ВОПРОС-ПРИОРИТЕТ: Здравствуйте, Виталий Александрович! Поставлен диагноз рак молочной железы. Возраст 39 лет. Перед операцией назначена тестовая гормонотерапия тамоксифеном на 3 недели. В анамнезе варикозное расширение вен нижних конечностей. Можно ли в этом случае принимать Тамоксифен? Стадия T2N1M0 (N1 подтвержден биопсией лимфоуза), G2. ИГХ: ER и PR по 8 баллов, ki67-35%, HER2 отрицательный. Врач сказал, что возможно химиотерапии не будет. Допустимо ли при моем виде РМЖ только гормонотерапии? И может ли после операционной гистологии рак кардинально измениться?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если ответить коротко, то варикоз без тромбозов обычно не запрещает тамоксифен, но его приём непосредственно перед операцией требует согласования с хирургом. А в 39 лет при T2 и подтверждённом биопсией N1 отказ от химиотерапии нельзя обосновать только высокой гормоночувствительностью или хорошим ответом на три недели тамоксифена.
А теперь подробно по всем пунктам.
✔ 1. Можно ли принимать тамоксифен при варикозе?
Неосложнённый варикоз — не абсолютное противопоказание. Важно, были ли у вас тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии или тромбофлебит поверхностных вен.
Тамоксифен повышает риск венозных тромбозов приблизительно в 2–3 раза относительно исходного риска. Операция и снижение подвижности дополнительно увеличивают этот риск.
Поскольку операция планируется сразу после курса, заранее уточните у онколога и хирурга, до какого дня принимать препарат и какая профилактика тромбозов нужна.
УЗИ вен назначают по симптомам и анамнезу; нормальная коагулограмма не гарантирует отсутствия риска тромбоза. Самостоятельно принимать аспирин или антикоагулянты «для профилактики» не следует.
Новый односторонний отёк и боль в ноге требуют срочного осмотра, внезапная одышка или боль в груди — вызова скорой помощи.
✔ 2. Можно ли обойтись эндокринной терапией без химиотерапии?
Высокие ER и PR означают, что эндокринная терапия — обязательная важная часть вашего лечения, но не доказывают, что химиотерапия не нужна.
В вашей ситуации значение имеют:
• возраст 39 лет и, если цикл сохранён, пременопаузальный статус;
• размер опухоли T2;
• доказанный метастаз в регионарном лимфоузле;
• G2 и Ki-67 35%.
При сохранённой функции яичников и подтверждённом N1 химиотерапия обычно рекомендуется или как минимум должна серьёзно обсуждаться на консилиуме. В исследовании RxPONDER у женщин до менопаузы с HR-положительным/HER2-отрицательным РМЖ и 1–3 поражёнными узлами добавление химиотерапии улучшало результаты даже при невысоком геномном риске — Oncotype DX 0–25.
Часть пользы химиотерапии у молодых женщин может быть связана с подавлением функции яичников. Но считать подавление яичников вместе с эндокринной терапией доказанно равноценной заменой химиотерапии для всех таких пациенток нельзя.
✔ 3. Что показывает трёхнедельная «тестовая» терапия?
Она может использоваться для оценки биологического ответа — прежде всего изменения Ki-67. Однако:
Снижение Ki-67 показывает чувствительность опухоли к лечению, но само по себе не является достаточным основанием для отказа от химиотерапии у молодой женщины с N1.
❗Доказательства для такого выбора тактики ограничены, особенно до менопаузы. Не рекомендуется рутинная предоперационную эндокринная терапия у пременопаузальных пациенток вне клинических исследований!!! Я думаю, что у Вас она назначена именно в рамках клинического исследования!
✔ 4. Может ли послеоперационная гистология кардинально измениться?
После операции могут измениться сведения о:
• размере и количестве опухолевых очагов;
• числе поражённых лимфоузлов;
• степени злокачественности и сосудистой инвазии;
• Ki-67, реже — ER, PR и HER2.
После тамоксифена снижение Ki-67 может отражать лечебный эффект. Значительные расхождения в ER/PR или HER2 требуют сопоставления и иногда пересмотра препаратов в специализированной лаборатории.
Фраза «возможно, химиотерапии не будет» может быть предварительной. Но если решение об отказе будет основано преимущественно на снижении Ki-67 после тамоксифена, надо получить второе мнение в профильном экспертном центре, специализирующемся на лечении РМЖ.