Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мне 47 лет. Проведена радикальная мастэктомия справа по Маддену. Инвазивная карцинома неспецефического типа, grade2, положительный гормональный статус, her2 отриц, ki67 20 процентов, с очагами протоковой карциномы in situ с комедии некрозом. CT1N0M0 Назначено аналоги грг 1 раз в 28 дней на срок до 5 лет, тамоксифен на 5 лет, биофосфанаты 1 р в 6 мес. Правильное ли лечение? Нужны ли уколы гозерелина? Или лучше удалить яичники? 

ОТВЕТ: Отключение яичников назначают при наличии хотя бы одного фактора неблагоприятного прогноза, а именно - N +, G3, Ki-67 > 30%. По Вашим данным у Вас нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому отключение яичников не показано, но Вы не указали какая у Вас степень злокачественности. Так как у Вас начальная стадия, фенотип рака люминальный А, поэтому показана только эндокринотерапия.
 

ВОПРОС: Здравствуйте, у мамы - 62 года, рак левой молочной железы, grade 2, T4 ( опухоль проросла на кожу) - кт грудной клетки, узи органов малого таза, брюшной полости, почек- чистое, N2. ИГХ - Рецепторный статус: ЕR- положительный, PR- положительный (более 20%). HER2: отрицательный (1 балл). Индекс пролиферации Кi-67: 16%. Дополнительные исследования: ИГХ (прогностические и предиктивные факторы) Выполнены иммуногистохимические исследования: ER: положительный (более 10% опухолевых клеток) Оценка по Allred (ЕR): Процент позитивных клеток: 5 баллов, 67-100% окрашенных опухолевых клеток Выраженность экспрессии: 3 балла, выраженная экспрессия Сумма баллов по Allred: 8 PR: положительный, ≥20% Оценка по Allred (PR): Процент позитивных клеток: 5 баллов, 67-100% окрашенных опухолевых клеток Выраженность экспрессии: 3 балла, выраженная экспрессия Сумма баллов по Allred: 8 HER2: отрицательный HER2. По протоколу ASCO/CAP 2018: 1 балл: слабое неполное мембранное окрашивание более 10% клеток опухоли Ki-67(%): 16% Нужна ли химиотерапия, остальные анализы крови в норме?

ОТВЕТ:  У Вашей мамы фенотип рака люминальный А, но N2, поэтому нужна химиотерапия

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! Мне 50 лет, месячные сохранены, 2 стадия, G2, муцинозный люминальный А тип. По результатам послеоперационной гистохимии Эр - 95% 7 TS, Прог - 90% 7 TS, Her2 +1 отриц, Ki 67 - 18%. Была проведена радикальная мастэктомия по Маддену, в 2 лимфоузлах обнаружены метастазы. Нужна ли мне еще и химиотерапия или достаточно лучевой и гормонотерапии с отключением яичников?

ОТВЕТ: В данном случае химиотерапия не нужна и достаточно только эндокринотерапии с отключением яичников, а также необходимо назначения лучевой терапии.

ВОПРОС: Здравствуйте доктор! Можно получить от вас подробный ответ по поводу дальнейшего лечения? Пока была только операция, полная мастэктомия по Маддэну. Вопрос в том нужна ли еще химиотерапия, помимо лучевой и гормонов, так как поражено 3 лимфоузла. По гистохимии люминальная А. Прилагаю и гистохимию и гистологию во вложенном файле.

ОТВЕТ:  При люминальном А раке молочной железы назначение адъювантной химиотерапии в дополнение к адъювантной эндокринотерапии по международным стандартам должно быть рассмотрено только при поражении метастазами 
≥ 4 регионарных лимфатических узлов. А у Вас три метастаза и стадия 2В. В данном случае конечно же рекомендована только эндокринотерапия и лучевая терапия! Смысла в химиотерапии нет!  Вы, конечно же, можете повторно сделать ИГХ и если это будет люминальный В фенотип, то химиотерапия будет нужна.

ВОПРОС: Женщина в постменопаузе 65 лет. Прошла следующие обследования: 1. УЗИ молочных желез. Описание: Правая молочная железа: толщина кожи 2 мм. Толщина премаммарной клетчатки 00 мм. Фиброгландулярный комплекс определяется в виде островков толщиной 2-3 мм, высокой эхогенности. Жировая инволюция выраженная. Протоки не расширены. Дополнительные образования определяются - на границе верх. кв. киста 5 мм, в центральной части несколько гипоэхогенных участков, вертикально ориентированных, с нечеткими неровными контурами, лучистой структуры, размером до 12 мм. Подмышечные лимфатические узлы убедительно не визуализируются. Левая молочная железа: толщина кожи 2 мм. Толщина премаммарной клетчатки 00 мм. Фиброгландулярный комплекс определяется в виде островков толщиной 2-3 мм, высокой эхогенности. Жировая инволюция выраженная. Протоки не расширены. Дополнительные образования не определяются. Подмышечные лимфатические узлы убедительно не визуализируются. Заключение: эхо-картина кисты и новообразования правой молочной железы с признаками малигнизации (мультицентричный рост). 2. Маммография. Левая молочная железа не деформированна. Кожа, сосок и ареола не изменены. Подкожная жировая клетчатка без особенностей. Ткань молочной железы смешанной структуры. Плотность ткани ACR-A. Групп микрокальцинатов, участков перестройки структуры ткани не выявлено. Узловых образований не определяется. Аксиллярные лимфоузлы не определяются. Правая молочная железа деформирована. Кожа утолщена в центральной области до 12 мм, сосок и ареола изменены. Подкожная жировая клетчатка без особенностей. Ткань молочной железы жировой структуры. Плотность ткани ACR-A. Выявлены множественные участки перестройки структуры ткани. Узловое образование в субареолярной области звездчатой структуры, 22*22 мм и второе 14*8 мм также звездчатой структуры с явлением инфильтрации. Аксиллярные лимфоузлы не определяются. BI-RADS. Категория оценки МЖ: 5. Характерно для рака (биопсия) BI-RADS. Структура МЖ: А. Преобладает жировая ткань (менее 25%) Заключение: Очаговая патология правой молочной железы с признаками инфильтративно-отечного ЗНО. 3. Биопсию правой молочной железы от 24.03.2023 г.: Заключение: Код по МКБ-О: М8500/3 Инфильтрирующая протоковая карцинома 2 ст. злокачественности. Морф, тип опухоли: М8500/3 Инфильтрирующий протоковый рак При иммуногистохимическом исследовании выявлены: Положительная реакция с рецепторами к эстрогену TS 8 баллов Положительная реакция с рецепторами к прогестерону TS 8 баллов HER-2/neu-0 Ki67 -12% Люминальный тип А 4. УЗИ всех групп лимфатических узлов при подозрении на генерализованный процесс от 13.04.2023 г.: Шейные лимфатические узлы справа до 15x5 мм, эхоструктура правильная, васкуляризация скудная, слева до 15x5 мм, эхоструктура правильная. Надключичные лимфатические узлы не визуализируются. Подмышечные лимфатические узлы справа незначительно гиперплазированы до 25х мм, кора 2мм, структура правильная, васкуляризация скудная. Подмышечные л/узлы слева до 21x5 мм, кора 1,5 мм, структура правильная, васкуляризация скудная. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхо-картина небольшой гиперплазии подмышечного л\узла справа. Выполнена ТАБ. Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла. Результат: Клетки крови, немного лимфоидных элементов. Диагноз от 13.04.2023 г.: [С50.8] Рак правой молочной железы 3Аст, вторично-отечная форма. Люминальный тип А., Т3аN0М0, стадия IIВ, кл. группа II. Сопутствующие заболевания: Пульмонолог: Бронхиальная астма. Кардиолог: Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения. Гипертрофия левого желудочка. ДДФ I тип. СКФ (СКD-ЕРI: 69 мл/мин/1,73 м2 Риск 4 (очень высокий). Эпизоды преходящей полной блокады ПрНПГ (2018 г.) УЗИ щитовидной железы: Узловой зоб (TI-RADS-3). УЗИ органов малого таза: УЗ-картина постменопаузальных изменений, пограничное значение М-Эхо в менопаузе, воспалительных изменений не выявлено. УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза, диффузных изменений поджелудочной железы, синусных кист почек. Данных за лимфоденопатию не выявлено. Желчный пузырь удален. По осмотру хирурга-флеболога: ХЗВ: ретикулярный варикоз нижних конечностей, ХВН 1 А, Лимфедема голеней, 3 ст. Хроническая сердечная недостаточность. Полиаллергия. ВОПРОСЫ: Подскажите, пожалуйста, план лечения с учетом большого количества сопутствующих заболеваний? Возможно ли в данном случае сразу провести операцию по удалению правой молочной железы без предварительной терапии? Можно ли обойтись в данном случае гормонотерапией, без применения химиотерапии, потому что пациентка ее, скорее всего, не перенесет?

ОТВЕТ:  В данном случае у есть сопутствующая патология, и имеется рак молочной железы с люминальным типом А стадия 2В. Эта форма со стадией 2В не лечится химиотерапией, а только эндокринотерапией! Химиотерапия не нужна. Пациента надо показать анестезиологу, чтобы оценить возможность проведения операции под общей анестезией. Если не будет противопоказаний, то делать операцию и потом назначить эндокринотерапию длительно. Если не сможет перенести операцию, то назначить только эндокринотерапию. Вообще не вижу сложностей, чтобы выполнить операцию и назначить лечение адъювантную эндокринотерапию ингибиторами ароматазы! Я не считаю, что имеющиеся сопутствующие заболевания могут помешать сделать операцию.

ВОПРОС: Мне 47 лет. 13 января 2025 года проведена операция удаление молочной железы, мастэктомия радикальная справа по Маддену. Верхненаружный квадрат. Инвазивная карцинома неспецефического типа grade 2, с очагами протоковой карциномы in situ, положительный гормональный статус, отрицательный her2 статус, ki67 20%, лимфоузлы чистые, стадия 2а Метастаз нет. Назначен тамоксифен, бусерилин, контроль эндометрия. У меня с октября нет менструаций. Нужно ли хирургически отключать яичники? Рекомендуют отключить и удалить матку. По УЗИ эндометрий 8 мм признаки уменьшения толщины  Нужен ли бусерилин?

ОТВЕТ: По клиническим рекомендациям яичники отключают только при отрицательных факторах прогноза. По предоставленным вами данных, их нет. Поэтому отключением яичников не показано. Тем более не вижу смысла в удалении матки, если нет других каких-то гинекологических проблем.
Что качается эндометрия 8 мм, то ВОЗ выделила эти состояния эндометрия, связанные с приемом тамоксифена, в отдельную гистологическую категорию, которая не классифицируется как истинная гиперплазия эндометрия. Толщина эндометрия менее 11 мм считается безопасной при отсутствии симптомов, таких как, вагинальные кровотечения или кровянистые выделения. 

❇️Получить быстрый ответ на ваш вопрос у доктора Скворцова  https://www.skvorsov.ru/prioritet_doktor_skvortsov

ВОПРОС:  Поставлен Диагноз рак левой молочной железы pT1cN0M0; в 2023 г проведено оперативное вмешательство квадрантэктомия, цитологическое исследование опухоли 1 см протоковый рак высокой степени дифференцировки.В  8 лимфузлах не выявлены метастазы рака.pT1cN0Mx. Заключение онкоконсилиума: лучевая терапия, гормонотерапия, выключение функции яичников.(тамоксифен 5 лет). ИГХ: реакция с антителами к рецептору эстрогена положительная (8 балов); реакция с антителами к рецептору прогестерона положительная (6 баллов); реакция с антителами к Ki-67 -5%; реакция а антителами к HER2/neu в инвазивном компоненте негативная (0 баллов). Люминальный А.; лучевая терапия проведена 30 сеансов. Сейчас прохожу лечение: золадекс на 2 года, колю по настоящее время, тамоксифен пью. По контрольным УЗИ очаговых образований нет. На УЗИ малого таза от 03.04.2023: размеры тела матки 38*27*38; эндометрий 1,3 мм +1.3 мм, эваскулярный;правый яичник 23*12*19 с 2 фолликулами dl 2,6 мм; d 2-3,8 мм; правый яичник 24*12*19 мм, с 2 фолликулами dl -3.0 мм;d 2- 4,2 мм. Гинеколог на приёме рекомендует удалить яичники, а в идеале и матку, говорит что яичники работают и это может вызвать рецидив. Онколог предложил продолжать колоть укол или удалить яичники.
Мой вопрос: как вы считаете ,что мне делать? Колоть уколы дальше ? Отменить их? 

ОТВЕТ: Согласно рекомендациям Минздрава, Ассоциации онкологов России и других, у Вас нет отрицательных факторов прогноза, поэтому не надо отключать яичники, а принимать только тамоксифен. 

ВОПРОС:  В октябре 2024 г была сделана радикальная резекция молочной железы. В декабре прошла лучевую терапию 15 сеансов, на данный момент прохожу гормонотерапию Тамоксифен 20 мг. Мне не назначили химиотерапию и таргетную.  Диагноз: инфильтративный протоковый рак молочной железы, 2 степени злокачественности. Рецепторы эстрогенов 5 баллов. Рецепторы прогестерона 5 баллов. Онкобелок Her2neu отрицательный. Индекс Ki67 -20%. Заключение: Инфильтративный протоковый рак молочной железы, 2 степени злокачественности. В крае резекции опухолевый рост не выявлен. Стадия 1А.  По КТ заключение данных за регионарное и отдаленное метастазирование достоверно не выявлено. Верно ли мне назначили лечение?

ОТВЕТ:  Фенотип Вашего рака люминальный А, начальная стадия, поэтому Вам показана только эндокринотерапия.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! 08.02.25 Мне сделали операцию , мастэктомия подкожная с одномоментной алломаммопластикой с определением  сторожевого узла. В сторожевых узлах все чисто. Послеоперационная гистология: T1N0M0, Er 7б, Pr 8б, Ki67-10%. HER отр., G1. По лечению назначили тамоксифен и все.  Мне 49 лет цикл сохранен. Подскажите, пожалуйста в лечение достаточно только тамоксифена. Мутации в гене CHEK2 / BRCA1 и BRCA2 не выявлено. Надо ли пересматривать гистологию (НМИЦ Блохина)?

ОТВЕТ: По этой информации можно сказать,  что у Вас люминальный тип А рака молочной железы и начальная стадия, поэтому требуется назначение только эндокринотерапии тамоксифеном! Отключение яичников не требуется. Пересмотр гистологии тоже не нужен, потому что Вы его выполнили в Федеральном ГБУ.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! У меня полная неразбериха по лечению. В Москве Пирогово, где делала операцию, назначили тамоксифен. Вчера прошла комиссию думала, что получу рецепт на тамоксифен и все, по наш онколог мне назначает совсем другое лечение - анастрозол, при этом у меня месячные идут регулярно (49 лет). Может быть такое назначение из-за моих миом 3шт размер 1,5 см . И почему не отключают яичники. Я запуталась. Помогите, пожалуйста по выбору лечения.

ОТВЕТ:  В данном случае Вам действительно показано лечение тамоксифеном и все! Если начинать принимать ингибиторы ароматазы, то надо обязательно отключать яичники строго и только потом прием таблеток! Без отключения яичников ингибиторы ароматазы не работают. У вас нет отрицательных факторов прогноза и поэтому отключать яичники необязательно! Обсудите это еще раз с лечащим врачом! Тамоксифена Вам достаточно!

ВОПРОС: Добрый день. Подскажите, пожалуйста, какое лечение предстоит РMЖ, Т2N0M0, стадия IIA, G1, люминальный А, Er8, Pr8, Her2 отрицательный, Ki67-9%. Как быстро растут такие клетки? На операцию направлена, спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Так как у Вас начальная стадия люминального А рака молочной железы, после операции будет назначена эндокринотерапия, если не увеличится стадия после операционной гистологии. Ваш рак высокодифференцированный и отличается своим относительно не очень агрессивным течением. Ki67 — это показатель пролиферативной активности опухолевых клеток, то есть скорости деления и роста клеток. Ki67-9% — низкая пролиферация, то есть опухоль растёт медленно, прогноз более благоприятный.

ВОПРОС: Добрый день. Мне 37 лет , мультицентричный рак люминальный тип А левой молочной железы, 2 стадия (эстроген 8, прогестерон 8, Ki67 15, her2 - 0). 29.04.2025 радикальная мастэктомия , удалено 2 опухоли ( ~22х19 мм, 12х10 мм), все лимфоузлы чистые, без метастаз. Из лечения начала получать тамоксифен 20 мг + Золадекс. На кт с контрастом изменений в области костей шеи и грудного отдела без патологий, а на сцинтиграфии задняя дуга 7 ребра справа - накопление препарата. Какое дополнительное обследование можно провести? Мой лечащий доктор пока в раздумьях.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы уже сделали и КТ, и ОСГ, поэтому можно наблюдать в динамике. Но надо ориентироваться на мнение лечащего врача!

ВОПРОС: Здравствуйте! Скажите пожалуйста как проходит лечение с таким диагнозом? Инвазивная неспецифическая карцинома молочной железы G2: Эстроген-рецептор позитивная (ER +++, 8 баллов), прогестерон-рецептор (PR+++, 8 баллов), с отрицательным HER2/neu статусом, пролиферативной активностью по Ki-67 - 16%.

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Вы не написали свою стадию! Если она начальная, то у Вас после операции будет только эндокринотерапия! Фенотип Вашего рака люминальный А!

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Очень прошу помочь: мне 60 лет, поставлен диагноз - инфильтрующий протоковый рак правой молочной железы, БДУ. Т2N1M0. Est 8 баллов, Prog 8 баллов, HER2neo 1+, Ki67 - 7%, G2. Это люминальный А или Б? Назначена ХТ АПХТ 4 курса АС + таксаны Доцетаксел или Паклитаксел), потом - операция. Это правильная стратегия? Что должно быть назначено после операции? Благодарю Вас за профессионализм, это так прекрасно, что Вы помогаете и поддерживаете растерявшихся людей.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае Вам не нужна химиотерапия, так как это люминальный тип А и стадия 2В! Вам сейчас надо делать операцию и потом на основании плановой гистологии решать, как Вас лечить. Если после плановой гистологии стадия не увеличится, то по всем стандартам Вам будет показана эндокринотерапия ингибиторами ароматазы и лучевая терапия.