Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, мне 49 лет, в 2023 году была проведена мастэктомии, лучевая терапия и тамоксифен. Т1N1M0, G1, эстроген 6, прогестерон 6, Ki 67 20%. Меня интересует вопрос, нужно ли отключать яичники? Менструация есть, но не так как было до приёма тамоксифена. Спрашивала врача, но ответа не получила.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Так как у Вас N1, а это фактор неблагоприятного прогноза, Вам должны были назначить отключение яичников!

ВОПРОС:  Виталий Александрович здравствуйте. Мне 37 лет. T2N0M0, инвазивный протоковый рак умеренной степени злокачественности, G2 проведена секторальная резекция, лимфоузлы чистые, по резекционным линиям элементы опухоли не обнаружены. Стадия 2а, люминальный В По ИГХ er-6 баллов, pr-5 баллов. Her2-3+, ki67-35% Прошла 6 курсов химиотерапии доцетоксел-карбоплатин+ трастузумаб. Трастузумаб еще капать до марта 2026г. Сейчас с 1 августа назначена лучевая терапия. Сейчас пью тамоксифен На химиотерапии месячные пропали, и на данный момент их нет. Врачи в онкодиспансере настаивают на подавлении функции яичников. Но собрав мнения специалистов кто-то говорит, что нет необходимости подавлять яичники и одного тамоксифена достаточно. Очень важно ваше мнение.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В Вашем случае такой фактор как her2 положительный по клиническим рекомендациям Минздрава является отрицательным фактором прогноза, и Вам показано отключение яичников согласно этим рекомендациям, и это необходимо! Да, есть клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского онкологического общества, по которым этот фактор убрали из факторов риска, но у Вас ki67-35%, поэтому мое мнение — я за овариальную супрессию (отключение яичников).

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Очень долго не решалась Вам написать это письмо и спросить Ваше мнение. В октябре 2023 года мне поставили диагноз рак левой молочной железы сТ3(5)N0M0, G2,I IB ст., her2neu 3+. Я прошла 6 курсов неоадъювантной ХТ, затем РМЭ, потом 15 курсов лучевой терапии, далее 14 курсов таргетной терапии «Кадсила». С июня 2024 принимаю Тамоксифен и 1 раз в 28 дней уколы Трипторелин, либо Гозерелин. Согласно консилиуму химиотерапевт говорит переходить на Анастразол, так как Эстрадиол уже на менопаузальном уровне, но ФСГ не в менопаузе. Поэтому я начала переживать о том, что мне уже можно принимать Анастразол.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае ФСГ на фоне отключения яичников не имеет значения, не учитывается! Я бы продолжил отключение яичников и тамоксифен, ничего бы не менял! Стадия  начальная, но так как фенотип рака люминальный В HER позитивный, необходима овариальная супрессия! По протоколу онкологического консилиума Вам необходимо после 3-4 месячного приема тамоксифена на фоне приема аналогов ГРГ (триптолерин, гозередин) определить уровень только эстрадиола! и при его менопаузальном значении переходит на ингибиторы ароматазы! И обязательно каждые три месяца мониторить показатель только эстрадиола! Менопаузальный уровень до приема аналогов ГРГ определяется по ФСГ и эстрадиолу, на фоне приема аналогов ГРГ только по эстрадиолу!

 

ВОПРОС: Здравствуйте, мне 46 лет. BRCA ассоциированный инвазивный рак левой молочной железы cT4N1M0. Люминальный В, HER-негативный. Была проведена химиотерапия по схеме 4+12. Затем двусторонняя мастэктомия с удалением ЛУ слева (17шт). После операции Т1N1m0. Дальнейшее лечение лучевая терапия, овариэктомию и гормонотерапия.
Нужна ли овариэктомия или можно обойтись уколами. Цикл остановился на фоне химиотерапии и пока отсутствует 6 мес.

ОТВЕТ: Здравствуйте! С учетом того, что у Вас мутация BRCA, рекомендована именно овариэктомия!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, у меня нет факторов неблагоприятного прогноза, но мне назначили отключение яичников мотивируют тем, что по ИГХ у меня оценка реакции по эстрогену и прогестерону по 7 баллов. Акцент был на этом, что яичники вырабатывают данные гормоны, и они будут мешать процессу выздоровления.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В клинических рекомендациях Минздрава, Ассоциации онкологов России и Российского онкологического общества четко обозначено, когда необходимо отключать яичники — только при факторах риска! Вам будет назначена эндокринотерапия, тамоксифен блокирует действие эстрогенов на клетки опухоли, останавливая рост раковых клеток!

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте. 29.08.2025 проведена резекция правой МЖ с БСЛУ, удалены 4 лимфоузла, все чистые. Диагноз: РМЖ сТ1сN0M0, IА ст, Люминальный А, С50.9. Инвазивная неспецифицированная\протоковая карцинома (шкала SBR, Ноттингемская модификация 3+2+1=6). ER 8б, PR 7б, HER2/Neu отрицательный, Ki-67 – 5%. Согласно гистологии есть также фиброзно-кистозная мастопатия правой МЖ.
Онкологический консилиум назначил лечение: лучевая терапия, тамоксифен 20 мг, гозерелин 3,6 мг (или хирургическая кастрация). Мне сейчас 46 лет. Уже два года назад начались нарушения менструального цикла, тогда поставили диагноз – пременопауза. Чуть больше года назад стала принимать клайру, т.к. перерывы между месячными были до 4-х месяцев. С клайрой «месячные» на протяжении всего периода приема были регулярные. Клайру отменили, когда обнаружили опухоль. Анализы за три дня до операции по удалению РМЖ: эстрадиол <73 пмоль/л, ФСГ 65 мМЕ/мл. Фолликулов в яичниках нет.
Если правильно понимаю, то по анализам у меня менопауза. «Месячные» на клайре были 40 дней назад. После отмены клайры 40 дней месячных нет. Сомневаюсь в целесообразности приема гозерелина – у меня ведь и так месячные не идут, а лишние лекарства принимать не хочется. Но онкологи настаивают, что гозерелин мне необходим. Аргументируют тем, что менопаузу ставят только после того, как прошел год с последней менструации, а так как до начала приема клайры у меня еще были месячные (пусть и нерегулярные), то значит нельзя говорить о том, что я в менопаузе. Соответственно, надо выключать яичники. Скажите, пожалуйста, нужен ли в моей ситуации гозерелин (выключение яичников)? Может, можно ежемесячно сдавать анализы на эстрадиол и пока он низкий – не колоть гозерелин? (хирургическую кастрацию я пока не рассматриваю как вариант). Если все-таки колоть гозерелин, то насколько это повысит мои шансы выздороветь (если есть такая информация)? А если не колоть гозерелин, то на какие клинические рекомендации можно сослаться, чтобы убедить моих онкологов?  

ОТВЕТ:  Здравствуйте! При гормонозависимом раке овариальная супрессия (отключение яичников) показана только при неблагоприятных факторах прогноза. К факторам неблагоприятного прогноза относятся N+ (лимфоузлы с метастазами), G3, Ki-67 > 30%, T3-4, гиперэкспрессия/амплификация HER2, выраженная лимфоваскулярная инвазия.
Препарат выбора эндокринотерапии у Вас тамоксифен, а его можно принимать не в менопаузе. Фенотип вашего рака люминальный А (ki67-5%), стадия 1А. Вы не указали G, но так как рак люминальный А, то он у Вас G1 или G2. То есть у Вас нет неблагоприятных факторов прогноза, поэтому отключение яичников Вам не показано! Вы можете сослаться на клинические рекомендации Минздрава от 2021 (пересмотра пока не было), а также клинические рекомендации RUSSCO (Российское общество клинической онкологии) от 2024 года.
 
Отключение яичников медикаментозно или хирургически в вашем случае не влияет на течение вашего заболевания!

ВОПРОС: Здравствуйте! РМЖ правая в 2019, левая в 2024. Тамоксифен с 2020 г. Бусерелин с 2024. Рекомендовали овариэктомию. 

ОТВЕТ: Здравствуйте! По какой причине Вам рекомндуют овариэктомию?

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 43 года. В 2019 году выявлен РМЖ справа. Инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа, умереннодифференцированный (G2), с протоковым и, возможно, дольковым компонентами, комплексами внутрипротоковой карциномы in situ (DCIS G2) с центральными камедо-некрозами и кальцинатами, с сосудистой инвазией. ИГХ - PR - 4 балла ER - 5 баллов , Ki67 - около 30% , Her2 -2+. Инвазивный дольковый рак молочной железы G3 с неопределенным люминальным суррогатным молекулярным фенотипом. FISH - выявлена амплификация HER2. BRCA1/2 и CHEK2 не выявлено. Проведено 4 курса Доцетаксела 75мг/м2 + Циклофосфамид 600 мг/м2 1 раз в 21 день + Трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная 8 мг/кг) 1 раз в 21 день до 1 года. После окончания ХТ - послеоперационная лучевая терапия. Тамоксифен 20 мг. В 2024 году выявлен РМЖ слева. Инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа G2. ER-7; PR-4; HER2neu - 3+ , Ki67 -40%. Инфильтративный рак молочной железы (G2), люминальный тип В, HER2-позитивный. Инфильтративная неспецифицированная аденокарцинома 2 степени злокачественности по Ноттингемской системе (7=3+3+1), без роста в краях препарата, без лимфоваскулярной и периневральной инвазии, без метастазов в 8 лимфатических узлах подключичной клетчатки, без метастазов в 12 лимфатических узлах подмышечной клетчатки. pT1c pN0(0/20) L0 V0 Pn0 G2 R0. 12 еженедельных введений паклитаксела 80 мг/м2 + трастузумаб 6мг/кг 1 раз в 21 день до года (суммарно 17 введений). Длительная гормонотерапия тамоксифен 20 мг в сутки на фоне овариальной супрессиии аЛГРГ (бусерелин). Онкологи рекомендовали овариоэктомию. На первом этапе в гинекологии (чистка, выскабливание) перед операцией дали таблетку Мизопростола (0,2 мг) для расширения шейки матки, т.к. было кесарево, а не естественные роды. У Мизопростола есть противопоказание - гормонозависимые опухоли. Об этом я прочитала уже после приема препарата. Стоит ли переживать?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Это была всего одна таблетка, так что переживать не стоит!

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Мне 45 лет, обнаружена опухоль в левой молочной железе. Сделана мастэктомия по Маддену. Люминальный А, стадия 1А. Химии не было! Назначен тамоксифен в течение 5 лет и бусерилин в течение 2-х лет. По истечении 2-х лет мне можно прекратить колоть бусерилин?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы принимаете тамоксифен, который назначают вне зависимости от фертильности и нет факторов отрициельного прогноза, поэтому я не вижу причин для отключения яичников! Обсудите этот вопрос со своим лечащим врачом!

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александровия! Мне 39 лет. В марте 2015 г - мастэктомия правой  молочной железы (Т2М0N0), 6 курсов химии. 1,5 года пью тамоксифен. Как Вы считаете, есть ли смысл в овариоэктомии? И есть ли смысл их вообще отключать?

ОТВЕТ: Здравствуйте!сейчас смысла в удалении яичников или лекарственной обратимой кастрации нет. А вообще много факторов, которые это определяют. Надо консультироваться.