ВОПРОС: Добрый день, подскажите пожалуйста была выполнена резекция, и проведена лучевая терапия, а после обнаружена мутация Palb 2, мой вопрос показана ли профилактическая мастэктомия.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Сначала важно проверить результат анализа. Принципиально важно, что именно обнаружено:
• патогенный/вероятно патогенный герминальный вариант PALB2 — наследственная мутация, выявленная в крови или слюне;
• VUS — вариант неопределённого значения.
При VUS профилактическую мастэктомию не рекомендуют. Тактика не должна меняться, пока вариант не классифицирован как патогенный.
Что именно можно удалить
После органосохраняющей операции рассматриваются два разных вопроса.
1. Контралатеральная профилактическая мастэктомия
Это удаление второй, здоровой молочной железы для уменьшения вероятности нового первичного рака.
2. Завершающая мастэктомия ранее леченной груди
Это удаление оставшейся ткани молочной железы после резекции и лучевой терапии. Такая операция может уменьшить риск нового очага в этой груди, но не устраняет уже существующий риск отдалённого рецидива первоначальной опухоли.
Обе операции при PALB2 могут обсуждаться, но не являются автоматически обязательными.
Насколько велик риск второй опухоли
Риск зависит не только от PALB2, но и от:
• возраста при первом диагнозе;
• менопаузального статуса;
• ER-статуса первой опухоли;
• семейной истории;
• лечения, включая эндокринную терапию;
• возраста родственниц на момент заболевания;
• количества сохранённой ткани молочной железы.
Наиболее выраженное увеличение риска контралатерального рака в исследованиях отмечалось у носительниц PALB2 с ER-отрицательной первой опухолью. В исследовании CARRIERS для этой группы сообщался ориентировочный 10-летний риск около 35%, но эти данные нельзя автоматически переносить на всех носительниц PALB2.
Что говорят рекомендации
Для носительниц патогенного PALB2 обычно рекомендуют:
• ежегодную маммографию;
• ежегодную МРТ молочных желёз с контрастированием;
• клиническое наблюдение;
• обсуждение риск-редуцирующей мастэктомии с учётом личного и семейного риска.
То есть формулировка обычно звучит как «обсудить возможность», а не «обязательно выполнить».
Мастэктомия значительно снижает вероятность нового рака молочной железы, но не сводит её к абсолютному нулю. У женщин, уже перенёсших РМЖ, также нет убедительных данных, что профилактическое удаление второй груди обязательно увеличивает продолжительность жизни для каждой носительницы PALB2. Польза зависит от индивидуального риска, возраста и прогноза первоначальной опухоли.
Можно ли оставить грудь после резекции и облучения
Да. При отсутствии других показаний допустима тактика интенсивного наблюдения:
• контрольная маммография по индивидуальному графику;
• ежегодная МРТ с контрастом;
• осмотр онколога;
• своевременная оценка любого нового уплотнения или изменения;
• продолжение назначенной системной терапии.
Аргументы в пользу двусторонней или контралатеральной риск-редуцирующей мастэктомии:
• мутация точно патогенная и герминальная;
• диагноз установлен в молодом возрасте;
• выраженная семейная история РМЖ;
• родственницы заболевали молодыми;
• первая опухоль была ER-отрицательной;
• невозможно регулярно выполнять качественную МРТ и маммографию;
• имеются множественные подозрительные изменения или повторные биопсии;
• тревога остаётся крайне высокой даже при психологической поддержке;
• женщина после подробного обсуждения осознанно предпочитает максимальное хирургическое снижение риска.
Особенность реконструкции после облучения
Поскольку лучевая терапия уже проведена, реконструкция леченной груди может быть технически сложнее. Облучённые ткани имеют повышенный риск:
• проблем с заживлением;
• фиброза;
• инфекции;
• капсулярной контрактуры вокруг импланта;
• неудовлетворительного косметического результата.
Это не исключает реконструкцию, но метод лучше заранее обсудить с пластическим хирургом, имеющим опыт реконструкций после облучения. В некоторых случаях предпочтительнее реконструкция собственными тканями.
Что сделать сейчас
1. Получить полный генетический протокол с точным названием варианта.
2. Убедиться, что указано «патогенный» или «вероятно патогенный», а не VUS.
3. Если анализ выполнялся только на опухолевой ткани — подтвердить герминальное происхождение.
4. Пройти консультацию онкогенетика.
5. Обсудить отдельно: • риск нового очага в ранее леченной груди;
• риск рака второй груди;
• вариант наблюдения с МРТ и маммографией;
• объём возможной операции и реконструкции;
• ожидаемое снижение абсолютного риска, а не только относительного.
ВОПРОС: Здравствуйте подскажите пожалуйста обнаружена мутация brca-1, операция была в декабре 2025 года, лучевая в феврале 2026 года. Была органосохранная операция. Когда можно делать операцию профилактическую мастэктомию с учетом того, что была лучевая терапия.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Главное правило — не торопиться с операцией на облучённой ткани:
• Острые реакции после лучевой (покраснение, отёк, растрескивание кожи) обычно проходят за 6–12 недель, но ремоделирование ткани, фиброз и нарушение васкуляризации продолжаются дольше.
• Большинство хирургов и пластических хирургов рекомендуют ждать минимум 6 месяцев после завершения лучевой терапии, а часто — 6–12 месяцев (иногда дольше) перед плановой мастэктомией на ранее облучённой груди, особенно если планируется реконструкция. Это снижает риск проблем с заживлением, инфицированием и плохим косметическим результатом.
Если планируется только профилактическая мастэктомия контралатеральной (здоровой) груди — сроки могут быть короче:
• Контралатеральную профилактическую мастэктомию (удаление второй груди) можно обсуждать раньше, когда ранний послеоперационный период от первой операции завершён и пациентка восстановлена (обычно несколько месяцев). При отсутствии облучения на этой стороне операция переносится легче и сроки гибче. Тем не менее разумно координировать с онкогинекологом/генетиком и пластическим хирургом.
Варианты реконструкции зависят от статуса облучения:
• Если ранее облучённая грудь подлежит удалению и вы хотите реконструкцию, то реконструкция аутологичными тканями (собственная ткань, flap) обычно даёт более предсказуемые и долговечные результаты в облучённых тканях по сравнению с немедленной имплантатной реконструкцией.
• Имплантатная реконструкция в области ранее облучённой ткани сопровождается более высоким риском осложнений (инфекция, экспозиция импланта, контрактура) — поэтому многие центры либо откладывают реконструкцию имплантом, либо предпочитают аутологию.
• Часто обсуждают двухэтапный подход: сначала мастэктомия с временной экспандер-реконструкцией или без реконструкции, а через 6–12+ месяцев — окончательная реконструкция (особенно если была лучевая).
Практический ориентир по срокам:
• контралатеральная (необлучённая) профилактическая мастэктомия: обсуждается и может быть выполнена через 2–3 месяца после восстановления от первичной операции (если нет других противопоказаний);
• мастэктомия + реконструкция на облучённой стороне: обычно откладывают минимум до 6 месяцев, чаще — 6–12 месяцев; если планируется сложная аутологичная реконструкция, многие центры предпочитают подождать 6–12 месяцев и оценить состояние тканей;
• если существует сомнение в локальном рецидиве — сначала нужно исключить/подтвердить рецидив (биопсия/МРТ) перед плановой профилактической операцией.
ВОПРОС: Добрый день, доктор! Подскажите, пожалуйста, можно ли уколоть бусерелин на 29 день в связи с поездкой? И если такой перенос (на день позже) возможен, то след. укол отсчитывать от новой даты? (Рмж, 1а, люм.Б, принимаю тамоксифен +бусерелин 2,5 года).
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, допустимая кратковременная задержка в несколько дней обычно не критична. Однодневный перенос — обычная практика и не требует специальных мер.
После переноса всю последующую схему вести от фактической даты инъекции (т.е. следующий укол — через 28 дней от реально сделанной инъекции).
ВОПРОС: Здравствуйте подскажите пожалуйста обнаружена мутация brca-1 операция была в декабре двадцать пятого года лучевая в феврале 26 Когда можно делать операцию профилактическую было органосодержащие.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Большинство хирургов и пластических хирургов рекомендуют ждать минимум 6 месяцев после завершения лучевой терапии, а часто — 6–12 месяцев. (иногда дольше) перед плановой мастэктомией на ранее облучённой груди, особенно если планируется реконструкция. Это снижает риск проблем с заживлением, инфицированием и плохим косметическим результатом.
ВОПРОС: Добрый день! Проведена кожесохранная операция с одновременной установкой экспандера. Из стационара выписана 2 дня назад, в день выписки откачали 40 мл жидкости. Сказали явиться через 2 дня на очередную откачку, пойду завтра. Через неделю уже назначена химиотерапия (her2+нелюмин.) схему пока не знаю, а через месяц в плане стоит лучевая. Как такое может быть? Разве не должна лучевая быть после ХТ? И ещё переживаю, что ХТ начнется только через 3 недели после операции, а ещё учитывая скопление жидкости, то не повлияет ли такая тяжёлая терапия на общее заживление раны и не станет ли хуже с экспандером? Сколько ещё может длиться скопление жидкости? Или это уже свидетельствует об осложнении?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если коротко и по пунктам ответь на Ваш вопрос:
- Схема «операция → химиотерапия → лучевая» — обычная и обоснованная.
- Серома и экспандер после кожесохраняющей реконструкции — частое явление; 40 мл не экстренно. Пункции/аспирации — стандарт.
- Химиотерапию обычно начинают через ~3–6 недель, если рана зажила и нет инфекции; при активной инфекции старт откладывают.
- Химиотерапия может замедлять заживление и повышать риск инфекции, поэтому перед стартом хирурги/онкологи должны осмотреть рану.
- Серома чаще всего проходит за 2–6 недель; если после нескольких аспираций объёмы не уменьшаются или жидкость мутнеет — нужна дополнительная оценка (анализ жидкости, УЗИ/МРТ, антибиотики или ревизия).
- Лучевая при экспандере проводится, но увеличивает риск косметических осложнений; план реконструкции обсуждают заранее.
- Срочно обратиться при: температура >38°C, усиливающаяся боль/покраснение/отёк, гнойное отделяемое, быстрое повторное наполнение серомы, угроза прорыва экспандера.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. 25.08 была проведена мастэктомия ПМЖ в кожсберег варианте, с удалением 3 лимфоузлов. Заключение: инвазивный дольковый рак мж G2. T2(m) N1aR0Pn1L1V0. ИГХ по биопсии ER и PR=PS5+IS3(100%) ,her2- 0 негативный, ki67-28. Назначен тамоксифен длительно, отключение яичников ,лучевая терапия. Правильно ли, что в моём случае не назначили химиотерапию? На консилиуме было сказано, что не хотят"перелечить"
ОТВЕТ: Здравствуйте! Что важно в вашей ситуации (факты из патзаключения)
• инвазивный дольковый рак, G2;
• T2 (опухоль 2–5 см), N1a — метастаз(ы) в 1–3 аксиллярных узла; удалено 3 узла (не указано, сколько из них позитивны — уточните);
• R0 — чистые края;
• Pn1, L1 — есть периневральная и лимфоваскулярная инвазия (это повышает риск);
• ER/PR 100% (очень гормонально‑чувствительная опухоль), HER2‑, Ki‑67 = 28% (умеренно/средне‑высокая пролиферация).
Почему на консилиуме могли решить не давать химиотерапию
• Сильная гормональная чувствительность (ER/PR 100%) — означает большую вероятность пользы от гормональной терапии (эндокринной) и меньшую относительную пользу от химиотерапии в ряде случаев.
• G2 (а не G3) и 1–3 узла (если именно 1 позитивный узел) — не всегда однозначное показание к химиотерапии.
• Современные подходы персонализируют решение: если ожидаемая абсолютная польза от химио мала, врачи могут отказаться от неё, чтобы не «перелечивать».
• Наличие планируемого отключения яичников и длительной эндокринной терапии — это альтернативный способ агрессивного подавления гормонального драйва опухоли, особенно у пременопаузальных женщин.
Но есть и «за» химиотерапию — почему это обсуждают при N1 и L1
• N1 и наличие LVI/PNI повышают риск рецидива — это аргументы в пользу более интенсивной терапии.
• Ki‑67 28% — не низкий (приговорить нельзя, но это аргумент в пользу более агрессивного подхода в ряде центров).
• Для пременопаузальных женщин данные показывают, что системная химиотерапия может давать пользу (частично связанная с эффектом на функцию яичников).
Что можно и нужно уточнить/попросить у команды лечащих врачей
• Сколько лимфоузлов удалено и сколько из них положительные? (важно: 1 из 3 или 3 из 3 — разница)
• Был ли учтён ваш возраст и менопаузальный статус при решении?
• Рассматривали ли добавление CDK4/6‑ингибитора (например, абемациклиб) в адъювант для высокорисковых HR+/HER2− пациентов (показания строго специфичны — уточните у онколога)?
• На какой абсолютной величине снижения риска рецидива основывалось решение отказаться от химиотерапии? Попросите объяснить «в цифрах».
Практическая рекомендация
• Если вы не уверены или хотите получить более подробное обоснование — запросите повторный разбор на консилиуме.
ВОПРОС: Виталий Александрович. Вы мне делали операцию в феврале, прошла 4 курса химиотерапии и 15 курсов лучевой терапии. Лечение закончила 28 июля. Сейчас принимаю анастразол и уколы раз в месяц. Можно мне делать прививку от гриппа. Заранее спасибо за все.
ОТВЕТ: Коротко — да, вы можете и даже должны получить инактивированную (обычную укол) вакцину против гриппа. Ниже — главное, что важно учесть в вашей ситуации.
1. Почему да
• Вы завершили химио‑ и лучевую терапии (28 июля), сейчас получаете только анастрозол и ежемесячные уколы (вероятно, ГнRH‑агонист). Эндокринная терапия и подавление яичников не являются показанием к отказу от инактивированной вакцины.
• Инактивированная противогриппозная вакцина безопасна для людей с онкологией и рекомендована им; она снижает риск тяжёлого течения гриппа.
Какая вакцина подходит
• Только инактивированная (инъекционная) вакцина — стандартная квадривалентная инактивированная (IIV).
• Живая назальная вакцина (LAIV, спрей) противопоказана для людей с подавленным иммунитет и обычно не рекомендуется близким онкологическим пациентам.
Нужны ли какие‑то отсрочки или анализы?
• Обычно отсрочить не нужно: вы уже не на химиотерапии, поэтому можно прививаться.
• Если есть значимая цитопения (низкие лейкоциты/нейтрофилы) — лучше обсудить с онкологом и, при необходимости, проверить общий анализ крови. При выраженном нейтропении прививку иногда откладывают до восстановления.
• Если вакцинация выпадает на день/пару дней после очередной цитостатической инъекции (если бы вы их получали), некоторые врачи предпочитают привить в период, когда счёты более нормальны; но у вас это неактуально.
Еще нет ответа на этот вопрос.
ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович! У меня стадия 2А, прогестерон 7б, эстроген 6б, ki67 - 21%, her2neu+++ Как Вы считате, в моем случае обязательно вместе с герцептином капать таксаны?
ОТВЕТ: По международным стандартам общая выживаемость выше, если пациент получает в данном случае тасканы с герцептином!
ВОПРОС: Виталий Александрович! Мне 53 года, поставили диагноз инвазивный неспецифированный рак правой молочной железы, 3 степень злокачественности, нелюминальный тип, Her2+++, Ki67: 80% Скажите, пожалуйста, возможно ли сохранить молочную железу?
ОТВЕТ: Здравствуйте !Чаще всего сохранение железы зависит от локализации опухоли ,а не от ее фенотипа. Каждый случай рассматривается индивидуально.
ВОПРОС: Добрый вечер! Год назад мне сделали секторальную резекцию правой молочной железы. Диагноз фиброзно-кистозная мастопатия. Через 4 месяца УЗИ показало образование келоидного рубца. Грудь очень чувствительна в области оперативного вмешательства. Нормально ли это? И что теперь делать с келоидным рубцом? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте!Вы консультировались у специалиста?это точно келоидный рубец ???рубцы есть келоидные,атрофические и т.д !!!все лечаться по разному !!возможно это нормально ,т.к у вас такие свойства кожи !!если честно ,надо смотреть,т.к очень не простая проблема для лечения !!!
ВОПРОС: Виталий Александрович, в Вашей практике есть ли случаи длительной стабилизации при метастатическом раке? И если есть, то сколько длится стабилизация? Заранее спасибо. Светлана.
ОТВЕТ: Светлана, случаи есть и их немало! Время стабилизации. конечно, разное!
ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александровия! Мне 39 лет. В марте 2015 г - мастэктомия правой молочной железы (Т2М0N0), 6 курсов химии. 1,5 года пью тамоксифен. Как Вы считаете, есть ли смысл в овариоэктомии? И есть ли смысл их вообще отключать?
ОТВЕТ: Здравствуйте!сейчас смысла в удалении яичников или лекарственной обратимой кастрации нет. А вообще много факторов, которые это определяют. Надо консультироваться.
ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! Мне 38 лет.Мой диагноз рмж, Т2n1m0,трижды негативный. Была мастэктомия, сейчас прохожу химиотерапию. Необходима ли лучевая терапия? С уважением, Наталья.
ОТВЕТ: Здравствуйте, Наталья! Ваш биологический подтип рака выделен в неблагоприятную группу факторов прогноза и по последним рекомендациям необходимо облучать. Мой ответ- лучевую терапию проводить надо .
ВОПРОС: Виталий Александрович, как Вы считаете, оправдано ли широкое назначение онкологами при проведении химиотерапии недостаточно изученного препарата Полиоксидоний с недоказанной эффективностью? С уважением, Елена.
ОТВЕТ: Елена,здравствуйте! Я сам не верю в этот препарат, особенно когда его используют в онкологии.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Имелись ли в Вашей практике случаи "чудесных" исцелений в самых запущенных и безнадёжных случаях? С уважением, Елена.
ОТВЕТ: Здравствуйте, Елена. В моей практике был один такой случай, но всему, как оказалось, есть объяснение!!
ВОПРОС: Здравствуйте! После операции прошло больше месяца, а жидкость от лифмы до сих пор еще накапливается. Хожу на перевязки через день и откачивают по 3 шприца. Это плохо? И что надо делать, чтобы рана побыстрее зажила? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте!У вас совсем никаких проблем нет. Лимфорея скоро закончится ,ходить через день не надо,с таким объёмом лимфы можно спокойно делать перевязки 2 раза или даже 1 раз в неделю! Для быстрого заживления лучше использовать специальные повязки .
ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, у моей подруги в декабре 2013 года поставлен диагноз рак молочной железы, мтс в позвоночнике. У нее была таргентная терапия - герцептин, на котором началось ухудшение. Сейчас она прошла 12 еженедельных курсов паклитаксела. По данным УЗИ положительная динамика. На комиссии решили продолжить вливания паклитакселом. Как Вы считаете, это правильно?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это все индивидуально. Положительная динамика как проявляется? Получает ли она ингибиторы резорбции костной(Деносумаб или Золедроновую кислоту)? Паклитаксел она получает в монорежиме или с таргетным препаратом?Есть ли у нее проявления нейропатии!?Видите сколько вопросов на ваш один. Вообще, если препарат действует и есть от его эффект, то надо продолжать! Возможно к этому препарату надо добавить таргетную терапию.