCA1 и BRCA2 обсуждение рисков развития вторых опухолей и возможности выполнения профилактических и скрининговых мероприятий:
− тщательного динамического контроля;
− хирургической профилактики (профилактическая мастэктомия с
одномоментной реконструкцией и профилактическая
тубовариэктомия) …»
«…Решение вопроса о выполнении профилактической мастэктомии и тубовариэктомии должно осуществляться на консилиуме с участием врача медицинского генетика, врача-хируга/пластического хирурга, врача онколога и медицинского психолога; проведение процедур хирургической профилактики наследственного РМЖ и яичников должно осуществляться в специализированном онкологическом учреждении, имущего опыт проведения подобных вмешательств . При отказе пациентки от реконструкции после консультации медицинского психолога возможно проведение простой мастэктомии…»
BRCA-мутации: скрининговые мероприятия
✳BRCA-носители:
- 25-29 лет – ежегодное МРТ
- 30-75 лет – ежегодные МРТ и Маммография
- >75 лет – индивидуальный подход
Профилактическая мастэктомия контралатеральной молочной железы при BRCA-ассоциированном РМЖ с отягощенным семейным анамнезом не увеличивает общую выживаемость.
Общая выживаемость в случае выполнении профилактической мастэктомии контрлатеральной молочной железы всего на 1% выше во всех возрастных группах
Заключение
- Пациенткам молодого возраста с BRCA - ассоциированным РМЖ оправдано выполнение МЭ и профилактической контралатеральной МЭ.
- Перед операцией необходимо проводить генетическое тестирование (полное секвенирование, консультация генетика)
- Профилактическая МЭ должна выполняться с одномоментной реконструкцией с индивидуальным подходом к выбору ее метода
- Выполнять профилактическую МЭ необходимо в клиниках, оснащенных ММГ, УЗИ, МРТ
- Перед планируемой ПМЭ следует назначать консультацию психолога проводить психологическую коррекцию в случае необходимости