Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович! Мне 76 лет. 14.02.23 мне была сделана секторальная резекция левой молочной железы с БСЛУ : ирфильтративная карцинома G2, NOS, T2N2M0. Диагноз после ИГХ: злокачественное новообразование верхненаружного квадранта молочной железы, инвазивный крибриформный рак с нейроэндокринными чертами Er8(+), Pr6(+), Her2neu-1+(негативный), Ki67-22%. Максимальный размер опухоли 30 мм. Подкожный, подсосковый и ближайший (в 2 мм от образования) от края резекции, ткань железы в 2 см от опухоли - без признаков опухолевого роста. Фон: фиброзно-кистозные изменения. Удалены 4 сигнальных лимфатических узла, 2 макрометастаз, два чистые. Ваши рекомендации по лечению, нужна ли химиотерапия, которой боюсь из-за возраста и сопутствующих заболеваний (гипертония, атеросклероз, нарушение мозгового кровообращения, варикоз, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и т.д.) Спасибо.

ОТВЕТ: В данном случае я бы доделал операцию, потому что 2 мм от края резекции это слишком рискованно и может быть рецидив, хотя по международным рекомендациям это достаточно для радикальности. И также можно  удалить все лимфоузлы, так как в двух макрометастазы опухоли. Потом у Вас будет лучевая терапия и только эндокринотерапия ингибиторами ароматазы! Химиотерапия Вам в принципе не показана, онкологический консилиум назначит Вам лечение!

Подписывайтесь на наши проекты https://www.skvorsov.ru/forum_mzh

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! Мне провели секторальную резекцию и по результатам экспресс гистологии через 40 мин мастэктомию. Привожу результат обоих ИГХ: 17. Медицинские услуги: 204 (1) A08.30.033.003 Прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала IV категории сложности 18. Категория сложности (1-5): 4 19. Вырезка проводилась: 04.05.2023 14:00:00 Врач: Шевякова К. В. 20. В проводку взято: 12 Лаборант: Натхо В. А. 21. Назначенные окраски: (реакции, определения): 22. Макроскопическое описание: (1-CITO) сектор правой молочной железы с опухолью, [1 - 1]: (З) маркированный 4 нитями без кожи сектор молочной железы 4,5 х 4 х 2 см (окрашено) на разрезе узел без четких границ серого цвета 2,2 х 1,7 см; краниальный край в 0,2 см + образование СITO: образование - инвазивная карцинома на фоне внутрипротоковой карциномы. Линия резекции в 0,2 см от образования Вр. Шевякова [2 - 2]: латеральный край в 0,8 см [3 - 3]: каудальный край в 0,7 см [4 - 4]: медиальный край в 1 см [5 - 7]: образование + МВП [8 - 12]: (8-З) отдельно прислан фрагмент ткани молочной железы 2 х 1,5 х см (окрашено) на разрезе макро без особенностей (со слов клинициста глубокая линия резекции) СITO: Ткань молочной железы без опухолевого роста Вр. Шевякова 23. Микроскопическое описание: (1-CITO) сектор правой молочной железы с опухолью, [1 - 1]: В 0,2 мм от окрашенной гистологическим красителем линии резекции рост инфильтрирующей опухоли трабекулярного строения, на фоне внутрипротоковой карциномы in situ с комедо-некрозами. [2 - 2]: По линии резекции опухолевого роста нет. [3 - 3]: По линии резекции опухолевого роста нет. [4 - 4]: По линии резекции опухолевого роста нет. [5 - 7]: В ткани молочной железы, среди коллагенизированной стромы, на фоне преобладающей внутрипротоковой карциномы in situ с комедо-некрозами, рост инфильтрирующей опухоли трабекулярного строения с умеренной клеточной атипией и ядерным полиморфизмом, митотической активностью 10 митоза/10 HPF. В строме опухоли лимфоидная инфильтрация практически отсутствует. Периневральная и лимфоваскулярная инвазия не отмечается. [8 - 12]: Ткань молочной железы без опухолевого роста. Дата печати: 12.05.2023 23:51:40 24. Заключение: Инфильтрирующая протоковая карцинома, G2, Elston & Ellis 7 (3+2+2), на фоне внутрипротоковой карциномы in situ. Периневральная и лимфоваскулярная инвазия отсутствуют. По линиям резекции опухолевого роста нет. 25. Код по МКБ-О: 8500/3 pT2Pn0V0NxMxG2R0 17. Медицинские услуги: 204 (1) A08.30.033.003 Прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала IV категории сложности 18. Категория сложности (1-5): 4 19. Вырезка проводилась: 04.05.2023 16:00:00 Врач: Шевякова К. В. 20. В проводку взято: 23 Лаборант: Натхо В. А. 21. Назначенные окраски: (реакции, определения): 22. Макроскопическое описание: (1) правая молочная железа с опухолью и регионарным лимфоаппаратом, [1 - 1]: окрашено: молочная железа с клетчаткой и послеоперационной раной; линия резекции [2 - 7]: зона послеоперационной раны 2,5 х 4 см без особенностей [8 - 23]: клетчатка 23. Микроскопическое описание: (1) правая молочная железа с опухолью и регионарным лимфоаппаратом, [1 - 1]: Линия резекции без опухолевого роста. [2 - 7]: Ткань молочной железы с выраженным фиброзом, среди которого сдавленные дольки и протоки, эпителий долек и протоков без признаков атипии и митотической активности. [8 - 23]: Исследованно 16 л/у без опухолевого роста. 24. Заключение: Послеоперационная рана и линия резекции без опухолевого роста. Исследованно 16 л/у без опухолевого роста. 25. Код по МКБ-О: рN0R0 Эстроген 100% интенсивно Прогестерон 10% интенсивно Ventana anti-HER2/neu 3+ Ki67 40% Врачебный консилиум: 4 курса ПХТ АС,4 курса МХТ доцетаксел+ТТ трастузумаб, зачтем продолжить ТТ до года. Подскажите, пожалуйста, насколько правильно по Вашему мнению, мне подобрана данная схема лечения?

ОТВЕТ: Вам подобрана правильная схема лечения при люминальном типе В her2neu 3+ раке молочной железы, это эффективная международная схема лечения.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Мне 37 лет. Т2N1M0. ИГХ ER-8 позитивная, PR - 8 позитивная, KI67 - 15%, Her2-neu - 1+ - негативная, люминальный тип А, клиническая группа 2, стадия - 2А. Инвазивный рак неспецифического типа правой молочной железы. При исследовании ДНК мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 не выявлено. При обследовании был поставлен диагноз Т2N0M0, проведена операция, радикальная резекция с удалением лимфоузлов. После операции в 1 из 10 лимфоузлов обнаружен метастаз. Bзменено на Т2N1M0. Назначена лучевая и тамоксифен 5 лет. Как по Вашему нужна ли химия?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Химиотерапия в данном случае не нужна, но так как есть метастаз и это отрицательный фактор, то необходимо добавить отключение яичников лекарственным или хирургическим способом! Обсудите это со своим лечащим врачом.

ВОПРОС: Здравствуйте! РМЖ 50.4, T2N0M0, G3, эстроген 8, прогестерон 6, HER2 негативный, Ki67 25%. Резекция, удалено 3 лимфоузла - чистые. Проведено 17 фракций лучевой терапии на ложе опухоли и на всю молочную железу и назначен тамоксифен. На консилиуме сказали, что химия мне не показана, но меня очень напрягает G3 - это же высокая экспрессия. Правильно ли проведено лечение?

ОТВЕТ: G3 - это степень дифференцировки. Экспрессия выражается в ki 67, и она у вас невысокая. всего лишь 25%. Сейчас Вам уже проведено лечение и зачем рассуждать о том, это правильно или нет. Многое зависит от возраста и операционного материала. 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Мне 54 года. Подскажите, пожалуйста, насколько хорошо поддается лечению и прогноз на основании таких результатов: Инвазивный неспецифицированный рак молочной железы G3 (Nottingham grade 3+2+3=8б). ER 95% 5+3=8б; PR 5% 2+2=4б; HER2 неполное мембранное окрашивание менее 10% опухолевых клеток, 0+, сверхэкспрессия негативная; Ki67 – 28%, mts в правых аксиллярных лимфоузлах. Т2N1M0. Предлагают начать лечение с химиотерапии, потом операция.

ОТВЕТ: В любом случае лечение определяет онкологический консилиум  вам надо придерживаться этого мнения, значит надо начинать с химиотерапии, потому что у Вас N1. Эта форма рака достаточно хорошо лечится.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Мне 55 лет. Инвазивный неспецифицированный рак молочной железы G3 (Nottingham grade 3+2+3=8б). ER 95% 5+3=8б; PR 5% 2+2=4б; HER2 неполное мембранное окрашивание менее 10% опухолевых клеток, 0+, сверхэкспрессия негативная; Ki67 – 28%, mts в правых аксиллярных лимфоузлах. Т2N1M0. Врачебная комиссия назначила химиотерапию по схеме АС - 4 курса с последующим решением вопроса о проведении оперативного вмешательства. Скажите, пожалуйста, 4 -х курсов до операции достаточно? На одном из приемов врач (не мой лечащий) высказал мнение, что надо было назначить 4 АС и ещё +4Т, и поселил во мне сомнения, вдруг я не долечилась? Скажите, пожалуйста, 4 -х курсов до операции достаточно? Могут назначить химиотерапию после операции?

ОТВЕТ:  Вопрос о назначении адъювантной химиотерапии будет решаться после операционной гистологии. 

Основные принципы неоадъювантной лекарственной терапии:

• все рекомендуемые курсы ХТ следует проводить до операции в полных дозах с соблюдением заданных интервалов, так как это повышает вероятность достижения полной морфологической регрессии;
• если по каким-либо причинам на дооперационном этапе не удалось провести все запланированные курсы ХТ, то недостающие курсы необходимо провести после операции;
• на 6–8 неделе проведения неоадъювантной терапии целесообразно оценить промежуточный эффект лечения с целью исключения возможного прогрессирования; оценку эффекта следует производить с помощью осмотра и инструментальных методов, зафиксировавших патологические изменения в молочной железе и регионарных зонах до начала лечения; при выявлении прогрессирования на фоне неоадъювантной лекарственной терапии рекомендуется выполнить хирургическое лечение (если процесс остается операбельным) или рассмотреть смену режима лекарственной терапии;
• после завершения неоадъювантной терапии при отсутствии клинических признаков прогрессирования болезни оценку эффекта следует производить с помощью осмотра и инструментальных методов, зафиксировавших патологические изменения в молочной железе и регионарных зонах до начала лечения.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Спасибо большое за предыдущие ответы. Т2N0M0. И сейчас я заканчиваю химиотерапию до операции. Данные опухоли: гормоны по 4 бала, люминальный хер позитивный, g3 и ки 70. Мутация BRCA. У меня схема 4 (доксорубицин + циклофосфамид) + 4 (трастузумаб + паклитаксел). И в 2015 году у меня из этой же груди удалена фиброаденома. Сейчас я бы хотела посоветоваться с Вами по поводу типа операции. Опухоль была в верхнем внутреннем квадрате. Размер опухоли 2,5 см. После 4 красных химий был контроль узи. Размер образования стал до 1 см и нет признаков опухоли. Скоро мне предстоит операция. Мой лечащий хирург, говорит, что у меня очень большой выбор:
1) секторальная резекция больной (левой груди);
2) полное удаление одной груди без имплантации;
3) полное удаление одной груди с имплантацией. одномоментная постановка импланта;
4) полное удаление двух грудей без имплантации;
5) полное удаление двух грудей с имплантацией. одномоментная постановка имплантов.
Доктор считает, что при моем маленьком размере груди, мне с точки зрения восстановления груди (если я решусь на удаление и восстановление), лучше всего делать одномоментную имплантацию сразу имплантами (без промежуточного экспандера). Согласны ли Вы с этим? Я бы хотела выбрать вариант прежде всего с минимизацией возможных рецидивов. Это для меня первостепенное.Сама склоняюсь к 5-мы варианту (полное удаление двух грудей с имплантацией. одномоментная постановка имплантов). Влияет ли одномоментная имплантация на прогрессирование и возможные рецидивы? Может выждать пять лет? Или вообще не делать реконструкцию? Как быть в случае лучевой терапии? Она может быть. Я только после операции узнаю будет она или нет. Может ли лучевая терапия повредить импланты и насколько это вероятно? Насколько реальна опасность рака лимфатической системы из-за имплантации? Буду очень благодарна Вам за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Однозначно я за пятый вариант, Вы еще молоды и жить надо полноценно с грудью. Полное удаление и импланты, тем более, они никак не влияют на рецидивирование и прогрессирование рака, и никакого рака лимфатической системы не будет! Конечно же, все делать одномоментно! Сейчас даже если Вам понадобится  лучевая терапия, то можно облучить аккуратно и имплантаты не пострадают! В течение 5 лет с такой формой рака может быть прогрессирование, но Вас лечат правильно, и я думаю, что все хорошо будет!
Здоровья Вам.

ВОПРОС: Добрый вечер Виталий Александрович! Мой диагноз РМЖ-2я стадия, ЭРЭ 90%, ЭРП90%, KI 67-65%, Her2/neu отр, G2. Мне 48 лет. Прошла 3 курса красной химии, через 5 дней 4й курс. Операции ещё не было. Виталий Александрович первый вопрос, самый главный в данный момент, возможна ли органо-сохраняющая операция при третьем размере груди? Мой хирург сказал что возможно, но то, что останется мне может не понравиться. Но лучше же своя грудь, чем вообще без неё! А ещё переживаю о рецидиве если грудь оставить, на ПЭТ КТ диагноз рак правой молочной железы соска и ореолы. Значит, нельзя грудь оставлять? Хирург сказал, что в сосок кровоток от опухоли. Были выделения из соска темно-коричневого цвета. 2 вопрос: Правильно ли назначено лечение и что эффективней- 4 доцетаксел или 12 еженедельных введений паклитаксел? 3 вопрос Ваше мнение о выключении яичников, после 2й химии месячных нет и до лечения уже были небольшие сбои. 4 вопрос- после прохождения лечения какие гормоны Вы назначили бы и каких производителей рекомендуете. Ещё о реконструкции груди мне сказали, что можно только через 3 года. И последний вопрос Виталий Александрович, понимаю, что вопрос банальный, но всё же какие шансы на выздоровление и на длительную ремиссию. 

ОТВЕТ:  Здравствуйте! По описанию опухоль на 9 часах и 4 см от соска и это говорит о том, что в принципе грудь можно сохранить, но до химиотерапии надо было поставить метку в опухоль, так как она может полностью исчезнуть на фоне всей химиотерапии, тогда точно придется делать полное удаление груди. Или если опухоль еще осталась, то можно сейчас еще поставить. 4 курса доцетаксела по эффективности одинаковы 12 курсам паклитаксела, это практически одинаковое лечение, просто схема введения разная. После операции на основании гистологии Вам назначат лечение и так как опухоль гормонозависимая, то Вам назначат антигормональную терапию и, скорее всего, отключение яичников. Я не рекомендую Вам зацикливаться на производителе препаратов, любые, которые всегда доступны и рядом с домом. Вам реконструкцию можно делать в любое время, даже и одномоментно, необязательно через 3 года или через год, а в любое время. Обычно это Вам говорит хирург. Нет ограничений по реконструкции как до, так и после операции. Что касается эстетического результата органосохранной операции, то тут все зависит от квалификации хирурга. Общая выживаемость и шансы на жизнь хорошие, но более точный прогноз может быть на основании гистологии после операции. 

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! При плановом обследовании обнаружена опухоль в молочной железе и увеличенный лимфатический узел. По результатам обследований поставлен диагноз РМЖ T2N1M0, HR positive Her2+, FISH negative, KI67-35%. Назначено лечение: 1) ХТ АС x 4 введение 1 раз в три неделе, за тем Paclitaxel x12 один раз в неделю. 2) операция  3) лучевая терапия. Вопрос, правильно ли назначен дополнительно курс Paclitaxel? И вообще лечение в целом.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я считаю, что в данном случае лечение назначено правильно! Химиотерапия точно показана. Люминальный В рак молочной железы именно так лечится, как вам назначили, в том числе паклитаксел.

ВОПРОС: Добрый день! 40 лет, РМЖ T1N1M0, ki67-30, her-, G3, РЭ-8, РП-7. Мутация BRCA2 c.684delT. Пройдена х/т: 4 красных + 12 белых. Проведена мастэктомия с одномоментной установкой имплантов обеих желез. Во время операции была выполнена БСЛУ, один узел был под вопросом, удалили 3 узла. По послеоперационной гистологии полный регресс опухоли, и 2 пораженных лимфоузла из 3. Предлагают 2 варианта: 1. Полностью удалить всю систему л/у + лучи (по клин.рекомендациям) 2. Оставить как есть, пройти лучевую терапию. Какой вариант предпочтителен в моей ситуации? Буду благодарна за ответ.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Я за полное удаление лимфоузлов, так как риск развития рецидива велик. Два лимфоузла поражены и один узел с патоморфозом, то есть в принципе поражены 3 лимфоузла. Надо идти по первому варианту.

ВОПРОС: Здравствуйте!  Очень прошу Вас проконсультировать по моему диагнозу, есть ли какое-то  эффективное лечение и какой прогноз.
ПЭТ/КТ: Органы малого таза: Очагов патологического метаболизма РФП не выявлено. Дополнительных образований в области таза не визуализируется. Клетчатка не изменена. Тазовые лимфоузлы не увеличены, без повышенной метаболической активности. Периферические лимфоузлы не увеличены, без повышенной метаболической активности. Свободной жидкости в полости малого таза не отмечается. По ходу нисходящей ободочной и сигмовидной кишки определяются множественные дивертикулы, без фиксации ФДГ - дивертикулез. Костная система и мягкие ткани: Очагов патологического метаболизма ФДГ не выявлено. Со стороны костных структур остеобластических или остеолитических изменений с патологическим гиперметаболизмом ФДГ не отмечается. Визуализируются дегенеративные изменения позвоночника. Со стороны мягких тканей патологических изменений не обнаружено. Заключение: ПЭТ/КТ картина Сг левой молочной железы, с гиперметаболизмом ФДГ. Лимфаденопатия левой аксиллярной группы, с гиперметаболизмом ФДГ. ИГХ: эстроген и прогестерон по 3 балла, ki67-60%, стадия T1N1M0.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам надо определить HER2NEU рецепторы. Это очень важно! У Вас стадия 2А - T1N1M0 и это значит, что иногда лечение может начаться с химиотерапии в зависимости от фенотипа рака, а иммуногистохимия поможет определить фенотип. Тогда будет понятно с чего начать лечение — с химиотерапии или операции. 
 

ВОПРОС: Здравствуйте! РМЖ T2N1M0 люминальный B ki67-50% (после мастэктомии и трех месячного приема тамоксифена до операции ki67-5%) рецепторы эстрогена PS (90%, 5 баллов) + AI (+++, 3 балла) =8 баллов рецепторы прогестерона PS (60%, 4 балла) + AI (++,2 балла) =6 баллов Her2 neu 3+ fish отрицательный. BRCA2 Мутация. Назначили 6 курсов химиотерапии, 5 лет тамоксифен и трастузумаб до года. Вопрос: если her2 отрицательный, трастузумаб причем тут? Спасибо за ответ.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Вы, наверное, что-то путаете, потому что Вы пишите, что Her2neu 3+, то есть гиперэкспрессия Her2neu. При гиперэкспрессии fish тест не делают. Или в Вашем эпикризе есть какая-то неточность! Скорее всего, у Вас все-таки фенотип рака люминальный В her позитивный, поэтому Вам назначили таргетную терапию трастузумабом! Если у Вас есть какие-то сомнения, надо обратиться к своему онкологу и уточнить все нюансы!