Наше сообщество ВКонтакте>ссылка>
Рак молочной железы — симптомы, диагностика и лечение
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Этиология и патогенез рака молочной железы
Не существует единого этиологического фактора развития рака молочной железы. Примерно у 3-10% больных возникновение болезни обусловлено генетическими изменениями в таких генах как BRCA1, BRCA2, CHEK, NBS1 и TP53. Остальные случаи носят случайный, несвязанный с наследственностью характер.
Развитие рака молочной железы зависит от комплекса факторов, которые можно разделить на немодифицируемые (не поддающиеся изменению) и модифицируемые (поддающиеся коррекции).
Немодифицируемые факторы риска
Модифицируемые факторы риска
Другие факторы
РМЖ занимает лидирующие позиции в заболеваемости и смертности у женщин;
Эпидемиология РМЖ
• GLOBOCAN: в 2022 году в мире зарегистрировано 2 296 840 случаев РМЖ, что составляет 11,5% от всех злокачественных новообразований (ЗНО)
• ВОЗ: примерно в половине случаев РМЖ встречается у женщин, не имеющих каких-либо специфических факторов риска, за исключением пола и возраста.
• Смертность при РМЖ в 2022 году составила 666 103 (6,8% всей смертности от ЗНО).
• РМЖ остается основной причиной смерти от ЗНО у женщин.
У мужчин данный вид патологии встречается крайне редко, его доля составляет меньше одного процента аналогичных диагнозов и только 0,3% в общей структуре заболеваемости. Однако подходы к диагностике и лечению рака молочной железы у представителей обоих полов идентичны.
Эпидемиология заболевания в РФ
Классификация РМЖ
Гистологическая классификация рака молочной железы
В настоящее время используется международная гистологическая классификация РМЖ Всемирной Организации Здравоохранения согласно которой выделяют:
Неинвазивный рак (in situ):
- внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
- дольковый (лобулярный) рак in situ.
Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):
- протоковый;
- дольковый;
- слизистый (муцинозный);
- медуллярный (мозговидный);
- тубулярный;
- апокриновый;
- другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.)
Особые (анатомо-клинические) формы:
- рак Педжета;
- воспалительный рак.
Клинические группы РМЖ:
Стадии рака молочной железы определяют по международной системе TNM
Система TNM помогает врачам оценить распространенность опухоли и выбрать наиболее подходящее лечение. Основные критерии включают:
1. Размер первичной опухоли (T):
- T0: Нет признаков первичного очага.
- Tis: Карцинома in situ или протоковая карцинома in situ (DCIS).
- T1: Опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении.
- T2: Опухоль > 2 см до ≤ 5 см.
- T3: Опухоль > 5 см.
- T4: Опухоль любого размера с прямым прорастанием кожи или грудной стенки.
2. Состояние регионарных лимфатических узлов (N):
- N0: Регионарные лимфоузлы не поражены.
- N1: Метастазы в подвижные подмышечные лимфоузлы на стороне поражения.
- N2: Фиксированные подмышечные узлы или метастазы во внутренние грудные узлы без клинически увеличенных подмышечных узлов.
- N3: Фиксированные конгломераты подмышечных узлов; метастазы в надключичные или подключичные лимфоузлы со стороны поражения.
3. Наличие отдалённых метастазов (M):
- M0: Отдалённые метастазы отсутствуют.
- M1: Наличие отдалённых метастазов.
Перед аббревиатурой TNM ставят букву, которая обозначает, каким образом был установлен диагноз:
Также выделяют степени злокачественности (дифференцировка) опухоли, которые обозначают буквой G (grade - класс)
GX — степень злокачественности онкологического заболевания не удалось оценить.
Клиническая картина рака молочной железы
Выделяют различные клинические разновидности рака молочной железы (РМЖ): узловую форму, диффузную (включая отечно-инфильтративную, рожеподобную, маститоподобную и панцирную формы), а также рак Педжета соска.
Узловая форма рака молочной железа
Проявляется образованием узла в тканях груди, однако её проявления весьма разнообразны и зависят преимущественно от стадии болезни. Симптомы узловой формы условно разделяются на ранние и поздние признаки.
Ранняя стадия характеризуется следующими симптомами:
- Наличие пальпируемого опухолевидного узла в ткани молочной железы;
- Высокая плотность опухоли (иногда достигающая "деревянности" или каменной твёрдости);
- Ограниченность подвижности или полная неподвижность новообразования, обычно оно безболезненное;
- Присутствие признака "умбиликации", то есть западания кожи над опухолью при смещении тканей;
- Один увеличенный и плотный подвижный лимфоузел в подмышечной впадине той же стороны, что и опухоль, реже — несколько таких лимфоузлов, сохраняющих самостоятельность;
- Возможно выделение крови из сосков, которое встречается исключительно при внутрипротоковых видах рака и внутрипротоковых папилломах.
Поздние стадии отличаются такими признаками:
- Заметное изменение контура кожи груди, особенно заметное при подъеме рук вверх;
- Ярко выраженный признак "умбиликации";
- Явления лимфостаза ("апельсиновой корки") над опухолью или вокруг неё;
- Проникновение опухоли через кожу и возможное появление язвенных дефектов;
- Увеличение толщины соска и складки ареолы (признак Краузе);
- Втягивание и фиксированное положение соска;
- Изменение размера и формы молочной железы, включая её смещение вверх и прикрепление к грудному отделу;
- Множество плотных и ограниченно подвижных или полностью неподвижных лимфоузлов в подмышках на стороне поражения, часто объединённых в крупные группы;
- Уплотнение и увеличение надключичных лимфоузлов на стороне локализации опухоли.
Диффузная форма рака молочной железы
Характерно общее затвердение молочных желёз вследствие распространения опухоли, их увеличенные размеры, краснота и местное повышение температуры кожи груди (при маститоподобных и рожеподобных вариантах возможно развитие общей лихорадочной реакции). Также отмечается ярко выраженный эффект "лимонной корки" по всей поверхности груди, значительное утолщение соска и складки ареолы, втянутость и закрепленность соска. Обычно присутствуют затронутые подмышечные лимфоузлы. Дифференцировать эти формы нужно с истинными маститами и рожистыми воспалениями кожи. Выделяют первичную диффузную форму, где узел в самой железе отсутствует, и вторичную форму, сопровождающуюся крупной опухолью, при которой отёк и затвердевание связаны с нарушением оттока лимфы из-за обширного поражения региональных лимфоузлов.
Рак Педжета
При раке Педжета сначала возникают сухие или влажные коросты около соска, его покраснение и утолщение. Затем процесс охватывает область ареолы, постепенно приводит к плоскому положению соска и возможному образованию язвы, которая способна расшириться за пределы ареолы. Параллельно процесс может проникать внутрь крупных протоков железы, формируя там опухолевое образование. Впоследствии развиваются метастазы в региональные лимфоузлы.
Основной целью диагностики рака молочной железы для специалиста служит раннее обнаружение болезни. При своевременном обследовании опухоль удается выявить на начальном этапе, когда она ещё не распространилась на лимфатические узлы и другие органы тела, тем самым минимизируя вред организму.
Диагностика рака молочной железы
- Визуальный осмотр и пальпация: Обследование врачом включает визуальное исследование и ощупывание грудных желез, что помогает установить наличие асимметрии, деформаций контуров и расположения, изменений состояния кожных покровов (при наличии таковых). Путём пальпации специалист способен не только зафиксировать новообразование, но и оценить его размеры, консистенцию, локализацию. Кроме этого, врач проверяет состояние лимфоузлов, обращая внимание на возможные признаки увеличения либо уплотнения.
Клинические методы диагностика рака молочной железы
- Самообследование пациенток: Регулярное самостоятельное обследование молочных желез позволяет выявить изменения на ранних стадиях заболевания. Женщины должны ежемесячно проводить осмотр и пальпацию своих грудей перед зеркалом и лежа на спине, обращая внимание на любые необычные уплотнения, выделения из сосков, асимметрию размеров и формы груди.
Дифференциальная диагностика с доброкачественными образованиями груди
При выявлении образований в молочной железе необходимо исключить следующие состояния:
1. Фиброаденома — чаще встречается у молодых женщин; имеет четкие границы, гладкую поверхность, подвижность относительно окружающих тканей.
2. Киста — полость, заполненная жидкостью, мягкая на ощупь, легко смещается при пальпации.
3. Внутрипротоковая папиллома — образование, возникающее в просвете молочного протока, вызывает кровянистые выделения из соска.
Методы диагностики (РМЖ)
Инструментальные:
- Маммография (основной метод скрининга).
- УЗИ — для дифференциальной диагностики кист и опухолей.
- МРТ — при неоднозначных результатах или у женщин с имплантами.
Маммография
Это рентгенографическое исследование, которое помогает обнаружить микрокальцинаты и другие мелкие структуры, невидимые при визуальном осмотре. Рекомендуется всем женщинам старше 40 лет проходить ежегодную профилактическую маммографию.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
УЗИ используется как дополнительный метод после маммографии, особенно у молодых женщин с плотной тканью груди, когда рентгеновские лучи менее информативны. Метод эффективен для оценки плотности и размера новообразований, их отношения к окружающим тканям.
Иные диагностические исследования (РМЖ)
Рекомендуется NGS-секвенирование в лимфоцитах крови наиболее частых герминальных мутаций в генах BRCA1/2 и консультация врача-генетика для определения тактики лечения в следующих случаях:
Биопсия:
Для окончательного подтверждения злокачественного характера опухоли обязательно проводится гистологическое исследование биоптата: врач извлекает небольшой образец пораженной ткани с помощью биопсии и изучает его под микроскопом. Такой подход помогает идентифицировать конкретный вид опухоли и выбрать оптимальный способ терапии. Менее инвазивным методом считается тонкоигольная аспирационная биопсия, однако вероятность ошибки здесь несколько возрастает.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ)
ИГХ является информативным методом дифференциальной диагностики рака молочной железы. После обработки ткани со специальными антителами позволяет определить фенотип и характер заболевания, а также чувствительность опухолевых клеток к вариантам лечения. Результаты исследования- оценка состояния рецепторов эстрогена и прогестерона, HER2 статуса опухоли и экспресии Ki 67 - используется при выборе терапии – лучевой, химиотерапии и таргетной и являются «золотым стандартом» при назначении лечения рака молочной железы.
Суррогатное определение молекулярно-биологических подтипов рака молочной железы :
Люминальный А: Наличие всех факторов:
РЭ положительные,
HER2 отрицательный,
Ki67 низкий1 (<20 %),
РП высокие2 (>20 %)
Люминальный В HER2 отрицательный:
РЭ положительные,
HER2 отрицательный,
наличие одного из следующих факторов:
- Ki67 высокий (>30 %),
- РП низкие (<20 %)
Люминальный В HER2 положительный:
РЭ положительные,
HER2 положительный,
Ki67 любой,
РП любые
HER2 положительный (не люминальный):
HER2 положительный,
РЭ и РП отрицательные
Базальноподобный:
Отрицательные РЭ, РП, HER2 (тройной негативный протоковый)
Дополнительные исследования (РМЖ)
При необходимости исключить распространение процесса за пределы первичной локализации проводятся дополнительные исследования: рентген грудной клетки, УЗИ (КТ) внутренних органов живота, тазовой области и регионарных лимфоузлов, а также радионуклидная остеосцинтиграфия костной системы организма.
BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) — это система классификации и интерпретации результатов маммографического исследования, разработанная Американским колледжем радиологии (American College of Radiology). Она была создана для стандартизации описания и оценки результатов маммографии, ультразвукового исследования молочных желез и магнитно-резонансной томографии.
Основные категории системы BI-RADS:
BI-RADS 0: Неполные данные. Требуется дополнительное исследование.
BI-RADS 1: Нормальная маммография. Нет признаков патологии.
BI-RADS 2: Доброкачественные изменения. Отсутствие подозрений на злокачественность.
BI-RADS 3: Возможно доброкачественное образование: необходимо выполнить УЗИ и в зависимости от результата УЗИ может потребоваться дополнительное обследование. Низкая вероятность злокачественности, требующее наблюдения через 6 месяцев.
BI-RADS 4: Подозрительные изменения. Существует высокий риск злокачественности. Необходимо дальнейшее обследование и биопсия. Подразделяется на:
BI-RADS 5: Очень высокая вероятность злокачественности. Вероятность рака >95%. Необходима срочная биопсия.
BI-RADS 6: Злокачественная опухоль подтверждена гистологически
Интерпретация классов BI-RADS:
BI-RADS 4a, 4b, 4c: Эти классы указывают на подозрение на злокачественное новообразование. Пациенткам с такими результатами обычно рекомендуется пройти дополнительные исследования, такие как ультразвуковое исследование, МРТ или биопсию, чтобы определить точный диагноз.
BI-RADS 5: Это самый высокий уровень риска злокачественности. В таких случаях требуется немедленное вмешательство, включая биопсию для подтверждения диагноза.
Комплексное лечение рака молочной железы
Лечение РМЖ представляет собой мультидисциплинарный подход, включающий хирургические методы, лучевую терапию и медикаментозное воздействие. Выбор метода зависит от стадии заболевания, морфологического типа опухоли, молекулярно-биологических характеристик новообразования, а также общего состояния пациентки.
Хирургическое лечение рака груди
Хирургический этап является ключевым компонентом терапии при большинстве случаев РМЖ. В зависимости от распространенности процесса и индивидуальных особенностей пациенток могут быть применены различные виды операций.
Радикальная мастэктомия
Радикальная мастэктомия подразумевает полное удаление пораженной груди с подлежащими тканями, включая грудные мышцы и регионарные лимфатические узлы. Этот метод показан в случаях крупных опухолей или значительного распространения поражения тканей вокруг нее.
Преимущества данного подхода заключаются в высокой вероятности полного удаления первичного очага и минимизации риска местного рецидива. Однако такой объем оперативного вмешательства приводит к значительным косметическим дефектам и требует последующей реконструкции молочных желез.
Органосохраняющее хирургическое вмешательство
Органосохраняющий подход позволяет сохранить грудь путем локального иссечения опухоли (лампэктомии). Такая операция рекомендуется пациентам с небольшими размерами опухоли (<3 см), отсутствием мультицентричности роста и благоприятным гистологическим строением.
После проведения любого вида операции необходимо выполнить биопсию удаленных тканей и определить их состояние, что позволит уточнить стадию заболевания и выбрать адекватную тактику дальнейшего лечения.
Биопсия сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ).
БСЛУ - это методика диагностики метастазов, которая проводится во время удаления основной опухоли.
Цель процедуры — определить, распространились ли злокачественные клетки в лимфатическую систему. Это позволяет назначить наиболее эффективное лечение и избежать ненужного удаления большого количества лимфоузлов.
Некоторые показания для проведения БСЛУ:
Противопоказания для БСЛУ — метастатический и воспалительный рак молочной железы.
Как проходит операция:
Лучевая терапия (РМЖ)
Лучевая терапия используется как дополнение к хирургическому лечению с целью уничтожения оставшихся раковых клеток, уменьшения вероятности местных рецидивов и улучшения прогноза выживаемости пациентов.
Облучение может проводиться двумя способами:
- Внешнее дистанционное облучение: производится лучами высоких энергий, направляемыми непосредственно на область операционной раны и прилежащие ткани;
- Внутритканевая брахитерапия: когда источник излучения помещается непосредственно внутрь тела пациента вблизи остаточной области опухоли.
Использование лучевой терапии особенно важно после органосохранной оепарции, поскольку она значительно снижает риск повторного возникновения злокачественного образования.
Кроме того, радиотерапия может применятся до операции (неоадъювантно), чтобы уменьшить размеры опухоли перед проведением органосберегающего вмешательства.
ИОЛТ это интраоперационная лучевая терапия, суть которой заключается в подведении непосредственно во время хирургического вмешательства однократной высокой дозы ионизирующего излучения при помощи электронного пучка высокоэнергетических ускорителей.
Интраоперационная лучевая терапия рака молочной железы проводится с помощью аппарата ИнтраБим (INTRABEAM) на том участке молочной железы, откуда была удалена опухоль, то есть облучается ложе опухоли. Все это проводится в процессе операции
по удалению опухоли молочной железы и позволяет провести группе пациентов с благоприятным прогнозом органо-сберегающую операцию и радиотерапию в течение одного сеанса, который длится от 20 до 40 минут.
Лекарственная терапия (РМЖ)
Лекарственная терапия включает несколько направлений, таких как химиотерапия, гормонотерапия и таргетная терапия.
Химиотерапия
Химиопрепараты применяются системно и направлены на уничтожение быстро делящихся раковых клеток по всему организму. Они назначаются или после операции (адъювантно) либо перед ней (неоадъювантно).
Основные группы препаратов включают антрациклины, таксаны, алкалоиды растительного происхождения и другие цитостатики. Их выбор определяется типом опухоли, ее чувствительностью к лекарствам и индивидуальными особенностями организма пациентки.
Неоадъювантная химиотерапия помогает уменьшать опухоль и облегчать выполнение последующих оперативных вмешательств. Адъювантная же направлена на снижение риска развития отдалённых метастазов и повышение общей выживаемости больных.
Эндокринотерапия
Антигормональные препараты активно используются у пациенток с рецептор-положительными формами РМЖ. Цель данной терапии заключается в блокировании воздействия эстрогенов и прогестерона на раковые клетки, тем самым замедляя рост опухоли.
Основными препараты эндокринотерапии являются ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол), тамоксифен и аналоги гонадотропин-релизинг гормона (гозерелин, лейпрорелин). Длительность курса гормонотерапии варьируется от нескольких месяцев до пяти лет и более, в зависимости от возраста женщины и наличия менопаузы.
Таргетная терапия анти-HER2 препаратами
При обнаружении специфического белка HER2 (человеческий эпидермальный фактор роста-рецептора 2) применяют моноклональные антитела против этого рецептора, такие как трастузумаб, пертузумаб и др. Эти препараты позволяют целенаправленно воздействовать именно на клетки с избыточной экспрессией HER2, не повреждая здоровые ткани.
Таргетная терапия повышает эффективность основного лечения, снижая вероятность прогрессирования заболевания и увеличивая продолжительность жизни пациентов с позитивными результатами тестирования на данный маркер.
Иммунотерапия
Использование средств, активирующих собственную иммунную систему организма для борьбы с опухолевыми клетками. Иммунотерапия показана при невозможности хирургического лечения, а также при трижды негативном РМЖ.
Как восстановить естественную форму груди с помощью реконструктивной маммопластики?
Женщины нередко опасаются значительных косметических дефектов, возникающих вследствие мастэктомии. Современные достижения пластической хирургии позволяют успешно решать эту задачу путем проведения реконструктивной маммопластики, восстанавливая привлекательный внешний вид груди.
Главная цель реконструкции заключается не только в возвращении груди первоначального вида, но и в устранении ряда проблем, связанных с последствиями мастэктомии:
- уравновешивание нагрузки на грудную клетку (после односторонней мастэктомии основная нагрузка смещается на сторону сохранившейся железы);
- профилактика нарушений костно-суставной системы (неравномерное распределение нагрузок может привести к искривлениям позвоночника и ухудшению осанки);
- предотвращение болезней внутренних органов (искривленный позвоночник способен отрицательно влиять на функционирование сердечно-сосудистой и дыхательной систем).
Таким образом, операция позволяет улучшить не только внешность, но и общее состояние здоровья пациентки.
Методы выполнения реконструктивной маммопластики
Для восстановления формы молочной железы используются следующие методы:
- перемещение собственных тканей пациента с области живота или спины;
- установка силиконовых экспандеров либо имплантатов;
- липофилинг (введение собственного жира пациента для коррекции объема и формы груди);
- комбинация вышеуказанных методик.
Методика реконструкции собственной тканью применяется тогда, когда во время мастэктомии были полностью удалены все мягкие ткани грудной железы. Для замещения утраченных структур используют трансплантаты:
- широчайшей мышцы спины (ТДЛ-трансплантат);
- прямых мышц живота (TRAM/DIEP-трансплантат).
К преимуществам данной методики относятся естественность внешнего вида и тактильных ощущений восстановленной груди, а также отсутствие потребности в последующей замене протеза. Среди минусов отмечаются: длительная продолжительность операции (свыше четырех часов), вероятность образования заметных шрамов и риски отторжения лоскута вследствие омертвления тканей.
Имплантаты, используемые при реконструкции груди, обычно производятся из силикона — вещества, которое безопасно для человеческого организма. Ввиду большого количества производителей таких изделий выбор подходящего варианта лучше доверить врачу, который сможет учесть индивидуальные особенности пациента.
Использование силиконовых имплантов имеет ряд преимуществ над методиками лоскутной маммопластики, среди которых более простая операция с меньшей продолжительностью вмешательства и ускоренный реабилитационный период.
Функционально имплантаты подразделяются на три группы: экспандеры (или эспандеры) и наполненные имплантаты.
Принцип действия экспандера заключается в постепенном растягивании кожи, сохранившейся после удаления молочной железы, формировании полости и последующем размещении туда постоянного имплантата, то есть операция проводится в два этапа.
Существуют противопоказания к хирургическому восстановлению груди, включающие инфекционные болезни, патологии сердца и сосудов, нарушения свертывания крови, а также наличие злокачественных опухолей вне зависимости от их местоположения и стадии развития.
Восстановление после пластики молочной железы
Продолжительность реабилитации определяется выбранным методом операции и индивидуальными характеристиками пациента. Первые две-три недели характеризуются временной отечностью и дискомфортом, устраняемым с помощью обезболивающих препаратов.
Пациентке рекомендуется в течение трех-шести месяцев соблюдать ряд ограничений: посещать профилактические осмотры, использовать специальное компрессионное бельё, исключить посещение горячих ванн, бань, саун, бассейнов, соляриев, а также ограничить интенсивные физические нагрузки и воздействие ультрафиолета.
Следование данным рекомендациям способствует снижению риска возникновения нежелательных последствий.
Осложнения реконструктивной маммопластики
Возникновение нежелательных последствий после реконструктивной маммопластики обусловлено двумя аспектами: квалификацией специалиста-хирурга и степенью приживаемости использованных кожных или мышечных трансплантатов.
К возможным осложнениям относятся:
— заражение операционного поля из-за нарушения санитарных норм во время вмешательства;
— кровотечение и формирование внутритканевых кровоизлияний (гематом);
— некротические изменения имплантированных тканей;
— образование заметных шрамов и рубцов.
Для минимизации риска развития осложнений необходимо тщательно выбирать квалифицированного пластического хирурга с большим практическим стажем именно в сфере реконструкции молочных желез.
Профилактика и прогноз заболевания
Ключевую роль в терапии рака молочной железы играет своевременная диагностика болезни на начальных этапах её развития. Вероятность успешного лечения существенно возрастает при выявлении патологии на 1-2 стадии, тогда как 4-я стадия отличается высоким уровнем смертности и отсутствием возможности полного излечения. Следовательно, продолжительность жизни пациента непосредственно связана с моментом постановки диагноза.
Выживаемость определяется за период пять лет: показатель отражает долю больных, которые могут прожить минимум пять лет после установления диагноза.
Профилактика рака молочной железы включает информирование о болезни и обучение женщин навыкам самостоятельного обследования, а также ежегодные профилактические осмотры у врача-маммолога после достижения возраста 40 лет. Женщинам, имеющим родственников с диагнозом рак груди, рекомендуется пройти тестирование на генетическую склонность (анализ генов BRCA1, BRCA2, CHEK), кроме того им необходимо чаще посещать специалиста – каждые полгода.
Осмотр грудных желез ежемесячно перед зеркалом помогает выявить отклонения и вовремя проконсультироваться с врачом. Эту процедуру удобно проводить каждый месяц, например, при принятии душа. Необходимо аккуратно ощупывать грудь кругообразными движениями, двигаясь по направлению движения часов сначала справа, затем слева. Следует проверить область подмышек на предмет наличия подозрительных узелков. При обнаружении следующих симптомов рака молочной железы: образования плотных участков ткани в груди, изменений кожи вокруг груди либо сосковой зоны, выделений из сосков тёмного или красноватого оттенка, требуется незамедлительно записаться на приём к специалисту - маммологу. Кроме того, не забывайте ежегодно проходить ультразвуковое исследование грудной железы; женщинам после 35 лет дополнительно показано прохождение маммографии один раз за два года.
Заключение
Рак молочной железы требует мультидисциплинарного подхода, включая раннюю диагностику, адекватное лечение и профилактику рецидивов. Успех терапии зависит от своевременного выявления опухоли, определения её биологических характеристик и индивидуального подбора методов лечения.