Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Мне 48 лет, менструальный цикл регулярный. Рак in situ правой молочной железы, TisN0M0 G2. Была сделана мастэктомия подкожная с одномоментной установкой импланта. ER 0-негативная, Ki67 -50%, PR 4- позитивная. IHC_HnE Не определено. CK5/6 не определено. P63 не определено. S100 не определено. Также была сделана секторальная резекция левой молочной железы: внутрипротоковая папиллома. Прописан тамоксифен 20мг. сут на пять лет. Может ли при неинвазивном раке быть такой высокий показатель Ki67? Нужен ли прием тамоксифена, есть миомы и эндометриоз? Операция была 27 ноября, когда мне начинать принимать тамоксифен? Заранее спасибо.

ОТВЕТ:  При раке in situ может быть такой ki 67, тамоксифен Вы должны были начать принимать после операции. Миома и эдометриоз не являются противопоказанием для назначения тамоксифена. Но результат скринингового гинекологического обследования должен быть учтен при выборе варианта адъювантной эндокринотерапии: при наличии исходных патологических состояний эндометрия целесообразно, при наличии такой возможности, отдать предпочтение ингибиторам ароматазы, особенно у пациенток менопаузального возраста; у пациенток с сохранной функцией яичников необходимо оценить целесообразность овариальной супрессии, необходимой для назначения ингибиторов ароматазы.

ВОПРОС: У меня полная неразбериха по лечению. Стадия T1N0M0, PR 8б,  ER 8б, KI67-5%,  HER2NEU отр. В Москве Пирогово, где делала операцию, назначили тамоксифен. Вчера прошла комиссию думала , что получу рецепт на тамоксифен и все, по наш онколог мне назначает совсем другое лечение ингибиторами ароматазы, при этом у меня месячные идут регулярно (49 лет). Может быть такое назначение из-за моих миом 3 шт размер 1,5 см . И почему не отключают яичники. Я запуталась. Помогите, пожалуйста по выбору лечения. Есть ли смыл в пересмотре ИГХ?

ОТВЕТ: По этой информации можно сказать,  что у Вас люминальный тип А рака молочной железы и начальная стадия, поэтому требуется назначение только эндокринотерапии тамоксифеном! Отключение яичников не требуется. Пересмотр гистологии тоже не нужен, потому что Вы его выполнили в Федеральном ГБУ.

ВОПРОС: Какие противопоказания при назначении тамоксифена?

ОТВЕТ: Противопоказаниями для назначения тамоксифена являются: повышенная чувствительность к тамоксифену;  беременность; период лактации (грудного вскармливания); детский возраст (в зависимости от лекарственной формы). С осторожностью тамоксифен должен применяться у больных с почечной недо-статочностью, сахарным диабетом, заболеваниями глаз (в т. ч. катарактой), тромбозом глубоких вен и тромбоэмболической болезнью (в т. ч. в анамнезе), гиперлипидемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, гиперкальциемией, сопутствующей терапией непрямыми антикоагулянтами. Результат скринингового гинекологического обследования должен быть учтен при выборе варианта адъювантной ГТ: при наличии исходных патологических состояний эндометрия целесообразно, при наличии такой возможности, отдать предпочтение ингибиторам ароматазы, особенно у пациенток менопаузального возраста; у пациенток с сохранной функцией яичников необходимо оценить целесообразность овариальной супрессии, необходимой для назначения ингибиторов ароматазы.

ВОПРОС: Вопрос. Мне 50 лет, получила сегодня заключение, пожалуйста расшифруйте и какое должно быть лечение Трепан-биоптаты :инвазивная неспецифированная(NST) карцинома левой молочной железы G2 (3+2+1), внутрипротоковый компонент (DC IS) отсутствует. Лимфоваскулярная инвазия не выявлена. ICD-O-code 8500/3 C50 Степень сложности категория 5. T1N0M0, Er 8, Pr 8, ki67-10%.

ОТВЕТ: В данном случае это рак молочной железы средней степени злокачественности, стадия 1А, фенотип рака люминальный А. А это значит, что основным методом лечения является хирургический и эндокринотерапия тамоксифеном или ингибиторами ароматазы. Объем операции зависит от локализации опухоли и от умения хирурга. То есть, если позволит локализация и квалификация хирурга, будет выполнена органосохранная операция. Если будет органосохранная операция, обязательным этапом лечения будет лучевая терапия.
С учетом того, что у Вас лимфоузлы клинически чистые, очень важно делать операцию с биопсией сигнального лимфоузла, которая позволит Вам сохранить лимфоузлы, если они без метастаз.

ВОПРОС: Добрый день мне 48 лет, назначили анастразол, можно ли принимать алкоголь через например 20 часов, или лучше пропустить один день приема таблеток.

ОТВЕТ:  Пропускать прием анастрозола не надо! Алкоголь принимать можно, но все же надо учитывать, что безопасной дозы алкоголя нет. Есть доказанные факторы, которые влияют на возникновение онкологических заболеваний, - это курение, алкоголь, вирус папилломы человека, малоподвижный образ жизни.

ВОПРОС: Нуждаюсь в консультации по выбору лекарства, т.к. на консилиуме и от химиотерапевта однозначного ответа не получила: официально назначили Анастрозол. Так же прозвучало, что при остеопорозе Анастрозол не есть хорошо. 15.05.2000 г. Операция по Маддену, правая молочная. Диагноз T2N1M0 ст.IIB, инфильтрирующая умереннодиференцированная карцинома с инванзией в жировую клетчатку,с mts в 3-х подмыш.л.у. ER 100 PR 40 HER 2 neu +1. Химиотерапия по схеме FAC и тамоксифен.18.12.2024 г. Операция по Маддену, левая МЖ. Диагноз заключительный клинический: Билатеральный метахронный рак молочных желез: Рак левой молочной железы IA стадия.  Радикальная мастэктомия слева с биопсией сигнального лимфоузла. На сегодня: Остеопороз. Эндокринолог назначила лечение бифосфонатами либо золедроновой. Завтра иду на консультацию к эндокринологу по совету химиотерапевта и ещё раз конкретно уточню, что лучше тамоксифен или анастрозол? 

ОТВЕТ:  В Вашем случае  надо принимать анастрозол или летрозол и ничего другого нельзя, так как Вы ранее принимали тамоксифен. При приеме анастрозола или летрозола надо поводить раз в полгода профилактику остеопороза: прием препарата кальция или введение золендроновой кислоты или препарата пролиа! Это по стандартам. ПЭТ КТ вообще не надо выполнять, этот метод обследования не является методом выбора при раке молочной железы. 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мой диагноз C50.4 CA правой м.ж. Была проведена радикальная резекция с БСЛУ. Инвазивный рак м.ж. неспецифического протокового типа G2(2+2+3=7). В отдельно приобщенных резекционных линиях раковиной роста не обнаружено. Стадия 2А. ИГХ: ER100%, PR100%, Ki67_30%, HER2/NEO - негативный(1+) люминальный В HER2 - негативный. Консилиумом рекомендован такой план лечения: ПХТ Доцетаксел 75мг+циклофосфамид 600 мг в 1-й день 1 раз в 3 недели, 4 цикла; лучевая терапия; тамоксифен 20 мг в сутки. Адекватно ли назначено лечение на Ваш взгляд? Мне 53 года. В менопаузе больше 5 лет.

ОТВЕТ:  Да, адекватно!

ВОПРОС:  Инвазивная карцинома неспецифического типа, 75 лет. T2 N0 M0 стадия 2а.  Grade-1, ER-8 баллов PR-8 баллов Her2neu-1+ Ki67-30%-35% По МСКТ: атеросклероз аорты, признаки кист печени. В анамнезе имеются артериальная гипертония, желче-каменная болезнь, немного повышена глюкоза в крови. Скажите, пожалуйста, будет ли  назначена химиотерапия, учитывая возраст 75 лет и имеющиеся хр. заболевания? И какой прогноз при таком диагнозе? Заранее спасибо за ответ.

ОТВЕТ:  В данном случае, скорее всего, не будет назначена химиотерапия, если не изменится стадия заболевания в сторону увеличения после операционной гистологии. Это гормонозависимый рак молочной железы, и в 75 лет могу назначить только эндокринотерапию ингибиторами ароматазы (анастрозол или летрозол). Это строго назначает только онкологический консилиум! Вам надо обратиться для этого к своему онкологу! Обычно при такой стадии заболевания прогноз у пациентов хороший, но повторюсь, что при условии если стадия не увеличится!
 

ВОПРОС: Здравствуйте. По узи поставили диагноз фиброзно-кистозная мастопатия, протоковая киста левой молочной железы. Больше данных за узловой аденоз левой молочной железы (фиброаденома) Очаговые образования ЛМЖ на 10-11 часах лоцировано овоидной формы с капсулой аваскулярное анэхогенное образование диаметром 4,6 мм. Подскажите, пожалуйста, стоит ли беспокоиться, врач узи сказал ничего страшного, но нужна консультация маммолога. Bi RADS 2

ОТВЕТ:  BI-RADS 2: Доброкачественные изменения. Отсутствие подозрений на злокачественность.

ВОПРОС: Добрый день! Диагностировали рмж левой груди, люминальный в, G3, her1+, ки 67-26%, пью Тамоксифен, жду операцию (через две недели), будет радикальная подкожная мастэктомия, во второй груди фиброаденома. Подскажите, пожалуйста, фиброадему нужно удалять? И вопрос про зубы: хотела успеть перелечить зубные каналы до операции или лучше после, чтобы осложнений не было перед операцией?

ОТВЕТ:  Вопрос по удалению фиброаденомы надо решать с Вашим хирургом, есть ли в этом необходимость или надо наблюдать. Если будет химиотерапия, то лечить зубы лучше после ее окончания или до операции.

ВОПРОС: Здравствуйте. По узи поставили диагноз фиброзно-кистозная мастопатия, протоковая киста левой молочной железы. Больше данных за узловой аденоз левой молочной железы (фиброаденома) Очаговые образования ЛМЖ на 3 часах в 4-5 см от соска лоцирован участок железистой ткани пониженной эхогенности неправильной формы с четкими неровными контурами, локусом нитронадулярного кровотока без акустических эффектов размером 11,2*4,8 мм Слева в аксиоярной области лоцирован структурный овоидной формы с капсулой гиповаскулярный лимфоузел размером 17,8*7,9 мм. Подскажите, пожалуйста, стоит ли беспокоиться, врач узи сказал ничего страшного, но нужна консультация маммолога. Bi RADS 1D/3S.

ОТВЕТ:  BI-RADS 1: Нормальная маммография. Нет признаков патологии. BI-RADS 3: Возможно доброкачественное образование, требующее наблюдения через 6 месяцев. Низкая вероятность злокачественности. Несмотря на свои преимущества, система BI-RADS имеет некоторые ограничения. Например, она не учитывает индивидуальные особенности каждой пациентки и может требовать дополнительного обследования или консультации с другими специалистами. Кроме того, некоторые категории, такие как BI-RADS 3, могут быть субъективными и зависеть от опыта и квалификации врача.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! 18.12.24 мне сделали операцию , мастэктомия подкожная с одномоментной алломаммопластикой с определением сторожевого узла. В сторожевых узлах все чисто. Послеоперационную гистологию прилагаю. По лечению назначили тамоксифен и все. Мне 49 лет цикл сохранен. Подскажите, пожалуйста в лечение достаточно только тамоксифена. Мутации в гене CHEK2 / BRCA1 и BRCA2 не выявлено. Надо ли пересматривать гистологию? G1, ER 8, PR 8, KI67-10%, T1N0M0.

ОТВЕТ:  По этой информации можно сказать, что у Вас люминальный тип А рака молочной железы и начальная стадия, поэтому требуется назначение только эндокринотерапии тамоксифеном! Отключение яичников не требуется. Пересмотр гистологии не нужен, если вы его выполнили в экспертном онкологическом центре.
 

ВОПРОС: Виталий Александрович, у мамы 2 стадия прошли 7 химий, осталась одна, шли хорошо, но сейчас произошел сильный эмоциональный сбой и в итоге глубокая депрессия, никак не можем её вытащить. Скажите, пожалуйста, какие антидепрессанты возможно принимать во время химий.

ОТВЕТ:  Антидепрессанты возможно принимать, но это строго учётные препарата и отпускаются только по рецепту назначенному неврологом и строго. Их очень много в данном случае. Я все же рекомендую обратиться к неврологу. На мой взгляд они не помогут в данной ситуации, от проблемы не уйдет пациент в данном случае, надо просто пережить данную ситуацию. Пережить данную ситуацию может помочь психолог или психотерапевт. Очень важно окружать Вашу маму позитивом! Не давайте ей читать страшилки про рак. И все же повторю, что это надо пережить и никто кроме Вашей мамы не сможет вытащить себя из этого состояния, окружение и психолог могут только помочь. 
У мамы всего вторая стадия! Важно, чтобы она понимала, что рак ИЗЛЕЧИМ!

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день. Мне 34 года. Осенью 2024г. обнаружила у себя уплотнение в правой груди. Далее была комплексно обследована, установлен диагноз Рак правой молочной железы IA ст., сT1cN0M0, люминальный тип В, HER2/neu-позитивный. На первом этапе  проведена НАПХТ по схеме 4АС + 12 (Р+трастузумаб), потом проведена СБ+БСЛУ. ГИ - инвазивный рак молочной железы G1, края чистые RCB-II. Сигнальный л.у. без мтс pT1c (ИГХ МИБС), ЭР 95%, ПР 95%, HER2-амплифицирован. Ki67 - 17% До настоящего времени прохожу курс ДЛТ. С учетом неполного регресса опухоли далее назначают проведение АТТ трастузумаб эмтанзин №14. А также ГТ по схеме аГнРГ раз в 28 дней + ИА (анастразол/летрозол) после достижения менопаузы в теч. 5 лет. Мой вопрос заключается в следующем - почему мне назначают ИА, а не тамоксифен? Ведь мне 34 года, а насколько я понимаю, ИА назначают дамам в менопаузе. Я понимаю, что сейчас мне "выключают" яичники с помощью уколов Золадекс, но является ли это достаточным обстоятельством для назначения ИА вместо тамоксифена? Я просто не понимаю, что в моем случае эффективнее - ИА или тамоксифен? Или между ними можно поставить знак = ? Отмечу, что я еще не рожала. И, если будет позволять здоровье, мы с мужем очень бы хотели завести ребенка. Указываю на это обстоятельство, потому что допускаю мысль, что это тоже может влиять на тактику моего дальнейшего лечения. (если я буду на ИА 5 лет, то мне и Золадекс придется колоть 5 лет ?? и тогда о родах можно забыть ??) Виталий Александрович, прошу прощение за длинное письмо. Проще говоря, я не знаю, что лучше в моем случае - ИА или тамоксифен. И с точки зрения эффективности, и с точки зрения минимизации побочных эффектов препаратов, и с точки зрения перспективы рождения ребенка (если таковая, конечно, вообще у меня остается...).

ОТВЕТ:  Родить можно и через 5 лет, Вам сейчас всего 34 года. Ингибиторы назначили, скорее всего, потому что, есть исследования, которые говорят, что ингибиторы ароматазы эффективнее при her2neu позитивном раке молочной железы, чем тамоксифен! Конечно же, Вы можете и с тамоксифена начать, а потом через 3 года перейти на ингибиторы, но все это надо обсуждать с лечащим врачом. Рекомендовано пациенткам планирующим беременность с гормонопозитивным раком после постановки диагноза, провести как минимум 18-24 месяцев антигормональной эндокринотерапии до попытки забеременеть. Лечение следует возобновить после родов и лактации. И все же отсутствуют надежные данные, которые позволяют обсуждать безопасность временного прерывания терапии. Это такте мнение специалистов ECMO (европейское общество медицинской онкологии).
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мне 47 лет. Проведена радикальная мастэктомия справа по Маддену. Инвазивная карцинома неспецефического типа, grade2, положительный гормональный статус, her2 отриц, ki67 20 процентов, с очагами протоковой карциномы in situ с комедии некрозом. CT1N0M0 Назначено аналоги грг 1 раз в 28 дней на срок до 5 лет, тамоксифен на 5 лет, биофосфанаты 1 р в 6 мес. Правильное ли лечение? Нужны ли уколы гозерелина? Или лучше удалить яичники? 

ОТВЕТ: Отключение яичников назначают при наличии хотя бы одного фактора неблагоприятного прогноза, а именно - N +, G3, Ki-67 > 30%. По Вашим данным у Вас нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому отключение яичников не показано, но Вы не указали какая у Вас степень злокачественности. Так как у Вас начальная стадия, фенотип рака люминальный А, поэтому показана только эндокринотерапия.
 

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 46 лет. 02.10.2024 проведена секторальная резекция левой молочной железы. По результатам ИГХ от 19.11.2024 - микроинвазивная неспецифическая карцинома молочной железы. 17.12.2024 проведена радикальная резекция левой молочной железы с биопсией сторожевых узлов. При ИГХ: ER 8, PR 8, KI 67 – 7%. Протоковая карцинома in situ левой молочной железы, nuclear grade 2. По линии резекции и в краях резекции без опухолевого поражения. Диагноз: С50.2. Злокачественное новообразование верхневнутреннего квадрата молочной железы. с Т1mi N0 M0 стадия: IA. Мутаций генов BRCA1 и BRCA2 не выявлено. На сегодняшний день прием тамоксифена еще не начат (была проблема с приобретением тамоксифена не российского производства), также отправлен запрос в СПб на проведение лучевой терапии (рекомендована после операции от 17.12.2024). Подскажите, пожалуйста, имеется ли необходимость в моей ситуации в проведении лучевой терапии, не нарушены ли сроки (от операции прошло 3,5 месяца)? Также вопрос по тамоксифену – в связи с большим количеством побочных эффектов, возможно ли его заменить другим препаратом (возможно торемифеном?). 

ОТВЕТ:  Так как у Вас была органосохранная операция, лучевая терапия обязательна, сроки не нарушены. Вы должны были начать принимать тамоксифен сразу как Вам его назначили. Побочные действия тамоксифена сильно преувеличены, в том числе и российского производства. Показания для назначения Торимифена это эстрогенозависимый метастатический рак молочной железы у женщин в постменопаузальном периоде (терапия первой линии).

ВОПРОС: Здравствуйте. Мой возраст 63 года. В 2022 году была операция: Секторальная резекция правой молочной железы, ЛАЭ по Маддену. При срочной гистологии: Инфильтрующий дольковый Са. Диагноз: Са Маmma dexstra T1NxM0. Морфологический тип: Инфильтрующий протоковый рак. Классификация по ТNM, с/р. Т-1б,N-0,M-0.Стадия 1. Заключение по ИДО: ER-Ядерная экспрессия отсутствует. TS-0 баллов. PR отсутствует TS-0 баллов. Ki 67-экспрессия в 32% опухолевых клеток. Her 2/neu3+(cтатус позитивный). Нелюминальный Her-позитивный. Решение: Доцетаксел 4 курса, 25 лучевой терапии, герцептин до года, тамоксифен. ОСГ проходила всего 1 раз. Онколог говорит, что ОСГ ежегодно не надо делать. Надо смотреть анализы щелочной фосфатазы. И от них отталкиваться. Я в сомнениях делать ли мне остеосцинтиграфию. Спасибо заранее.

ОТВЕТ:  При диспансерном наблюдении после первичного лечения раннего и местно‐распространенного рака молочной железы не рекомендуется при отсутствии жалоб и симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования заболевания сканирование костей.

ВОПРОС: Здравствуйте, мне 36 лет. Мой диагноз РМЖ T2N0N0 ER 7, PR 7, HER 2 1+, KI 40%, низкодифференцированный G3 инвазивный потоковый рак 25 мм. 22.08.2024 проведена органосохраняющая операция, с 29.11.2024 проведен курс 4 красных химии с 04.02 лучи (количество пока не знаю сколько), с 19.08.2024 колю уколы бусерилина. После химии начала принимать тамоксифен. Хотела узнать Ваше мнение по поводу приема бусерелина, обязательно его колоть и сколько по времени? Знаю, что некоторым его назначают «навсегда», некоторым на год. Как это определяется мне не понятно. У меня еще есть репродуктивные планы, знаю, что некоторым разрешают беременеть года через два после диагноза, хотелось бы так же узнать Ваше мнение на этот счет.

ОТВЕТ:  Навсегда овариальную  супрессию (отключение яичников) не назначают, также как и на год. Овариальная супрессия + тамоксифен или ингибиторы ароматазы назначается на 5 лет женщинам с сохраненным циклом при наличии по крайней мере, одного фактора неблагоприятного прогноза, а именно - N +, G3, Ki-67 > 30%.
Если говорить о беременности после рака молочной железы, то есть исследование, которое показало, что даже при гормонопозитивном раке беременность не ухудшает прогноз. Рекомендуется прерванный курс на 2 года с последующей антигормональной эндокринотерапией после родов: прием 18-24 месяца, отмена на 6 месяцев, зачатие и роды и продолжение. Но результат такого подхода неизвестен, потому что нет отдаленных данных и нет опубликованных результатов. 

 

ВОПРОС: Добрый день! Мне 44, в левой груди обнаружили рак, размер до 14мм, ставят Т1N0M0, сделала гистологию, расшифруйте, пожалуйста, заключение: Инвазивный рак неспецифического типа молочной железы, II степени злокачественности (2/2/2 = 6/9 баллов по системе Nottingham Нistologic Score), с наличием раковых эмболов в просветах лимфатических сосудов и структур протокового криброзного, солидного и угревидного рака in situ G2- (10%). Инфильтрирующие опухоль лимфоциты (TILs) = 5% Периневральная инвазия: обнаружена (Pn+) Лимфоваскулярная инвазия: обнаружена (LV+).

ОТВЕТ:  Вы не написали результаты иммуногистохимического исследования.

ВОПРОС: Доброго времени суток! Мне 56 лет, 4 года назад операция, 4 красных химий 30 ЛТ. 2 А стадия, гормонозависимый РМЖ. Изначально Золадекс, тамоксифен. За 3,5 года приема тамоксифена 2 раз проводили диагностическое выскабливание, эндометрий до 14 мм. Тамоксифен заменили на анастрозол. В июле 2024 года ( на фоне приема тамоксифена) онкомаркет Са 15-3 был 8,6, с сентября 2024 года начали принимать анастрозол, витамин Д ( на тот момент показатель витамина Д 11,6) 30.11.2024 года - 21,8, 15.01.25 года - 23,3 , показатель витамина д 19,4. Меня очень беспокоит такой скачок показателей онкомаркера ( лечащий врач сказал, что все в пределах нормы). Какие обследования , анализы или действия мне надо предпринять? Спасибо.

ОТВЕТ:  Во-первых, онкомаркер (ОМ) Са 15-3 у Вас действительно в пределах нормы, а, во-вторых, этот онкомаркер, как и другие онкомаркеры для диагностика рака молочной железы, а именно - раковый эмбриональный антиген (РЭА) и муциноподобный рако-ассоциированный антиген (МСА) не являются специфическими, поэтому важно понимать:

✔️Повышение уровня ОМ не является 100% признаком рака, т.к много онкомаркеров являются неспецифическими и могут повышаться при неопухолевых процессах;

✔️Нормальный уровень ОМ не может гарантировать отсутствие злокачественной опухоли;

✔️Не все пациенты со злокачественными опухолями имеют повышенный уровень ОМ;

✔️Не существует такого ОМ, который можно сдавать 1 раз в год и точно знать, что риска развития РМЖ нет.
Так что, кроме бессмысленной траты денег, сделанной вами, в этом исследовании нет смысла. Более того, это создает множество психологических проблем: вы постоянно думаете об этом повышении онкомаркера и постоянно заставляете себя что-то искать в себе, постоянно обследоваться и тем самым постоянно находиться в хроническом стрессе, нанося вред своему организму.