Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Добрый день! На третий год после операции врач онколог, у которого наблюдаюсь каждые полгода в НИИ им Герцена, назначил золедроновую кислоту в/в. Онколог по месту жительства направил наблюдаться к эндокринологу, обосновав свое решение, что золедроновая кислота, после 2,5 лет лечения анастрозолом , не эффективна - нужно было назначать сразу. Денситометрия показала начинающийся остеопороз 1 степень в одном позвонке. Эндокринолог назначила препараты кальция и Д3.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Обязательно нужно лечить остеопороз, так как он развился на фоне гормональной терапии после рака груди в том числе золедроновой кислотой, потому что одно из показаний ее назначения остеопороз и остеопения*.
Препарат «Золедроновая кислота» применяют при различных состояниях, в том числе и при РМЖ.
Некоторые показания к применению золедроновой кислоты при РМЖ:
- метастатическое поражение костей (оптимально — 1 раз в 4 недели, с дальнейшим переходом на режим 1 раз в 12 недель после 3–6 введений);
- олигометастатическая болезнь (бессимптомные единичные метастазы в костях без угрозы костных осложнений) — 1 раз в 12 недель;
- гиперкальциемия, обусловленная злокачественными опухолями;
- профилактика постменопаузного остеопороза (у пациенток с остеопенией);
- по клиническим рекомендациям с целью профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни пациентам с гормонозависимым раком молочной железы, получающим длительно ингибиторы ароматазы назначают препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей это бисфосфонаты, в частности золедроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 6 мес в течение 2-3 лет в зависимости от минеральной плотности костной ткани.

*Для справки:
- Остеопения — это состояние, при котором плотность костной ткани снижена, но ещё не достигла критического уровня, характерного для остеопороза, то есть хронического прогрессирующего заболевания, ведущего к переломам;
- Остеопороз —  это хроническое заболевание скелета, при котором снижается плотность костной ткани и нарушается её микроархитектура (внутренняя структура). Кости становятся хрупкими и могут ломаться даже при минимальной травме: падении с высоты роста, неловком повороте, резком движении.

ВОПРОС: Подскажите, пожалуйста, как золедроновая кислота влияет на зубы. Врач сказал, что побочное действие золедроновой кислоты - это некроз нижней челюсти.

ОТВЕТ: Золедроновая кислота — препарат из группы бисфосфонатов, который используется для лечения остеопороза, костных метастазов и других заболеваний костной ткани. Одно из редких, но серьёзных побочных действий — остеонекроз челюсти, особенно нижней.

Что такое остеонекроз челюсти

Остеонекроз челюсти — состояние, при котором ткани челюсти не получают достаточно крови, что приводит к отмиранию костной ткани. Это может проявляться в виде болезненных язв, инфекций, оголения кости, отёка, покраснения дёсен, шаткости зубов. В тяжёлых случаях возможно развитие гангрены и перфорации челюсти.

Как золедроновая кислота влияет на зубы и челюсть

Бисфосфонаты, к которым относится золедроновая кислота, подавляют резорбцию (разрушение) костной ткани, воздействуя на остеокласты — клетки, участвующие в этом процессе. Однако они также могут снижать кровоток в костной ткани, что повышает риск ишемии (недостатка кровоснабжения) и некроза. При применении золедроновой кислоты риск остеонекроза челюсти увеличивается при:
• Длительном приёме препарата. Риск повышается после 6–8 введений бисфосфонатов.
• Проведении инвазивных стоматологических вмешательств (удаление зубов, установка имплантов, хирургические процедуры) на фоне лечения. Это наиболее частая причина развития остеонекроза.
• Наличии других факторов риска: использование кортикостероидов, антиангиогенных препаратов (например, бевацизумаба, сунитиниба), химиотерапии, плохо подобранных зубных протезов, заболеваний периодонта, сахарного диабета, иммуносупрессии, преклонного возраста.

Симптомы остеонекроза челюсти

К симптомам относятся:
• длительные боли в челюсти;
• шаткость зубов;
• отёчность и покраснение дёсен;
• незаживающие язвы во рту;
• выделение гноя или другие признаки инфекции;
• нарушение чувствительности в области челюсти.
Иногда остеонекроз может протекать бессимптомно в течение длительного времени.

ВОПРОС: Здравствуйте, скажите, пожалуйста, когда надо вводить золедроновую кислоту при приеме ингибитров ароматазы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Золедроновую кислоту при приёме ингибиторов ароматазы назначают для профилактики остеопороза и снижения риска переломов, поскольку ингибиторы ароматазы значительно снижают уровень эстрогенов, что приводит к потере минеральной плотности костей.
Профилактическое введение рекомендуется начинать одновременно с началом приёма ингибиторов ароматазы или в первые месяцы терапии, особенно если у пациентки уже есть факторы риска остеопороза (возраст старше 50–60 лет, низкая минеральная плотность костей, переломы в анамнезе, сопутствующие заболевания).
- Если костных метастазов нет, золедроновую кислоту вводят 1 раз в 6 месяцев (2 раза в год) на весь период приёма ингибиторов ароматазы.
- Перед первым введением обязательно проводится анализ крови на креатинин для оценки функции почек.

Важные моменты
- Золедроновая кислота не лечит боль, а служит для профилактики потери костной массы.
- Обязательно назначаются препараты кальция и витамина D на фоне терапии.
- После первого введения возможна гриппоподобная реакция (температура, ломота), которая обычно проходит за 1–3 дня.
- Длительность терапии определяется сроком приёма ингибиторов ароматазы (обычно 5 лет), далее решение о продолжении принимается по результатам денситометрии и состоянию костей.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Есть ли исследования которые доказывают, что введение золедроновой кислоты предотвращает метастазы в кости?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, есть исследования, которые доказывают, что введение золедроновой кислоты снижает риск развития костных метастазов и костных осложнений у пациенток с раком молочной железы.

Основные выводы из исследований
- Профилактика костных метастазов: в ряде крупных исследований было показано, что добавление золедроновой кислоты к стандартной гормонотерапии у женщин в постменопаузе с гормонозависимым раком молочной железы снижает риск рецидива заболевания, в том числе за счёт уменьшения вероятности появления метастазов в костях. Это особенно актуально для женщин, получающих ингибиторы ароматазы или другие виды гормональной терапии, которые могут способствовать потере минеральной плотности костей и повышать риск метастазирования.
- Снижение костных осложнений: у пациенток с уже имеющимися костными метастазами терапия бисфосфонатами (в том числе золедроновой кислотой) значительно уменьшает частоту костных осложнений (патологические переломы, компрессия спинного мозга, необходимость лучевой терапии костей) и улучшает качество жизни. Без такой терапии костные осложнения развиваются гораздо чаще.
- Рекомендации: Российское общество клинической онкологии и международные гайдлайны рекомендуют профилактическое назначение бисфосфонатов (в том числе золедроновой кислоты) женщинам с гормонозависимым раком молочной железы в постменопаузе или при лекарственной овариальной супрессии для снижения риска костных метастазов и осложнений.

ВОПРОС: Здравствуйте, у мама онкология РМЖ 1 стадия, гормонозависимая, вырезали шишку, прошла лучевую терапию, пьет анастрозол. Прошло 6 месяцев, сказали капать золендровую кислоту. Но не предупредили и не сказали что нужно сдать кровь на кальций. А у ней кальций занижен. В итоге прокапали. Потом ей стало плохо, озноб, тошнота, сильный упадок сил, заболел живот. Вопрос: это такая побочка происходит? И что теперь будет если систему прокапали, а кальций низкий, какие будут последствия?

ОТВЕТ: При введении первой капельницы золедроновой кислоты почти всегда такая реакция — озноб, тошнота, сильный упадок сил, может быть гриппопободное состояние с высокой температурой. Вторая и последующие капельницы переносятся легко!

Применение препарата при уже имеющемся дефиците кальция может усугубить состояние и привести к тяжёлым осложнениям, таким как судороги, онемение, сердечная аритмия. Если кальций уже снижен, введение золедроновой кислоты повышает риск развития выраженной гипокальциемии. Сейчас необходимо следить за симптомами гипокальциемии. К ним относятся мышечные спазмы, онемение, судороги, сухость кожи, ощущение жжения в коже, аритмия. При появлении этих признаков необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Необходимо проконсультироваться с онкологом, который назначил золедроновую кислоту. Только врач может принять решение о дальнейших действиях.

Перед возобновлением терапии необходимо восполнить уровень кальция и витамина D. Для экстренной коррекции может потребоваться внутривенное введение кальция глюконата, а для долгосрочной поддержки — пероральные добавки кальция и витамина D. Дозы и схема лечения определяются врачом с учётом индивидуальных особенностей пациента.

Помимо кальция, важно проверить уровни фосфора, магния и креатинина в сыворотке крови, так как золедроновая кислота может влиять на эти параметры.

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! В 2015 году мне провели мастэктомию; диагноз — pТ1N1M0, стадия IIА. Сейчас продолжаю приём препарата летрозола. По результатам КТ патологических очагов не выявлено, однако денситометрия подтвердила наличие остеопороза. Скоро предстоит сделать третью инфузию золедроновой кислоты, но возникла необходимость удалить нижний зуб — у него диагностирован периодонтит.

У меня два вопроса:
1. Допустимо ли удалить зуб, а затем сделать перерыв до полного заживления лунки — чтобы минимизировать риск развития остеонекроза?
2. Будет ли необходим приём антибиотиков после удаления зуба?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Здравствуйте! Ваша ситуация требует очень внимательного подхода, так как сочетание золедроновой кислоты и стоматологических вмешательств действительно несёт определённые риски. Давайте разберём ваши вопросы по порядку.

1. Допустимо ли удалить зуб с последующим перерывом в лечении?

Да, это не только допустимая, но и рекомендуемая стратегия. Современные клинические рекомендации (включая актуальные на 2025 год) для пациентов, получающих бисфосфонаты (золедроновую кислоту), гласят:

- Плановые удаления зубов лучше проводить до очередной инфузии, чтобы дать костной ткани время на первичное заживление.
- Оптимально — выполнить удаление за 2–3 недели до введения препарата или через аналогичный срок после него. Это позволяет снизить риск развития медикаментозного остеонекроза челюсти (МОНЧ).
- Если зуб подлежит удалению из-за периодонтита, откладывать процедуру надолго нельзя: хроническое воспаление само по себе увеличивает риск осложнений.

Важно обязательно сообщить стоматологу о приёме золедроновой кислоты и онкологическом анамнезе!
2. Необходим ли приём антибиотиков после удаления зуба?

В большинстве случаев — да, антибиотикотерапия рекомендуется. У пациентов, получающих золедроновую кислоту, даже рутинное удаление зуба рассматривается как вмешательство высокого риска инфицирования и замедленного заживления.

- Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия.
- При аллергии на пенициллины используют альтернативные схемы (например, клиндамицин).
- Решение о необходимости и выборе антибиотика принимает хирург-стоматолог совместно с вашим лечащим врачом.

Дополнительные меры профилактики
- За несколько дней до удаления желательно провести профессиональную гигиену полости рта.
- После процедуры — тщательный уход за лункой, антисептические полоскания (по назначению врача).
- Контроль у стоматолога до полного заживления.

Удалять зуб можно и нужно, оптимально — с интервалом от инфузии золедроновой кислоты. Антибиотики назначаются всегда. Обязательно согласуйте все шаги со своим онкологом и стоматологом.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Мне врач сказал, что золедроновую кислоту можно вводить не более 4х раз. Ваше мнение.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Ограничение на количество введений золедроновой кислоты (например, не более 4 раз) не является универсальным правилом и зависит от конкретного клинического случая, показаний к применению, состояния пациента и решения врача. Оптимальная продолжительность терапии и количество введений препарата определяются индивидуально. 

Факторы, влияющие на продолжительность терапии
1. Показания к применению:
* Метастазы в кости. При метастатическом поражении костей золедроновую кислоту обычно вводят каждые 3–4 недели. После 3–6 введений возможен переход на режим 1 раз в 12 недель. При олигометастатической болезни (бессимптомные единичные метастазы в костях без угрозы костных осложнений) иногда назначают изначально режим 1 раз в 12 недель. 
* Профилактика остеопороза на фоне приёма ингибиторов ароматазы (например, анастрозола). В этом случае препарат вводят 1 раз в 6 месяцев в течение 2–3 лет. 
* Гиперкальциемия, обусловленная злокачественными опухолями. При этом состоянии золедроновую кислоту вводят однократно в дозе 4 мг. 

2. Если терапия эффективна и нет признаков прогрессирования заболевания, врач может корректировать схему или временно прекращать лечение. При отсутствии клинических и рентгенологических признаков ухудшения состояния при костной болезни Педжета следующее введение может быть проведено не ранее, чем через 12 месяцев после первого. 

3. У пациентов с низким риском переломов врач может рассмотреть возможность отмены препарата после первых 3 лет применения. У пациентов с высоким риском может потребоваться продолжение регулярной терапии. 

4. При нарушении функции почек требуется коррекция дозы или прекращение терапии. При СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² введение золедроновой кислоты противопоказано. 

5. Необходимо учитывать возможные нежелательные реакции, такие как гипокальциемия, нарушения функции почек, остеонекроз челюсти и другие. 

Когда может потребоваться ограничение количества введений?
Ограничение на количество введений может быть связано с:
* Индивидуальной непереносимостью или побочными эффектами. Если у пациента возникают тяжёлые реакции, врач может решить сократить количество введений.
* Достижением стойкой ремиссии. При стабилизации состояния и отсутствии признаков активности заболевания терапия может быть прекращена.
* Развитием осложнений. Например, при ухудшении функции почек или других противопоказаниях.

Важные рекомендации
Перед каждым введением препарата необходимо проводить контроль:
* уровня кальция, фосфора, магния и креатинина в крови; 
* функции почек (особенно при наличии факторов риска); 
* состояния полости рта (рекомендуется регулярный осмотр стоматолога). 

Также важно обеспечивать адекватную гидратацию пациента до, во время и после инфузии. 
Окончательное решение о количестве введений золедроновой кислоты принимает только лечащий врач. Он учитывает все вышеперечисленные факторы, а также динамику заболевания и общее состояние здоровья пациента. Если у вас есть вопросы или сомнения, необходимо обсудить их с врачом, который назначил лечение.

ВОПРОС: Здравствуйте. А если стоматолог и невролог при осмотре выявили дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и пародонтоз (не сильно выраженный), то золендроновая противопоказана? РМЖ стадия 2В.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Наличие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и пародонтоза не является абсолютным противопоказанием к применению золедроновой кислоты.

ВОПРОС: Назначили акласту, остеопороз, делала год назад думала умираю так плохо было. Теперь боюсь делать. Это тоже к золендровой кислоте относится?

ОТВЕТ: Действующее вещество в акласте - золедроновая кислота! Такая реакция на золедроновую кислоту, как правило, только при первой инфузии. Наиболее часто отмечаются симптомы, напоминающие гриппоподобный синдром: лихорадка, озноб, головная боль, боль в мышцах и суставах, утомляемость. Эти симптомы обычно проходят самостоятельно в течение 1–3 дней.

ВОПРОС: Здравствуйте! Как Вы относитесь к тому, что золендроновую кислоту назначают раз в полгода в течение 2-3 лет после химиотерапии для профилактики мтс ?Спасибо.

ОТВЕТ: Обычно для профилактики ее не назначают! Только для лечения. Для профилактики остеопороза возможно!!