На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Здравствуйте! По данной тематике существуют много исследований, но дело в том , триплнегативный рак вообще хорошо реагирует на лечение и достигается высокая частота объективных ответов и BRCa мутация тут не причём! В Европе вообще не ориентируются на мутации BRCA, препараты платины назначают по показаниям. На сегодняшний день лучшие результаты лечения по выживаемостью при назначении тасканов при лечении триплнегативного, препараты платины назначаются во второй линии, поэтому я считаю не надо зацикливаться на назначение платины при BRCa мутированном раке!
РЭ-90% (7 баллов, РП-90%(7 баллов) Her2\ neu (1), Ki67 =20%.
Назначена адьювантная химиотерапия по схеме 4AC- Паклитаксел 80 мг еженедельно № 12 введение (предпочтительнее) или 4Т пакитаксел 175 мг 1 раз в 3 недели + Золадекс 3,6 мг 1 раз в 4 недели постоянно (неблагоприятная прогностическая группа).
Ваше мнение по поводу лечения. Рак гормонозависимый. Нужна ли химиотерапия и гормоны или удалить яичники. Разве при гормонозависимом раке поможет химиотерапия. Кроме того, я читала, что паклитаксел может наоборот увеличить риск образования раковых клеток.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Химиотерапия нужна, так как есть метастаз в лимфоузле, даже несмотря на то, что это люминальный тип А. Лучше введение паклитаксела еженедельное, так как переносится немного легче, но в любом случае тасканы переносятся тяжело! Потом после химиотерапии Вам назначат тамоксифен , так как рак гормонозависимый! Выключать яичники тоже надо если Вы молоды! Хирургически выключать яичники лучше пока не стоит! Паклитаксел не вызывает рак, это ошибочно мнение!
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае Вы мне предоставили гистологию для 2 стадии А! Метастаз в лимфоузлы не получено! Учитывая высокий показатель КI 67 и отсутствие рецепторов прогестерона и эстрогена, то Вам показана химотерия по схеме 4 АС (доксорубицин и циклофосфамид) и 4 Т (доцетаксел) , тамоксифен вам не показан! Сейчас триплненативный рак стали облучать , так как он агрессивный! Ремиссия при данной стадии и лечении может быть длительной!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если пациентке выполнялась неоадьювантная химиотерапия, то значит у женщины изначально есть проблема с лимфоузлами или отек железы, или агрессивная форма рака! Проведение химиотерапии в основном нивелирует агрессивность рака, большой риск не выполнять лимфаденэктомию в данном случае! Сейчас есть первые работы, которые говорят, что если выполнить биопсию сигнального лимфоузла, то можно сохранить и не выполнять удаление всех лимфоузлов, но это первые результаты и на сегодня так нельзя делать! Резюмируя ответ для вас - надо выполнять в таких агрессивных случаях лимфодиссекцию!
ОТВЕТ: Здравствуйте! У нас онкологов не используется такой термин! Это скорее всего, народный термин! Я не могу Вам здесь ничего прокомментировать!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Чтобы сказать снижает она или нет риск смерти, то надо для начала заболеть раком молочной железы!!! Риск смерти высок даже идя по улице, а само наличие мутации у женщин BRCA 1.2 повышает риск заболеть не на большой процент, совсем маленький 4-8%!! Даже если Вы не заболеете раком молочной железы, то риск заболеть к примеру раком яичников или легкого, желудка ещё выше! Практического значения кто раньше умрет носить мутации BRCA 1 или 2 никакого! Зачем об этом думать? Исследование мутацией началось совсем недавно, их сейчас известно уже более 40, но опять же мы пока не знаем как на них реагировать, поэтому сейчас все-таки больше пользуются подтипами рака молочной железы для составления схемы лечения и это правильно!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я думаю, что да! Жалобы на какие-то проблемы в железе конечно же говорят о том, что в груди что-то не так! Поэтому у женщин с симптомами, особенно с пальпируемым образованием молочной железы есть смысл делать обследования чаще, чем рекомендуется.
ОТВЕТ: В зависимости от молекулярно-генетического подтипа риск возникновения метастатического поражения головного мозга у пациентов первой и второй стадий инвазивного РМЖ следующий: люминальный А – 0,1%, люминальный В – 3,3%, люминальный HER2 – 3,2%, HER2 – 3,7% и тройной негативный – 7,4%. Также факторами риска может быть молодой возраст, поражением лимфатических лимфоузлов, высокая степень злокачественности и отрицательный гормональный статус.
ОТВЕТ: Как показывают исследования увеличение продолжительности адъювантной гормонотерапии обладает низкой эффективностью. Прием тамоксифена в течение 10 лет увеличивает безрецидивную выживаемость на 3-4%. Это связано в том числе и с резистентностью опухолевых клеток к гормонотерапии боле 5 лет! У больных с негативными факторами риска можно рекомендовать варианты продленной гормонотерапии - при первоначальном приеме тамоксифена 5 лет продление можно осуществить за счет дополнительного назначения тамоксифена еще на 5 лет или ингибиторов ароматазы на 2 года. При назначении ингибиторов ароматазы проведенные исследования говорят о возможной пользе увеличения его срока до 7 лет. Возможен также первоначальный прием тамоксифена 2-3 года с переходом на ингибиторы ароматазы на 2-3 года в суммарной продолжительности 5 лет.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Действительно это случилось, этот препарат называется Кискали! Это принципиально новая группа препаратов, которые назначаются при метастатическом раке молочной железы вместе с ингибиторами ароматаз! Этот препарат показал хорошую эффективность при метастатическом гормонозависимом раке молочной железы, увеличив выживаемость без прогрессии до 26 месяцев. Это препарат относиться к группе блокаторов cdk4/6 киназ и блокирует клеточный цикл, это очень сложный препарат, и его нельзя назначать всем подряд, так как он очень опасный в тоже время! Пока он ещё не поступил в медицинские центры для лечения, а произойдёт это в будущем, когда под него специально сделают отдельное финансирование, так как он очень дорогой!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это означает, что у неё люминальный тип А опухоли и все у неё будет хорошо после мастэктомии, она будет принимать тамоксифен 20 мг и спокойно наблюдаться у онколога. С таким биологическим типом обычно хорошие прогнозы!
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вашей мамы высокая стадия заболевания изначально и ее лечение должно начаться с химиотерапии, потом когда она пройдет химиотерапию и будет операбельной (а сейчас из-за отека железы она неоперабельна) ей назначат операцию с последующим облучением и приемом таблеток Тамоксифен.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Все просто - если у Вас есть амплификация HER2 белка (позитивный ), то Вам к химиотерапии надо добавить таргетную терапию Трастузумабом, если он отрицательный, то нет необходимости в этом препарате. Ваш результат мне не понятен, обратите внимание на заключение и напишите более полный ответ.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если обнаружена амплификация, то сути в этих цифрах нет, главное что показана таргетная терапия!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно, возможно и такое бывает часто! Чаще всего опухоль реагирует на химиотерапию, а лимфоузлы могут не реагировать, и мелкие метастазы могут быть не видны на УЗИ до операции. Чтобы сказать мне Ваше дальнейшее лечение, мне нужна информация, одно могу сказать, что будет еще Вам назначена лучевая терапия. Мне надо для окончательного вам ответа: возраст, стадия, полная гистология с лечебным патоморфозом, иммуногистохимия. Какая химия была до операции и сколько курсов?
Er 8+, Pr 7+, her-2-new 1+. Негативный her-2 статус. Назначили радикальную операцию. Удалили левую грудь (по Маддену). Операция прошла хорошо. По материалу операции поставили диагноз T2N0M0 G3 2а ст. 3 кл.гр. Пришедший материал без опухолевого роста. Сказали анализ отличный. Назначили только тамоксифен длительно. Скажите, пожалуйста, значит ли это, что ей удалили все заражённые ткани? Верное ли лечение? И стоит ли нам бояться рецидива? И ещё G3 означает что опухоль очень агрессивна была? Может ли дальше рост клеток продолжиться? И мы так и не узнали какой у нее Ki67, его не выявили или не искали, но точно делают у нас. Какой у нас прогноз? Очень благодарна заранее за ответ, хочется верить, что мама больше про рак не услышит.
ОТВЕТ: Здравствуйте! 56 лет- это еще молодая женщина! Как делают в моем центре и во всем мире: У нее G3 - это агрессивная опухоль, поэтому ей можно назначить АПХТ-адъювантная полихимиотерапия, так же надо определить КI 67, если он более 20%, то темболее надо проводить АПХТ, хотя у нее G3 - это уже можно проводить химиотерапию, а потом уже принимать Тамоксифен.
Будем считать ,что у нее ничего не осталось и ее прооперировали радикально, но возврат опухоли может произойти всегда не смотря на все лечение, поэтому и проводиться профилактическое лечение (адъювантная химотерапия), чтобы минимизировать риск возврата. Не надо ждать рецидива, а то так если постоянно думать об этом можно и к психиатру отправиться на лечение. Почему не делали Ki 67- не знаю!Спросите у доктора! Возможно у них не делают, сейчас многие больницы не имеют такой возможности, так как не имеют на это финансов. Если не делают, то сами съездите в другой центр и сделайте этот анализ, это больше Вам необходимо!
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас диагноз рака молочной железы 2 стадии и он не гормонозависимый, поэтому Вам назначили химиотерапию, Вы ее пройдете и будете наблюдаться у онколога. Говорить, что-то про эту форму особенного, я бы не стал, она считается агрессивной, так как она не гормонозависимая, но у женщин в Вашем возрасте она ведет себя менее агрессивно, и вы просто пожизненно наблюдаетесь и все у Вас будет хорошо!!!
1. В трипанбиопсии her- 0, ER и PR 100%, ki67 >20%. T4bN2M1. МТС в легкие. У меня ещё и олеогранулёма в груди. Проведено 4 курса АС и 3 курса доцетаксела.
2.Сделала ПЭТ/КТ, а там мтс не подтвердились. Но в костях (седалищной и головке бедренной кости) нашли очаги с SUVmax 1,2 и 1,41 соответственно, оба до 13 мм (расположены на одном и том же срезе). В заключении про кости- изменения вероятнее всего вторичного генеза. Но я падала с велосипеда сильно ударялась именно слева и не один раз.
3. Проведена санитарная мастэктомия по Маддену и ЛАЭ 3 уровней. В ИГХ: ER и PR 100%, her 2+(fish +), ki67- 90%. Инвазивный протоковый рак G2 (d 4mm, мультифокальный рост).В л/у метастаз не обнаружено. После операции - Т4bN0M1. Лучевая не показана. Дальнейшее лечение: герцептин + золендроновая кислота и тамоксифен.
Вопросы: могут ли быть отдалённые метастазы при "чистых" л/у? Обязательно ли в костях мтс ( ничего не беспокоит)? Какая у меня опухоль? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте !У вас как раз обычная нетипичная ситуация, когда две взятые гистологии могут быть разными при выполнении, об этом еще раз можно сказать ,что опухоли бывают гетерогенными и в разных частях опухоли могут иметь разные показатели, как в данном случае и до операции HER2 -негативный, а после операции HER2 позитивный.
По лечению: 1. Лучевая терапия Вам показана, тк у вас Т4в, но иногда радиологи отказывают в лучевой терапии аргументирую, что у Вас М1. На фоне химиотерапии метастазы в легких могли исчезнуть, а в костях поменять структуру и стать менее плотными.
При непораженных лимфоузлах тоже могут быть отдаленные метастазы, так же после химии в лимфоузлах они так могли измениться, что гистолог мог и не заметить, это иногда бывает сложным, он не просто же так Вам ставили N2. С лечением согласен , но можно еще в идеале отключить функцию яичников, хотя это можно сделать, когда восстановиться цикл. Метастазы в кости сложно подтвердить, поэтому мы часто ставим на основании КТ заключения. Суть в лечении не поменяется, а Золендроновая кислота в данном случае Вам не навредит.
ОТВЕТ: Здравствует! Ситуация такая. Все зависит от Вашей клиники!! В вопросе не сказано про химиотерапию!!! Обычно с таким рецепторным статусом проводят химиотерапию и таргетную терапию. Но это надо было делать в июне 2017. Сейчас я вижу эту ситуацию так.
1. Оставить все как есть: продолжить прием Тамоксифена и не обращать внимания на эндометрий, много женщин живут с эндометрием 20мм и ничего с ними не происходит, просто будете регулярно наблюдаться и если что, то потом сделаете 2 вариант.
2. Сейчас сделать ампутацию матки с придатками и продолжить пить Тамоксифен или перейти на Анастрозол.
3. Сейчас отключить яичники Золадексом и продолжить пить Тамоксифен или перейти на Анастрозол. Поговорите с гинекологом. Вам надо выбрать какой-то один вариант. учитывая медицинское обеспечение Вашего онкологического центра, в любом случае варианты, которые я описал, для вас приемлемы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Сам по себе этот диагноз опасен, но у вас люминальный тип В, и он считается не таким агрессивным, поэтому пролечитесь как Вам рекомендуют онкологи и все у вас будет хорошо. А об окончательном прогнозе можно говорить будет после получения результатов после операции!