На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ВОПРОС:Уважаемый Виталий Александрович, через какое время после ПЭТ-КТ безопасно провести маммографию. И имеет ли значение возраст. Спасибо. Александра, Москва.
ОТВЕТ:Здравствуйте! Хоть на следующий день!! А смысл? Для чего? Если Вы сделали ПЭТ-КТ и не никаких подозрений, то в маммографии нет смысла! Сделайте через 1 год ! А если есть подозрение, то сразу же маммо-тест (одновременно маммография с биопсией)!
ВОПРОС:Доктор, на остеоцинтиграмме определяется зона повышенного накопления РФП, процент гиперфиксации задней проекция левого 6-ого ребра 15 %, размер 0,8 см. Виталий Александрович, ваше мнение, может ли это быть мтс? Спасибо.
ОТВЕТ:Здравствуйте! У вас может быть все что угодно. Не надо думать, что это! Надо просто сделать компьютерную томографию в костном окне или МРТ этого места! Но мне кажется, что это незначительное накопление! Все зависит от той лаборатории и их интерпретации!
ВОПРОС: Ув. Виталий Александрович, диагноз рмж в 2014, мой лечащий врач только один раз назначал мне КТ с контрастом, потом все время без контраста. Я задумалась, а есть ли какой-то смыл в том, чтобы делать КТ без контраста. И на сколько для организма вреден сам контраст. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Контраст не вреден и если у вас нет аллергии на контраст, то делать надо с контрактом, так как без контраста можно пропустить мелкие метастазы! Лучше делать всегда с контрастном! Хотя наши специалисты в центре всегда сами говорят нужен контраст или нет!
ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, можно ли на ощупь отличить раковую опухоль от доброкачественной? Считается, что раковые опухоли более твердые и неподвижные.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Даже я уже имея большой опыт в маммологии не могу этого сделать, то есть отличить, а иногда и гистолог сомневается при исследовании ткани опухоли и поэтому даёт смотреть или консультируется с другим гистологом! Конечно же, нельзя на ощупь отличить раковую опухоль от доброкачественной! Есть признаки злокачественности, но они условные!
ВОПРОС: Виталий Александрович, всегда ли маммография позволяет выявить рак молочной железы? И в каких случаях обнаружение РМЖ при этом виде обследования затруднено?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Есть разные типы молочных желёз, в молодом возрасте совсем невидно опухоли при маммографии, и поэтому она не показана! Ткань железы плотная и превалирует железистая ткань! Маммография выявляет опухоли, является методом выбора! В сложных случаях делается МРТ молочных желёз!
ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое ИГХ анализ? И зачем он нужен при диагностике рака молочной железы. Разве недостаточно одной гистологии?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Иммуногистохимия - это анализ с помощью которого определяется наличие рецепторов в опухоли, которые определяют назначение дальнейшего лечения рака молочной железы! Сделав этот анализ,мы будем знать, как правильно лечит Вашу опухоль!
ВОПРОС: Виталий Александрович, какой метод диагностики рака молочной железы предпочтительнее - маммография, компьютерная томография или УЗИ? И есть ли смысл периодически делать онкомаркер СА 15-3?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Сразу скажу, что нет смысла делать онкомаркер СА 15-3! Золотым стандартам выявления рака молочной железы является маммография и УЗИ молочных желёз .
ВОПРОС: Виталий Александрович, как Вы относитесь к такому методу диагностики рака молочной железы как радиотермометрия? Спасибо. ОТВЕТ: Здравствуйте! Хорошо знаю этот метод и много читал о нем, но пока как и все, отдаю предпочтение маммографии и УЗИ молочных желёз .
ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое fish тест? И входит ли он в полис ОМС?
ОТВЕТ: Ffish тест показывает существует ли Her 2 neu гибридизация или нет . К примеру, результат иммуногистохимии показал, что her2 neu 2+, чтобы назначить лечение надо выполнит Fish тест ,который определит her2 new в сторону 3+ или 1+. Если 3+, то показана таргетная терапия трастузумабом. В рамках ОМС это анализ сейчас не выполняется, но возможно скоро все изменится.
ВОПРОС: Виталий Александрович, представляет ли опасность маммография? Когда она противопоказана? И в каком возрасте ее необходимо периодически делать? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Она не опасна, нет смысла ее делать до 40 лет и если у женщины стоят имплантанты. В возрасте до 40 лет железа состоит в основном из железистой ткани и маммография не эффективна.
ВОПРОС: Виталий Александрович, до какого возраста надо периодически делать УЗИ молочных желез и чем ультразвуковое исследование отличается от маммографии?
ОТВЕТ: Здравствуйте! УЗИ надо делать в любом возрасте, это принципиально другой метод диагностики, это не рентген . У УЗИ свои плюсы от рентгена, но это не означает ,что не надо делать маммографию. Надо делать оба исследования .
ВОПРОС: Виталий Александрович, с какой целью вводится контрастное вещество при компьютерной томографии и каковы ее преимущества перед маммографией и УЗИ? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Контраст вводится с целью накопления опухолью этого вещества, чтобы оно (образование или метастазы ) лучше выявлялись. Выгода только в том, что этим методом смотрится только отдаленное метастазирование, а так - маммография и УЗИ являются золотым стандартом в диагностике рака молочной железы.
ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый вечер! В описании УЗИ написано susp образование молочной железы. Вы бы не могли объяснить что означает слово susp?
ОТВЕТ: Здравствуйте !Это обозначает с перевода с латыни - подозрение на рак молочной железы, поэтому Вас надо дообследовать и для этого обратитесь к онкологу .
ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович!У меня такой диагноз Т2N3МО.Ki-67 30%, с негативным статусом. Her-2 (1+). Скажите, пожалуйста, какой диагноз и план лечения ? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам нужна химиотерапия с таксанами и лучевая терапия. Это триплнегативный РМЖ.
ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое эластография и с какой целью применяют этот метод исследования? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Эластография это современное УЗИ молочных желёз, где определяется кровоток и плотность в железе, которые иногда позволяют дифференцировать опухоль доброкачественного происхождения от злокачественной.
ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! По результатам биопсии признаков периневральной и ангиолимфатической инвазии в пределах исследованного материала не обнаружено. Что это значит, объясните, пожалуйста.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это все перечисляются факторы риска на основе которых решается вопрос о проведении химиотерапии и дальнейшего лечения! В данном случае у вас нет этих факторов риска, но надо учитывать и другие прогностические значения и факторы .
ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Диагноз рмж в 2015 году. Сейчас планирую себе сделать фракционный лазер на все лицо. Как вы считаете, может ли эта процедура спровоцировать рецидив? Спасибо.
ОТВЕТ: Все что угодно может спровоцировать, любой стресс для организма! От фракционного омоложения вы ожидаете определенного хорошего результата, поэтому делайте. Самое главное - позитивное восприятие и отсутствие стресса.
ВОПРОС: Виталий Александрович, что за метод диагностики диффузионная мрт и кому он показан? И есть ли в Вашем медицинском центре этот метод диагностики. Если нет, что где это можно сделать в Санкт-Петербурге? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте !Это такой тип МРТ, практически тоже самое, только с возможностью потом сделать 3-Д модель! Вам этого точно не надо для диагностики при молочных железах!
ВОПРОС: Доктор, меня очень волнует вопрос перерождается ли фиброаденома в рак. Моей фиброаденоме 5 лет. Она не растет. Но наблюдать все эти пять лет за ней было морально непросто. Конечно у меня онкофобия. В интернете информация противоречивая. Одни онкологи-маммологи пишут, что фиброаденома не перерождается в рак, другие пишут, что может переродиться. Ваше мнение по этому поводу? Кому верить?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Мне кажется, что Вам надо ее удалить! Вам будет проще жить без фиброаденомы. Лично у меня в практике были случаи, когда фиброаденома перерождалась в рак.
ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое иммуногистохимическое исследование. И чем оно отличается от гистологии. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Иммуногистохимическое исследование - определение количества рецепторов в опухоли, которое позволяет определить схему последующего лечения для пациента, то есть определяется молекулярный подтип опухоли. Гистологическое исследование - это исследование ткани для определения ее происхождения и степени злокачественности!
ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович! Спасибо Вам большое за ответы на наши вопросы, Вы делаете большое дело. Хочу обратиться еще с одним. Диагноз рмж мне был поставлен 06.03.17г. Впоследствии -Неr2(+++), негормон, ki67-35%, размер удал опухоли 38х35 мм, операция 15.03.17. До этого, в другой клинике я проходила узи и была на приеме у врача маммолога 17.10.16, врач диагностировал диф-фибр мастопатию. 18.01.17 я вновь обратилась в эту клинику, нащупав у себя большое уплотнение, по результатам узи - тот же диагноз. Я написала недавно претензию в первую клинику, благодаря которой я потеряла почти 6 мес. Они ответили, что скорее всего 18.01.17 не было никакой опухоли и она выросла позже. Что Вы скажете на это? Если Вы не согласны, можно ли будет в частном порядке обратиться к Вам за независимым мнением? Спасибо за ответ.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если бы все так просто было просто с РМЖ , то никто бы им не болел, и мы бы выявляли опухоли только на ранних стадиях! Тут долго можно рассуждать! В чем причина !? Сколько Вам лет? Если до 38-40 - то часто эти опухоли не имеют какой-то локализации и выглядят как локализованные диффузные мастопатии, обычно в этом этапе делается УЗИ, маммография чаще не делается, так как она не информативна! А после 40 лет при диагностике РМЖ делают УЗИ и обязательно маммографию, но и в этом возрасте бывают рентгеннегативные опухоли! И с первого раза не выявить опухоль, если только заподозрив что-то, то можно сделать биопсию, но только если есть узел! Был ли у вас узел? Я сам, когда вижу диффузную мастопатию, назначаю своим пациенткам контроль обследований через 4-6 месяцев, чтобы ещё раз посмотреть, так как за это время опухоль может стать более четкой и можно поставить диагноз рака или наоборот снять диагноз! Я так понимаю, что Вы возможно как раз попали в такую ситуацию! Делали ли Вам маммографию на тех этапах ? Еще есть исследования, которые говорят, что опухоль если выявляется на УЗИ и МГ, то она примерно возникла 10-15 лет назад, просто проявляться стала сейчас! Поэтому эта опухоль у Вас скорее всего была давно, но на микроскопическом уровне! Тут можно долго разбираться почему так случилось! Так же мне кажется (по моему опыту), что Вы не много потеряли и за это время опухоль стала не более агрессивной! В данном случае, раз уж возникла такая ситуация, главное - получить адекватное лечение, надеюсь что Вы его получаете! Если у Вас есть какие-то вопросы, то Вы всегда можете приехать и проконсультироваться! Вы спросили мое мнение - я его изложил! Надеюсь чем-то помог!
ВОПРОС: Виталий Александрович, в одном из своих ответов Вы написали про рентгеннегативные опухоли. Вы бы не могли более подробно об этом сказать? И есть ли методы обследования в которых опухоль всегда видна? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Этот термин ,,рентгеннегативные опухоли,,неофициальный среди маммологов! Попытаюсь Вам объяснить его: мы часто оперируем четко видимые опухоли и на УЗИ и на маммографии, но иногда по каким-то причинам мы находим в железе ещё один узел рядом меньших размеров, который не был виден на маммографии и УЗИ, то есть опухоль изначально была рентгеннегативна и не отмечалась ранее на маммографии, и рак в данном случае является мультицентричным, что может повлиять на объём операции вплоть до удаления всей груди вместо органосохранной операции! Часто такие случаи встречаются в молодом возрасте!
ВОПРОС: Виталий Александрович, чем отличается гистологическое исследование от иммуногистохимического? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Гистология - это ткань опухоли ,которая говорит о процессе в опухоли (доброкачественном или злокачественном)! Иммуногистохимия это - количество опухолевых рецепторов в этой опухоли, которые определяют последующее лечение!
ВОПРОС: Виталий Александрович, всегда ли накопление контрастного вещества при компьютерной томографии говорит о злокачественности образования? Спасибо.
ОТВЕТ: Контраст вводят не для определения злокачественности, для этого есть гистологическое исследование! Просто контраст позволяет хорошо выявить опухоли, которые имеют сосуды, а чаще всего это злокачественные опухоли! К примеру, киста не имеет сосудов и не накапливает контраст!
ВОПРОС: Виталий Александрович, вводимый при ПЭТ радофармпрепарат содержит глюкозу. То есть при высоком сахаре крови это препарат может быть опасен? И правда, что если на момент исследования ПЭТ сахар будет в норме, но при диагнозе сахарный диабет ПЭТ бесполезен, потому что радиофармпрепарат накопит не только опухоль, но и мышцы, голодающие по глюкозе?
ОТВЕТ: Здравствуйте, делать ПЭТ можно и сахарный диабет тут не причём!
ВОПРОС: Виталий Александрович, в описании УЗИ молочных желез написано, что лимфатический узел гипоэхогенной эхоструктуры. Есть ли повод для волнения? Спасибо. ОТВЕТ: Здравствуйте, в заключение некорректно указано его описание, обычно описывают его структуру, где некоторые признаки могут указывать на злокачественный процесс!
ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое жидкая биопсия (liquid biopsy)? Делают ли этот анализ в России?
ОТВЕТ: Здравствуйте! В России этот анализ не делают на потоке! Это новая разработка, где исследуется генный анализ материала, чаще всего кровь и другие биологические жидкости!
ВОПРОС: Виталий Александрович, насколько информативна высокоточная цифровая контактная термомаммография в плане выявления рака молочной железы? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Может и информативна, но в ней нет смысла! Не надо ничего усложнять, сделайте обычную маммографию или МРТ!
ВОПРОС: Виталий Александрович, во время беременности обнаружила опухоль в груди, была сделана биопсия, в заключении написано, что трудно исключить фиброаденому, но меня напугала фраза, что обнаружены клетки протокового эпителия с пролиферацией. Это может быть рак молочной железы? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это не рак молочной железы, обычно в заключении так и пишется рак молочной железы, а это у Вас просто ткань молочной железы на фоне беременности!
ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый вечер! В заключении маммографии написано, что есть очаги отложения микрокальцинатов! Насколько это опасно? Могут ли микрокальцинаты означать наличие злокачественной опухоли? И что с этим делать? И какая причина их образования? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте, микрокальцинаты могут говорить о наличии изменений и предраке молочной железы, но это не всегда так! Если есть процесс к локализации микрокальцинатов, то лучше выполнить маммо-тест!
ВОПРОС: Виталий Александрович, можно ли только по результату УЗИ и маммографии поставить диагноз рак молочной железы? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В принципе можно и часто это составляет 80-90% точности, но окончательный диагноз определяет биопсия и гистологическое исследование! Только после гистологического исследования устанавливается диагноз рак молочной железы!
ВОПРОС: Виталий Александрович, скажите пожалуйста через какое время после трепан биопсии можно проводить анализ са 15:3? Спасибо большое.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Мое личное мнение, что нет необходимости в этом анализе! Это анализ часто бывает неинформативен или ложно - положителен. Определение этого маркёра ещё может иметь значение, когда вы прошли все лечение и в ремиссии его выполняете на предмет контролирования отдаленного метастазирования!
ВОПРОС: Добрый день! Делали секторальную резекцию по удалению фиброаденомы. После анализа на гистохимию врач не сказал результатов, а отправил на ИГХ. Результаты ER 10% 3 балла, HER2 0, Ki67 70%. Скажите, я так понимаю это рак? Какие прогнозы и обязательна ли мастэктомия?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это рак молочной железы люминалтный тип В. Лечить надо: если выполнена только секторальная резекция, то надо посмотреть место локализации опухоли и отступ от края резекции от опухоли , если он достаточен и не дольковый рак, то необходимо выполнить либо биопсию сигнального лимфоузла в подмышечной области с последующей оценкой или если нет возможности это сделать, то подмышечную лимфодиссекцию и облучение, если есть какие-то сомнения у Вас или Вашего доктора в первую очередь, то лучше выполнить мастэктомию! Вам с такой иммуногистохимией показана химиотерапия с последующим приемом тамоксифена 20 мг!
ВОПРОС: Виталий Александрович, на своем персональном сайте один маммолог пишет, что рак молочной железы – хроническое неизлечимое заболевание с хорошей выживаемостью. И с этим, наверное, не поспоришь! Так же он пишет, что спасение утопающих - дело рук самих утопающих. То есть, пациенты, желающие иметь углубленное представление о своем здоровье должны самостоятельно найти специалиста и оплатить необходимые исследования. С этим тоже трудно спорить, к сожалению. А дальше он пишет самое интересное, оказывается в их каком-то малоизвестном маммологическом центре используются лабораторные тесты, которые позволяют увидеть начальные проявления возврата заболевания. И даже есть тесты, позволяющие оценить эффективность гормонотерапии. И как Вы думаете, почему эта оценка так важна? А потому что качество гормональных препаратов не всегда идеальное. Доктор, очень хочется тоже проверить эффективность своей гормонотерапии.))) Вдруг мой тамоксифен не идеального качества. Хотя я вот задумалась, пусть даже он идеального качества это же не означает, что для меня он эффективен. Может быть у меня к нему резистентность. И все же у меня к Вам такой вопрос, он безо всякого сарказма, вы работаете в отделении, которое является крупнейшим специализированным отделением в Санкт-Петербурге, осуществляющего лечение пациенток с онкологической патологией молочных желез, есть ли на самом деле какие-либо эффективные тесты, позволяющие увидеть начальные проявления рецидива или прогрессии? И можно ли на самом деле при помощи теста определить эффективность гормонотерапии? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваш вопрос очень сложный! На сегодняшний день это действительно - обследование дело рук самих утопающих!!! Этот доктор так рассуждает, потому что, скорее всего, он работает в платном центре, и он не задумывается о своих пациентах, они все платят и назначения делает, скорее всего, даже иногда бессмысленные! На сегодняшний день существует (не у нас в России) специальные системы прогнозирования Oncotipe DX и Mammoptint , которые рекомендуют лечение и прогнозируют его, они стоят больших денег. Но, к сожалению, и они не могут точно предсказать будущее человека, в этих системах смотрится целая панель этих маркёров- тестов! А вы спрашиваете о каком? Об одном тесте - в нашей в России в маленьком центре! Это не так, не существует такого теста, который способен Вам сказать эффективна ли эта эндокринотерапия! Есть один тест, который может спрогнозировать прогрессирование на тамоксифене - определение уровня циклина Д1, но он тоже не идеален , так как опухоли необходимо дальше исследовать и искать более новые маркёры!
ВОПРОС: Здравствуйте! На маммографии ФКМ, на УЗИ образование неправильной формы с кальцинатами, сделали трепанбиопсию ( ждем результатов, очень нервенно). Скажите пожалуйста, я так понимаю, это скорее всего рак? Маме 60 лет. В августе 2017 все было хорошо. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это может быть все что угодно и не обязательно рак! Дождитесь ответа, напишите мне и я смогу Вам помочь !
ВОПРОС: Виталий Александрович, в заключении УЗИ написано susp образование молочной железы! Врач УЗИ рекомендуют срочную биопсию. На сколько это опасно? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Тут необходима просто биопсия, а не срочная! Срочная выполняется во время операпии, а обычная биопсия делается до операции, конечно, надо сделать биопсию, чтобы определиться с фенотипом опухоли до операции.
ВОПРОС: Виталий Александрович, входит ли в омс обследование при раке молочной железы пэт кт?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Нет, не входит! Так как это не обязательное обследование, потому что компьютерная томография тоже имеет место быть в данном случае и информативна! Но я знаю, что у каждого центра есть квотирование для выполнения ПЭТ исследования, поэтому обратитесь в свой центр и узнайте эту информацию у администрации онкоцентра!
ВОПРОС: Виталий Александрович, как отличить на КТ фиброз в легких от метастаз?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я не врач рентгенолог! Но это легко сделать, и они обычно это описывают без сложностей: в той области где была лучевая терапия и у фиброза есть свои четкие рентгенологические признаки!
ВОПРОС: Добрый день!Хотела бы знать если возможность отказаться от приема тамоксифена ,при таком диагнозе. Инфильтрирующая карцинома неспецифического типа Er 10% PR отрц,HER2 -1+,KI 67-60 %.И какой прогноз?
ОТВЕТ: Здравствуйте! С Вашей иммуногистохимией вам показана химиотерапия с последующим приемом тамоксифена или анастрозола (если Вы в менопаузе). Тамоксифен на самом деле хороший препарат и даже с Вашими 10% по эстрогенам он Вам показан, но это Ваше личное дело принимать или нет. Вы можете принимать анастрозол если вы в менопаузе или выключить функцию яичников и принимать так же анастрозол (если у Вас сохранен цикл). Хочется сказать, что многие специалисты не назначают гормонотерапию в вашем случае, но я считаю, что принимать даже при 10% экспрессии эстрогенов тамоксифен или анастрозол надо.
ВОПРОС: Добрый день! Мне 47 лет, в апреле 2018 г, сделана Мастэктомия по Маддену. Гистологическое заключение: протоковый инфильтрирующий рак. Опухоль1,5х1х0,5 см. В лимфоузлах фолликулярная гиперплазия. ИГХ: ЭР - 70-75%, ПР - 70-75%, HER2neo - 0 баллов, Ki67 - 8-10%. В мае сделана операция овариоэктомия, назначен тамоксифен 20 мг в день на 5 лет. Правильно выбрана тактика лечения по поводу овариоэктомии? Нужно принимать тамоксифен в течении 5 лет, с учетом его побочных эффектов? Какие прогнозы с моим диагнозом?
ОТВЕТ: Здравствуйте! С тактикой абсолютно согласен !Принимать Тамоксифен 5 лет, яичники можно было и не трогать, но раз уж удалили, то все равно Вам плюс для лечения. У Вас Люминальный тип В и прогноз обычно благоприятный.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Фиброз легких на УЗИ. Можно ли его отличить от онкологии? Фиброза раньше не было. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Фиброз очаговый можно отличить от онкологии и есть специальные признаки, это очень отличается от метастатического процесса, а если есть все-таки сомнения, то делают КТ в динамике, чтобы оценить процесс - онкологический он или нет!
ВОПРОС: Виталий Александрович, это правда, что опухоль можно не увидеть при УЗИ, МРТ, КТ и маммографии из-за выраженной фиброзно-кистозная болезни молочных желез?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Разные случаи бывают, но Вы перечислили все методы диагностики и один какой-то из перечисленных методов обязательно выявит опухоль, особенно мрт молочных желёз!
ВОПРОС: er(8) pr (4) her 2-(1+) ki67-18% Что это означает?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это означает, что это люминальный тип А и опухоль гормонозависимая, и потребует в дальнейшем лечения тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.