Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте. Обнаружили плотное образование в груди. Сделали трепанобиопсию, через 2 недели операцию по удалению мол. железы одномоментно с пластикой импланта,  удалили также ЛУ. Прошла 4 химии красной и 25 лучевых. Испортился имплант после лучевой и в ноябре 23 была замена импланта и коррекция 2 груди. Пью тамоксифен и делаю золадекс. Стадия 1А.
У меня вот такие вопросы. 
1.Правильное ли лечение при люминальном?
2. Написано инвазивный рак и так же Ин ситу. Инв это прорастает а ин ситу нет, как понимать. 
3. G3 и kı 67-5. Как то противоречит или такое бывает и что важнее g3 или kı67?
4. Написано Дольковый и протоковый это 2 вида рака? 
5. Какой прогноз при моей стадии, что надо делать чтобы не было метастаз? 
Регулярно прохожу узи, сдала анализ на наследственный или нет 48 реакций. Пришел ответ что не наследственный. Прошла пэт кт. В январе 23. Как часто надо его проходить? У меня 2 сына, надо ли им сдавать какие то анализы, так как в отделении и мужчины лежали. 

ОТВЕТ:  При данной форме рака Вам назначили правильное лечение. Я согласен. У вас мультифокальный рак: два узла  - в одном дольковый рак,  а в другом инфильтативный протоковый с краем in situ, всегда рак in situ часто присутствует по краю любой опухоли и это нормально. G3 может встречаться при таком низком Ki 67 поэтому и учитывают все факторы при назначении лечения. Это не противоречит, просто чаще всего при G3 этот показатель выше.
Вас правильно лечат, у Вас был гормонозависимый рак и эта форма рака считается не такой агрессивной и думаю, что по прогнозу должно быть все хорошо. Я бы вообще не рекомендовал выполнять ПЭТ, а лучше всего делать КТ  исследование с контрастом трех зон: грудная клетка, брюшная полость и органы малого таза один раз в год, этого достаточно. Вашим сыновьям не надо сдавать никаких анализов, тем более, рак у Вас не наследственный. Чтобы минимизировать риск рецидива надо избегать стрессов, быть физически активной и надо следить за весом — он должен быть в норме.

ВОПРОС: возраст 35 лет,  кормила грудью 1 год.  Ни у мамы, ни у бабушки рака не было. Обнаружила уплотнение в груди (киста?), была сделана пункция. По цитологии жидкость показала воспаление. Далее сделали биопсию, по морфологии ставят инвазивный неспецифический рак 3 степени. ИГХ: ставят тройной негативный, Ki67 – 85 %. В контрольном срезе, окрашенном гематоксилином и эозином, столбики ткани молочной железы с небольшими очагами опухоли преимущественно солидного и гнездного строения из атипичных эпителиальных клеток с выраженным ядерным полиморфизмом, с умеренной митотической активностью. Результаты исследования:Результаты исследования рецепторного статуса по Allred:ER - слабая ядерная экспрессия в 1% опухолевых клеток, 1(PS)+1(IS)=2(TS).PR - в опухолевых клетках экспрессия отсутсвует, 0(PS)+0(IS)=0(TS). Оценка HER2-статуса по ASCO/CAP'23: HER2-статус: 0.Ki67: 85% CK5/6 - выраженная цитоплазматическая экспрессия в миоэпителиальных клетках нормальных протоковых структур, фокальная экспрессия в единичных опухолевых клетках (около 2%). Для каждого образца использован внешний контроль реакции.
Уже после морфологии меня отправили получать направление в онкодиспансер, там назначили ряд обследований, взяли пункцию ближайшего к этой кисте ( или опухоли?) лимфоузла, там злокачественных клеток нет. Сделали сцинтиграфию костей- метастазы отсутствуют, сделала КТ трех зон( грудная клетка, таз, брюшная полость) с контрастом, сдаю кровь на мутацию BRCA1/2, потому что понимаю, что тоже важное исследование в случае тройного негативного.
Какого лечения ожидать в моей ситуации, на что ориентироваться, читала, что в некоторых случая делают химиотерапию перед операцией, необходимо ли это в моем случае? Есть ли шансы на органосберегающую операцию? Почему в заключении указывают инвазивный рак grade 3 , если материал для биопсии был взят из кисты? 

ОТВЕТ:  Здравстввйте! В данном случае подтвержденный рак молочной железы и триплнегативный. Это факт. В данном случае Вам предстоит лечение. Т.к у вас триплнегативный рак, то лечение начнется с химиотерапии и только потом операция. Я так понял ,что лимфоузлы у вас не поражены и это хорошо. По методам обследования отдаленных метастаз нет и это хорошо. Такое бывает, что подозревают кисту, а после биопсии может быть это уже рак молочной железы. Конечно, можно выполнить сохранение груди, поэтому перед химиотерапией надо поставить метку в опухоль, так как на фоне химиотерапии опухоль может исчезнуть и оперировать будет сложно, поэтому нужна метка обязательно. На основании плановой гистологии после операции  будет определяться дальнейшее лечение. Если будет полный патоморфоз на фоне проведенной химиотерапии, то будет только наблюдение и если будет сохраняться грудь, то будет лучевая терапия! Если патоморфоз неполный, то разные варианты есть, в том числе прием капецитабина. Вам лечение определит онкологический консилиум.

ВОПРОС: Фиброаденоматоз молочных желез, имеются выделения из левого соска груди при нажатии желтого цвета, прозрачные, иногда болевые ощущения. Делали цитологию на отделяемое из соска, результат- гомогенное межуточное вещество, клеточных элементов не обнаружено. По маммографии кист и образований не обнаружено. Также имеется миома малых размеров. Врач прописала пропить Здоровую матку или Мастодинон. Правильно ли назначено лечение и не перерастет ли это в дальнейшем в рак молочной железы?

ОТВЕТ:  Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте https://vk.com/doktor_skvortsov


 

ВОПРОС: Заключение УЗИ: эхо графически фиброзно-жировая инволюция молочных желез, не исключается липома ПМЖ. Врач маммолог на приеме клинически ничего подозрительного не нашел. Есть повод волноваться? 63 года.

ОТВЕТ:  Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте https://vk.com/doktor_skvortsov
 

ВОПРОС: По трепан биопсии фенотип рака триждынегативный, стадия 2А. Неоадъювантная химиотерапия по схеме 4АС, таксаны и карбоплатин. После операции фенотип рака изменился на люминальный В. Врач настаивает на удалении матки и яичников. Возможно ли такое что изменился фенотип рака? Может быть есть смысл пересмотреть ИГХ?

ОТВЕТ:  Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте https://vk.com/doktor_skvortsov
 

ВОПРОС:  Здравствуйте! Мне 41 год. Обнаружила уплотнение в левой молочной железе. Гистология биопсии: инфильтративный н/дифф рмж G3: ER 90%, PR 90%, Ki-67 40%, HER-2 (0) отриц. Диагноз: ЗНО левой молочной железы II B ст. сT2N1M0. Люминальный В, Her-2 негативный. Проведен курс хт 4 АС+4 курса паклитаксел 175 мг\м2. Затем выполнена операция (секторальная резекция с БСЛУ). Прошла курс лучевой терапии. Получила консультацию у онкогинеколога + были сделаны УЗИ органов малого таза и молочных желез с лимфоузлами. Очень интересно Ваше мнение о гормональной терапии. Менст цикл остановился на фоне хт (посл был в июне), ФСГ 57.65, ЭСТРАДИОЛ 9.9 (анализ в октябре). Что Вы считаете предпочтительным в моем случае: тамоксифен или ингибиторы ароматазы (что именно)? И нужно ли отключение яичников? (если да, то каким образом)? Нужно ли для профилактики принимать какие-то препараты (при приеме ингибиторов есть риск потери костной массы, остеопороза)?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае мне непонятна ситуация с лимфоузлами! Так Вам все удалили или только 6 лимфоузлов сигнальных? У Вас была адекватная подмышечная лимфаденэктомия? В Вашем случае сто процентов необходимо отключать яичники Золадексом и его аналогами, и рекомендовано принимать ингибиторы ароматазы! В Вашем случае они для Вас будут лучше! Принимать для профилактики остеопороза Вам ничего не надо, так как Вы еще в молодом возрасте и менопауза у Вас искусственная. ВЫ ещё после химиотерапии не восстановились и поэтому  у Вас низкий эстрадиол, и он восстановиться. Поэтому сейчас Вам надо уже их отключать! Вам вообще консилиум проводили  после лечения, там все должно быть указано, то есть назначено лечение.
 

ВОПРОС: Виталий Александрович, вновь обращаюсь к Вам за консультацией. Если возможно по фотографиям, то посмотрите пожалуйста. Беспокоят микрокальцинаты, которых ранее не было. Врач говорит нужно удалить, но удалят в таком случае большую часть молочной железы. Хотелось бы услышать Ваше мнение, насколько эти микрокальцинаты опасны. По результатам УЗИ ничего плохого нет. Только гранулёма, но она с 2022 года без динамики. И там же в образовании микрокальцинаты, но именно эти тоже без динамики. Но появились новые, рентгенолог пишет - без динамики, один маммолог говорит - удалять, второй- наблюдать в динамике. 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Моя позиция такая, она может так же расходиться с другими специалистами. Я предпочитаю наблюдать данный процесс в динамике и не вижу ничего плохого в нет. Микрокальцинаты могут быть и в норме! Для полного Вашего спокойствия можно выполнить МРТ молочных желез, которое может окончательно исключить злокачественные элементы.

ВОПРОС: Добрый день, доктор. Сделала ПЭТ КТ. Накопление рфп в данном очаге 1,76, что это может значить?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае низкий порог накопления SUV, что чаще всего не соответствует метастатическому процессу! Но я все же рекомендую, чтобы снимки посмотрел торакальный специалист! Также я не рекомендую в будущем выполнять ПЭТ исследование в качестве диагностики из-за гипердиагностики, лучше для контроля выполнять КТ.
 

ВОПРОС: Здравствуйте! Виталий Александрович, опять необходима Ваша помощь. У мамы диагностировали РМЖ. Маме 72 года , из хронических заболеваний- ревматоидный артрит( уже лет 20), желчекаменная болезнь( желчный пузырь удален) . Операция по Маденну. Сейчас ждём консилиум, один врач говорит, что схема лечения будет примерно такая - 4 курса доксорубицин, потом 12 паклитаксел ( раз в неделю) , затем таблетки. Другой врач, говорит, что в принципе можно обойтись без химиотерапии. Очень переживаем , как мама перенесет химиотерапию. Сильные ли побочные эффекты при такой схеме? Хотелось бы услышать Ваше мнение. 

ОТВЕТ: Здравствуйте! В вашем случае, если у мамы есть сопутствующая патология и вы переживаете, то есть один вариант это прием ингибиторов ароматазы (таблетки) с введением  трастузумаба. Трастузумаб это не химиотерапия, а таргетная терапия до года! Химиотерапия ей не нужна. Это оптимальный вариант, но это должен решать врач! Стадия в принципе начальная  и химиотерапия не нужна, но по рекомендациям, если пациент может перенести химиотерапию, то она назначается тоже. Это должен определять  онкологический консилиум.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мне 43 года. В июне 2025 года поставлен диагноз ивазивная карцинома молочной железы неспецифического типа, G1, рТ1bN0M0, Эр (90%), ПР (90%), Her/2neu 0 баллов, Ki-67 3-5 %. Проведена секторальная резекция правой молочной железы с удалением трех лимфоузлов. Метостазы в лимфоузлах не выявлены. Далее предстоит лучевая терапия. Из препаратов назначен только тамоксифен 20 мг. При соотствующем диагнозе и стадии болезни, достаточен ли в лечении прием только тамоксифена? Блокада яичников не показана?

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас нет отрицательных факторов прогноза, Вам назначен тамоксифен, поэтому отключение яичников Вам не показано.

ВОПРОС:  В феврале 2025 года у меня выявлен рак молочной железы Т2N0M0 (размер опухоли 2,5 см). И сейчас я закончила химиотерапию до операции. Данные опухоли: гормоны по 4 балла, люминальный хер позитивный, g3 и ки 70. У меня схема 4 (доксорубицин + циклофосфамид) + 4 (трастузумаб + паклитаксел). Дополнительно, у меня найдена мутация (анализ ранее прилагала). И в 2015 году у меня из этой же груди удалена фиброаденома. Я сейчас прошла 8 химиотерапий. И готовлюсь к операции. Мы с хирургом решили удалять обе груди с одномоментной постановкой имплантов. Предварительно сделав БСЛУ. Сейчас я прохожу обследование перед операцией и делала КТ трех зон с контрастом. Мой лечащий химиотерапевт говорит, что результаты очень хорошие, что по результатам КТ есть большая вероятность, опухоль полностью ушла, но меня сильно смущают лимфоузлы. До лечения они были до 6 мм, уверенно не накапливая контрастный материал. А теперь до 5 мм и некоторые накапливают контраст (прилагаю исследование). Мой врач мне говорит, что главное, что нет увеличения в размере, а контраст может быть на воспаление, сейчас все-таки была химиотерапия. Меня же пугает, что вместо лечения, за 6 месяцев у меня пошло ухудшение (с точки зрения лимфоузлов). А это уже совсем другая стадия. Хотела спросить Вас как Вы считаете почему могло пойти накопление контрастного вещества лимфоузлами? Есть ли еще надежда на вторую стадию? Стоит ли менять тактику хирургического лечения? Делать ли БСЛУ, есть ли в ней смысл? Стоит ли ставить импланты, или теперь лучше все просто удалить? Или ставить экспандер?

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас нет ухудшения по узлам, они могут накапливать и в данном случае, узлы тоже имеют кровообращение, поэтому все хорошо у Вас. Размеры узлов не увеличилась и это главное, остановитесь на варианте с биопсией сигнального лимфоузла. Окончательный эффект от лечения определяется гистологией послеоперационного материала.

ВОПРОС: Значимость определения уровня экспрессии циклина D1 в решении эффективности применения тамоксифена.

ОТВЕТ:  Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте https://vk.com/doktor_skvortsov
 

ВОПРОС: Здравствуйте. Виталий Александрович. Хотела бы узнать ваше второе мнение по результатам обследования. Возраст  70л, прошло 2 года после резекции ПМЖ, T1N0M0 G2 her2 негативный, люминальный типВ, без химиотерапии, принимаю аназалес. Делаю ПэтКт раз в год. Последнее: Лимфоузлы шеи не увеличены, определяются яремные л/у с 2х сторон размером до 9 мм с повышенной фиксацией фдг с SUVmax=5.6 - таргетный справа. Заключение: единичные яремные л/у с гиперметаболизмом ФДГ (более вероятно неспецифичного характера). В остальном данных о наличии очагового процесса не выявлено. Далее по рекомендации врача сделала УЗИ, потом переделала его ещё раз у другого специалиста. Была у хирурга-онколога и в сомнении, т.к. пунктировать данные узлы не берется, из-за близкого расположения сосудов шеи. За неделю до Пэт Кт чем-то по типу ОРВИ (небольшой насморк, горло не болело, температура 37,8).. МРТ головы год назад - норма, МРТ позвоночника без контраста - небольшие грыжи протрузии (пролечены). Каково ваше мнение, как быть в данной ситуации? Какие наши дальнейшие действия, с чего начать? Очень нужен ваш совет. Спасибо.


ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае я бы перестал вообще выполнять ПЭТ КТ на будущее. КТ это максимум! Сейчас можно зафиксировать эти размеры лимфоузлов по УЗИ и посмотреть далее в динамике, колоть точно не надо, надо проложить терапию, назначенную онкологом! Контроль УЗИ через 4 месяца и посмотреть, что произошло в динамике. Не рекомендую делать ПЭТ КТ из-за гипердиагностики, оно только вводит в заблуждение.
Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте https://vk.com/doktor_skvortsov



 

ВОПРОС: 37 лет. РМЖ люминальный her позитивный, гормоны по 8 баллов, стадия 2 b Начала прием аромазина, но переживаю. Было 2 укола Золадекса. Сдала анализы ФСГ и эстрадиол. Врач сказала начинайте, 2 недели пью, сегодня была у гинеколога, она сказала, что по анализам я ещё не в менопаузе. Очень переживаю, не рано ли начала? И что делать?

ОТВЕТ: Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте https://vk.com/doktor_skvortsov
 

ВОПРОС: 40 лет. РМЖ, G2, T2N1M0, мастэктомия с удалением лимфоузлов. Er=8, Pr=8, Her2=0, Ki67=10%. Прошла курс лучевой терапии. Назначен тамоксифен. После 3 месяцев приема сделали гистероскопию и рдв (раздельное диагностическое выскабливание) матки. Что лучше - удалять яичники или достаточно будет золадекса? Если делать золадекс, сохраняются ли при этом проблемы с эндометрием? Какой прогноз?

ОТВЕТ:  Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте https://vk.com/doktor_skvortsov

ВОПРОС: Виталий Александрович, помогите мне пожалуйста советом. Выявлен рак молочной железы Т2N0M0. И сейчас я прохожу химиотерапию.Тип Люминальный b her2 позитивный. Уже прошла 4 курса доксорубицин и циклофосфамид. Во вторник (16 мая 2023) должна начать транстузумаб + паклитаксел. Но вчера пришел анализ на генные мутации. Исходя из выявленной мутации EGFR: 1 должна ли быть скорректирована схема химиотерапии? 2. Хирургическое лечение - лучше мастэктомия с двух сторон (опухоль в левой железе).

ОТВЕТ:  Вариант этой мутации не характерен для рака молочной железы. По крайней мере  врач-генетик должен указать в заключении с каким заболеванием риск возникновения  рака. Данная мутация не влияет на тактику лечения РМЖ и не надо менять схему лечения. Двусторонняя мастэктомия не требуется в данном случае. 

ВОПРОС: Виталий Александрович! Огромное Вам спасибо за Вашу помощь. На протяжении всего лечения Вы мне помогаете. Спасибо. Как я писала ранее мне осталось разобраться с приемом ингибиторов ароматазы. Как Вы и советовали, я после укола не стала принимать тамоксифен. Я подождала две недели и вчера сдала кровь на экстрадиол. Я получила значение 5,99. Анализ прилагаю. Получается у меня упал экстрадиол с одноо укола. Значит можно начинать принимать ингибиторы ароматазы? У меня в назначении из Сеченова анастразол 1 мг/сут. Это правильно? Когда лучше принимать утром или вечером? И какой - анастрозол или аримидекс? Какого производителя?

ОТВЕТ: Здравствуйте! По уровню эстрадиола Вы сейчас уже в менопаузе и при таких значениях можно принимать анастрозол. Но даже  при таких значениях надо периодически контролировать уровень эстрадиола, хотя бы каждые 3 месяца. Я бы не зацикливался на производителе препарата, главное анастрозол 1мг -содержание. Да, это правильно. Принимать надо в удобное для вас время утро или вечер, это не принципиально.
 

ВОПРОС: Здравствуйте! У меня непонятный для меня вопрос по моему лечению. Это приём ингибиторов ароматазы. Насколько я поняла, их можно принимать только после наступления менопаузы. Но как понять, что она наступила? Сдать анализ на эстрадиол? А какое должны быть значение, чтобы быть уверенными в менопаузе? Мне в Логинова предлагают пока пить тамоксифен 20 грамм, а потом через пару месяцев сдать анализ на экстрадиол и тогда перейти на ингибиторы. Как Вы считаете, стоит мне сейчас начать тамоксифен, и каждый месяц сдавать анализ на экстрадиол? Как только он упадёт до нужный значений, то перейти на ингибиторы. Вы согласны с таким подходом? Хотела подчеркнуть два момента: 1. У меня удалены обе груди. Эффективен ли тамоксифен в этом случае? Я читала, что он избирательно снижает показатели гормонов. 2. На 31 августа экстрадиол у меня был 48 пмоль/л. До сколько надо снижать, чтобы перейти на ингибиторы? Большое спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Нельзя так делать: принимать тамоксифен, а потом переходить на ингибиторы через 2 месяца. Можно перейти через 2 года. Есть такая схема. А вообще лучше сейчас не принимать тамоксифен. Колоть уколы до менопаузальных значений по эстрадиолу и только потом начать принимать ингибиторы ароматазы! Уколы это тоже лечение. 48 это не менопауза, необходимо иметь показатели ниже 30! Объем операции никак не влияет на эффективность препарата!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! у меня выявлен рак молочной железы Т2N0M0 (размер опухоли 2,5 см). 
Данные опухоли: гормоны по 4 бала, люминальный хер позитивный, g3 и ки 70. У меня была схема химиотерапии 4 (доксорубицин + циклофосфамид)  + 4 (трастузумаб + паклитаксел).
Дополнительно, у меня найдена мутация (анализ ранее прилагала не BRSA). И в 2015 году у меня из этой же груди удалена фиброаденома.
17 августа мне сделали операцию. Двойную мастэктомию с одномоментной установкой имплантов. БСЛУ мне к сожалению не сделали. Удалили лимфоузлы. Но, что сделано, то сделано, расстраиваться не буду :)
По гистологии после операции (мне делали в Сеченова и пересматривали в Логинова). Результаты совпали:
Полный патоморфологический регресс инвазивного рака левой молочной железы в ответ на проведенную химиотерапию, с наличием протокового рака in situ. В лимфатических узлах региональной клетчатки и в проекции краев резекции признаков опухолевого роста не обнаружено. pCR.  урTisN0 R0 Pn0 Lv0
 
Как продолжение лечения мне в обоих учебных учреждениях назначен трастузумаб. 
1) В Сеченова назначили еще 14 введений
2) В Логинова до года. Те до года с начала моей химиотерапии. После операции это будет где-то 9 введений. (я начала химию в феврале 2023 года и окончание трастозумаба мне ставят февраль 2024 года)
 И далее по лечению в Сеченова мне прописывают:
1) Адъювантная гормональная терапия РМЖ:  ИА (анастразол 1 мг/сут) + овариальная супрессия  гозерелином 3,6 мг п/к 1р/28 дней до 7 лет.
В Логинова
2) Начать эндокринотерапию до 5 лет, с последующим решением вопроса о продолжении до 10 лет при удовлетворительной переносимости.
 Лучевую терапию в обоих учреждениях не назначают.
Помогите мне пожалуйста понять:
1) Правильно ли назначен трастузумаб (насколько я понимаю, правильно). Но не совсем понятно по кол-ву введений. Если с 14 введениями я согласна, то назначение Логинова мне непонятно. Я знаю, что есть исследование о более коротком сроке, но мне казалось, что в рекомендациях еще все-таки 14 введений после операции.
2) Главное, что я не могу понять это назначение Логинова по уколам и таблеткам. Я поеду во вторник к своему врачу в Логинова и постараюсь понять, что мне точно прописали. Насколько я понимаю, что надо обязательно выключать яичники и мне НУЖЕН укол гозерелина. Или яичники надо удалять. Вы согласны с этим? У меня высокий Ki 67 = 70 и G3.
И что в моем случае лучше тамоксифен или ингибиторы? Я читала, что для Her 3+ рака лучше ингибиторы, чем тамоксифен. А как вы считаете?
Согласны ли Вы, что лучевая терапия не нужна?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае надо еще 14 введений Трастузумаба  и это как раз обозначает в сумме до года. Лучевая терапия Вам не нужна, нет показаний, так как выполнена мастэтомия и лимфоузлы чистые. Конечно лучше в Вашем случае отключение яичников (любым способом, Вам надо самой решить, что лучше для Вас — постоянно колоть или удалить навсегда ). Ингибиторы ароматазы в Вашем случае предпочтительней, есть исследования, которые говорят, что при HER 3+ ингибиторы ароматазы эффективнее. Вас правильно лечат, не надо сомневаться. В итоге: отключение яичников, потом при подтверждении менопаузы начать прием ингибиторов. Обсудите это еще раз с лечащим доктором.

ВОПРОС: Как быстро развивается рак? 

ОТВЕТ: Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте https://vk.com/doktor_skvortsov