ВОПРОС: Как расшифровать стадию TNM при раке молочной железы?
ОТВЕТ: После постановки диагноза в медицинском заключении можно увидеть комбинации вроде cT2N1M0, pT1cN0(sn)M0 или ypT0N0. Это международная система TNM, которая описывает анатомическую распространённость рака молочной железы.
• T (tumor) — размер и местное распространение первичной опухоли;
• N (nodes) — поражение регионарных лимфатических узлов;
• M (metastasis) — наличие или отсутствие отдалённых метастазов.
Из сочетания T, N и M формируется анатомическая стадия — от 0 до IV. Однако сегодня при РМЖ дополнительно учитываются степень злокачественности, ER, PR и HER2, поэтому одинаковый TNM не всегда означает одинаковые прогноз и лечение.
Зачем нужна система TNM
TNM помогает врачам:
• оценить распространённость заболевания;
• выбрать объём операции;
• определить необходимость лекарственной и лучевой терапии;
• сравнивать результаты лечения;
• ориентировочно оценивать прогноз.
Важно понимать: TNM — это не “приговор” и не готовая схема лечения. Это только одна часть диагноза.
Например, две опухоли размером 15 мм могут иметь одинаковое значение T1c, но существенно отличаться по HER2-статусу, гормональной чувствительности, степени злокачественности и поражению лимфоузлов.
Что означает буква T
Категория T описывает первичную опухоль: прежде всего её размер, а также распространение на кожу или грудную стенку.
TX — первичную опухоль невозможно оценить по имеющимся данным.
Это не означает, что опухоль обязательно большая. Иногда для определения категории просто недостаточно информации.
T0 — признаков первичной опухоли в молочной железе не выявлено.
Такая ситуация возможна, например, если заболевание обнаружено в лимфоузле, а первичный очаг в груди не определяется7
Tis — рак in situ
Tis означает карциному in situ: опухолевые клетки не вышли за пределы структуры, в которой возникли.
К этой категории прежде всего относится:
• Tis (DCIS) — протоковая карцинома in situ;
• Tis (Paget) — болезнь Педжета соска без инвазивной опухоли или DCIS в ткани груди.
Дольковая карцинома in situ — LCIS — в современной классификации обычно рассматривается как фактор риска или неинвазивное поражение и не включается в TNM как Tis.
T1 — опухоль до 2 см
Наибольший размер инвазивного компонента опухоли — не более 20 мм.
T1 делится на подкатегории:
• T1mi — микроинвазия не более 1 мм;
• T1a — больше 1 мм, но не больше 5 мм;
• T1b — больше 5 мм, но не больше 10 мм;
• T1c — больше 10 мм, но не больше 20 мм.
Например, инвазивная опухоль размером 14 мм соответствует категории T1c.
T2 — опухоль больше 2 см, но не больше 5 см
Размер опухоли:
• больше 20 мм;
• но не больше 50 мм.
Например, опухоль 32 мм — это T2.
T3 — опухоль больше 5 см
Наибольший размер опухоли превышает 50 мм.
Сам по себе большой размер ещё не означает наличие отдалённых метастазов. Опухоль может быть T3 и при этом иметь N0 и M0.
T4 — распространение на грудную стенку или кожу
При T4 размер опухоли может быть любым. Значение имеет её местное распространение.
T4a
Опухоль распространяется на грудную стенку.
Прорастание только в большую грудную мышцу само по себе не всегда достаточно для категории T4a: оценивается вовлечение структур грудной стенки.
T4b
Имеются клинически значимые изменения кожи, например:
• изъязвление;
• выраженный отёк;
• симптом «лимонной корки»;
• отдельные опухолевые узлы кожи той же молочной железы.
Обычное втяжение кожи или соска без других признаков само по себе не обязательно означает T4.
T4c
Одновременно присутствуют признаки T4a и T4b.
T4d
Воспалительный рак молочной железы.
Этот диагноз устанавливают не просто по покраснению. Учитывается характерная клиническая картина: быстро возникшие диффузные покраснение и отёк значительной части молочной железы, часто с симптомом «лимонной корки», в сочетании с подтверждённой инвазивной карциномой.
Что означает буква N
Категория N показывает, распространились ли опухолевые клетки в регионарные лимфатические узлы.
Для молочной железы к ним относятся:
• подмышечные;
• подключичные;
• надключичные;
• внутренние грудные, расположенные рядом с грудиной.
Количество, размер и расположение поражённых узлов имеют значение. Клиническая и послеоперационная категории N могут различаться.
NX — регионарные лимфатические узлы невозможно оценить.
Например, они ранее были удалены или материала недостаточно.
N0 — признаков метастазов в регионарных лимфоузлах нет.
После исследования узлов под микроскопом могут использоваться уточнения:
• pN0 — метастазы не обнаружены;
• pN0(i+) — найдены лишь изолированные опухолевые клетки размером не более 0,2 мм;
• pN0(mol+) — опухолевый материал выявлен молекулярным методом, но обычных гистологических признаков метастаза нет.
Изолированные опухолевые клетки не приравниваются к полноценному метастазу в лимфоузле.
N1
В упрощённом виде N1 означает ограниченное поражение ближайших регионарных узлов.
При послеоперационном исследовании pN1 обычно включает метастазы в 1–3 подмышечных лимфоузлах и некоторые варианты поражения внутренних грудных узлов.
Возможны подкатегории:
• pN1mi — микрометастаз больше 0,2 мм, но не больше 2 мм;
• pN1a — поражение 1–3 подмышечных узлов;
• pN1b — определённое микроскопическое поражение внутренних грудных узлов;
• pN1c — сочетание соответствующего поражения подмышечных и внутренних грудных узлов.
N2
Категория N2 может означать:
• поражение 4–9 подмышечных лимфоузлов при патологической оценке;
• клинически фиксированные или спаянные подмышечные узлы;
• определённое поражение внутренних грудных узлов без выявленного поражения подмышечных.
N3
N3 означает более распространённое регионарное поражение, например:
• 10 и более поражённых подмышечных лимфоузлов;
• поражение подключичных узлов;
• определённое сочетание поражения подмышечных и внутренних грудных узлов;
• поражение надключичных лимфоузлов на стороне опухоли.
Важное уточнение
Поражение надключичных узлов на стороне опухоли относится к регионарной категории N3, а не автоматически к отдалённым метастазам M1.
Подробные критерии N сложны, поэтому значение категории всегда следует оценивать вместе с указанием количества исследованных и поражённых узлов.
Что означает буква M
Категория M показывает, есть ли отдалённые метастазы — очаги за пределами молочной железы и регионарных лимфоузлов.
M0 — по результатам обследования нет клинических или инструментальных признаков отдалённых метастазов.
Важно: M0 не означает, что врачи могут гарантировать отсутствие каждой отдельной опухолевой клетки. Это означает, что доступными методами отдалённые очаги не выявлены.
M1 — выявлены отдалённые метастазы.
При РМЖ они могут находиться, например, в:
• костях;
• лёгких или плевре;
• печени;
• головном мозге;
• отдалённых лимфатических узлах;
• других органах.
Любое подтверждённое M1 соответствует IV стадии, независимо от размера опухоли в груди и состояния регионарных лимфоузлов.
Подозрительный очаг на одном исследовании ещё не всегда означает M1. По возможности его природу уточняют дополнительной визуализацией и биопсией.
Что означают буквы перед TNM
Перед комбинацией TNM часто стоят дополнительные символы. Они показывают, когда и каким способом была определена стадия.
cTNM — клиническая стадия
Буква c означает clinical — клиническая оценка.
Она устанавливается до начала лечения на основании:
• осмотра;
• маммографии;
• УЗИ;
• МРТ;
• КТ или других исследований;
• биопсии опухоли и подозрительных лимфоузлов.
Пример: cT2N1M0
До лечения выявлена опухоль размером более 2, но не более 5 см, имеются клинические признаки поражения регионарных лимфоузлов, отдалённые метастазы не обнаружены.
pTNM — патоморфологическая стадия
Буква p означает pathological — стадия, установленная после операции и исследования удалённых тканей под микроскопом.
Она обычно точнее клинической в отношении размера инвазивной опухоли и состояния удалённых лимфоузлов.
Пример: pT1cN0(sn)
Инвазивная опухоль больше 10, но не больше 20 мм; в исследованных сторожевых лимфоузлах метастазы не выявлены.
ypTNM — стадия после предоперационного лечения
Обозначение yp используют, если пациентка сначала получила неоадъювантную химиотерапию, эндокринную, таргетную или другую системную терапию, а затем была прооперирована.
Пример: ypT1aN0
После предоперационного лечения в молочной железе сохранился небольшой инвазивный очаг размером больше 1, но не больше 5 мм, а в исследованных узлах опухоль не обнаружена.
Сторожевые узлы — первые лимфоузлы, в которые потенциально может распространяться опухоль.
mi — микрометастаз или микроинвазия
Значение зависит от положения обозначения:
• T1mi — микроинвазия в молочной железе не более 1 мм;
• N1mi — микрометастаз в лимфоузле больше 0,2 мм, но не больше 2 мм.
R — края резекции
R не является частью классической тройки TNM, но часто встречается рядом:
• R0 — остаточная опухоль не обнаружена, края резекции отрицательные;
• R1 — опухолевые клетки микроскопически присутствуют в крае;
• R2 — осталась макроскопически видимая опухоль.
Позитивный край — важная характеристика полноты удаления, но это не то же самое, что N1 или M1.
Иногда указываются:
• L1 — лимфатическая инвазия;
• V1/V2 — венозная инвазия.
Они характеризуют наличие опухолевых клеток в сосудах, но сами по себе не означают, что у пациентки обязательно есть метастазы.
Дополнительно учитывает:
• степень злокачественности G;
• рецепторы эстрогена — ER;
• рецепторы прогестерона — PR;
• HER2-статус;
• в отдельных ситуациях — результаты валидированных геномных тестов.
Поэтому две пациентки с одинаковым T2N0M0 могут иметь разные прогностические группы и получать разное лечение. Например, HER2-положительная опухоль требует оценки показаний к анти-HER2-терапии, а выраженно ER-положительная — к эндокринной терапии. TNM сам по себе этого не показывает.
Не путайте T, N и M с другими показателями:
G — степень злокачественности
G1, G2 или G3 описывает, насколько опухолевые клетки отличаются от нормальных и насколько агрессивно они выглядят под микроскопом:
• G1 — низкая степень;
• G2 — промежуточная;
• G3 — высокая.
G3 — не то же самое, что III стадия. Небольшая опухоль может быть T1N0M0, G3.
Ki‑67 показывает долю опухолевых клеток, находящихся в фазе деления. Он может учитываться при характеристике опухоли, но не заменяет TNM и сам по себе не определяет стадию.
ER, PR и HER2
Это биологические характеристики опухоли, влияющие на выбор лечения:
• ER/PR — чувствительность к эндокринной терапии;
• HER2 — показания к определённой анти-HER2-терапии.
Почему стадия до и после операции может измениться
Это не обязательно означает ошибку врача.
До операции размеры и лимфоузлы оцениваются с помощью осмотра и визуализации. После операции патолог исследует ткань под микроскопом и может обнаружить:
• другой размер инвазивного компонента;
• микрометастаз в лимфоузле;
• несколько опухолевых очагов;
• более или менее выраженное местное распространение.
Поэтому, например, предварительное cT1N0 может превратиться в послеоперационное pT2N1a — или наоборот.
После неоадъювантного лечения запись ypTNM показывает, что осталось после терапии, но не стирает первоначальную клиническую стадию. Для оценки ситуации важны обе записи.
TNM помогает выбирать тактику, но решение принимается не только по стадии.
Учитываются:
• возраст и общее состояние пациентки;
• менопаузальный статус;
• размер и количество опухолевых очагов;
• состояние лимфоузлов;
• ER, PR, HER2 и G;
• иногда геномный тест;
• наследственные мутации;
• ответ на предоперационное лечение;
• края резекции;
• сопутствующие заболевания;
• предпочтения пациентки.
Например, поражение лимфоузлов может повлиять на объём лучевой и системной терапии, но само по себе не отвечает на вопрос, какой именно препарат нужен.