На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ВОПРОС: Здравствуйте! Маме 68 лет. Сахарный диабет второго типа. В 2015 была мастэктомия по Маддену слева. В лимфоузлах ничего не нашли. К PR умеренная ядерная экспрессия, к ER сильная ядерная экспрессия, KI67 менее 14%, HER - отсутствует. Лечение: 5 лет тамоксифен. В 2023г мастэктомия по Маддену справа. После операции доктор сказал, что несколько лимфоузлов были плотные, но анализ показал, что только один лимфоузел поражен. К PR ядерная экспрессия отсутствует, к ER слабая ядерная экспрессия. KI67 менее 20%. HER -отсутствует. Сейчас назначают лечение гормонотерапией. И возможно лучевая терапия (доктор говорит, что в данном случае это не обязательно, но будет хорошо, если назначат). Виталий Александрович, какое Ваше мнение по поводу назначенного лечения? Эффективно ли будет данное лечение гормонотерапией, если к PR -, а к HER слабая ядерная экспрессия? Спасибо большое!
ОТВЕТ: Слабая экспрессия говорит о том, что все же есть смысл назначения эндокринотерапии, если более 2% и это значит, что есть чувствительность. Лучевую терапию назначает радиолог и при поражении одного лимфоузла она назначается обычно.
ВОПРОС: Добрый день, женщина 50 лет, рак правой молочной железы, cT1cN0M0, G2, I A ст., Люминальный B HER 2 негативный подтип. ER – позитивный в ядрах клеток опухоли (95% клеток, 8 баллов TS Allred Score), PgR - позитивный в ядрах клеток опухоли (95% клеток, 8 баллов TS Allred Score), Ki67 - в 20% клеток опухоли Her2/neu - 0 (негативный статус) E-Cadherin - мембранная экспрессия в 100% опухолевых клетках CK 5/6 - негативная экспрессия в опухолевых клетках. Правильная ли тактика лечения? 1-й этап: короткий курс НАГТ антиэстрогенами — тамоксифен 20 мг в сутки, 2-й этап: госпитализация 03.03.2024 в 1 ОХО ММКЦ Коммунарка для хирургического лечения. Предположительный объем хирургического лечения РР по ОМС с определением Ki67. 3-й этап: проведение ДЛТ на резецированную молочную железу, распределение по ВМП через ДЗМ. Лечение после полного заживления и прекращения лимфореи, не ранее чем через 4 недели и не позднее чем через 12 недель после операции. 4-й этап: решение вопроса об адъювантном лекарственном лечении по результатам ПГИ.
ОТВЕТ: В данном случае я бы не начинал прием тамоксифена, таа как не вижу в этом смысла, это не тестовая эндокринотерапия, надо выполнить операцию и потом на основании гистологического заключения назначать лечение. Если стадия не изменится, то начать прием тамоксифена.
ВОПРОС: Добрый день. В июне 2021 секторальная операция по удалению опухоли из груди, затем лечение: лучи и тамоксифен. В мае 2023 - на КТ МТС в легкие, лечение 6 курсов доцетаксел, трастузумаб и перьетта. Сейчас каждые 21 день укол Фесго. С января 2024 начала принимать анастрозол (сначала аназалес, потом аримидекс). Анализы на гормоны в январе 2024: фсг 46,8, эстрадиол 0,05, лг 39,4. 5 апреля кровотечение (сделали выскабливание, гистология хорошая). Сдала кровь на гормоны:тестостерон 1,29, он 11,5, фсг 50,9, эстрадиол 0,1, прогестерон 1,9. С января 2022 месячных не было, 51 год. Почему мог возникнуть такой скачок и пошло кровотечение? Что делать - удалять яичники или отключать лекарствами? И какие гормоны лучше принимать? Заранее благодарна за ответ!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я бы Вам рекомендовал удалить яичники и продолжить анастрозол далее, так как у Вас на этом препарате стабилизация. Уровень эстрадиола может прыгать, но у Вас этот уровень не поменялся глобально. Эндометрий может расти на фоне приема эндокринотерапии и поэтому бывает кровоотечения. Удаление матки и яичников решает эту проблему и повторения кровотечений, также не надо будет подавлять уколами выключение яичников.
ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 46 лет. 02.10.2024 проведена секторальная резекция левой молочной железы. По результатам ИГХ от 19.11.2024 - микроинвазивная неспецифическая карцинома молочной железы. 17.12.2024 проведена радикальная резекция левой молочной железы с биопсией сторожевых узлов. При ИГХ: ER 8, PR 8, KI 67 – 7%. Протоковая карцинома in situ левой молочной железы, nuclear grade 2. По линии резекции и в краях резекции без опухолевого поражения. Диагноз: С50.2. Злокачественное новообразование верхневнутреннего квадрата молочной железы. с Т1mi N0 M0 стадия: IA. Мутаций генов BRCA1 и BRCA2 не выявлено. На сегодняшний день прием тамоксифена еще не начат (была проблема с приобретением тамоксифена не российского производства), также отправлен запрос в СПб на проведение лучевой терапии (рекомендована после операции от 17.12.2024). Подскажите, пожалуйста, имеется ли необходимость в моей ситуации в проведении лучевой терапии, не нарушены ли сроки (от операции прошло 3,5 месяца)? Также вопрос по тамоксифену – в связи с большим количеством побочных эффектов, возможно ли его заменить другим препаратом (возможно торемифеном?).
ОТВЕТ: Так как у Вас была органосохранная операция, лучевая терапия обязательна, сроки не нарушены. Вы должны были начать принимать тамоксифен сразу как Вам его назначили. Побочные действия тамоксифена сильно преувеличены, в том числе и российского производства. Показания для назначения Торимифена это эстрогенозависимый метастатический рак молочной железы у женщин в постменопаузальном периоде (терапия первой линии).
ВОПРОС: Добрый день, мне 41 год. В 40 лет был выявлен РМЖ, по месту жительства сделали биопсию и игх: инвазивный неспецифированный рмж, суррогатный молекулярный подтип - люминальный B, HER2-статус: ER-8, PR-6, HER2-1+, Ki-67 - 26%, cT1cN0M0, G3, стадия 1А. Я обратилась в им. Герцена, там пересмотрели стекла и сделали свою игх: инвазивный рак неспецифического типа солидно-альвеолярного строения G2, ER-8, PR-2, HER2-1+, Ki-67 - 21%. Лечилась полностью в Герцена. Перед операцией 10 дней принимала тамоксифен 20 мг. После операции (резекция молочной железы с удалением 2-х сторожевых ЛУ (без опухолевого роста) диагноз такой: pT1bN0M0, G2, стадия 1А. заключение по игх: ER-7, PR-3, HER2-1+ (негативный, менее 10% клеток), Ki-67 - 14%. Края удаленного материала чистые. Онкоконсилиум в Герцена назначил лучевую терапию и тамоксифен 20 мг на 5 лет. Лучевую прошла - 18 сеансов. Прошло 3 месяца после лечения - УЗИ молочных желез с регионарными зонами, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ малого таза - все в норме. Врачи по месту жительства настаивают на овариальной супрессии, в Герцена говорят, что тамоксифена достаточно.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я согласен, что тамоксифена достаточно!
ВОПРОС: Добрый день, подскажите, пожалуйста, поставили диагноз 8500/3: ПМЖ, 35 мм, G2, Her отриц +1 , ИГХ эс 8 б, пр 7б, KI 67 30%. Какое лечение и прогнозы? МТС нет, поражен ближайший л/у , МТС в узлах нет.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы пишите, что поражен ближайшей узел и тут же дополняете, что mts в узлах нет! Значит, Ваша стадия 2В (T2N1M0). Ваше лечение начнется с хирургического лечения! О прогнозах лучше говорить после операционной гистологии! Конечно, лечение назначает медицинский консилиум с учетом всех нюансов!
ОТВЕТ: Остаточная опухолевая нагрузка (RCB): Для её расчёта после неоадъювантного лечения нужны, в частности, два самых больших размера остаточного ложа опухоли в молочной железе (самое большое ложе опухоли, если их несколько).
Результатом вычислений является класс остаточной опухоли, ранжированный от 0 до III:
RCB — 0 (pCR, полный патоморфологический ответ) — значение индекса 0.
RCB — I (минимальная остаточная опухоль) — менее 1,36, низкий риск прогрессирования заболевания.
ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Диагноз: РМЖ правой мж верхненаружный квадрант по узи 2.1 см.T2N0M0. Инвазивная карцинома, люминальныйB, HER2 негативный. Было проведено РДВ матки (полип) по результатам обнаружены клетки карциномы, предварительный диагноз T1N0M0. Наши врачи предварительно склоняются сначала делать одновременную операцию на грудь (не озвучили какой вид операции) и ампутацию матки. Также маммолог предварительно сказал, что будет адъювантная лекарственная терапия. Прошу Вас подсказать, какое в моем случае оптимальное лечение? Можно ли провести такую операцию у вас в клинике по ОМС (до диагноза по матке я хотела сделать мастэктомию с одновременной установкой импланта). Мне 49 лет, пременопауза, других отягчающих диагнозов нет. Заранее огромное спасибо за ответ!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если вам предлагают одновременно операцию на молочной железе и матке, то можно согласиться, но я лично за раздельные операции, так как обе операции важные. А еще нет такого тарифа омс покрывающего две одновременно операции, тем более, если речь идет о пластике молочной железы. Так как клинически у Вас лимфоузлы чистые, то лучше выполнить сохранение лимфоузлов, то есть выполнить биопсию сигнального лифоузла. Я не могу Вам сказать какую операцию Вам выполнят, я вас не осматривал и не видел обследования. Скорее удалят все, так как собираются оперировать вместе с маткой одновременно! По омс у нас можно лечиться , но вам не дадут к нам направление. Лечение после операции определяется на основании гистологии и при вашем люминальном типе В возможен вариант химиотерапии с последующей эндокринотерапией.