Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: 48 лет, РЛМЖ Т2NxMO, НАГТ тамоксифеном 30.12.2022-13.01.2023. Операция проведена 13.01.2023. Гистологическое заключение: Инванзивный рак левой молочной железы неспецифического типа (инфильтративный протоковый рак), 3 степени злокачественности. Люминальный В молекулярно-биологический подтип. Рецепторный статус: ER — положительный, PR-положительный (более 20%).HER2- статус — отрицательный (0 баллов). Индекс пролиферации Ki-67% после операции 38%. Иммунофенотип: Положительная реакция ER (7 баллов по Allred D.C.), PR (6 баллов по Allred D.C.), Отрицательная реакция Her2/neu. Пролиферативная активность (Ki-67) 38 % (высокая, более 20%). Доктор, какое бы Вы назначили лечение и какой Ваш прогноз по продолжительности.

ОТВЕТ:  Назначение определяет онкологический консилиум. Я бы в данном случае назначил 4 курса антрациклинов (доксорубицин и циклофосфамид) и потом антигормональную эндокринотерапию длительно. В принципе при такой невысокой стадии прогноз заболевания должен быть хорошим. Также в такой ситуации необходимо вместе с  эндокринотерапией отключение яичников.
 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович ! Подскажите, пожалуйста ,тактику лечения по моему диагнозу.  И почему ставят Люминальный В? При иммуногистохимическом исследовании выявлены: Положительная реакция с рецепторами к эстрогену TS 8 баллов. Положительная реакция с рецепторами к прогестерону TS 8 баллов HER-2/neu- 1+ Ki67 - 22%. G3

ОТВЕТ: Фенотип Вашего рака люминальный В, потому что у Вас по гистологии степень злокачественности G3, поэтому рак сразу же переходит в группу люминального В! Тактика такова, что  начальный этап это операция и потом на основании гистологии определяется план лекарственной терапии и это, скорее всего, будет антигормональная эндокринотерапия, а если грудь будет сохранена, то обязательно будет лучевая терапия.

ВОПРОС: Регулярно делаю УЗИ молочных желез, так как по результатам обследования находят кисты и стоит диагноз ФАМ. Сейчас беременность 12 недель, пришла на УЗИ сегодня, в правой молочной железе на 18.00.1 имеет место цепочкообразная дилотация млечного протока с эхопозитивным внутренним компонентом. На расстоянии 13 мм от соска в просвете протока изоэхогенная структура размерами 5*3*5 мм. При ЦДК с сосудистой ножкой (внутрипротоковая папиллома). В остальных изоэхогенных участках убедительно кровоток не определяется. В заключении врач написал подозрение на папиллому правой МЖ, BIRADS 3, узи контроль через 6 месяцев. Вопрос - что в моей ситуации предпринять. Нужно и можно ли ее удалять во время беременности. Не упущу ли я процесс пока буду ждать родов и завершения лактации? Мог ли доктор перепутать папиллому с чем-то другим? Выделений из соска у меня не было никогда никаких, у маммолога на приеме была месяц назад, он ничего указывающего на папиллому не увидел. Отправил на узи для контроля ФАМ.

ОТВЕТ: У вас сейчас на фоне беременности идет перестройка ткани молочной железы и протоков. И даже если там папиллома, то ничего делать не надо во время беременности и после беременности тоже. Можно наблюдать и все: контроль УЗИ раз в 6 месяцев. Думаю она у Вас на фоне беременности или во время кормления сама выйдет через протоки, то есть самоудалится! Это часто встречается и не приводит ни к чему плохому! BI-RADS 3-я категория – вероятнее доброкачественное образование: необходимо выполнить УЗИ и в зависимости от результата УЗИ может потребоваться дополнительное обследование. УЗИ Вы выполнили, дополнительное обследование не потребовалось. Надо просто наблюдать, как я написал выше, то есть контроль УЗИ раз в 6 месяцев. И не думаю, что врач УЗИ перепутал папиллому с чем-то другим.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. В 2016 году лечилась от РМЖ. Er 8, Pr 4, Her2neo 2, fish +. Ki - 80, T2N1M0. Люминальный В HER позивный. Очень агрессивный. Лечение Израиль. 8 химий в неоадьюванте: 4 антрациклины, 4 таксаны+трастазумаб+пертузумаб. Операция - лето 2016. Секторальный резекция + 4 узла. По результату операции — PCR. Потом трастасумаб пертузумаб до года, радиология 25 сеансов и тамоксифен. Тамоксифен принимаю в целом 8,5 лет. Побочек — никаких или я к ним уже привыкла. Регулярно не обследуюсь: психологически очень затратно… Хочется забыть этот кошмар…Последний раз узи+ маммография в 2022. Все хорошо. Месячные как закончились во время химии, так больше и не было. Сейчас мне 53. Вопрос— нужно ли продолжать тамоксифен до 10 лет, или прекратить, или перейти на ингибиторы и принимать до 10 лет, или до 15? С уважением, Ирина

ОТВЕТ:  Сейчас при люминальном В HER позитивном назначают ингибиторы ароматазы, но раз Вы принимаете тамоксифен 8,5 лет, продолжайте прием до 10 лет.

ВОПРОС: Просьба расшифровать результаты ИГХ: По HER2. ER,PR.KI67 мне понятно. Я не понимаю о чем говорит: СК 5/6-негативен в клеточном полиферате, SMMS-1 позитивен в гладкомышечных клетках, негативен в клеточном полиферате.

ОТВЕТ: Эти маркеры HER2, ER, PR, KI67 позволяют гистологам подразделять рак на фенотипы — люминальный, her позитивный, триждынегативный, а СК 5/6 и SMMS-1 это очень узкие показатели, но важные, они определяют клинико-морфологические характеристики подтипы рака.
Антитело к SMMS-1 очень полезно для дифференциации доброкачественных склерозирующих поражений молочной железы от инфильтрирующих карцином в сложных случаях. Цитокератин 5/6  является базальным маркером рака молочной железы.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день. При ремиссии и приеме тамоксифена (с 2021 года), назначен гипосарт от гипертонии (50 лет). В интернете имеется информация о влиянии сартанов на онко-заболевания. Прокомментируйте, пожалуйста, так ли это?

ОТВЕТ:  Что касается взаимодействия этих двух препаратов, то таких данных нет. Также в противопоказаниях гипосарта нет онкологичечских заболеваний. Но, в последние годы регулярно появлялась информация об отзыве определенных сартанов из-за канцерогенных примесей, содержащихся в таблетках. Вместе с тем увеличение риска онкологических заболеваний при приеме сартанов было продемонстрировано и в ряде рандомизированных исследований. Тогда как в других эта ассоциация отсутствовала. В мета-анализе 15 рандомизированных контролируемых исследований сартанов изучалась связь между кумулятивной дозой сартана и риском онкологических заболеваний в целом, а также отдельно риском рака легких. Была продемонстрирована связь между приемом сартанов и увеличением риска онкологических заболеваний: большая кумулятивная доза сартана ассоциировалась с большим увеличением риска.
Вряд ли полученные в исследовании данные можно считать окончательным ответом на вопрос о существовании связи между приемом сартанов и увеличением риска онкологических заболеваний, однако в очередной раз они продемонстрировали настораживающую ассоциацию.

 

ВОПРОС: Здравствуйте. Сделала узи мж, описание такое: в верхнем наружном квандранте слева округлое аваскулярное анэхогенное образование 0,6*3.7 мм с ровными четкими контурами и однородной внутренней эхо структурой. Тамже неправильной формы изоэхогенный участок до 0,6 мм со слабой эхо тенью. Млечные протоки расширены кистообразно до 2-2,4 мм. Заключение: очаговое образование киста слева. Локальные структурные изменения левой мж,  birads2 справа, birads 3 слева. Пожалуйста прокомментируйте узи, есть что-то опасное и требуется ли дообследование?  Спасибо большое.

ОТВЕТ: ✅BI-RADS 2-я категория – доброкачественные изменения образование
✅BI-RADS 3-я категория – вероятнее доброкачественное образование: необходимо выполнить маммографию и в зависимости от результата  может потребоваться дополнительное обследование.

ВОПРОС: Инвазивная протоковая карцинома, G Ill (8 баллов, структурообразование: 3, ядерный полиморфизм: 3, Митозы; 2), В опухоли экспрессия рецепторов эстрогенов (клон 5p1) слабой и умеренной интенсивности определяется более чем в 2/3 клеток (7 баллов). Экспрессия рецепторов прогестерона (клон 1Е2) выраженной интенсивности определяется не более чем в 2/3 клеток (7 баллов). При исследовании Her-2/neu_(клон 4В5) выявлена слабая прерывистая мембранная реакция не более, чем в 10% опухолевых клеток (0, отрицательно). Индекс Кі67-10%.

ОТВЕТ:  Какой у Вас вопрос? Так как у Вас G3, фенотип рака люминальный В. 

ВОПРОС: Добрый день, после операции РМЖ 1 стадия, резекция, назначен тамоксифен и бисерулин, уколы делаю 6 месяцев, критические дни пропали после второго укола, нужно ли мне предохраняться или нужно опасаться забеременеть?

ОТВЕТ: Вам надо сдать кровь на эстрадиол, чтобы убедиться, что Вы в менопаузе.

ВОПРОС: Здравствуйте, подскажите, было диагностировано злокачественное образование верхненаружного квадрата молочной железы код по МКБ: С50.4 8000/3 Новообразование, злокачественное левой мж с Т2fN1M0 2bst. Люминальный А тип, 02.12.2024 радикальная резекция левой мж. РТ2рN3a (10/17) M0 L1 V0 Pn0 R0 G2, 2кл. Группа. Какое лечение вы бы рекомендовали? ER высокоположительный IS=3 в 95% клеток PS=5, PR умеренноположительный (IS=2) в 50%клеток PS=4, HER2 отриц.0, Кі67 положительное в 15% клеток.

ОТВЕТ:  Так как у Вас после операционной гистологии стадия увеличилась до 3С, Вам должны назначить химиотерапию, лучевую терапию и эндокринотерапию длительно, а также овариальная супрессия.

ВОПРОС: Здравствуйте. Консультативное заключение по данным маммографии: На маммограммах обеих молочных желёз в молочных железах определяются железистая ткань и участки фиброза (В тип плотности по ACR). На этом фоне в правой железе узловые образования не определяются. В верхненаружном квадранте левой железы - не определяющееся на МГ от 14.12.2023 г. (в остальном существенной динамики не отмечено) уплотнение неправильно-овоидной формы, с неоднородной за счёт участков разной интенсивности структурой, с неровными и частично нечёткими контурами, размерами 12х7 мм. Патологических изменений кожи не отмечено. Соски не втянуты. Справа, вероятно, видны внутримаммарные лимфоузлы с размерами до 6,5х6 мм. Аксиллярные лимфоузлы определяются слева в крае снимка. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Участок аденоза? susp. Са? левой молочной железы на фоне явлений двустороннего фиброаденоматоза и инволютивных изменений молочных желёз. КАТЕГОРИЯ ПО BI-RADS: РЕКОМЕНДАЦИИ: 2 справа и 4б - слева.

ОТВЕТ:  Какой у Вас вопрос? В любом случае Вас нужна верификация образования слева - трепан биопсия.

ВОПРОС:  В 2019 г. была матэктомия слева. Диагноз: Рак правой молочной железы Т2N0M0. Il А стадия. Люминальный тип А. Комплексное лечение: радикальная мастэктомия правой молочной железы с одномоментной маммопластикой. ИГХ ER 8б, PR 8б, Ki 67-3℅, Her2- негативная реакция правой молочной железе - инвазивная карцинома неспецифического типа, G2.  Тамоксифен принимаю уже 5 лет. Сколько ещё принимать тамоксифен? 

ОТВЕТ:  Так у Вас нет отрицательных факторов прогноза, то 5 лет.

ВОПРОС: 32 года. Сделали трепан биопсия правой молочной железы, гистология - инвазивная протоковая карцинома + DCIS, ER -5%, PR - 5%, Her 2 +++, рТ1NoMo. Сделали мастэктомию с одномоментной реконструкцией, БСЛУ, в ЛУ все чисто, мтс нет. Послеоперационная гистология - DCIS + инвазивная карцинома размером 5,7 мм + 4,3 мм, сделали ИГХ только на р63, С14 в Москве на эстрогены и прогестерона и Her 2 не сделали статус. Врач онколог сказал, так как сделали до операции, после поэтому не сделали, в итоге диагноз — рТ1вNOMO. Консилиум будет на следующей неделе, хотела узнать ПХТ по какой схеме лучше АС (4 курса) - таксаны + трастузумаб или DC ( таксан + цилклофосфамид 4 курса + трастузумаб - до года). Могу ли я потом после лечения планировать беременность?

ОТВЕТ: Конечно, при люминальном В her позитивном раке при стадии рТ1вNOMO если и назначать, то именно такую схему —  4 ДС и Трастузумаб. Беременеть можно через 3-5 лет после лечения.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, мне 54 года, 19.11.2024 проведена радикальная резекция правой молочной железы. Патоморфология: инфильтрирующая карцинома, G2, ll B стадия, края резекции без атипии, в 2 л/ у из 12 мтс. ИГХ: ER 4 (до 20% клеток) позитивный, PR 6 (до 40% клеток) позитивный, Ki 67 до 45 % клеток высокий, НER2 негативный, нет окрашивания. Признаки люминального типа В. Что значит? 

ОТВЕТ:  Это значит, что у Вас гормонозависимый рак молочной железы и так как у Вас есть отрицательные факторы прогноза - высокий ki 67 и мтс в лимфоузлах необходимо отключение яичников и эндокринотерапия длительно. Также у Вас будет химиотерапия и лучевая.

ВОПРОС: В ноябре сТ1сN0сМ0, G3, Стадия 1А,  ИГХ ER (-) PR (-) НЕR2 (3+) KI 70% по УЗИ метастазов нет. В онкоцентре назначено 6 курсов пхт по схеме Доцетаксел-Трастузумаб-Пертузумаб далее таргетная. Так получалось, что попала еще к одному химиотерапевту в этом же отделении, он назначил Доцетаксел-Циклофосфамид-Трастузумаб 4 курса, а далее Трастузумаб 12 месяцев. Подскажите, пожалуйста, по вашему мнению какой вариант лечения все-таки лечения наиболее необходимое и эффективное в моем случае, уменьшающий риск рецидивов в дальнейшем. Буду Вам очень признательна. Спасибо.



ОТВЕТ:  На мой взгляд обе схемы имеют значение и их можно проводить, но я за первый вариант, где есть таксаны и двойная таргетная блокада! Потом на основании материала после операции будет решение о продолжении таргетной терапии и ее вариантов.

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 44 г. В начале ноября обнаружила в ЛМЖ уплотнение небольшое, при нажатии - боль. Дальше оно стало еще больше - бегу на УЗИ 22×18, подозрительное на рак.  Записали на трепан биопсию аж на 9 января. Опухоль растет, стала больше, болит. Бывает жжение, как будто на секунду плойку приложили. Подкожная, малоподвижная, на ощупь бугристая. То есть примерно за два месяца увеличилась уже в три раза из того, что я обнаружила в начале. Можете примерно сказать, что за тип рака?

ОТВЕТ:  Только биопсия может верифицировать образование, а по такому анализу как ИГХ  https://www.skvorsov.ru/igkh    можно узнать фенотип рака. 
По этой ссылке вся информация по маршрутизации при подозрении на онкологическое заболевание https://www.skvorsov.ru/marshrutizatsiya-oncopatsiyenta_pri_podozrenii_na_rak
 

ВОПРОС:  Была подкожная мастэктомия слева с одномоментной маммопластикой кожно-мышечным лоскутом прямой мышцы живота или кожно-мышечным лоскутом прямой мышцы живота в комбинации с эндопротезом с применением микрохирургической техники. Биопсия сигнального л/узла. Удаленные л/злы направлены на срочное гистологическое исследование, при котором опухолевых клеток в л/узлах не выявлено. Подсосковая зона направлена на срочное гистологическое исследование, по результатам которого опухолевые клетки не обнаружены. Установлен имплантат фирмы Mentor в объеме 255.0 мл. Послеоперационный период без особенностей. Рана заживает первичным натяжением. Швы не удалены. Макроскопическое описание: Молочная железа размерами 17×12×4.5см с лоскутом кожи размерами 5.5х1.5см. В верхне-наружном квадранте определяется опухолевый узел размерами 1.7×1.5×1.2см. Ткань опухоли плотная серая. Не обнаружено врастания опухоли в кожу. 2) Материал со срочного исследования: подсосковая зона. 3) Материал со срочного исследования: сигнальный л.у. 4) Материал со срочного исследования: 3 несигнальных л.у. Микроскопическое описание: 1. Инфильтративный протоковый рак молочной железы NOS, G2 (Nottingham Grading Score - 7). Стромальный TILs равен 10%. На периферии опухолевого узла очаги протокового рака in situ. Обнаружена ангиолимфатическая инвазия. Не обнаружено врастания опухоли в кожу. 2. В подсосковой зоне опухолевые клетки не обнаружены. 3. В сигнальном лимфатическом узле опухолевые клетки не обнаружены. 4. В 3 несигнальных лимфатических узлах опухолевые клетки не обнаружены. 06.02.2023: Прием врача-радиотерапевта, Заключение: Учитывая стадию заболевания, объем выполненного хирургического лечения, данные гистологического исследования операционного материала - проведение послеоперационной лучевой терапии не показано. Прием врача-онколога (химиотерапевта), Заключение. Рекомендовано проведение ГТ: гозерелин 3,6мг п\к 1 раз в 28 дней + тамоксифен 20мг внутрь в день до 7 лет. Скажите, пожалуйста, правильно ли что мне назначили уколы Горелезина при 1 стадии люминального А типа (подкожная мастэктомия)? Обязательно ли мне отключать яичники, или можно просто принимать Тамоксифен? Ведь это климакс в 36 лет со всеми вытекающими.

ОТВЕТ:  Вообще отключение яичников показана только пациентам с факторами риска! У Вас я их не нашел и согласно рекомендациям Вам показана только эндокринотерапия тамоксифеном! Обсудите еще раз этот вопрос с лечащим врачом. Возможно они посчитали ангиолимфатическую инвазию фактом риска и поэтому назначили отключение.

ВОПРОС: Мне доктор предлагает сделать повторно цитологическое исследование. Как Вы это прокомментируете?

ОТВЕТ: Я никогда своим пациентам не рекомендую цитологию, потому что самое достоверное исследование, при условии, что все же попали в опухоль, это трепан-биопсия. Поэтому важно делать это исследование в экспертных онкологических центрах.
У цитологического исследования бывают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. 

ВОПРОС: Здравствуйте доктор, после первого курса доксорубицин и циклофосфамид снизилась фракция выброса левого желудочка с 69 до 47. Лечение остановлено. Опухоль уже не прощупывается. Подскажите возможна ли операция поскольку опухоль как минимум очень уменьшилась.

ОТВЕТ:  Я не могу ответить на Ваш вопрос, потому что очень мало данных.

ВОПРОС: Здравствуйте. РМЖ 2а, T1N1M0,в биопсийном предоперационнном материале er80, pr70, Her2(-), К i67 25,п роведена подкожная мастэктомия с установкой экспандера и тотальная лимфоденоктомия. Назначено аримидекс и золадекс, в связи с плохо заживающей раной, лучевая отложена на 8 недель после операции. По собственной инициативе сделано игх послеоперационного материала, Her2(2+), Ki 67 25-30, er, pr, те же. Отправила для уточнения статуса на fish исследование. На данный момент с момента операции прошло 8 недель , насколько это критичный срок для назначения химиотерапии?

ОТВЕТ:  Сроки начала адъювантной (профилактической) химиотерапии при раке молочной железы зависят от множества факторов, включая стадию заболевания, возраст пациента, наличие метастазов и других особенностей. Обычно она начинается через три-шесть недель после хирургического вмешательства, чтобы дать время для восстановления организма после операции. Однако решение о начале химиотерапии принимает врач-онколог на основе результатов обследования и индивидуальных характеристик опухоли. Однако этот период может варьироваться. И все же желательно ее начать не позднее 6 недель после операции.