Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Добрый день! На третий год после операции врач онколог, у которого наблюдаюсь каждые полгода в НИИ им Герцена, назначил золедроновую кислоту в/в. Онколог по месту жительства направил наблюдаться к эндокринологу, обосновав свое решение, что золедроновая кислота, после 2,5 лет лечения анастрозолом , не эффективна - нужно было назначать сразу. Денситометрия показала начинающийся остеопороз 1 степень в одном позвонке. Эндокринолог назначила препараты кальция и Д3.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Обязательно нужно лечить остеопороз, так как он развился на фоне гормональной терапии после рака груди в том числе золедроновой кислотой, потому что одно из показаний ее назначения остеопороз и остеопения*.
Препарат «Золедроновая кислота» применяют при различных состояниях, в том числе и при РМЖ.
Некоторые показания к применению золедроновой кислоты при РМЖ:
- метастатическое поражение костей (оптимально — 1 раз в 4 недели, с дальнейшим переходом на режим 1 раз в 12 недель после 3–6 введений);
- олигометастатическая болезнь (бессимптомные единичные метастазы в костях без угрозы костных осложнений) — 1 раз в 12 недель;
- гиперкальциемия, обусловленная злокачественными опухолями;
- профилактика постменопаузного остеопороза (у пациенток с остеопенией);
- по клиническим рекомендациям с целью профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни пациентам с гормонозависимым раком молочной железы, получающим длительно ингибиторы ароматазы назначают препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей это бисфосфонаты, в частности золедроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 6 мес в течение 2-3 лет в зависимости от минеральной плотности костной ткани.

*Для справки:
- Остеопения — это состояние, при котором плотность костной ткани снижена, но ещё не достигла критического уровня, характерного для остеопороза, то есть хронического прогрессирующего заболевания, ведущего к переломам;
- Остеопороз —  это хроническое заболевание скелета, при котором снижается плотность костной ткани и нарушается её микроархитектура (внутренняя структура). Кости становятся хрупкими и могут ломаться даже при минимальной травме: падении с высоты роста, неловком повороте, резком движении.

ВОПРОС: Подскажите, пожалуйста, как золедроновая кислота влияет на зубы. Врач сказал, что побочное действие золедроновой кислоты - это некроз нижней челюсти.

ОТВЕТ: Золедроновая кислота — препарат из группы бисфосфонатов, который используется для лечения остеопороза, костных метастазов и других заболеваний костной ткани. Одно из редких, но серьёзных побочных действий — остеонекроз челюсти, особенно нижней.

Что такое остеонекроз челюсти

Остеонекроз челюсти — состояние, при котором ткани челюсти не получают достаточно крови, что приводит к отмиранию костной ткани. Это может проявляться в виде болезненных язв, инфекций, оголения кости, отёка, покраснения дёсен, шаткости зубов. В тяжёлых случаях возможно развитие гангрены и перфорации челюсти.

Как золедроновая кислота влияет на зубы и челюсть

Бисфосфонаты, к которым относится золедроновая кислота, подавляют резорбцию (разрушение) костной ткани, воздействуя на остеокласты — клетки, участвующие в этом процессе. Однако они также могут снижать кровоток в костной ткани, что повышает риск ишемии (недостатка кровоснабжения) и некроза. При применении золедроновой кислоты риск остеонекроза челюсти увеличивается при:
• Длительном приёме препарата. Риск повышается после 6–8 введений бисфосфонатов.
• Проведении инвазивных стоматологических вмешательств (удаление зубов, установка имплантов, хирургические процедуры) на фоне лечения. Это наиболее частая причина развития остеонекроза.
• Наличии других факторов риска: использование кортикостероидов, антиангиогенных препаратов (например, бевацизумаба, сунитиниба), химиотерапии, плохо подобранных зубных протезов, заболеваний периодонта, сахарного диабета, иммуносупрессии, преклонного возраста.

Симптомы остеонекроза челюсти

К симптомам относятся:
• длительные боли в челюсти;
• шаткость зубов;
• отёчность и покраснение дёсен;
• незаживающие язвы во рту;
• выделение гноя или другие признаки инфекции;
• нарушение чувствительности в области челюсти.
Иногда остеонекроз может протекать бессимптомно в течение длительного времени.

ВОПРОС: Здравствуйте, скажите, пожалуйста, когда надо вводить золедроновую кислоту при приеме ингибитров ароматазы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Золедроновую кислоту при приёме ингибиторов ароматазы назначают для профилактики остеопороза и снижения риска переломов, поскольку ингибиторы ароматазы значительно снижают уровень эстрогенов, что приводит к потере минеральной плотности костей.
Профилактическое введение рекомендуется начинать одновременно с началом приёма ингибиторов ароматазы или в первые месяцы терапии, особенно если у пациентки уже есть факторы риска остеопороза (возраст старше 50–60 лет, низкая минеральная плотность костей, переломы в анамнезе, сопутствующие заболевания).
- Если костных метастазов нет, золедроновую кислоту вводят 1 раз в 6 месяцев (2 раза в год) на весь период приёма ингибиторов ароматазы.
- Перед первым введением обязательно проводится анализ крови на креатинин для оценки функции почек.

Важные моменты
- Золедроновая кислота не лечит боль, а служит для профилактики потери костной массы.
- Обязательно назначаются препараты кальция и витамина D на фоне терапии.
- После первого введения возможна гриппоподобная реакция (температура, ломота), которая обычно проходит за 1–3 дня.
- Длительность терапии определяется сроком приёма ингибиторов ароматазы (обычно 5 лет), далее решение о продолжении принимается по результатам денситометрии и состоянию костей.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Есть ли исследования которые доказывают, что введение золедроновой кислоты предотвращает метастазы в кости?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, есть исследования, которые доказывают, что введение золедроновой кислоты снижает риск развития костных метастазов и костных осложнений у пациенток с раком молочной железы.

Основные выводы из исследований
- Профилактика костных метастазов: в ряде крупных исследований было показано, что добавление золедроновой кислоты к стандартной гормонотерапии у женщин в постменопаузе с гормонозависимым раком молочной железы снижает риск рецидива заболевания, в том числе за счёт уменьшения вероятности появления метастазов в костях. Это особенно актуально для женщин, получающих ингибиторы ароматазы или другие виды гормональной терапии, которые могут способствовать потере минеральной плотности костей и повышать риск метастазирования.
- Снижение костных осложнений: у пациенток с уже имеющимися костными метастазами терапия бисфосфонатами (в том числе золедроновой кислотой) значительно уменьшает частоту костных осложнений (патологические переломы, компрессия спинного мозга, необходимость лучевой терапии костей) и улучшает качество жизни. Без такой терапии костные осложнения развиваются гораздо чаще.
- Рекомендации: Российское общество клинической онкологии и международные гайдлайны рекомендуют профилактическое назначение бисфосфонатов (в том числе золедроновой кислоты) женщинам с гормонозависимым раком молочной железы в постменопаузе или при лекарственной овариальной супрессии для снижения риска костных метастазов и осложнений.

ВОПРОС: Здравствуйте! Как Вы относитесь к тому, что золендроновую кислоту назначают раз в полгода в течение 2-3 лет после химиотерапии для профилактики мтс ?Спасибо.

ОТВЕТ: Обычно для профилактики ее не назначают! Только для лечения. Для профилактики остеопороза возможно!!