На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ВОПРОС: Здравствуйте. Виталий Александрович. Маркер ki-67 (биопсия шейного л/узла) , заключение "Реакция положительная (++) на 6% клеток опухоли. Насколько срочно необходима химиотерапия? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы мне практически ничего не сказали , по этой информации я не могу сказать Вам насколько необходимо быстро Вам получать химиотерапию! Какой у Вас рак? Почему лимфоузел? Проконсультировать Вас могу и чем-то помочь только при предоставлении эпикризов из больницы!
ВОПРОС: Добрый день! Мне 48 лет, диагноз T2N0M0, ИГХ: трипл негативный рак, Ki-40. Прошла первый курс ХТ: дексаметазон, доксорубицин. Омез, осетрон, циклофосфамид и натрия хлорид. При поставленном диагнозе этого достаточно или нужна более агрессивные препараты, очень важно ваше мнение. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Исходя из тех данных что что вы мне предоставили можно обойтись данной химиотерапией!
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 55 лет, в мае этого года был обнаружен РМЖ, произведена мастектомия по Маддену, диагноз при выписке рТ1N0М0, стадия 1А. Я ранее уже задавала Вам вопрос, огромное спасибо за ответ! По ходу пересмотра стёкол и их разночтения возникли вопросы. Надеюсь получить Ваш профессиональный совет и на этот раз. Оперировалась в КБ №5, г. Москвы, там же делали стёкла и ИГХ (в один день секторальная резекция и мастэктомия по Маддену левой МЖ) Это учреждение (как я понимаю) не является специализированным онкологическим, поэтому я решила пересмотреть все стёкла (ИГХ, опухоль, железа) на кафедре патогистологии РМА ПО у Андреевой Ю. Ю. (к.м.н., пофессор; "школа Франка"). В результате появились разночтения стёкол. В КБ №5 результаты ИГХ: выраженная экспрессия рецепторов эстрогенов - 90%; рецепторов прогестерона - 90%, Ki-67 - 25 %; HER-2 негативный, экспрессия не выявлена. Молекулярный тип люминальный В (негативный). Микро опухоли: диагноз инвазивная микропапиллярная карцинома, G3, состоящая из множественных микропапиллярных структур, с участками склероза и гиалиноза центральных отделов опухолевого узла и наличием микрокальцинатов. Клеточные элементы умеренно полиморфные с умеренной митотической активностью. Умеренная очаговая перифокальная лимфоидноклеточная инфильтрация. Выявлены фокусы сосудистой инвазии и микрофокусы периневрального роста опухоли. Края резекции в одном из участков составляет не более 1 мм. Макроскопическое описание: узел без чётких границ 1,3х1,4х1,5 см хрящевидной плотности блестящего белого цвета. Микро молочной железы и обнаруженных 10-и лимфоузлов: в зоне секторальной резекции очаговая лимфоцитарная инфильтрация, очаги гимосидероза. Элементов опухоли не обнаружено. В других отделах ткани МЖ картина непролиферативной фиброзно-кистозной мастопатии. Сосок имеет нормальное гистологическое строение. Во всех 10 лимфоузлах реактивные гиперпластические изменения, метастазов рака не обнаружено. По результату ИГХ назначена химиотерапия (4 курса). Результат пересмотра стёкол ИГХ у Андреевой Ю.Ю.: ki-67 – 18%, HER-2 ++. Из-за существенных разночтений были пересмотрены все операционные стёкла и проведено новое ИГХ исследование, результат: ki-67 – 10%, HER-2 ++; эстрогены – 90%; прогестерон – 90%. Произведено SISH – исследование с набором Inform HER-2 Dual ISH DNA Probe Coctail Assay (Roshe-Ventana). Амплификация Her-2 не обнаружена (HER-2/CEP 17=1. Микроскопическое описание: Инфильтративный рак МЖ смешанного строения, частью неспецифического типа, частью микропапиллярный, G2, с периневральной инвазией, без некроза и достоверных признаков сосудистой инвазии. В окружающей ткани фиброзно-кистозная мастопатия. Край резекции интактен. В соске опухолевого роста не обнаружено. В исследованных лимфатических узлах - синус-гистиоцитоз, метастазов не выявлено. Заключение: инфильтративный рак МЖ смешанного строения неспецифического типа и микропапиллярный, G2, люминальный А тип. По результату пересмотра стёкол (новой ИГХ) назначена гормональная терапия. Конкретного назначения пока нет. Виталий Александрович, возникли вопросы: 1) почему такая разница в пересмотре стёкол и ИГХ? 2) на какой результат ориентироваться? 3) мне показана только гормонотерапия?: что в моём случае предпочтительнее тамоксифен или армидекс (один онколог говорит - тамоксифен, другой - армидекс. пока конкретно нет назначения; 55 лет, ранний климакс в 44 г., есть аллергия в виде крапивницы на аспириносодержащие препараты, НПВС, нейродерматит в ремиссии) ? Надеюсь, что вы развеете все мои сомнения и переживания по поводу правильностисвоим компетентным мнением. Заранее спасибо за Ваш ответ. С уважением к Вам.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Данный случай типичен , пересмотр в специализированном учреждении это плюс для Вас и необходимо ориентироваться на него! Начальная стадия и люминальный тип А это только приём тамоксифена 20 мг, в данном случае тамоксифен лучше аримидекса! Разница в том, что в одном учреждении смотрят специалисты и бюджет больницы большой и маркёры антитела новые и результат более информативен, чем не в спец учреждениии!
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Моя мама пыталась Вам задать вопрос, но так, похоже, и не задала. Если все-таки будет повтор, заранее извините. Маме 51год. 17.04.2018-секторальная резекция, по гистологии обнаружен очаг 0,5см инфильтрирующая лобулярная карцинома высокодифференцированный тип. 24.04.радикальная мастэктомия правой молочной железы. Игх: Her2/neu-(отрицательно), EstrR 80-90%,ProgR 90-100%, Ki-67 менее 5%., удалено 8 лимфоузлов все чистые. Диагноз: инфильтрирующая лобулярная карцинома. G1.St1,T1,N0,M0. Хотелось бы узнать Ваш прогноз на излечение? Прочитали, что инфильтрирующая карцинома опасна тем, что есть отдаленные метастазы, которые могут проявиться и через 10лет в более агрессивной форме. Какие исследования надо проходить, чтобы не пропустить болезнь? Сейчас беспокоят боли в суставах, это не могут быть метастазы? Очень ждем Вашего ответа. Заранее спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Боли в суставах могут быть связаны со многими причинами, не только с рмж! В данном случае карцинома может давать метастазы куда угодно, но не симметрично как Вы описываете! Надо прийти к онкологу, и он Вас проконсультирует на предмет обследования по поводу наблюдения! Я Вас могу проконсультировать и дать рекомендации только при предоставлении эпикризов !
ВОПРОС: Здравствуйте! Виталий Александрович, стадия 2в, агрессивность g3, эстрогены и прогестероны по нулям, her2 +++. В мае этого года была мастэктомия. У меня к вам вопрос, нужна ли лучевая терапия. Из 10 удаленных лимфоузлов в 2-х метастазы. ки67-50%. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте, лучевая терапия Вам не нужна.
ВОПРОС: Добрый день! Благодарю за ответ! Виталий Александрович, у меня возник закономерный вопрос о правильности назначения лечения. Мне 32 г., 14.02.18 была сделана операция (резекция правой м.ж.с региональным лимфаденэктомией) Диагноз: C-r mammae dextrae IIA st (T1bN1M0). Гистология: инфлитирующая железистая карцинома 2ст malignae.В 3 подмышечных лимоузлах mts c-r. ИГХИ№131: HER2neu1+(нег); ER поз (8);PR пол (8); Ki67 40-50%. Назначено лечение: лучи (22 процедуры) и 5 лет Бурсерелин и Тамоксифен. Химиотерапию не назначали т.к. после операции печеночные показатели в разы увеличились АЛТ- 215 и АСТ-245. В данный момент лучи пройдены, показатели печени в норме. В планах дожить до 92 лет).У меня вопрос: Данное лечение способствует достижению моей цели? Правильно назначено лечение? Смогу иметь детей в будущем? Благодарю за внимание!
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас восстановились печеночные показатели! Почему бы не начать химиотерапию сейчас? с таким Ki 67 лучше бы ее провести! Детей так же сможете иметь после всего лечения, но надо будет отменить Бусерелин!
ВОПРОС: Добрый день! Рмж стадия 2а, er 5, pr 0, ki67 -65%. Прошла 4 АС и 2 курса палитакселя 175 мг /м2 через 3 нед. Хотят сменить на доцетоксел. Ваше мнение?
ОТВЕТ: Здравствуйте! В принципе это тоже тасканы и даже лучше, пусть меняют на доцетаксел!
ВОПРОС: Добрый день, мне 50 лет, с 20 лет наблюдаюсь , последнее время каждые пол года, ( у мамы был рак груди) сейчас делали цитологию ,заключение - в препарате обнаружены единичные группы кубического эпителия с признаками тяжелой дисплазии, в отдельных участках подозрительные по переходу в рак на фоне крови бесструктурных масс, следов капель жира, комплексы кубического эпителия с пролиферацией. Расшифруйте ,пожалуйста анализ.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это ничего не значит, если ещё ничего не сделали, то надо выполнить маммографию и УЗИ, далее трепан- биопсию или маммотест! Это гистологическое исследование , которое даст более точную информацию!
ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Огромное спасибо за Ваши ответы, они многое разъясняют, уходят сомнения! Единственное, хочется уточнить, почему в моём случае лучше принимать тамоксифен, а не армидекс ( 55 лет, ранний климакс в 44 г., есть аллергия в виде крапивницы на аспириносодержащие препараты, НПВС, нейродерматит в ремиссии)? Это связано с сопутствующим заболеванием (аллергией)? Уточняю, ещё и потому, что общаюсь с женщиной приблизительно моего возраста и с таким же диагнозом (люминальный тип А, 1-ая стадия, климакс, у неё есть сахарный диабет, пониженное зрение), ей тоже предстоит гормонотерапия и ей также интересны Ваши критерии выбора этих препаратов. Есть мнение, что тамоксифен более токсичен и применяется в "первой линии" при пременопаузе и что для пациентов в постменопаузе ( у меня климакс - 11 лет) в "первой линии" применяется армидекс; он имеет меньше побочных эффектов и показал себя более эффективным по сравнению с тамоксифеном. Если принимать в учёт подбора этих препаратов также наличие сопутствующих заболеваний, то у меня: повышенный холестерин (при нормальном весе и физической активности - 7,8, а после операции - 9,14); хронический тонзилит, бронхит, бывают боли в области тазобедренного сустава (не обследовалась); ВСД (спазмы дыхательной системы, пониженное давление 100 на 60, пониженная температура тела 35,5). Если вы всё же советуете тамоксифен, то какого производителя и что скажете по поводу препаратов из этой группы - ралоксифен и торимифен? Пишут, что они имеют меньше факторов риска канцерогенных побочных эффектов. чем тамоксифен. Виталий Александрович, буду признательна за ответы на мои вопросы. Заранее - спасибо! С уважением к Вам.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Чтобы Вам ответить полностью, то это я буду вынужден прочитать лекцию часа на 3.)) Отвечу кратко!Все побочные эффекты тамоксифена преувеличены, а аримидекса занижены! В реалии тамоксифен хороший препарат и побочные эффекты встречаются нечасто! Обычно женщина принимает 2-3 месяца и если все хорошо, то она на этом препарате остаётся на 5 лет! Анастрозол тоже хороший препарат, но был рекомендован ранее как вторая линия эндокринотерапии, сейчас рекомендован и в адъювантном режиме (после операции)! Заявлено меньше побочных эффектов, но назначается женщинам в постменопаузе, которые часто имеют проблем с остеопорозом, так как он является стандартным состоянием в постменопаузе! А анастрозол за счёт своего действия усугубляет этот процесс и иногда случаются перекормы костей, поэтому костная проблемы при приеме анастрозола существует и очень часто беспокоит женщин! По эффективности - если честно не могу сказать, что анастрозол эффективнее. При высокой стадии их эффекты одинаковы и при низкой стадии тоже самое - одинаково эффективны! Поэтому я рекомендую принимать тамоксифен, если все протекает без побочных эффектов , переходить на анастрозол в случае каких-то осложнения или принимать анастозол если были тромбофлебиты или инфаркты , инсульты в анамнезе! Тамоксифен более доступен и дешевле, это даёт ему плюсы, анастрозол дороже, но дело не в цене, а доступности препарата! Торимифен и другие - хорошие препараты, но существует проблема с наличием этого препарата и цена сильно отличается, эффект от лечения такой же и побочные эффекты те же на практике! Если хотите усложнить жизнь, то можно начать их принимать! Поэтому лучше принимать тамоксифен и не зацикливаться на производителе, а покупать того производителя, который постоянно продается в ближайшей аптеке.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Проконсультируйте, пожалуйста. РМЖ, трижды негативный рак. операция в марте 2017 года, последняя ХТ была в сентябре 2017г. На плановом КТ в июле 2018 года пишут - лимфоаденопатия забрюшинного лимфоузла неспецифического характера и лимфоаденопатия узлов средостения, размеры лимфоузлов 5-6 мм. Врач сказал, что это норма. Очень хотелось бы услышать Ваше мнение по этому поводу- действительно ли ничего страшного в этом или все же это говорит о протекающем онкопроцессе?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Действительно Ваш врач прав: это нормальные лимфоузлы и сейчас сказать, что они злокачественного характера нельзя! Это норма! Вам просто необходимо повторить контроль КТ через 3-4 месяца и если там будет все тоже самое , то делать это исследование раз в год !
ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый вечер! Спасибо за ваши ответы на вопросы. У меня к вам вопрос по поводу шва после мастэктомии. Может быть вы можете посоветовать как сделать его незаметным? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вас надо смотреть! Все индивидуально! Совсем, чтобы шва не было сделать не получится! А сделать его минимально видимым можно, соблюдая все пластические принципы удалить его и воссоздать по-новому! избавиться от так называемого "рыбьего скелета "!
ВОПРОС: Доктор, результат иммуногистохимии пр 2б, эр 1б, her2 neu1+, ki67-35%. Это триждынегативный? И какое лечение? Возраст 45 лет, стадия 2а. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это люминальный тип В и лечение сначала химиотерапия, потом приём тамоксифен 20 мг! Если выполнена органосохранная операция, то ещё лучевая терапия!
ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Решила пройти курс лечения в соляной пещере, но врач сказал мне, что онкология является противопоказанием! Ваше мнение по этому поводу? И на чем основано такое противопоказание?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если Вам сказал врач-терапевт в пещере, то значит это так, а если Вам сказал Ваш врач-онколог, то я с номинально согласен, но любой позитив и лечение не связанное с лимфатической системой для Вас полезно !
ВОПРОС: Доктор, здравствуйте! Сахарный диабет второго типа, принимаю метформин. Но из-за постоянного приема метформина снижается уровень витамина в 12. Я подозреванию именно дефицит этого витамина у меня вызывает судороги. Но я читала, что при онкологии раке молочной железы витамины группы В принимать нельзя. Что вы мне посоветуете? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Витамины группы В принимать можно, а судороги, скорее всего, связаны с сосудистыми фактором (может быть варикозная болезнь или атеросклероз сосудов ног), а не с метформином!
ВОПРОС: Виталий Александрович! Мне 39 лет. РМЖ 2016 год T1bN0M0. ER - 8 баллов, PR- 6 баллов. Принимаю тамоксифен. Кисты яичников постоянно то с одной. то с другой стороны, нарушение цикла. Уровень эстрадиола в 2 раза выше нормы. Насколько опасно превышение гормона? Надо ли удалять яичники?
ОТВЕТ: Здравствуйте! По международным рекомендациям Вам показано выключение функции яичников, но это надо делать было сразу же после операции! Сейчас это неактуально и то что вы описываете для вас характерно, не бойтесь и принимайте тамоксифен!
ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый вечер! Как вы думаете можно ли в ремиссии рака молочной железы проводить такую процедуры как криолиполиз (замораживанием вызывается гибель жировых клеток, аппарат Z Lipo).
Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я думаю можно! Все зависит от Вашей стадии \и от того лечения конечно Вы получали! Но считается, что если есть возможно избежать этого , то лучше не делать этого!
ВОПРОС: Добрый день. Мне 38 лет. В 2014 поставлен диагноз РМЖ. ИГХ - ПР 3, ПЭ - 3, HEr +1, Ki67 - 80 %. Удалили молочные железы, 8 курсов химиотерапии и 3 года тамоксифен. В 2018 местный рецедив подкожно. Результаты ИГХ - ПР 3, ПЭ 3, Her1, ki67 - 25%. Рецедив удалили операционно. Подскажите по дальнейшему лечению, нужна ли химиотерапия? Тамоксифен?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я бы Вам назначил лучевую терапию и смену тамоксифена на анастрозол , но для этого надо сначала провести химиотерапию или выключить функцию яичников и параллельно назначить анастрозол! Обычно при рецидиве назначается химиотерапия в том или ином варианте!
ВОПРОС: Доброе утро!. Принимаю тамоксифен год, и год на золодексе эндометрий 8,5- врач говорит над чистить. Что делать? Мне 49 лет, золодекс еще пол года колоть.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В любом случае это определяет и решает Ваш гинеколог и необходимо придерживаться его мнения! По моему опыту - до 1 см эндометрий на тамоксифене это не повод волноваться и делать чистку! Можно наблюдать!
ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! что такое микроинвазивная карцинома, и чем она в своем течении отличается от инвазивной карциномы. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это практически тоже самое и микро, и инвазивная карцинома могут давать метастазы и поэтому лечится как рак! В случае когда она микроинвазивная, значит, скорее всего, стадия невысокая рака и поэтому назначается не агрессивное лечение!
ВОПРОС: Здравствуйте! Каков прогноз и риск возникновения рецидива при диагнозе: дольковая карцинома T2N0M0, мультифокальная (2,3 и 1,6 см), G3, Er 100%, Pr 90%, Her2 отрицательный, Ki67 30%, возраст 42 года. И насколько тамоксифен снижает риск рецидива? Спасибо большое!
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас люминальный тип В и если выполнена мастэктомия, то риск рецидива минимальный, риск выше если выполнена органосохранная операция! Если говорить о прогрессии, то риск выше , так как у Вас G3 и люминальный тип В, а это показания для химиотерапии, для этого назначается адьювантная химиотерапия и потом тамоксифен! Тамоксифен хорошо снижает риск прогрессирования, примерно на плюс минус 60-70 %! Пятилетняя выживаемостью по Вашей стадии около 90%!
ВОПРОС: Виталий Александрович, есть ли смысл в биопсии фиброаденомы? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Есть смысл в том случае, если фиброаденома клинически похожа на рак молочной железы, это для того, чтобы ее правильно начать лечить! Если у доктора нет сомнений, что это фиброаденома, то не выполнять биопсию , а сразу же ее удалить !
ВОПРОС: Виталий Александрович, что это такое фиброаденома с атипией части клеток? И на сколько это состояние опасно? И что делать? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вообще фиброаденома - это доброкачественное образование и это не рак! По данным Вашего цитологического исследования Вам необходимо выполнить операцию и удалить эту фиброаденому, так как она может быть злокачественной! Необходимо обратиться к онкологу .
ВОПРОС: Здравствуйте. 23 апреля 2018 года в клинике Северанс г. Сеул мне была проведена операция частичная резекция МЖ с подмышечной диссекцией лимфоузлов справа. Согласно заключительному патологическому отчету стадия 2А T1N1M0 (инвазивная протоковая карцинома, рТ1= 1,6 см, ЛУ 3/22), РЭ/РП/Her2 (70/60/1+), Ki67 20%). 39 лет, в анамнезе две беременности, двое родов, бабушка и мама болели РМЖ, но анализ на гены заболевания РМЖ и РЯ в норме. С 21 мая 2018 г. прошла 4 ПХТ по схеме adriamycin + cyclophosphamide. Далее назначены 4 ПХТ docetaxel. Далее лучевая терапия и гормонотерапия в течение 5 лет. Есть мнение (врача из клиники им Герцена), что у меня люминальный тип А и мне возможно обойтись без ПХТ, только лучевой и гормонотерапией. Есть мнение (лечащего врача в Тюмени), что мне достаточно 4 ПХТ по схеме adriamycin + cyclophosphamide, а далее лучевая и гормонотерапия. Хотелось бы узнать Ваше мнение по поводу необходимости проведения 4 ПХТ docetaxel. Заранее благодарна!
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас действительно люминальный тип А и если бы не метастазы в лимфоузлах, то можно было бы отказаться от химиотерапии вообще! В Вашем случае химиотерапия назначается из -за метастаз! Я бы Вам назначил 6 АС или 4АС+4Т (то что Вам в Сеуле рекомендовали ), так как Вы очень молоды и в данном случае мне кажется, что 4 курса для Вас мало! Потом важен показатель G(Грейд). Если он равен 3, тогда точно 4АС и 4 Т.