Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте доктор! Маме 78 лет. Результат маммографии: Ассиметрия молочных желез - нет. Структура: плотность А. Фиброзно-жировая инволюция. Патологические образования: в проекции ВНК левой молочной железы определяются округлые образования с четкими неровными контурами размерами 15*14 мм, 10*10 мм с включением микрокальцинатов в структуру. Микрокальцинаты множественные внутрипротоковые с обеих сторон. Л/у не визуализируются. Заключение : Категория BIRADS4. Округлые образования левой молочной железы.

ОТВЕТ: Здравствуйте! BI-RADS 4-я категория это подозрительное на рак образование: дополнительные исследования, такие как УЗИ, прицельная маммография, трепан-биопсия или диагностическая секторальная резекция МЖ.

ВОПРОС: Добрый день!подскажите у мамы по узи нашли новообразование. сдали биопсию и прислали заключение: объем биопсии скудный, представленная морфологическая картина может соответствовать фиброаденоме молочной железы, уточнение диагноза возможно при исследовании образования полностью. Что в таком случае лучше делать? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам для уточнения диагноза советуют сделать диагностическую операцию. 

ВОПРОС: Добрый день. Мне 47 лет, в результате УЗИ обнаружена опухоль левой железы размеров 1,1-1,2 см. По результату исследования материалов биопсии левой получено следующее заключение: протоковая карцинома in situ молочной железы (DCIS), G1, без признаков инвазии. В исследованных частицах ткани молочной железы – очаги карциномы in situ протоков крибриформного строения, G1 по ядерной градации. Признаков инвазии не обнаружено. Проведено иммуногистохимическое исследование: р63, SMA – положительные реакции в миоэпителии во всех структурах ER – в 100% клеток карциномы in situ (8 баллов Allred Score) PR - в 95% клеток карциномы in situ (8 баллов Allred Score) Ki67 – в 15% клеток опухоли HER2 – не оценивался ввиду отсутствия инвазивного компонента. Какова вероятность отличия гистологии тканей после операции от результатов биопсии? Если гистология после операции идентична результатам выше, какова наиболее вероятная схема лечения?

ОТВЕТ: Вероятность того, что в послеоперационной гистологии будет обнаружен инвазивный рак, всегда есть. Если гистология после операции будет такой же, то будет назначен тамоксифен и лучевая терапия, если операция будет органосохранной.

ВОПРОС: Каждые 2 года делаю маммографию, ставят ФКМ с преобладанием фиброзного компонента. В 2025 году после маммографии отправили на УЗИ. Результат: Паренхима молочных желез представлена с преобладанием жирового и фиброзного компонента, толщина железистой ткани 4,5 мм Эхогенность паренхимы средняя. Протоки шириной 1,0 мм не расширены. Подмышечные, над- подключичные лимфоузлы не лоцируются. Доп. данные В правой мол, железе на 9 часах узловое образование с неровными контурами размером 12*8,5 мм, дающее тень. Заключение: узловое образование правой мол железы Birads 4. Консультация маммолога. Необходима пункция узла. УЗ контроль через 1 мес. Маммолога пока нет на приеме, в районе.

ОТВЕТ: У Вас образование подозрительное на злокачественное и надо обязательно сделать трепан-биопсию. Хочу обратить Ваше внимание, что надо делать именно трепан-биопсию, а не цитологическое исследование.

ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович. У меня рак молочной железы. Her2neu положительный, гормонозависимый. Эстрогены 4, Протестерон 0. Стадия 3. Метастаз в подмышке. Сейчас эндокринотерапия ингибиторами ароматазы.  Денситометрия показала, что у меня остеопороз с максимальной потерей костной массы в позвоночнике. Мне назначили тамоксифен. На 27 день приёма у меня началась аллергия. Я попала в больницу. Высыхания по всему телу, на 2 день стала задыхаться. Снова начала принимать анастрозол. Что делать с остеопорозом?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Больным гормонозависимым РМЖ в постменопаузе (в т. ч. получающим овариальную супрессию) с целью профилактики остеопороза рекомендуется назначать:

❇️бисфосфонаты (золедроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 6 мес.) в течение 2–3 лет;

❇️колекальциферол 400–800 МЕ/сут. внутрь ежедневно + кальция карбонат 500–1000 мг/сут. внутрь ежедневно длительно;

❇️контроль минеральной плотности костей (денситометрия) 1 раз в год.

Примечание: оптимальным является начало терапии остеомодифицирующими агентами не позднее 6 мес. после начала адъювантной ГТ.

ВОПРОС: Маме поставлен диагноз рак молочной железы T4N3M0 3ст. Назначили курс химиотерапии. Прописали перед операцией. Каковы шансы? Стоит ли обратиться в другие клиники? Обязательно ли сначала химиотерапия, а потом операция? Полная растерянность. Спасибо.

ОТВЕТ: Да, лечение при такой стадии обязательно начинается с лечебной терапии (неоадъювантной). Лечиться надо только в экспертных онкологических центрах! Если есть сомнения по лечению, всегда есть возможность запросить телемедицину в ведущих онкоцентрах Москвы или Санкт-Петербурга.

ВОПРОС: Что такое остеомодифицирующие препараты в онкологии?

ОТВЕТ:  Остеомодифицирующие препараты в онкологии — это группа препаратов, основным механизмом действия которых является подавление костной резорбции. Они используются для профилактики и лечения костных осложнений у пациентов с различными онкологическими заболеваниями. К остеомодифицирующим препаратам относятся бисфосфонаты и моноклональные антитела (деносумаб). Бисфосфонаты — это препараты, влияющие на костный метаболизм.

Некоторые показания к терапии бисфосфонатами:

• остеолитические, остеобластические и смешанные метастазы в костях; 

• купирование болевого синдрома; 

• угроза патологического перелома; 

• профилактика и лечение постменопаузального и лекарственного остеопороза; 

• профилактика возникновения костных метастазов при раке молочной железы. 
Примечание: оптимальным является начало терапии остеомодифицирующими агентами* не позднее 6 мес. после начала адъювантной ГТ.

‼️Выбор препарата осуществляется персонализированно, так как показания к применению, противопоказания, особенности и формы введения у разных препаратов отличаются. 

ВОПРОС: В 2020 году у меня была операция по удалению правой груди. Заключительный диагноз С 50.1 Рак правой молочной железы центральный. Т2 N0 M 0, II A cт. ИГХ: ЕR 8, РR 5, Нer 2 heu 0, Кi 67-47%. 5 лет пропила анастрозол, мне дальше его пить или уже все.

ОТВЕТ:  При наличии, по крайней мере, одного фактора неблагоприятного прогноза, а у Вас это Кi 67-47%, ингибиторы могут быть назначены на 7 лет. Но это Вам должен назначить Ваш онколог.
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 46 лет. сТ2N1M0G2, IIB ст. Люминальный тип В, Her2neu-негативный подтип. инвазивный неспецифицированный рак молочной железы ER - 7, PR - 6, Her2neu - 0, Ki67 - 45%. 3 степени злокачественности по Ноттингемской системе (3+3+3), с метастазом в 1 из 5 л/у аксиллярной жировой клетчатки (7,5 мм в наибольшем измерении). 2 недели до операции пила тамоксифен. Была сначала операция радикальной резекции левой молочной железы, вырезали 5 лимфоузлов, один пораженный, через 1,5 месяца началась химия: 4 АС, через 14 дней + 12 паклитаксел, еженедельно+25 лучей. Матку и яичники удалили. Мутаций в генах BRCA1 и 2 не выявлено. Вопрос: верно ли лечение и правильно ли что сначала операция, а потом химия?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, Вас лечат правильно. С учетом клинической стадии и подтипа опухоли Вам назначили неоадъювантную химиотерапию. то есть, все правильно!

ВОПРОС: Здравствуйте! Во время прохождения диспансеризации, получила результат маммографии с диагнозом: диффузная мастопатия с преобладанием компонента (склерозирующий аденоз). Кожа, подкожная клетчатка, соски не изменены. Выражен фиброзный компонент молочных желез. Врач не назначил не какого дополнительного обследования, лечения. Ответьте, пожалуйста, необходимо в данном случае обследование, лечение, консультация онколога. Спасибо за ответ!

ОТВЕТ:  По этому описанию это обычное состояние молочных желез. В заключение врач должен был написать интерпретации результатов маммографического исследования по системе классификации BI-RADS: 

Основные категории системы BI-RADS:
❇️ BI-RADS 0: Неполные данные. Требуется дополнительное исследование.
❇️ BI-RADS 1: Нормальная маммография. Нет признаков патологии.
❇️ BI-RADS 2: Доброкачественные изменения. Отсутствие подозрений на злокачественность.
❇️ BI-RADS 3: Возможно доброкачественное образование, требующее наблюдения через 6 месяцев. Низкая вероятность злокачественности.
❇️ BI-RADS 4: Подозрительные изменения. Существует высокий риск злокачественности. Необходимо дальнейшее обследование и возможное биопсия. Подразделяется на:

•    BI-RADS 4a: Малая вероятность злокачественности (<2%).
•    BI-RADS 4b: Умеренная вероятность злокачественности (2-9%).
•    BI-RADS 4c: Высокая вероятность злокачественности (>10%).

❇️ BI-RADS 5: Очень высокая вероятность злокачественности. Вероятность рака >95%. Необходима срочная биопсия.
❇️ BI-RADS 6: Злокачественная опухоль подтверждена гистологически

 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Диагноз левая молочная железа pT2M0N0 II A ст. Люм. Инвазивный рак g2. Состояние после комб.лечения (операция СР+ПЛАЭ 25.07.2022+ДЛТ). Принимаю тамоксифен 20 мг. Вопрос: в составе комплексной терапии кардиолог назначил проколоть курс Нейромультивита (вит.В1,В6,В12). Я могу проколоть или не рекомендовано?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Любые витамины надо принимать строго по показаниям. Раз кардиолог назначил витамины группы В, значит Вы можете их проколоть. 
Я знаю есть мнение, что витамины группы В могут вызвать рецидив. Существуют разные клинические ситуации и есть препараты химиотерапии, которые требуют обязательного применения тех или иных витаминов. При химиотерапевтическом лечении в ряде случаев назначают витамины группы В при развитии у пациентов перифирической полинейропатии. 

‼️Прием витаминов группы B в физиологических дозировках практически не влияет на риск развития рака и смертности от него. Об этом говорят результаты метаанализа, опубликованные в августе 2016 года. В анализ были включены рандомизированные контролируемые исследования с участием 74 498 пациентов, употреблявших БАД с этими витаминами. 

ВОПРОС: Здравствуйте. Мне 38 лет. Обнаружила уплотнение в груди. После обследования подтвердили рак. Диагноз до операции: T2N0M0, G3, IIa стадия, клиническая группа II. Люминальный B, HER-2 отрицательный. Т2 из-за пограничного размера опухоли. Гистологическое заключение №А00051420: Фрагменты ткани молочной железы с инфильтративным ростом протокового рака, G3 (8 баллов: 2+3+3), преимущественно трабекулярно-криброзного строения, с фокусами лимфоваскулярной инвазии, выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией; TILs - 70%. Заключение ИГХ: В клетках инвазивного рака выявлена слабая экспрессия ER (интенсивность экспрессии - низкая; доля окрашенных клеток - 7%), положительная экспрессия PR (интенсивность экспрессии - низкая; доля окрашенных клеток - 20%). Индекс пролиферативной активности Ki67 - 70%. Реакция с антителами к Нег2/neu (1+) - отрицательная. Оценка по шкале Aired: ER (3 балла) - положительная экспрессия; PR (4 балла) - положительная экспрессия. Провели первую AC химию. Всего планируется 4, затем контроль и при уменьшении еще 12 паклитакселов либо операция и далее паклитаксел. Скажите обязательно ли проводить эти 12 курсов, если на АС будет хорошая реакция?

ОТВЕТ: Здравствуйте, это рекомендуемый режим неоадъювантной лекарственной терапии рака молочной железы. У Вас G3 и ki67-70%, поэтому обязательно!
 

ВОПРОС: Скажите, пожалуйста, что означает описание после сцинтиграфии костей:  диффузно-неравномерное распределение рфп с максимальным накоплением в области грудного отдела позвоночника. Относительное накопление препарата выше и ниже лежащих позвонков не превышает 10-15%.

ОТВЕТ: Такое распределение может указывать на дегенеративно-пролиферативные изменения. В этом случае физиологически допустимо накопление препарата в тех участках скелета, где он испытывает повышенную нагрузку. Для метастаза рака такой процент накопления нехарактерен.

ВОПРОС: Добрый вечер, делала биопсию молочной железы, прислали такой ответ: бесструктурный белковый детрит Подскажите пожалуйста что это.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это может указывать на воспалительный процесс в молочной железе, например, при фиброзно-кистозной болезни.

ВОПРОС: Подскажите, какова вероятность что это рак? Протокол узи: Дифферинцировка ткани молочных желез структурно не изменена, не уплотнена. Соотношение тканей молочных желез: жировая и желизистая ткань с преобладанием железстой. Жировой ткани мало, долькового типа, распределена равномерно. Проток в обеих молочных железах не расширены. Сосок и позадисосковая область не измени на. Связки куппера не уплотнены. В левой молочной железе в нижнем внутреннем квадрате визуализируется гипоэхогенное гетерогенное образование без чёткого контура, аваскулярное при цдк 0.74 *0.4мм. В максимальной области слева визуализируется единичный лимфоузел 8*4мм., структурно не изменён. В аксиальной области справа, над и подключичных областях с обеих сторон лимфатические лимфоузлы не визуализируется. Bi-rads 3. 

ОТВЕТ: По системе классификации и интерпретации результатов маммографического исследования у Вас BI-RADS 3, то есть, возможно, доброкачественное образование.  В принципе низкая вероятность злокачественности, требующее наблюдения через 6 месяцев, но необходимо выполнить дополнительное обследование.
 

ВОПРОС: На маммограммах железы правильний формы, симетричные. Кожа, подкожная клечатка, соски не изменены. Матричный рисунок высокой плотности (тип3-плотностью до 75%)фиброзно-железной структур. В связи с высокой плотностью ткани молочных желез визуализация затруднена. BI-RDS 0 Что может быть? Заранее спасибо.

ОТВЕТ:  Вам в заключении написали, что из-за высокой плотности ткани молочных желез визуализация затруднена, поэтому врач выставил BI-RDS 0. Это система классификации и интерпретации результатов маммографического исследования. Вам требуются дополнительные исследование, такие как УЗИ и МРТ.

ВОПРОС:  Мне 49 лет. У меня с молодости была фиброзно-кистозная мастопатия. Делаю ММГ каждый год. В этом году ММГ — birads 2 DEX 2Sin (т.е. ничего криминального не показала). После УЗИ, когда я показала что меня беспокоит мне сделали биопсию. Размер опухоли 11х9х9мм. Выполнена секторальная резекция молочной железы +БСЛУ. Инвазивный неспецифический рак молочной железы 2 степени злокачественности, без признаков метастатического поражения в 5-и лимфатических узлах подмышечной клетчатки р.T1c рN0 R0 ИГХ до операции по биопсии — инвазивный протоковый рак левой молочной железы g2 ER -8, PR -8, Ki67-23%, Her2 -2+ ИГХ после операции — инвазивный протоковый рак молочной железы 2 степени злокачественности. Люминальный типB ER-8,PR-8,Ki67-40% Fish — Her2 -негативный. У меня миома больших размеров 14 недель. Планировала оперироваться, даже нашла хирурга, который готов сохранить матку. Но на основании биопсии узнав о РМЖ, думаю, что нужно удалять матку. В этом году у меня планомерно месяц за месяцем сокращается менструальный цикл, хотя все время месячные были регулярными 29-30 дней. Я так понимаю, что в моей ситуации мне нужно полностью удалять гинекологию? На консилиуме предложена следующая тактика лечения: Анастразол 1мг ежедневно (при выключении яичников). Лучевая терапия. Химию не назначили. В плане адьювантного лечения гормонотерапия ингибиторами ароматазы с выключением функции яичников, лучевая терапия. Мои вопросы: Почему Ki 67 стал 40%. При таком Ki 67 разве не назначают химию? Удалять ли полностью гинекологию т.е. матку с придатками и яичниками. (у меня была мысль удалить только яичники или воспользоваться золадексом, бусерелином, но это время) и в итоге получится 2 операции. Хотя есть надежда, что миоматозные узлы уменьшатся…и вместо полостной операции , возможна лапораскопическая (при уменьшении миом) Изначально на консилиуме последовательность была другой — радикальная операция, лучевая терапия — если необходимо химиотерапия — гормональная терапия. А теперь гормонотерапия — лучевая терапия? Согласны ли Вы с такой схемой лечения?

ОТВЕТ:  У Вас начальная стадия рака молочной железы  и если учитывать начальную иммуногистохимию, где ki 67- 23%, то действительно показана только эндокринотерапия и даже без отключения яичников. По ИГХ после операции ki 67- 40%, и при таком ki67 назначается еще и отключение яичников  в дополнении к эндокринотерапии. По последним рекомендациям это является альтернативой химиотерапии, поэтому Вам и не назначили химиотерапию. Ki 67 может меняться как до операции, так и из послеоперационного материала, так как опухоли гетерогенные, то есть разные в своей массе. Но все же мы ссылаемся на материал до операции, так как он считается более информативным. Эндокринотерапия и отключение  яичников для Вас это самое адекватное лечение, но можно рассмотреть и тамоксифен альтернативой ингибиторам ароматазы. Не надо удалять всю гинекологию, как Вы выразились. Введение уколов является альтернативой всему удалению, достаточно удалить только миому и все, если она Вас так беспокоит! Согласен с лечением в данном случае.

ВОПРОС: ЭР - не экспрессируется (TS = PS (0) + IS (0) = 0 баллов) ПР - не экспрессируется (TS = PS (0) + IS (0) = 0 баллов) Статус по Her2/neu - позитивный (3+) Ki-67 - экспрессируется в ядрах 35% опухолевых клеток. Какое лечение назначили бы Вы? Опухоль 2,5 см.

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас her2neu позитивный рак молочной железы, в лечение которого входит назначение таргетной терапии трастузумабом. Так как 2,5 см это T2, поэтому лечение рекомендуется начать с неоадъюватной химитерапии.

ВОПРОС: Здравствуйте. Какой прогноз при инфильтрирующей карциноме молочной железы, протоковый тип, высокой степени злокачественности, стадия IIB, гр 2, T2N1M0. Возраст 48 лет, менопауза. ИГХ: Er-негативный, Pr-положительный 10% Her2neu-негативный, Ki67-80%.

ОТВЕТ: Здравствуйте, биологический подтип Вашего рака люминальный В. До операции будет назначена химиотерапии, после операции лучевая терапия. Прогноз зависит от того, как опухоль отреагирует на неоадъювантную химиотерапию.

ВОПРОС: Здравствуйте! Как предотвратить развитие лимфедемы после операции по поводу рака молочной железы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В рамках рекомендаций от ведущих международных специалистов National Lymphedema Network:

- Запрещено применять манжету для измерения давления на руке после операции; ношение украшений (кольца, браслеты), резинки и плотной одежды с тугими рукавами;

- Не следует поднимать тяжести свыше 2 кг оперированной стороной руки или спать в положении на ней;

- Исключить забор крови и инфузии через руку после операции.