Задать вопрос>ссылка>
На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ВОПРОС: Здравствуйте! Виталий Александрович, опять необходима Ваша помощь. У мамы диагностировали РМЖ. Маме 72 года , из хронических заболеваний- ревматоидный артрит( уже лет 20), желчекаменная болезнь( желчный пузырь удален) . Операция по Маденну. Сейчас ждём консилиум, один врач говорит, что схема лечения будет примерно такая - 4 курса доксорубицин, потом 12 паклитаксел ( раз в неделю) , затем таблетки. Другой врач, говорит, что в принципе можно обойтись без химиотерапии. Очень переживаем , как мама перенесет химиотерапию. Сильные ли побочные эффекты при такой схеме? Хотелось бы услышать Ваше мнение.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В вашем случае, если у мамы есть сопутствующая патология и вы переживаете, то есть один вариант это прием ингибиторов ароматазы (таблетки) с введением трастузумаба. Трастузумаб это не химиотерапия, а таргетная терапия до года! Химиотерапия ей не нужна. Это оптимальный вариант, но это должен решать врач! Стадия в принципе начальная и химиотерапия не нужна, но по рекомендациям, если пациент может перенести химиотерапию, то она назначается тоже. Это должен определять онкологический консилиум.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мне 43 года. В июне 2025 года поставлен диагноз ивазивная карцинома молочной железы неспецифического типа, G1, рТ1bN0M0, Эр (90%), ПР (90%), Her/2neu 0 баллов, Ki-67 3-5 %. Проведена секторальная резекция правой молочной железы с удалением трех лимфоузлов. Метостазы в лимфоузлах не выявлены. Далее предстоит лучевая терапия. Из препаратов назначен только тамоксифен 20 мг. При соотствующем диагнозе и стадии болезни, достаточен ли в лечении прием только тамоксифена? Блокада яичников не показана?
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас нет отрицательных факторов прогноза, Вам назначен тамоксифен, поэтому отключение яичников Вам не показано.
ВОПРОС: Здравствуйте. Получила результат цитологии. Заключение: 2 стекла пунктат из узлового образования в ННК левой молочной железы, размерами до 10 мм -ФА? левой м.ж. Микро- получены группы кубического эпителия, элементы стромы из участка фиброаденомы. Подскажите, если ничего не сказано про плохие клетки, можно расценивать это, что опухоль доброкачественная? И по результату цитологии получается фиброаденома подтвердилась? И можно ли понять по этому результату какая фиброаденома? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте. Да, по цитологии предварительно результат фиброаденома! Но все же окончательным подтверждением является трепан-биопсия и гистологическое заключение, или же удаление опухоли и послеоперационное гистологическое заключение! Обсудите результат с лечащим врачом.
ВОПРОС: Добрый день. Был диагностирован РМЖ. 19.10.23 выполнена операция: Широкое локальное иссечение патологических тканей левой МЖ. Гистология - Инвазивная неспецифицированная карцинома левой молочной железы, G 2, максимальным размером 8 мм, без метастазов в сторожевом лимфатическом узле, в сочетании с протоковой карциномой in situ, G II, максимальным размером 4 мм. Края резекции интактны. pT1bN0(sn)Pn0L1V0R0. Суррогатный молекулярный тип - Люминальный В, Her2-негативный. ИГХ - Рецепторы эстрогена: 5(PS)+3(IS)=8(TS). Рецепторы прогестерона: 5(PS)+3(IS)=8(TS). Оценка HER2-статуса по ASCO/CAР: HER2-статус: 1+. Ki-67: около 25%. BRCA1/2 - вредоносных мутаций не выявлено. Была проведена лучевая терапия. Выполнен анализ онкотайп. Сейчас стоит вопрос о лекарственной терапии. Один врач считает, что только тамоксифена достаточно, а отключение яичников горезелином не имеет доказанной эффективности и имеет много побочек. Другой врач настаивает на отключении яичников горезелином + тамоксифен до менопаузальных значений, затем заменяет тамоксифен на ингибиторы ароматазы. Хочется услышать Ваше мнение.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы очень хорошо подошли к своему лечению. К сожалению, онкотайп, так и не показал свою эффективность при лечении пациентов, но тем не менее, мы имеем результат и нам надо лечиться. Вы действителен правы, что не всегда необходимо отключать яичники. В данном случае я бы все же отнес ваш рак больше к люминальному типу А, чем к типу В и поэтому при такой начальной стадии тамоксифена Вам достаточно, я так считаю! Отключение тоже не навредит, но отключение назначается при отрицательных факторах прогноза, у Вас их нет. Отключение яичниокв показано при кi 67 выше 30%! Мое мнение, что можно оставить только тамоксифен.
ВОПРОС: В феврале 2025 года у меня выявлен рак молочной железы Т2N0M0 (размер опухоли 2,5 см). И сейчас я закончила химиотерапию до операции. Данные опухоли: гормоны по 4 балла, люминальный хер позитивный, g3 и ки 70. У меня схема 4 (доксорубицин + циклофосфамид) + 4 (трастузумаб + паклитаксел). Дополнительно, у меня найдена мутация (анализ ранее прилагала). И в 2015 году у меня из этой же груди удалена фиброаденома. Я сейчас прошла 8 химиотерапий. И готовлюсь к операции. Мы с хирургом решили удалять обе груди с одномоментной постановкой имплантов. Предварительно сделав БСЛУ. Сейчас я прохожу обследование перед операцией и делала КТ трех зон с контрастом. Мой лечащий химиотерапевт говорит, что результаты очень хорошие, что по результатам КТ есть большая вероятность, опухоль полностью ушла, но меня сильно смущают лимфоузлы. До лечения они были до 6 мм, уверенно не накапливая контрастный материал. А теперь до 5 мм и некоторые накапливают контраст (прилагаю исследование). Мой врач мне говорит, что главное, что нет увеличения в размере, а контраст может быть на воспаление, сейчас все-таки была химиотерапия. Меня же пугает, что вместо лечения, за 6 месяцев у меня пошло ухудшение (с точки зрения лимфоузлов). А это уже совсем другая стадия. Хотела спросить Вас как Вы считаете почему могло пойти накопление контрастного вещества лимфоузлами? Есть ли еще надежда на вторую стадию? Стоит ли менять тактику хирургического лечения? Делать ли БСЛУ, есть ли в ней смысл? Стоит ли ставить импланты, или теперь лучше все просто удалить? Или ставить экспандер?
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас нет ухудшения по узлам, они могут накапливать и в данном случае, узлы тоже имеют кровообращение, поэтому все хорошо у Вас. Размеры узлов не увеличилась и это главное, остановитесь на варианте с биопсией сигнального лимфоузла. Окончательный эффект от лечения определяется гистологией послеоперационного материала.
ВОПРОС: Здравствуйте. Виталий Александрович. Хотела бы узнать ваше второе мнение по результатам обследования. Возраст 70л, прошло 2 года после резекции ПМЖ, T1N0M0 G2 her2 негативный, люминальный типВ, без химиотерапии, принимаю аназалес. Делаю ПэтКт раз в год. Последнее: Лимфоузлы шеи не увеличены, определяются яремные л/у с 2х сторон размером до 9 мм с повышенной фиксацией фдг с SUVmax=5.6 - таргетный справа. Заключение: единичные яремные л/у с гиперметаболизмом ФДГ (более вероятно неспецифичного характера). В остальном данных о наличии очагового процесса не выявлено. Далее по рекомендации врача сделала УЗИ, потом переделала его ещё раз у другого специалиста. Была у хирурга-онколога и в сомнении, т.к. пунктировать данные узлы не берется, из-за близкого расположения сосудов шеи. За неделю до Пэт Кт чем-то по типу ОРВИ (небольшой насморк, горло не болело, температура 37,8).. МРТ головы год назад - норма, МРТ позвоночника без контраста - небольшие грыжи протрузии (пролечены). Каково ваше мнение, как быть в данной ситуации? Какие наши дальнейшие действия, с чего начать? Очень нужен ваш совет. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае я бы перестал вообще выполнять ПЭТ КТ на будущее. КТ это максимум! Сейчас можно зафиксировать эти размеры лимфоузлов по УЗИ и посмотреть далее в динамике, колоть точно не надо, надо проложить терапию, назначенную онкологом! Контроль УЗИ через 4 месяца и посмотреть, что произошло в динамике. Не рекомендую делать ПЭТ КТ из-за гипердиагностики, оно только вводит в заблуждение.
Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте
https://vk.com/doktor_skvortsov
ВОПРОС: Здравствуйте, родила год назад, 19.05. пришла на узи нашли образование в лмж в верхнем наружном квадранте образование овальной формы гипоэхогенное с неоднородным содержимым аваскулярное при цдк 9*5мм. В заключении бирадс 3, фа или киста. Пошла к онкологу-маммологу, она не прощупывается, на узи увидел и сказал, что похоже на фа, но чтобы знать точно нужно взять таб, взяли, результат фиброаденома. Сегодня пришла на прием, он сказал странно что такой результат, сделал узи за 3 секунды и сказал надо вырезать, ему она не нравится, что вертикальный рост, и что таб может быть ложным. Хотя при первом приёме и на первом узи, оно именно в ширину больше, к сожалению я не видела какая она и узи он не записывает, предложил платно удалить скорее.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Иногда биопсия может быть как ложноположительной, так и ложноотрицательной! Скорее всего, клинически доктор решил, что больше данных за злокачественное образование! В таком случае делают диагностическую операцию, чтобы верифицировать образование. Срочности я в этой операции не вижу!
В этом ролике я рассказываю о фиброаденоме! А также есть интервью моей пациенки, у которой была диагностическая операция!
ВОПРОС: Виталий Александрович, помогите мне пожалуйста советом. Выявлен рак молочной железы Т2N0M0. И сейчас я прохожу химиотерапию.Тип Люминальный b her2 позитивный. Уже прошла 4 курса доксорубицин и циклофосфамид. Во вторник (16 мая 2023) должна начать транстузумаб + паклитаксел. Но вчера пришел анализ на генные мутации. Исходя из выявленной мутации EGFR: 1 должна ли быть скорректирована схема химиотерапии? 2. Хирургическое лечение - лучше мастэктомия с двух сторон (опухоль в левой железе).
ОТВЕТ: Вариант этой мутации не характерен для рака молочной железы. По крайней мере врач-генетик должен указать в заключении с каким заболеванием риск возникновения рака. Данная мутация не влияет на тактику лечения РМЖ и не надо менять схему лечения. Двусторонняя мастэктомия не требуется в данном случае.
ВОПРОС: Виталий Александрович! Огромное Вам спасибо за Вашу помощь. На протяжении всего лечения Вы мне помогаете. Спасибо. Как я писала ранее мне осталось разобраться с приемом ингибиторов ароматазы. Как Вы и советовали, я после укола не стала принимать тамоксифен. Я подождала две недели и вчера сдала кровь на экстрадиол. Я получила значение 5,99. Анализ прилагаю. Получается у меня упал экстрадиол с одноо укола. Значит можно начинать принимать ингибиторы ароматазы? У меня в назначении из Сеченова анастразол 1 мг/сут. Это правильно? Когда лучше принимать утром или вечером? И какой - анастрозол или аримидекс? Какого производителя?
ОТВЕТ: Здравствуйте! По уровню эстрадиола Вы сейчас уже в менопаузе и при таких значениях можно принимать анастрозол. Но даже при таких значениях надо периодически контролировать уровень эстрадиола, хотя бы каждые 3 месяца. Я бы не зацикливался на производителе препарата, главное анастрозол 1мг -содержание. Да, это правильно. Принимать надо в удобное для вас время утро или вечер, это не принципиально.
ВОПРОС: Здравствуйте! У меня непонятный для меня вопрос по моему лечению. Это приём ингибиторов ароматазы. Насколько я поняла, их можно принимать только после наступления менопаузы. Но как понять, что она наступила? Сдать анализ на эстрадиол? А какое должны быть значение, чтобы быть уверенными в менопаузе? Мне в Логинова предлагают пока пить тамоксифен 20 грамм, а потом через пару месяцев сдать анализ на экстрадиол и тогда перейти на ингибиторы. Как Вы считаете, стоит мне сейчас начать тамоксифен, и каждый месяц сдавать анализ на экстрадиол? Как только он упадёт до нужный значений, то перейти на ингибиторы. Вы согласны с таким подходом? Хотела подчеркнуть два момента: 1. У меня удалены обе груди. Эффективен ли тамоксифен в этом случае? Я читала, что он избирательно снижает показатели гормонов. 2. На 31 августа экстрадиол у меня был 48 пмоль/л. До сколько надо снижать, чтобы перейти на ингибиторы? Большое спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Нельзя так делать: принимать тамоксифен, а потом переходить на ингибиторы через 2 месяца. Можно перейти через 2 года. Есть такая схема. А вообще лучше сейчас не принимать тамоксифен. Колоть уколы до менопаузальных значений по эстрадиолу и только потом начать принимать ингибиторы ароматазы! Уколы это тоже лечение. 48 это не менопауза, необходимо иметь показатели ниже 30! Объем операции никак не влияет на эффективность препарата!
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! у меня выявлен рак молочной железы Т2N0M0 (размер опухоли 2,5 см).
Данные опухоли: гормоны по 4 бала, люминальный хер позитивный, g3 и ки 70. У меня была схема химиотерапии 4 (доксорубицин + циклофосфамид) + 4 (трастузумаб + паклитаксел).
Дополнительно, у меня найдена мутация (анализ ранее прилагала не BRSA). И в 2015 году у меня из этой же груди удалена фиброаденома.
17 августа мне сделали операцию. Двойную мастэктомию с одномоментной установкой имплантов. БСЛУ мне к сожалению не сделали. Удалили лимфоузлы. Но, что сделано, то сделано, расстраиваться не буду :)
По гистологии после операции (мне делали в Сеченова и пересматривали в Логинова). Результаты совпали:
Полный патоморфологический регресс инвазивного рака левой молочной железы в ответ на проведенную химиотерапию, с наличием протокового рака in situ. В лимфатических узлах региональной клетчатки и в проекции краев резекции признаков опухолевого роста не обнаружено. pCR. урTisN0 R0 Pn0 Lv0
Как продолжение лечения мне в обоих учебных учреждениях назначен трастузумаб.
1) В Сеченова назначили еще 14 введений
2) В Логинова до года. Те до года с начала моей химиотерапии. После операции это будет где-то 9 введений. (я начала химию в феврале 2023 года и окончание трастозумаба мне ставят февраль 2024 года)
И далее по лечению в Сеченова мне прописывают:
1) Адъювантная гормональная терапия РМЖ: ИА (анастразол 1 мг/сут) + овариальная супрессия гозерелином 3,6 мг п/к 1р/28 дней до 7 лет.
В Логинова
2) Начать эндокринотерапию до 5 лет, с последующим решением вопроса о продолжении до 10 лет при удовлетворительной переносимости.
Лучевую терапию в обоих учреждениях не назначают.
Помогите мне пожалуйста понять:
1) Правильно ли назначен трастузумаб (насколько я понимаю, правильно). Но не совсем понятно по кол-ву введений. Если с 14 введениями я согласна, то назначение Логинова мне непонятно. Я знаю, что есть исследование о более коротком сроке, но мне казалось, что в рекомендациях еще все-таки 14 введений после операции.
2) Главное, что я не могу понять это назначение Логинова по уколам и таблеткам. Я поеду во вторник к своему врачу в Логинова и постараюсь понять, что мне точно прописали. Насколько я понимаю, что надо обязательно выключать яичники и мне НУЖЕН укол гозерелина. Или яичники надо удалять. Вы согласны с этим? У меня высокий Ki 67 = 70 и G3.
И что в моем случае лучше тамоксифен или ингибиторы? Я читала, что для Her 3+ рака лучше ингибиторы, чем тамоксифен. А как вы считаете?
Согласны ли Вы, что лучевая терапия не нужна?
ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае надо еще 14 введений Трастузумаба и это как раз обозначает в сумме до года. Лучевая терапия Вам не нужна, нет показаний, так как выполнена мастэтомия и лимфоузлы чистые. Конечно лучше в Вашем случае отключение яичников (любым способом, Вам надо самой решить, что лучше для Вас — постоянно колоть или удалить навсегда ). Ингибиторы ароматазы в Вашем случае предпочтительней, есть исследования, которые говорят, что при HER 3+ ингибиторы ароматазы эффективнее. Вас правильно лечат, не надо сомневаться. В итоге: отключение яичников, потом при подтверждении менопаузы начать прием ингибиторов. Обсудите это еще раз с лечащим доктором.
ВОПРОС: Виталий Александрович! Вопрос: радикальная мастэктомия 2021г, T2N0M0, ЭР-100%, Пр-0, HER2-отриц, KI67-17%, G2, ст. 2а. Дольковая карцинома. Левая грудь, верхний наружный квадрант. Регулярные осмотры. Жалоб нет. Последний осмотр 8.06.2025. Узи всего-норма. КТ всего-норма, в том числе костное окно. Но врачу сказала жалобу на боли в левом плече, ключице, ребрах. Часто снимает протез дома, носит в этой руке кучу сумок, сидит склонившись налево и так засыпает. Врач тут же назначила остеосцинтиграфию. Щелочная фосфотаза в норме, кальций в норме. Но делать не хочет, устала от осмотров и еще полдня просидеть не хочет. Прокомментируйте, пожалуйста. Может и не имеет смысла делать?
ОТВЕТ: Здравствуте! В данном случае боли могут связаны с чем угодно, но главное — исключить метастатический процесс. По КТ у жены нет плохих изменений и это хорошо. Далее, конечно, следующим этапом идет исследование остеосцинтиграфия и если врач рекомендует, то значит, надо выполнить! Возможно это просто постравматические послеоперационные изменения, которые сейчас обострились или вообще артроз плечевого сустава. Надо после исключения метастатического процесса на ОСГ, обратиться к травматологу или неврологу для исключения их патологии. Повторю, если врач назначил ОМГ, значит надо выполнить.
ВОПРОС: зависит ли объём хирургической операции от фенотипа рака молочной железы?
ОТВЕТ:
ВОПРОС: У меня к Вам просьба, можно ли осветить тему имплантов, что и как проверять, когда их менять. Вообще, как с ними жить, на что обращать внимание. При наличие импланта на обследованиях увидит ли рентгенолог нехорошие процессы. Все эти вопросы меня мучают. Я всегда с осуждением относилась к девушкам с имплантами, и вот я к ним присоединилась.
ОТВЕТ:
ВОПРОС: 48 лет, в январе диагностировали РМЖ, стадия 2А. Назначено до операции химиотерапия 8 курсов - 4 красной и 4 доцетаксела. После 5-ого курса сделала УЗИ и размер опухоли до химиотерапии был 25×21×26, вырос до 36×36×34. Регионарные узлы без изменений. Скажите, пожалуйста, с чем это может быть связано.
ОТВЕТ: Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте
https://vk.com/doktor_skvortsov
ВОПРОС: 43 года, гормонозависимый РМЖ, стадия 1А, БСЛУ, двусторонняя мастэктомия с одномоментной установкой имплантов. Получаю тамоксифен на 5 лет. Сейчас пью его только 2 месяца. На УЗИ органов малого таза 2 большие кисты яичников с двух сторон. Это может быть связано с приёмом тамоксифена?
ОТВЕТ: Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте
https://vk.com/doktor_skvortsov
ВОПРОС: Как лабораторно определить, что тамоксифен перестал действовать. То есть возникла резистентность? Во время приема тамоксифена, какие лабораторные исследования по крови, моче, нужно проводить, чтоб контролировать хоть как-то свой организм?
ОТВЕТ: Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте
https://vk.com/doktor_skvortsov
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 48 полных лет. 22.05.2025 года мне была проведена мастэктомия радикальная по Маддену справа. ИГХ : ER 90-%, PR-95%, Ki67-25%, Her2nеu- отриц. Инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа G2 При выписке: cT1NxM0, pT1cN0M0, st I A ЛУ удалены - чистые. При выписке рекомендовано - тамоксифен на 5 лет. Далее при постановке на учет к участковому онкологу, она рекомендовала уколы бусерелина, т. к. мне 48 лет и менструальный цикл регулярный, сказала, что нужно выключать функцию яичников. Я повторно обратилась в организацию в которой была проведена операция, там меня проконсультировали и сказали, что мне достаточно принимать тамоксифен. Т.о. мнения врачей разделились. Пожалуйста напишите, необходимо ли мне в моем случае принимать уколы бусерелина или достаточно только приема тамоксифена? Заранее благодарна за ответ!
ОТВЕТ: Здравствуйте, у Вас нет отрицательных факторов прогноза, Вам рекомендован тамоксифен, который назначают вне зависимости от функции яичников, поэтому отключение яичников Вам не показано. Лечение назначает не участковый онколог, а медицинский консилиум!
Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте
https://vk.com/doktor_skvortsov