Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: 11 ноября удалена внутрипротоковая капиллома. Цитология соответствует в/протоковой папилломе. Биопсия показала рак Ин ситу гормонозависимый. Кi67 - 18 %. 1 декабря мастэктомия, включая сосок. Л/узлы без поражения. Нужно ли мне делать лучевую терапию.

ОТВЕТ:  У Вас рак in situ и удалена грудь, значит, лучевая терапия не нужна, только эндокринотерапия. Но, возможно, Вы не уточнили все тонкости, поэтому все же лечение определяет консилиум. По Вашим предоставленным данным лучевая терапия  не нужна. 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Диагностирован C-r левой молочной железы сТ1N0M0 1а ст. Люминальный В.Her-2 neu- позитивный, 2 клиническая группа. Инвазивная карцинома неспецифического (протокового) типа. Grade III. РЭ 8 баллов (90%), РП- 4 балла (15%), Her-2-neu (+++) Ki67 - 65%. Ожидаю госпитализацию. Первый этап - удаление образования. Затем до 6 курсов ХТ, затем таргентная терапия до 1 года. Что означает этот диагноз, насколько все плохо и какие перспективы при прохождении всего лечения. Заранее спасибо. Мне очень ценно Ваше мнение.

ОТВЕТ:  Фенотип этого рака хорошо лечится благодаря таргетной терапии. К тому же у Вас начальная стадия заболевания. Вам также показана эндокринотерапия ингибиторами ароматазы и отключение яичников. 

ВОПРОС: 48 лет, РЛМЖ Т2NxMO, НАГТ тамоксифеном 30.12.2022-13.01.2023. Операция проведена 13.01.2023. Гистологическое заключение: Инванзивный рак левой молочной железы неспецифического типа (инфильтративный протоковый рак), 3 степени злокачественности. Люминальный В молекулярно-биологический подтип. Рецепторный статус: ER — положительный, PR-положительный (более 20%).HER2- статус — отрицательный (0 баллов). Индекс пролиферации Ki-67% после операции 38%. Иммунофенотип: Положительная реакция ER (7 баллов по Allred D.C.), PR (6 баллов по Allred D.C.), Отрицательная реакция Her2/neu. Пролиферативная активность (Ki-67) 38 % (высокая, более 20%). Доктор, какое бы Вы назначили лечение и какой Ваш прогноз по продолжительности.

ОТВЕТ:  Назначение определяет онкологический консилиум. Я бы в данном случае назначил 4 курса антрациклинов (доксорубицин и циклофосфамид) и потом антигормональную эндокринотерапию длительно. В принципе при такой невысокой стадии прогноз заболевания должен быть хорошим. Также в такой ситуации необходимо вместе с  эндокринотерапией отключение яичников.
 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович ! Подскажите, пожалуйста ,тактику лечения по моему диагнозу.  И почему ставят Люминальный В? При иммуногистохимическом исследовании выявлены: Положительная реакция с рецепторами к эстрогену TS 8 баллов. Положительная реакция с рецепторами к прогестерону TS 8 баллов HER-2/neu- 1+ Ki67 - 22%. G3

ОТВЕТ: Фенотип Вашего рака люминальный В, потому что у Вас по гистологии степень злокачественности G3, поэтому рак сразу же переходит в группу люминального В! Тактика такова, что  начальный этап это операция и потом на основании гистологии определяется план лекарственной терапии и это, скорее всего, будет антигормональная эндокринотерапия, а если грудь будет сохранена, то обязательно будет лучевая терапия.

ВОПРОС: Регулярно делаю УЗИ молочных желез, так как по результатам обследования находят кисты и стоит диагноз ФАМ. Сейчас беременность 12 недель, пришла на УЗИ сегодня, в правой молочной железе на 18.00.1 имеет место цепочкообразная дилотация млечного протока с эхопозитивным внутренним компонентом. На расстоянии 13 мм от соска в просвете протока изоэхогенная структура размерами 5*3*5 мм. При ЦДК с сосудистой ножкой (внутрипротоковая папиллома). В остальных изоэхогенных участках убедительно кровоток не определяется. В заключении врач написал подозрение на папиллому правой МЖ, BIRADS 3, узи контроль через 6 месяцев. Вопрос - что в моей ситуации предпринять. Нужно и можно ли ее удалять во время беременности. Не упущу ли я процесс пока буду ждать родов и завершения лактации? Мог ли доктор перепутать папиллому с чем-то другим? Выделений из соска у меня не было никогда никаких, у маммолога на приеме была месяц назад, он ничего указывающего на папиллому не увидел. Отправил на узи для контроля ФАМ.

ОТВЕТ: У вас сейчас на фоне беременности идет перестройка ткани молочной железы и протоков. И даже если там папиллома, то ничего делать не надо во время беременности и после беременности тоже. Можно наблюдать и все: контроль УЗИ раз в 6 месяцев. Думаю она у Вас на фоне беременности или во время кормления сама выйдет через протоки, то есть самоудалится! Это часто встречается и не приводит ни к чему плохому! BI-RADS 3-я категория – вероятнее доброкачественное образование: необходимо выполнить УЗИ и в зависимости от результата УЗИ может потребоваться дополнительное обследование. УЗИ Вы выполнили, дополнительное обследование не потребовалось. Надо просто наблюдать, как я написал выше, то есть контроль УЗИ раз в 6 месяцев. И не думаю, что врач УЗИ перепутал папиллому с чем-то другим.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. В 2016 году лечилась от РМЖ. Er 8, Pr 4, Her2neo 2, fish +. Ki - 80, T2N1M0. Люминальный В HER позивный. Очень агрессивный. Лечение Израиль. 8 химий в неоадьюванте: 4 антрациклины, 4 таксаны+трастазумаб+пертузумаб. Операция - лето 2016. Секторальный резекция + 4 узла. По результату операции — PCR. Потом трастасумаб пертузумаб до года, радиология 25 сеансов и тамоксифен. Тамоксифен принимаю в целом 8,5 лет. Побочек — никаких или я к ним уже привыкла. Регулярно не обследуюсь: психологически очень затратно… Хочется забыть этот кошмар…Последний раз узи+ маммография в 2022. Все хорошо. Месячные как закончились во время химии, так больше и не было. Сейчас мне 53. Вопрос— нужно ли продолжать тамоксифен до 10 лет, или прекратить, или перейти на ингибиторы и принимать до 10 лет, или до 15? С уважением, Ирина

ОТВЕТ:  Сейчас при люминальном В HER позитивном назначают ингибиторы ароматазы, но раз Вы принимаете тамоксифен 8,5 лет, продолжайте прием до 10 лет.

ВОПРОС: Просьба расшифровать результаты ИГХ: По HER2. ER,PR.KI67 мне понятно. Я не понимаю о чем говорит: СК 5/6-негативен в клеточном полиферате, SMMS-1 позитивен в гладкомышечных клетках, негативен в клеточном полиферате.

ОТВЕТ: Эти маркеры HER2, ER, PR, KI67 позволяют гистологам подразделять рак на фенотипы — люминальный, her позитивный, триждынегативный, а СК 5/6 и SMMS-1 это очень узкие показатели, но важные, они определяют клинико-морфологические характеристики подтипы рака.
Антитело к SMMS-1 очень полезно для дифференциации доброкачественных склерозирующих поражений молочной железы от инфильтрирующих карцином в сложных случаях. Цитокератин 5/6  является базальным маркером рака молочной железы.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день. При ремиссии и приеме тамоксифена (с 2021 года), назначен гипосарт от гипертонии (50 лет). В интернете имеется информация о влиянии сартанов на онко-заболевания. Прокомментируйте, пожалуйста, так ли это?

ОТВЕТ:  Что касается взаимодействия этих двух препаратов, то таких данных нет. Также в противопоказаниях гипосарта нет онкологичечских заболеваний. Но, в последние годы регулярно появлялась информация об отзыве определенных сартанов из-за канцерогенных примесей, содержащихся в таблетках. Вместе с тем увеличение риска онкологических заболеваний при приеме сартанов было продемонстрировано и в ряде рандомизированных исследований. Тогда как в других эта ассоциация отсутствовала. В мета-анализе 15 рандомизированных контролируемых исследований сартанов изучалась связь между кумулятивной дозой сартана и риском онкологических заболеваний в целом, а также отдельно риском рака легких. Была продемонстрирована связь между приемом сартанов и увеличением риска онкологических заболеваний: большая кумулятивная доза сартана ассоциировалась с большим увеличением риска.
Вряд ли полученные в исследовании данные можно считать окончательным ответом на вопрос о существовании связи между приемом сартанов и увеличением риска онкологических заболеваний, однако в очередной раз они продемонстрировали настораживающую ассоциацию.

 

ВОПРОС: Здравствуйте. Сделала узи мж, описание такое: в верхнем наружном квандранте слева округлое аваскулярное анэхогенное образование 0,6*3.7 мм с ровными четкими контурами и однородной внутренней эхо структурой. Тамже неправильной формы изоэхогенный участок до 0,6 мм со слабой эхо тенью. Млечные протоки расширены кистообразно до 2-2,4 мм. Заключение: очаговое образование киста слева. Локальные структурные изменения левой мж,  birads2 справа, birads 3 слева. Пожалуйста прокомментируйте узи, есть что-то опасное и требуется ли дообследование?  Спасибо большое.

ОТВЕТ: ✅BI-RADS 2-я категория – доброкачественные изменения образование
✅BI-RADS 3-я категория – вероятнее доброкачественное образование: необходимо выполнить маммографию и в зависимости от результата  может потребоваться дополнительное обследование.

ВОПРОС: Инвазивная протоковая карцинома, G Ill (8 баллов, структурообразование: 3, ядерный полиморфизм: 3, Митозы; 2), В опухоли экспрессия рецепторов эстрогенов (клон 5p1) слабой и умеренной интенсивности определяется более чем в 2/3 клеток (7 баллов). Экспрессия рецепторов прогестерона (клон 1Е2) выраженной интенсивности определяется не более чем в 2/3 клеток (7 баллов). При исследовании Her-2/neu_(клон 4В5) выявлена слабая прерывистая мембранная реакция не более, чем в 10% опухолевых клеток (0, отрицательно). Индекс Кі67-10%.

ОТВЕТ:  Какой у Вас вопрос? Так как у Вас G3, фенотип рака люминальный В. 

ВОПРОС: Добрый день, после операции РМЖ 1 стадия, резекция, назначен тамоксифен и бисерулин, уколы делаю 6 месяцев, критические дни пропали после второго укола, нужно ли мне предохраняться или нужно опасаться забеременеть?

ОТВЕТ: Вам надо сдать кровь на эстрадиол, чтобы убедиться, что Вы в менопаузе.

ВОПРОС: Здравствуйте, подскажите, было диагностировано злокачественное образование верхненаружного квадрата молочной железы код по МКБ: С50.4 8000/3 Новообразование, злокачественное левой мж с Т2fN1M0 2bst. Люминальный А тип, 02.12.2024 радикальная резекция левой мж. РТ2рN3a (10/17) M0 L1 V0 Pn0 R0 G2, 2кл. Группа. Какое лечение вы бы рекомендовали? ER высокоположительный IS=3 в 95% клеток PS=5, PR умеренноположительный (IS=2) в 50%клеток PS=4, HER2 отриц.0, Кі67 положительное в 15% клеток.

ОТВЕТ:  Так как у Вас после операционной гистологии стадия увеличилась до 3С, Вам должны назначить химиотерапию, лучевую терапию и эндокринотерапию длительно, а также овариальная супрессия.

ВОПРОС: Здравствуйте. Консультативное заключение по данным маммографии: На маммограммах обеих молочных желёз в молочных железах определяются железистая ткань и участки фиброза (В тип плотности по ACR). На этом фоне в правой железе узловые образования не определяются. В верхненаружном квадранте левой железы - не определяющееся на МГ от 14.12.2023 г. (в остальном существенной динамики не отмечено) уплотнение неправильно-овоидной формы, с неоднородной за счёт участков разной интенсивности структурой, с неровными и частично нечёткими контурами, размерами 12х7 мм. Патологических изменений кожи не отмечено. Соски не втянуты. Справа, вероятно, видны внутримаммарные лимфоузлы с размерами до 6,5х6 мм. Аксиллярные лимфоузлы определяются слева в крае снимка. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Участок аденоза? susp. Са? левой молочной железы на фоне явлений двустороннего фиброаденоматоза и инволютивных изменений молочных желёз. КАТЕГОРИЯ ПО BI-RADS: РЕКОМЕНДАЦИИ: 2 справа и 4б - слева.

ОТВЕТ:  Какой у Вас вопрос? В любом случае Вас нужна верификация образования слева - трепан биопсия.

ВОПРОС:  В 2019 г. была матэктомия слева. Диагноз: Рак правой молочной железы Т2N0M0. Il А стадия. Люминальный тип А. Комплексное лечение: радикальная мастэктомия правой молочной железы с одномоментной маммопластикой. ИГХ ER 8б, PR 8б, Ki 67-3℅, Her2- негативная реакция правой молочной железе - инвазивная карцинома неспецифического типа, G2.  Тамоксифен принимаю уже 5 лет. Сколько ещё принимать тамоксифен? 

ОТВЕТ:  Так у Вас нет отрицательных факторов прогноза, то 5 лет.

ВОПРОС: 32 года. Сделали трепан биопсия правой молочной железы, гистология - инвазивная протоковая карцинома + DCIS, ER -5%, PR - 5%, Her 2 +++, рТ1NoMo. Сделали мастэктомию с одномоментной реконструкцией, БСЛУ, в ЛУ все чисто, мтс нет. Послеоперационная гистология - DCIS + инвазивная карцинома размером 5,7 мм + 4,3 мм, сделали ИГХ только на р63, С14 в Москве на эстрогены и прогестерона и Her 2 не сделали статус. Врач онколог сказал, так как сделали до операции, после поэтому не сделали, в итоге диагноз — рТ1вNOMO. Консилиум будет на следующей неделе, хотела узнать ПХТ по какой схеме лучше АС (4 курса) - таксаны + трастузумаб или DC ( таксан + цилклофосфамид 4 курса + трастузумаб - до года). Могу ли я потом после лечения планировать беременность?

ОТВЕТ: Конечно, при люминальном В her позитивном раке при стадии рТ1вNOMO если и назначать, то именно такую схему —  4 ДС и Трастузумаб. Беременеть можно через 3-5 лет после лечения.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, мне 54 года, 19.11.2024 проведена радикальная резекция правой молочной железы. Патоморфология: инфильтрирующая карцинома, G2, ll B стадия, края резекции без атипии, в 2 л/ у из 12 мтс. ИГХ: ER 4 (до 20% клеток) позитивный, PR 6 (до 40% клеток) позитивный, Ki 67 до 45 % клеток высокий, НER2 негативный, нет окрашивания. Признаки люминального типа В. Что значит? 

ОТВЕТ:  Это значит, что у Вас гормонозависимый рак молочной железы и так как у Вас есть отрицательные факторы прогноза - высокий ki 67 и мтс в лимфоузлах необходимо отключение яичников и эндокринотерапия длительно. Также у Вас будет химиотерапия и лучевая.

ВОПРОС: В ноябре сТ1сN0сМ0, G3, Стадия 1А,  ИГХ ER (-) PR (-) НЕR2 (3+) KI 70% по УЗИ метастазов нет. В онкоцентре назначено 6 курсов пхт по схеме Доцетаксел-Трастузумаб-Пертузумаб далее таргетная. Так получалось, что попала еще к одному химиотерапевту в этом же отделении, он назначил Доцетаксел-Циклофосфамид-Трастузумаб 4 курса, а далее Трастузумаб 12 месяцев. Подскажите, пожалуйста, по вашему мнению какой вариант лечения все-таки лечения наиболее необходимое и эффективное в моем случае, уменьшающий риск рецидивов в дальнейшем. Буду Вам очень признательна. Спасибо.



ОТВЕТ:  На мой взгляд обе схемы имеют значение и их можно проводить, но я за первый вариант, где есть таксаны и двойная таргетная блокада! Потом на основании материала после операции будет решение о продолжении таргетной терапии и ее вариантов.

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 44 г. В начале ноября обнаружила в ЛМЖ уплотнение небольшое, при нажатии - боль. Дальше оно стало еще больше - бегу на УЗИ 22×18, подозрительное на рак.  Записали на трепан биопсию аж на 9 января. Опухоль растет, стала больше, болит. Бывает жжение, как будто на секунду плойку приложили. Подкожная, малоподвижная, на ощупь бугристая. То есть примерно за два месяца увеличилась уже в три раза из того, что я обнаружила в начале. Можете примерно сказать, что за тип рака?

ОТВЕТ:  Только биопсия может верифицировать образование, а по такому анализу как ИГХ  https://www.skvorsov.ru/igkh    можно узнать фенотип рака. 
По этой ссылке вся информация по маршрутизации при подозрении на онкологическое заболевание https://www.skvorsov.ru/marshrutizatsiya-oncopatsiyenta_pri_podozrenii_na_rak
 

ВОПРОС:  Была подкожная мастэктомия слева с одномоментной маммопластикой кожно-мышечным лоскутом прямой мышцы живота или кожно-мышечным лоскутом прямой мышцы живота в комбинации с эндопротезом с применением микрохирургической техники. Биопсия сигнального л/узла. Удаленные л/злы направлены на срочное гистологическое исследование, при котором опухолевых клеток в л/узлах не выявлено. Подсосковая зона направлена на срочное гистологическое исследование, по результатам которого опухолевые клетки не обнаружены. Установлен имплантат фирмы Mentor в объеме 255.0 мл. Послеоперационный период без особенностей. Рана заживает первичным натяжением. Швы не удалены. Макроскопическое описание: Молочная железа размерами 17×12×4.5см с лоскутом кожи размерами 5.5х1.5см. В верхне-наружном квадранте определяется опухолевый узел размерами 1.7×1.5×1.2см. Ткань опухоли плотная серая. Не обнаружено врастания опухоли в кожу. 2) Материал со срочного исследования: подсосковая зона. 3) Материал со срочного исследования: сигнальный л.у. 4) Материал со срочного исследования: 3 несигнальных л.у. Микроскопическое описание: 1. Инфильтративный протоковый рак молочной железы NOS, G2 (Nottingham Grading Score - 7). Стромальный TILs равен 10%. На периферии опухолевого узла очаги протокового рака in situ. Обнаружена ангиолимфатическая инвазия. Не обнаружено врастания опухоли в кожу. 2. В подсосковой зоне опухолевые клетки не обнаружены. 3. В сигнальном лимфатическом узле опухолевые клетки не обнаружены. 4. В 3 несигнальных лимфатических узлах опухолевые клетки не обнаружены. 06.02.2023: Прием врача-радиотерапевта, Заключение: Учитывая стадию заболевания, объем выполненного хирургического лечения, данные гистологического исследования операционного материала - проведение послеоперационной лучевой терапии не показано. Прием врача-онколога (химиотерапевта), Заключение. Рекомендовано проведение ГТ: гозерелин 3,6мг п\к 1 раз в 28 дней + тамоксифен 20мг внутрь в день до 7 лет. Скажите, пожалуйста, правильно ли что мне назначили уколы Горелезина при 1 стадии люминального А типа (подкожная мастэктомия)? Обязательно ли мне отключать яичники, или можно просто принимать Тамоксифен? Ведь это климакс в 36 лет со всеми вытекающими.

ОТВЕТ:  Вообще отключение яичников показана только пациентам с факторами риска! У Вас я их не нашел и согласно рекомендациям Вам показана только эндокринотерапия тамоксифеном! Обсудите еще раз этот вопрос с лечащим врачом. Возможно они посчитали ангиолимфатическую инвазию фактом риска и поэтому назначили отключение.

ВОПРОС: Мне доктор предлагает сделать повторно цитологическое исследование. Как Вы это прокомментируете?

ОТВЕТ: Я никогда своим пациентам не рекомендую цитологию, потому что самое достоверное исследование, при условии, что все же попали в опухоль, это трепан-биопсия. Поэтому важно делать это исследование в экспертных онкологических центрах.
У цитологического исследования бывают ложноположительные и ложноотрицательные результаты.