На вопросы отвечает победитель премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! РМЖ, стадия 1 . Резекция, лучи. Через год mts в подмышечный шов. her2+++. Пройдено 6 курсов доцетаксел+ трастузумаб + Пертузумаб и 12 курсов трастузумаб + Пертузумаб . В данный момент назначен Трастузумаб и Пертузумаб до прогрессирования. Формулировка "до прогрессирования" очень смущает . 1.Есть ли какая-то статистика по выживаемости? 2. Есть ли какие-то рекомендации по продолжительности жизни, исходя из данной схемы?
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае мне сложно судить о каком прогрессировании речь идет. У Вас метастазы или вам их можно удалить? Надо смотреть. До прогрессирования лечение назначается в случае если нет возможности удалить метастаз в п\о рубце, когда он не удаляемый. До прогрессирования - значит принимать препарат до того времени пока он не перестанет действовать и цель данного лечения это стабилизировать опухоль,чтобы она не начала опять расти. Статистика при таких случаях не очень хорошая. Но Ваш случай мне непонятен, насколько опухоль распространена. Обсудите этот вопрос с лечащим врачом.
ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, у меня через 3 дня очередное вливание герцептина, а сегодня я заболела - ОРВИ. Что делать в таком случае? Скрыть от химиотерапевта, что заболела и не пропускать капульницу с герцептином? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно, скрывать не надо! Если действительно сильно заболели, то врач сам заметит это при осмотре и отложит лечение! А если это просто небольшие катаральные явления - можно капать Трастузумаб!
ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! Была мастэетомия по Мадену слева, стадия 1А, PR =0, ER=0, ki67=50%. G3, ner2 +++. Я знаю, что при 1 стадии герцептин назначает медицинская комиссия и по протоколу он необязателен. Мне его не назначили. Я хочу капать его за свои деньги. Что Вы думаете по этому поводу? Или попытаться еще раз обратиться к комиссии? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы сами ответили на свой вопрос, что назначение его по международным стандартам необязательно!
Хотите капать за деньги ,то капайте! Комиссия решение не поменяет!
ВОПРОС: Виталий Александрович, на сколько справедливо заявление, что при наступлении эры таргетных препаратов для лечения her позитивных опухолей, самая лучшая выживаемость именно в этих подтипах молекулярного рака? И есть ли различие в выживаемости люминального B с гиперэспрессией или амплификацией her2neu и her позитивного молекулярного подтипа рака молочной железы?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я не согласен с этим заявлением и многие поддержут меня, так как создано уже множество таргетных препаратов для лечения Her2neu рака, но ситуация глобально не изменилась в лучшую сторону. Выживаемость у люминального Типа В с амплификацией her2 neu выше,чем у her2neu рака.
ВОПРОС: Виталий Александрович, надо ли как-то дополнительно поддерживать организм во время таргетной терапии герцептином? Я знаю, что он кардиотоксичен. Может надо что-то дополнительно принимать при лечении герцептином?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Специально не надо, только когда падает фракция выброса левого желудочка сердца, а она контролируется Вашим врачом на УЗИ сердца! Если она будет падать, то назначаются кардиопротекторы !
ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! В онкодиспансере во время капельного введения таргетных препаратов третьей линии принята такая последовательность (одномоментно): перьета, рибоксин, герцептин. Подскажите, не мешает ли рибоксин? Предполагается, что он действует как кардиопротектор (в связи с герцептином), но есть ли исследования на этот счёт, не мешает ли рибоксин действию перьеты и герцептина???
С уважением, Елена.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Рибоксин здесь действительно как кардиопротектор и он абсолютно не влияете на таргентную терапию!
ВОПРОС: Виталий Александрович, по золотому стандарту в адьювантном режиме сколько все же необходимо капельниц герцептина (трастузумаба) -17 или 18? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Обычно герцептин получают в неоъадювантном режиме 8 и в адъювантном режиме 10 введений!
ВОПРОС: Виталий Александрович, скажите, пожалуйста, на какое максимальное время можно отсрочить лечением трастузумабом если оно в монорежиме после химиотерапии? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Можно и на 2-3 месяца, но не желательно, потому что эффективность снижается и дозировки надо будет начинать опять нагрузочные, что может плохо сказаться на функции сердца!
ВОПРОС: Виталий Александрович, есть ли клинические исследования, которые доказывают пользу от лечения (повышают выживаемость) герцептином при 1 стадии? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Таких исследований много, но при первой стадии эта разница клинически незначима, поэтому не всегда его назначают!
ВОПРОС: Виталий Александрович, какой препарат эффективнее при метастатическом раке молочной железы - лапатиниб или пертузумаб? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Их нельзя сравнивать , так как у них разные показания при смене линий химиотерапий! Они назначаются индивидуально для каждого случая!
ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Проводятся ли в Вашем онкологическом центре клинические исследования новых препаратов таргетной терапии рака молочной железы? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте, есть такие исследования! Каждый человек рассматривается индивидуально!
ВОПРОС: Виталий Александрович, если какая-либо выгода для выживаемости при раке молочной железы если трастузумаб вводить подкожно, а не внутривенно? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Исследования показали, что отличий нет! Общая выживаемость одинаковая!
ВОПРОС: Виталий Александрович, в Вашем медицинском центре были клинические испытания таргетного препарата T-DM1 (Трастузумаб Эмтанзин, он же Кадсила)? Его еще называют супергерцептином.
ОТВЕТ: Здравствуйте, нет не было! В России центры не участвовали в исследовании!
ВОПРОС: Доктор, назначают ли гертикад (трастузамаб) когда по результату игх her2 neu++? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае делают FISH тест или CIsh тест для определения гибридизации и амплификации этого гена, если он положительный, то назначают трастузумаб, если он отрицательный, то не назначают!
ВОПРОС: Виталий Александрович, есть ли выигрыш от таргетной адьювантной терапии гертикадом при 1 стадии? Есть ли у Вас какая-либо статистика по этому поводу? И если все же есть возможность прокапать гертикад при первой стадии, стоит ли это делать? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! По международным рекомендациям трамтузумаб может вводится, а может и не вводится, на усмотрение клиники! Я считаю, что в любом случае польза для жизни конечно есть!
ВОПРОС: Виталий Александрович, как я знаю, что внедрение в клиническую практику трастузумаба, который блокирует рецепторы HER2, значительно улучшил результаты лечения HER2-положительного раннего РМЖ и снизил рецидив заболевания на 40%. И все же считается, что примерно у каждой третий пациентки рано или поздно может возникнуть рецидив. К группе риска относятся пациентки с пораженными лимфоузлами и с гормон-отрицательным рецепторным статусом. Использование новой схемы лечения с пертузумабом в комбинации с трастузумабом (перьета) снижает риск рецидива на 23-24 % соответственно. У меня вопрос, входит ли в протокол лечения раннего HER позитивного рака перьета?
ОТВЕТ: Здравствуйте! На сегодняшний день данный препарат не зарегистрирован в России и в нем нет смысла, так считают наши специалисты, так как в России есть свой трастузумаб и пертузумаб и их используют в комбинации при лечении соединив вместе, и они показали такую же выживаемость при их применении! Перьета очень эффективный препарат, но очень дорогой, поэтому учитывая санкции, в России получили свою "Перьету".
ВОПРОС: Врач назначает герцептин, аптека выдает гертикад. Многие жалуются на выпадение волос от гертикада. Врачи утверждают обратное.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Врач должен назначать Трастузумаб (Герцептин и Гертикад это одно и тоже), я не вижу отличий в этих препаратах, просто разный производитель, волосы при назначении этих препаратов не выпадают, а выпадают от сопутствующей химиотерапии.
ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день. Изнчально мне был назначен гертикад на один год, сейчас врач сказала, что достаточно будет 6 введений. Стадия 2в. Что мне делать? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Слушать врача, если она так сказала, значит это правильно, сейчас вышли последние данные, что трастузумаб дот 6 месяцев по результатам лечения не хуже чем 1 год, поэтому в России активно переходят на этот режим введения. Что реально потом будет лучше мы пока не знаем, так как все еще продолжатся исследования, так как трастузумаб сам по себе новый препарат. А через 1 год введения он дает иногда выраженные сердечные осложнения, поэтому сейчас переходят на 6 введений, тем более с такой невысокой стадией как у Вас.
ВОПРОС: Виталий Александрович, появились ли новые препараты таргетной терапии в лечении рак молочной железы?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Сегодня появляется множество таргетных препаратов, многие еще не прошли сертификацию в России, так как они новые и клинические исследования только недавно закончились, где была показана их эффективность. В основном это препараты для метастатического рака молочной железы, а не для начальных форм заболевания. Появились новые препараты в лечении her2 позитивного рака, триплнегативного рака. Не называю пока эти препараты, так как в этом не вижу смысла, потому что они не доступны для лечения женщин России и вообще Европы.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! У меня ЗНО правой молочной железы рТ1N0M0.27 августа 2018г была проведена операция(резекция правой молочной железы радикальная с региональной лимфаденэктомией и одномоментной маммопластикой бол.гр.мышцей.) ИДО Фенотип HERС2-позитивного рака молочной железыкат.5А. ER-(h-0) PR-(h-0)her2heo+++ Ki до<35%. 04 октября начала проходить химиотерапию. Назначили 8 курсов.На данный момент прошла 5 курсов. 1курс циклофосфан 978мгв/в№1;эпирубицин 122мгв/в№1; 2 курс-циклофосфан970мг; доксорубицин 97мг; 3 курс циклофосфан 978мг;доксорубицин 97мг; 4курс -циклофосфан 954мг;доксорубицин 95мг;5курс- паклитаксел281мг внутривенно капельно 1 день; трастузумаб 440мг внутривенно капельно 1 день. С 8 февраля назначена лучевая терапия.У меня вопрос Виталий Александрович нужна ли таргетная терапия параллельно с лучевой (химиотерапевт мне не предложила). И нужно ли пересмотреть ИГХ.
ОТВЕТ: Здравствуйте! ИГХ пересматривать не надо, не вижу смысла. Введение таргетной терапии решается на местном уровне, обычно этот вопрос решается между радиологом и химиотерапевтом. Можно сделать введение трастузумаба перед лучевой терапией, а затем после лучевой терапии. Дело в том, что когда Вы будете облучаться, то на вас заведут историю болезни в лучевом отделении, а химиотерапию проводят в другом и также заводят историю болезни. К сожалению, я думаю невозможно завести две истории болезни, так как страховые компании не оплатят это лечение Вашей больнице.
ВОПРОС: Здравствуйте ,скажите пожалуйста,лечение Трастузумаба по страховому полюсу можно получить только в своём городе?пришла на очередную капельницу вопят говорит Трастузумаба нет. Приходите позже ...что мне делать?куда иди?помогите советом?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Дорогостоящее лечение данным препаратом проводится только по месту постоянной прописки, в других в центрах страны Вам не дадут этот препарат. Рекомендую этот вопрос решать на местном уровне и подождать немного и этот препарат скоро поставят в вашу клинику.
ВОПРОС: Виталий Александрович, можно ли быстро вводить трастузумаб или лучше капать медленно? Мне его вводят примерно 2 часа при весе 60 кг. Это долго?
ОТВЕТ: Здравствуйте! По международным рекомендациям Трастузумаб вводится в течение 30 минут.
ВОПРОС: Виталий Александрович, какой максимальный перерыв допустим между капельницами трастузумаба (герцептина, гертикада)? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Перерыв может быть длительным, но тогда надо корректировать нагрузочную дозу Трастузумаба. Если этот перерыв действительно длительный, более 2-х месяцев, то смысла в продолжении лечением Трастузумаба совсем нет.
ВОПРОС: Виталий Александрович, какие есть противопоказания для проведения лучевой терапии? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Все же правильнее говорить о показаниях для лучевой терапии, все что не показано для лучевой терапии - это и есть противопоказания. Показанием к лучевой терапии являются: органосохранная операция, мультицентричный рак, отечная форма рака молочной железы, наличие метастаз в лимфоузлах, триплнегативный рак, неэффективность лекарственной терапии. Это основные.
ВОПРОС: Виталий Александрович, есть ли противопоказания для проведения таргетной терапии трастузумабом?
ОТВЕТ: Здравствуйте! У каждой таргетной терапии противопоказания и показания разные, так как эта терапия действует на разные цели, главным противопоказанием является это неспособность перенести это таргетное лечение.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мне 51год. В декабре 2018 проведена мастэктомия слева по Маддену. Диагноз: инвазивная карцинома неспецифического типа умеренной злокачественности, G2, с муцинозным компонентом. pT1cN0M0. ИГХ: ER-30. PR-8. HER2 neo-3. ki 67-30%. Назначено лечение: х/т АС 4 цикла, таксаны 4 цикла с таргетной терапией до 6 циклов, тамоксифен 5 лет. Достаточно ли 6 циклов герцептина? Обычно назначают до 6 месяцев.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Обычно таргетную терапию назначают до года, а не 6 месяцев. В некоторых случаях назначаются до 9 введений, это определяет местная онкологическая комиссия.
ВОПРОС: Виталий Александрович, прошу у Вас помощи в таком вопросе: C-ч ВНК левой мж Т2N0(0/18)M0 r1 ст 2А (Эр-отр, Пр-отр, Her2 NEU 3+) Ki 67-35%. BRCA - отр., 56 лет. Проведена подкожная мастэктомия с реконструкцией силиконовым имплантом. Сейчас заканчиваю 4 АС, далее назначено 12 еженедельных Паклитаксела + трастузумаб до года. Есть возможность присоединить Пертузумаб. Хотелось бы услышать Ваше мнение. Заранее огромное спасибо!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Двойная блокада на сегодняшний день считается эффективней, чем просто введение трастузумаба, поэтому если есть возможность, то в данном случае можно ее использовать! В любом случае, такое серьезное лечение назначается в Вашем онкологическим центре консилиумом.
ВОПРОС: Подскажите, пожалуйста, допустимый перерыв между введениями трастузумаба без ущерба для лечения. Было проведена химии 6 курсов. С третьего курса добавили гертикад. Потом операция после 6 курсов. Затем лучевая терапия и продолжение гертикада. Перерыв между приемами гертикада составил 40 дней. С какого времени считать прием годовой гертикада. Предоперационное вливание гертикада учитывается? C уважением.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Перерыв между приемом гертикада может быть и это не критично, после длительного перерыва врачом делается нагрузочная доза. К году не надо придерживаться, надо получить общее количество введений Трастузумаба до 18-19 введений.
ВОПРОС: Уважаемый доктор, задавала Вам вопрос 3.09. По поводу подключения пертузумаба. Большое спасибо за быстрый ответ! Дело в том, что в моем случае инвазивный компонент 1 см, а 2 см - внутрипротоковый компонент рака in situ, в результате 2А стадия, лифоузлы чистые. Мой врач считает, что 4 АС, 12 П и год герцептина вполне достаточно, а подключение пертузумаба - лишняя токсичность. Мне же хотелось бы максимально использовать все возможности. Очень важно услышать Ваше мнение!
ОТВЕТ: В данном случае я полностью согласен с Вашим доктором, но есть последние данные, что подключение пертузумаба показало лучшие результаты в лечении рака молочной железы. С другой стороны, действительно токсичность выше и если потом произойдет прогрессирование заболевания, то пертузумаб с трастузумабом уже будут не такими эффективными.
ВОПРОС: Здравствуйте. У мамы, 80 лет, РМЖ Т1N0M0; Ki-67 - 7%. SP1 - сильная ядерная экспрессия в 90% клеток, 5+3=8 баллов; 1Е2 - умеренная ядерная экспрессия в 95% клеток 5+2=7 баллов. HER2/neu (4B5) - слабое неполное мембранное окрашивание 1% опухолевых клеток, 0 баллов, статус отрицательный. Пролиферативная активность низкая. Лимфоцитарная инфильтрация (TILs) -0%. Можно ли обойтись без операции, принимая только гормоны?
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае, скорее всего, можно, это оценивается онкологом, а в частности онкологическим консилиумом, который должен оценить все факторы риска и выбрать оптимальное лечебное решение для пациентки.
ВОПРОС: Здравствуйте. Боремся за жизнь папы, рак легкого 4 стадии, 1.5 года была частичная резекция легкого. Сейчас провел в реанимации 2 недели, восстанавливали сердечный ритм, но истощение, интоксикация от обширных опухолей, но врачи предлагают попробовать таблетки таргетных препаратов. Он лежит, слабый сильно. Не убьет его таргентное лечение???
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я не специалист данной области, но если врачи считаю, что это ему необходимо, то значит таргетное лечени ему не навредит или у папы выхода нет в данном случае.
ВОПРОС: Помогите, пожалуйста, мне отказывают в лечении Трастузумабом, в связи с отсутствием финансирования, врач на приёме 01.11.2019г. сказала, что в Омске нет этого лекарства и не ожидается! Диагноз С50.1, кл.группа ЗНО левой молочной железы ст IIIa T1N2M0 после мастэктомии, ИГХ HER2/neu - 3+, EstrR- (++) - 70-80% опухол. клеток (7баллов); ProgR- (+++) - 90-100% опух.клеток (8баллов); Ki- 67 - 10-20%. Проведено лучевая терапия-15сеансов, АПХТ 8 курсов. В дальнейшем планировалось таргетная терапия до года (консилиум от 05.03.19) и ГТ тамоксифеном до 10 лет. Но теперь отказывают в таргетной терапии,ссылаясь на отсутствие Трастузумаба, но при HER2 -3+ - этот препарат жизненно необходим, разве не так!? Куда мне обращаться, каковы мои действия? Помогите, пожалуйста!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Попробуйте для начала обратиться к главному врачу данного онкологического учреждения.
ВОПРОС: Здравствуйте, у меня рмж 1стадия, her2+++, гормононезависимый, прошла органосохраняющую операцию, 6 химий (доцетаксел+карбоплатина+трастузумаб), 22 луча, сейчас трастузумаб до года. Много читала, что комбинация Пертузумаба и Трастузумаба обеспечивает более полную двойную блокаду HER2 и снижает риск рецидива заболевания и смерти у пациентов с ранним HER2+++. Могу ли я требовать у химиотерапевта препарат пертузумаб?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Чтобы Вам требовать это, надо быть подкованной в данном вопросе, сейчас в рекомендациях Минздрава сказано, что эта схема может быть, но по рассмотрению местного онкологического консилиума и это назначение зависит от многих факторов, а в частности от высокой стадии и молодого возраста и др. В данном случае лучше задать вопрос химиотерапевту и онкологическому консилиуму.
ВОПРОС: Какие побочные действия после капельниц трастузумаб.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Все побочные эффекты трастузумаба прописаны в инструкции к применению препарата, это в основном кардиотоксичность, что требует выполнения каждые 3 цикла УЗИ сердца.
ВОПРОС: Добрый день, ввели герцептин 10 декабря.12 декабря можно ввести Перьету? Причина такого вопроса- не было в наличии Перьеты, а сейчас есть Введение герцептина и Перьеты с мая 2019 года, т.е.плановое введение, но на день планового введения герцептина и Перьеты, Перьеты не оказалось в наличии. Я обратилась к главврачу, вопрос по Перьете решили, но время прошло.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я не могу Вам тут рекомендовать введение таких серьезных препаратов, у Вас есть лечащий доктор, который Вас лечит и полностью все лечение согласовывайте с ним, так как он Вас лучше знает.
ВОПРОС: Здравствуйте. Повторно прохожу лечение рака молочной железы после рецидива, на той же груди появились новые образования. Теперь железу удалили полностью. Первый раз сделали только 4 курса герцептина. Повторно прошла пока только один курс. Следующий назначили с перерывом более месяца. Фактически 5 недель. Объясняется большой загрузкой и новогодними праздниками. Боюсь что лечение геоцептином с таким перерывом может быть не эффективным. Стоит ли настаивать на лечении без нарушения сроков?
ОТВЕТ: При лечении Герцептином (Трастузумабом) могут буть длительные пропуски, только тогда в данном случае после пропуска длительного делают нагрузочную пробу 8мг\кг, а так повторные введения рассчитываются в дозе 6 мг\кг, поэтому слушайтесь своего доктора и ничего не бойтесь, если даже у Вас есть перерыв.
ВОПРОС: Добрый день! Скажите, пожалуйста, через сколько после кожесохранной операции начинают капать герцептин?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Введение Герцептина не зависит от объема операции. Главное, чтобы пациент восстановился после операции, а это оценивает врач и назначает данный препарат. Иногда это можно сделать на следующий день после операции или же через 21 день . Это определяет ваш врач.
ВОПРОС: Возможно ли лечение по ОМС препаратом пертузумаб диагностированным больным раком молочной железы при наличии рекомендации и показания? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно, возможно, в нашем центре лечат данным препаратом, если для этого есть показания. вы можете записаться к онкологу на прием и маммологический консилиум назначит Вам положенное адекватное лечение.
ВОПРОС: Добрый день! Из-за отсутствия лекарства Трастузумаб при РМЖ в онкодиспансере прервалось лечение. Прошла 4 курса, а 5-й курс задерживается уже на 28 дней. Хочу узнать о максимальном количестве дней между сеансами и как будет восполняться лечение, после того, как лекарство появится.
ОТВЕТ: Здравствуйте! На этот вопрос Вам лучше ответит заведующий данного отделения или выше! А лучше комитет здравоохранения, который выделяет деньги. Больница и это отделение не ответственны за это! При задержке очередного цикла просто возобновляется лечение в нагрузочной дозе Трастузумаба! И лечение продолжается! Если задержка более 60 дней, то в лечении нет смысла!
ВОПРОС: Здравствуйте. Мне 69 лет у РМЖ Т4N0М0, ИГХ КI-29% НЕг-2+++. Мне провели 4 курса таргетной терапии. Обострился холецистит и мне сделали холецистоэктомию. Курс терапии прервался. Что теперь делать подскажите, пожалуйста. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Именно вам ничего. После выписки из больницы надо прийти к своему химиотерапевту и продолжить лечение! Вам назначат опять Трастузумаб в нагрузочной дозе и продолжат лечит РМЖ по плану.