Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Мне 48 лет. Мой Основной Диагноз: Рак молочной железы слева T2N0M0G3 IIa ст. Люминальный B-подтип, HER2-негативный (ER-6, PR-5, Ki67-85% HER2-0) 8 сентября 2022 мне сделали радикальную мастэктомию. Затем я прошла 4 курса химиотерапии по схеме "Доцетаксел+Циклофосфамид" С 13 января 2023 года, то есть полгода уже я принимаю Тамоксифен. В прошлом году была на плановом УЗИ малого таза, и всё было относительно нормально: миома шейки матки, она была у меня всегда и небольшие кисты. Эндометрий в норме 4мм. Вчера, то есть 3 апреля  на УЗИ малого таза врач увидела по передней стенке в проекции внутреннего зева, лоцируется образование 21-13 мм с неровным четким контуром, гомогенной гипоэхогенной внутренней структурой. При ЦДК образование имеет центральный и периферический кровоток. По обеим стенкам лоцируются кисты диаметром 4-7 мм. Эндометрий 4 мм однородной структуры. И выдала такое заключение: Эхо-признаки патологии миометрия. Узловая миома матки. Кисты шейки матки. Очаговое образование шейки матки. Дифференцировать атипично расположенный миоматозный узел, c-r. Виталий Александрович, какое Ваше мнение. Что это может быть и от чего? Может это побочка от тамоксифена?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Гинекологи любят подозревать все то, что необычно от нормы и подозревают как рак! В любом случае надо разобраться  и сделать биопсию. На  тамоксифене обычно проблема возникает в эндометрии, а не в шейке и мышечном слое, такие как миомы и это не связано с тамоксифеном. Не надо волноваться! Пройдите обследование  до конца, тамоксифен точно пока не стоит отменять. Это, скорее всего, миоматозный узел, то есть доброкачественное образование.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Диагноз: 47 лет C50.4 Рак левой молочной железы IА ст., cT1cN0M0. В препаратах операционного материала - инвазивный рак неспецифического типа G-2 с множественными очагами внутрипротокового рака in situ угревидного типа криброзно-солидного и папиллярного строения Рецептурный статус: ЭР 8 баллов ПР 8 баллов Her2neu отрицательная экспрессия К1 67 22% В представленных срезах л/узлов метастазов рака нет Проведена мастэктомия с одномоментной имплантацией, химия и лучей не было. Лечение золадекс+ тамоксифен. Провела плановое обследование через 6 месяцев: МРТ ОБП – все хорошо, МТР ГМ- все хорошо, Узи молочных желез и лимфоузлов все хорошо, узи малого таза все хорошо. Смущает только КТ грудной клетки: легкие расправлены, интерстициальных и инфильтративных изменений не выявлено. В легочной ткани с обеих сторон единичные резидуальные очаги фиброза. Проходимость трахеи и бронхов не нарушены, стенки не утолщены. В плевральных полостях и полости перикарда свободной жидкости не выявлено. Средостение расположено срединно, структуры дифференцируются. Подмышечные и медиастинальные лимфатические узлы не увеличены. Костные структуры: деструктивных изменений не выявлено. Заключение: Метастатических очагов в легких и средостении не выявлено, лимфоузлы не изменены. Единичные мелкие резидуальные очаги фиброза в легких. Стоит пройти еще какие то обследования? Боюсь что то упустить.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае пока только наблюдение КТ через 4-6 месяцев. Сейчас описывают только явление фиброза и все. Ничего плохого не описано. Лечение назначено правильно.

ВОПРОС: Мне 34 года. Рак левой молочной железы T1NOMO (РЭ 90%, РП 80%, Her2 1+, Ki67 12%) pT1NsnOMO. 30.01.25 была проведена подкожная мастэктомия слева с одномоментной маммопластикой. Принимаю Тамоксифен 20. До операции мне не назначили почему-то остеосцинтиграфию. И прошла я её только спустя почти полгода после операции. Помогите, пожалуйста, расшифровать результат остеосцинтиграфии. Как-то беспокойно, что ничего не понятно. Медсестра сказала, что скопления могут быть от приема гормональных препаратов. А еще спрашивали не падали ли я на ягодицы. Я не падала, но неделю назад после долгой ходьбы у меня болело бедро, будто защемление, но прошло. 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сцинтиграфических данных за активный очаговый остеобластический процесс в костях скелета нет. Изменения в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, а также в крупных суставах, вероятнее всего, носят неспецифический дистрофический характер. Эффективная доза 3,2 мЗв.

ОТВЕТ:  В данном случае у Вас нет данных за метастатический процесс,  это просто незначительные накопления и в данном случае не стоит на это обращать внимание. Надо продолжить наблюдение в обычном режиме. Обсудите наблюдение с лечащим врачом.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Пожалуйста, подскажите дальнейший прогноз и какое лечение будет более эффективным при следующих результатах: 1) Гистология: Инфильтративный РМЖ без признаков специфичности G2 2) ИГХ: Progesterone Receptor- ядерная экспрессия в опухолевых клетках отсутствует (0 баллов Allred score) Ki 67-экспрессия в 28/ клеток опухоли Her2/neu-отсутствие мембранной экспрессии в опухолевых клетках (0 по Asco/Cap 2018) Estrogen Receptor-ядерная экспрессия в 99/ опухолевых клеток (8 баллов Allred score) Заключение: Тип рака люминальный В Her2- негативный Маме 82 года. Благодарю!

ОТВЕТ: В данном случае возрастная женщина и очень важно знать какая стадия заболевания! Если начальная стадия и нет  противопоказаний для операции, то сначала операция и потом таблетки анастрозол. Если высокая стадия, то лечение надо начать с неоадъюватной эндокринотерапии анастрозолом и пытаться перевести опухоль в операбельную форму! Это люминальный В фенотип опухоли, то есть гормонозависимый, и он хорошо лечится в данном возрасте. Самое главное в любом случае это заключение консилиума, который определяет лечение.

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович. Мне 53 года . Год назад выявлена опухоль левой молочной железы. 18.08.2024 сделана операция - секторальная резекция левой МЖ с БСЛУ, рак pT1aN0M0. ИГХ -HER2 неполное мембранное окрашивание менее 10% опухолевых клеток, 0+,сверхэкспрессия негативная, Ki67-20%. ГИ - инвазивный неспецифированный рак G2 левой молочной железы 0,3см в наибольшем измерении на фоне распространенного внутрипротокового компонента солидного и крибриформного типов с некрозами. Лимфоваскулярной и периневральной инвазии не выявлено. Досеченные края резекции вне опухоли, удален 1 сигнальный лимфоузел без метастазов. pT1aN0(0/1). Прошла курс лучевой терапии. Принимаю тамоксифен. Перед операцией сделана остеосцинтиграфия, в заключении написано, что при полипозиционной сцинтиграфии скелета очаги патологической гиперфиксации радифармпрепарата (РФП) не определяются, распределение РФП равномерное без признаков очаговой патологии. В течение последних месяцев появились периодические боли в тазобедренных суставах, я не знаю, может это связано с работой, мне приходилось подолгу сидеть, потом вставала и ощущала в начале ходьбы боль в тазобедренных суставах (к счастью уволилась в июле). Сделала повторно остеосцинтиграфию по прошествии года, смотрел тот же врач, тот же томограф (онкологич. центр им. Напалкова в п. Песочный), выявлено, в сравнении отмечается появление очага повышенного накопления РФП в проекции правого ТБ сустава до 30%. В остальных отделах скелета распределение РФП равномерное без признаков очаговой патологии. Заключение - убедительных сцинтиграфических признаков вторичного поражения костей скелета не определяется. Характер распределения РФП в проекции правого тазобедренного сустава не позволяет определить природу выявленных изменений. Для уточнения рекомендовано сопоставление с данными рентгенологических исследований, наблюдение в динамике. Мой вопрос в том, какое исследование мне лучше сделать МРТ с контрастом или без? Или лучше КТ ( также с контрастом или без)? И когда лучше делать это исследование, сразу или через какое то время? Может ли это быть метастазом? Так получилось, что не могу быстро записаться к врачу (нет записи), а вопрос этот мучает. Особенно, насколько быстро надо действовать?

ОТВЕТ: Это все же изменения более характерны для хронических изменений в тазобедренном суставе, чем для вторичных изменений в костях! Для уточнения этой природы можно выполнить как МРТ, так и КТ и всегда с контрастом. Срочность в этом есть, но в принципе Вы можете это перенести и на месяц! В любом случае лучше это обсудить с лечащим врачом.

ВОПРОС: Добрый день. Подскажите, пожалуйста, какое лечение предстоит РMЖ, Т2N0M0, стадия IIA, G1, люминальный А, Er8, Pr8, Her2 отрицательный, Ki67-9%. Как быстро растут такие клетки? На операцию направлена, спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Так как у Вас начальная стадия люминального А рака молочной железы, после операции будет назначена эндокринотерапия, если не увеличится стадия после операционной гистологии. Ваш рак высокодифференцированный и отличается своим относительно не очень агрессивным течением. Ki67 — это показатель пролиферативной активности опухолевых клеток, то есть скорости деления и роста клеток. Ki67-9% — низкая пролиферация, то есть опухоль растёт медленно, прогноз более благоприятный.

ВОПРОС: Добрый вечер. Посмотрите, пожалуйста, результаты исследования и подскажите какие у нас прогнозы (мне 35 лет). В ткани молочной железы - инвазивная карцинома неспецифического типа grade 2, с очагами внутрипротоковой карциномы in situ, с мультифокальным типом роста. Вне опухоли в ткани молочной железы - атипичная дольковая гиперплазия, фиброз, мелкожелезистый аденоз. Сосок с акантозом, в подсосковой зоне фиброз. В краях резекции опухолевый рост не определяется. В подключичных лимфатических узлах (4) - выраженный синус-гистиоцитоз, полнокровие, липоматоз. В 1 из 4 подкрыльцовых лимфатических узлах- субкапсулярный метастаз карциномы (менее 1мм), в остальных лимфатических узлах выраженный синус-гистиоцитоз, липоматоз. В подлопаточных лимфатических узлах (3) - выраженный синус-гистиоцитоз, липоматоз, в окружающей жировой клетчатке - очаги кровоизлияний, pT2(2)N1miM0.

ОТВЕТ: Здравствуйте!  На прогноз влияет в том числе и фенотип опухоли, который определяют по ИГХ, Вы его не написали. У Вас начальная стадия и grade 2, то есть это умереннодифференцированная опухоль, которая характеризуются своим промежуточным течением. В принципе при полностью пройденном лечении можно говорить о хороших шансах на долгую ремиссию.

ВОПРОС: Здравствуйте! Врач назначил азафен 2 раза в день по 25 мг. Совместим ли его приём с тамоксифеном? Не будет ли снижаться действие тамоксифена?

ВОПРОС: Здравствуйте! Азафен - антидепрессант, который применяют для лечения депрессий лёгкой и средней степени тяжести, в том числе при хронических соматических заболеваниях. В инструкции тамоксифена о взаимодействии тамоксифена с лекарственными препаратами азафена нет.

ВОПРОС: Здравствуйте, 11 марта в онкоцентре сделана core биопсия, 28 марта позвонили и сказали ,что материала недостаточно и нужно сделать еще раз под контролем УЗИ. По маммографии подозрение на РМЖ мультифокальный рост под вопросом, по УЗИ birads 4, хотелось бы ваше мнение узнать, спасибо. Мой возраст 75 лет.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам обязательно надо сделать еще раз core биопсию, потому что у Вас подозрение на злокачественные образования молочной железы.

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 44 года, и в 2020 году мне диагностировали рак правой молочной железы. Согласно результатам гистологического исследования, это была инвазивная карцинома неспецифического типа, G3. Край резекции оказался отрицательным, а уровень ki67— 90–95%. Мне провели операцию по удалению части молочной железы, затем я прошла восемь курсов химиотерапии и лучевую терапию. На протяжении пяти лет я принимаю гормональные препараты — тамоксифен и гозерелин. Сейчас, когда заканчивается пятый год гормонотерапии, мой онколог предложил продлить приём тамоксифена и рассмотреть возможность удаления яичников. Я сомневаюсь, стоит ли соглашаться на операцию по удалению яичников. Как вы считаете, стоит ли её делать?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Рекомендуемая продолжительность овариальной супрессии составляет от 2 до 5 лет, а при приеме ингибиторов ароматазы овариальная супрессия необходима в течение всего срока приема, если пациент не в менопаузе. Так как у Вас ki67-90-95%, поэтому надо продолжить прием тамоксифена до 10 лет без овариальной супрессии (без отключения яичников)
 

ВОПРОС: Добрый день! Маме 53 года, РМЖ 2 стадии. Назначили мастэктомию и прием тамоксифена. Препарат рекомендуют брать импортный, во всех аптеках только российского производства. В одном маркетплейсе нашли турецкого производства. Разница в стоимости препарата в 10 раз (российский 185 рублей, турецкий 2000 рублей). Хотелось бы проконсультироваться, чем они отличаются и какой лучше. Благодарю!

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Тамоксифен надо покупать только в аптеке!!! Если говорить о турецком тамоксифене, то там тоже действующее вещество - тамоксифен. Лучше тот, который всегда доступен для покупки. Некоторые считают, что у российского производителя больше побочных эффектов. Я думаю, что это маркентинговый ход тех, кто продает не российский тамоксифен.

ВОПРОС: Клинический диагноз her-2 позитивный люминальный рак B, G2, стадия 2В, T2N1MO, ki67 -60%. Какой прогноз на успешное лечение и вероятность рецидива? Пациентке 34 года.

ВИДЕООТВЕТ: 
 

ВОПРОС: 47 лет (цикл сохранен). В феврале 2025 года ей было проведено удаление сектора тканей молочной железы с опухолью около 10 мм и лимфоузлов. Клинический диагноз: Инфильтративная дуктальная карцинома (NOS) правой молочной железы Grade 2, с наличием единичных структур карциномы in situ солидного типа строения NG2 Рак молочной железы T1N0M0. По ИГХ: ER 5+3=8 баллов, PR 5+3=8 баллов. Ki67 – 35%. HER2 (neu clone 4B5) негативная «0». Скажите, пожалуйста, в какой терапии она нуждается? Показана ли химиотерапия? «Выключение» яичников?

ОТВЕТ:  В данном случае минимум негативных факторов прогноза при РМЖ и обычно альтернативой химиотерапии в  этом случае является назначение эндокринотерапии с отключением яичников. А вообще окончательно консилиум определяет лечение, так как есть многие нюансы. Из тех данных, которые Вы мне предоставили, в принципе в  можно обойтись без химиотерапии, и как я написал выше, достаточно эндокринотерапии с отключением яичников.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте . У меня к вам вопрос. В 2018 году диагностировали рак молочной железы 2-й стадии, в 2019 году удалили яичники. Принимаю тамоксифен. Сейчас прошла узи и вырос эндометрий 9,6 мм . Подскажите пожалуйста что делать?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Толщина эндометрия менее 11 мм считается безопасной при отсутствии таких симптомов, как вагинальные кровотечения или кровянистые выделения тогда как при толщине ≥ 11 мм, усиленной васкуляризации, неоднородности структуры или наличии жидкости в полости матки необходима консультация гинеколога и дальнейшее обследование. 

ВОПРОС: обязательно ли делать ИГХ после операции. Какое ИГХ достоверное - до операции или после?

ВИДЕООТВЕТ:  

 

ВОПРОС: 47 лет (цикл сохранен). В феврале 2025 года ей было проведено удаление сектора тканей молочной железы с опухолью около 10 мм и лимфоузлов. Клинический диагноз: Инфильтративная дуктальная карцинома (NOS) правой молочной железы Grade 2, с наличием единичных структур карциномы in situ солидного типа строения NG2 Рак молочной железы T1N0M0. По ИГХ: ER 5+3=8 баллов, PR 5+3=8 баллов. Ki67 – 35%. HER2 (neu clone 4B5) негативная «0». Скажите, пожалуйста, в какой терапии она нуждается? Показана ли химиотерапия? «Выключение» яичников?

ОТВЕТ:  В данном случае минимум негативных факторов прогноза при РМЖ и обычно альтернативой химиотерапии в  этом случае является назначение эндокринотерапии с отключением яичников. А вообще окончательно консилиум определяет лечение, так как есть многие нюансы. Из тех данных, которые Вы мне предоставили, в принципе в  можно обойтись без химиотерапии, и как я написал выше, достаточно эндокринотерапии с отключением яичников.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Диагноз: 45 лет, C50.4 Рак левой молочной железы IА ст., cT1cN0M0. В препаратах операционного материала - инвазивный рак неспецифического типа G-2 с множественными очагами внутрипротокового рака in situ угревидного типа криброзно-солидного и папиллярного строения Рецептурный статус: ЭР 8 баллов ПР 8 баллов Her2neu отрицательная экспрессия К1 67 22%. В представленных срезах л/узлов метастазов рака нет Проведена мастэктомия с одномоментной имплантацией, химия и лучей не было. Лечение золадекс+ тамоксифен. Провела плановое обследование через 6 месяцев: МРТ ОБП – все хорошо, МТР ГМ- все хорошо, Узи молочных желез и лимфоузлов все хорошо, узи малого таза все хорошо. Смущает только КТ грудной клетки: Легкие расправлены, интерстициальных и инфильтративных изменений не выявлено. В легочной ткани с обеих сторон единичные резидуальные очаги фиброза. Проходимость трахеи и бронхов не нарушены, стенки не утолщены. В плевральных полостях и полости перикарда свободной жидкости не выявлено. Средостение расположено срединно, структуры дифференцируются. Подмышечные и медиастинальные лимфатические узлы не увеличены. Костные структуры: деструктивных изменений не выявлено. Заключение Метастатических очагов в легких и средостении не выявлено, лимфоузлы не изменены. Единичные мелкие резидуальные очаги фиброза в легких.  Стоит пройти еще какие-то обследования?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае пока только наблюдение КТ через 4-6 месяцев. Сейчас описывают только явление фиброза и все. Ничего плохого не описано. Лечение назначено правильно.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Подскажите, пожалуйста. Триждынегативный рак, T2N0M0, G3, два узла (киста и рядом солидное образование), ki-67 70%. Проведено 4 курса АС и 4 доцетаксела раз в 21 день (на момент лечения, не знала, к сожалению, что 12 паклитакселов и дозоуплотненный режим эффективнее, доверилась врачу). Платину отказались добавлять, т.к. нет мутаций. Проведена подкожная мастэктомия с одновременной реконструкцией имплантом (сосок сохранили (по срочной гистологии подсосковая область без раковых клеток) с БСЛУ. В сигнальных лимфоузлах (5 шт.) опухолевые клетки не обнаружены. урT(2)2N(sn)0, L1, R0. RCBII - 1,908, но вырос ki до 80%. Назначили капецитабин на полгода. В лучевой сначала отказали, т.к. проведена мастэктомия и лимфоузлы чистые. Через два месяца решили-таки облучить. Пока проходила обследования к лучевой, на узи нашли увеличенные подмышечные лимфоузлы. Взяли пункцию — метастазы рака. Мнения врачей разделились. Кто-то считает, что это ошибка БСЛУ, кто-то считает, что это такая быстрая прогрессия. Теперь предстоит подмышечная лимфаденэктомия. Затем облучение. Понимаю, что шансы мои тают( Подскажите, какую химию Вы бы назначили после операции? Стоит ли оставлять всю эту конструкцию с имплантом или лучше убрать и спокойно все это облучить? И можно еще что-то предпринять?

ОТВЕТ: В данном случае непростой вопрос в отношении химиотерапии. Скорее всего, это не прогрессия, а ошибка БСЛУ, которая редко, но иногда бывает. Я бы выполнил удаление подмышечных лимфоузлов  и назначил лучевую терапию и наблюдал без химиотерапии! Либо все же на основании плановой гистологии определился с химиотерапией, посмотрел бы какой RCB, химиотерапевты прекрасно это знают! Вам провели хорошее лечение, схема  в уплотненном режиме не всегда лучше и эффективнее. Убирать имплант не надо.

ОТВЕТ: 

ВОПРОС: Добрый день. Мне 46 лет, проходила плановый скрининг. Обнаружили участок тени 1 см. Вилен по маммографии, а по по Узи нет. Без очагов. Узлов и уплотнений нет. Направили на трепан-биопсию. Что это может быть? В прошлом году все еще было хорошо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Маммография и УЗИ эти два метода дополняют друг друга. Если Вас направили на трепан-биопсию, значит, есть подозрения, что опухоль может быть злокачественной. Не смотря на то, что трепан-биопсия это достаточно достоверный способ верификации, но иногда может быть ложноотрицательным. Если клинические признаки отличаются от результатов трепан-биопсии, назначают диагностическую операцию.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! На рентгенограмме левой молочной железы: Подкожная клетчатка и ареола изменены. Дополнительная тень в наружном квадранте до 15 мм (фиброз?). Подмышечные л/у визуализируются. BI-RADS-3.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! BI-RADS 3: Возможно доброкачественное образование: необходимо выполнить УЗИ и в зависимости от результата УЗИ может потребоваться дополнительное обследование. Низкая вероятность злокачественности, требующее наблюдения через 6 месяцев.