Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте! ПРошу Вас о помощи!  Встал остро вопрос о необходимости продолжения введений трансузумаба в монотерапии по причине сердечно сосудистого заболевания у пациентки и роста кардиотоксичности, всего сделано 19 введений (12 с паклитаксел и 7 в режиме монотерапии). Мнение врачей химиотерапевтов разделились — нужно закончить, если КТ без следов прогрессирования, и продолжить до года или на сколько сил хватит. Диагноз рак левой молочной железы: рецепторы эстрогены PS+AL -0, рецепторы прогестерона PS+AL -0, индекс пролиферации Кi 67 -90 процентов, реакция на Her2/neu 2+,fish test положительный 2++, TILS -15. Операция органосохранная. Протонную лучевую терапию в полном объеме пройти не смогла 9 из 16. Снята с лечения из за сердечного приступа стенокардии. После лучевой новые участки кальциноза в сосудах сердца. Сейчас наблюдаются все признаки токсичности: частые приступы тахикардии, повышенное давление особенно в первые 10-14 дней после введения, сердечное раньше не поднималось сейчас от 90 норма до 120, давление не падает до нормы как раньше, лишь становится меньше, хотя все преппараты для поддержания сердца принимаем. Особую опасность несет делатация предсердий неустойчивые пароксисзмы предсердий в рамках стенокардии , уже есть стеноз аорты и недостаточность митрального клапана , которая увеличивается с 1 степени ко 2 й. Сухость слизистых ,слабость , ревматические боли, увеличился фиброз тканей печени.

Вопросы:  Правильно ли выбрана схема химиотерапии? На данные какой ИГХ опираются химиотерапевты при выборе лечения дооперационной корбиопсии или операционного материала или учитываются обе ИГХ? Следует при лечении учитывать так же данные ИГХ корбиопсии пред операцией? Вопрос возник потому что данные ИГХ до операции не совпадают с ИГХ после операции, так в первом исследовании указаны рецепторы AR, PAX8, CK 20,TTF 1,Mammaglobin, p40,CK5/6, но нет p63, а в ИГХ послеоперационного материала этих данных нет. Учитываются они при оценки и выборе схемы лечения?  Her2neu 2++вывлен только в части онкологического узла, действительно ли это означает, что диагноз рак молочной железы Her2neu положительный или он от части тройной негативный ? Нужно ли при таком диагнозе  проходить дополнительные исследования по генетики (анализы стекл ИГХ) или другое, чтобы назначить дополнительное лечение для улучшения прогнозов? Нужны и возможны какие то изменения схемы лечения сейчас с учётом текущей ситуации. Какие скрининги (УЗИ или КТ) согласно медицинским стандартам и рекомендациям должна проходить периодически, чтобы оценивать результаты лечения? Какие скрининги и обследования для завершения лечения?  Если есть возможность сделать ПЭТ КТ вместо КТ, какой скрининг более информативный? Какие отделы тела должно включать КТ?

ОТВЕТ: Вас лечат правильно с учетом того, что опухоль гетерогенна, а решение о введении Трастузумаба принималось на основании послеоперационного материала, и по fish исследованию был подтверждён  HER2NEU статус.
 
Перечисленные данные рецепторы (рецепторы AR, PAX8, CK 20,TTF 1,Mammaglobin, p40,CK5/6, p63) не влияют на тактику лечения и схему, поэтому они не определялись в иммуногистохимии в послеоперационном материале.
 
Общемировая тактика такая! Если у пациента нет осложнений на фоне введения трастузумаба, то введение трастузумаба надо вводить в сумме до одного года, то есть от начального введения до окончательной инъекции должен пройти год. Это 17 введений! Редукцию дозы при трастузумабе не делают. Все препараты таргетной терапии her позитивного рака кардиотоксичны! Если есть клинически значимые осложнения — падение фракции выброса сердца ниже 50 или другие, то количество введений надо уменьшить. Редукции трастузумаба не бывает. В данном случае, если врачи в Ульяновске считают, что у нее есть клинически значимые изменения со стороны сердца, то они продолжение лечения отменят. Хотя по УЗИ сердца фракция выше 60 и по поводу фибрилляции предсердий я не вижу клинически значимых изменений. Пусть лечащий врач решает продолжить или остановиться.
 
Никаких других генетических анализов делать не надо. Наблюдение пациента при такой стадии (она начальная в данном случае) осуществляется в ЦАОП у онколога по месту жительства. ПЭТ выполнять не надо, только КТ при условии, что ей назначат в ЦАОП. Сейчас при начальной стадии в рекомендациях нет назначения  КТ при наблюдение, только рентген и УЗИ.  
 
Вы можете по окончанию лечения самостоятельно выполнить КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, потом делать один раз в год. УЗИ лимфоузлов делать обязательно, хотя бы один раз в 6 месяце. Биологический подтип рака агрессивный и в данном случае чем больше она получит введений трастузумаб, тем лучше. Но в тоже время если она не сможет его получать по сопутствующей патологии, то стоит остановиться, так как может пострадать от осложнений введения трастузумаба.
 
Стадия невысокая и поэтому при  данном правильном лечении выживаемость может быть хорошей,  даже при условии остановки введения трастузумаба. 

ВОПРОС: Скажите, пожалуйста, есть ли исследования по выживаемости her позитивного люминального рака молочной железы?Я в ремиссии 8 лет, переживаю! 

ОТВЕТ:   По заключительному 10-летнему анализу открытого одногруппового исследования 2021 года: 
10-летний интервал без рецидивов составил 96,3%, 10-летняя общая выживаемость составила 94,3%. 
Польза от адъювантной (послеоперационной) терапии трастузумабом сохраняется в течение длительного времени. Эффективность этой терапии была продемонстрирована как у больных гормоноположительным, так и гормонотрицательным HER2-положительным РМЖ. Частота рецидивов, возникающих на протяжении 5-10 лет, была низкой, особенно при гормоноположительном HER2-положительном РМЖ при N0 или N1.
 
Рекомендую Вам отпустить эту ситуацию и не думать о рецидиве! И рекомендую книгу моей пациентки и редактора моего сайта Елены Корныховой "Рак молочной железы: истории женщин с диагнозом. Попробуй меня понять." Там есть и истории женщин с люминальным her позитивным раком. https://ast.ru/book/rak-molochnoy-zhelezy-istorii-zhenshchin-s-diagnozom-poprobuy-menya-ponyat-880819/

ВОПРОС:  Кому назначают препарат Кадсила при her позитивном раке молочной железы?

ОТВЕТ:  Кадсила (Т-DM1) — препарат для лечения HER2-позитивного рака молочной железы (РМЖ). В состав входят трастузумаб и цитотоксический агент эмтанзин.

Препарат Кадсила назначают при HER2-положительном раке молочной железы в следующих случаях:

• Результаты исследований позволили позиционировать «Кадсилу» как препарат выбора во второй линии лечения HER2-положительного РМЖ после использования таксанов и трастузумаба.
• Адъювантная терапия пациентов с ранним HER2-положительным раком молочной железы и инвазивной остаточной опухолью после неоадъювантной терапии таксаном и трастузумабом.

Некоторые особенности препарата:

• Позволяет увеличить выживаемость без прогрессирования на 50% по сравнению со стандартной терапией и достичь медианы общей выживаемости почти в 31 месяц.
• Не имеет побочных эффектов, свойственных обычной системной химиотерапии.
• Механизм действия направлен на безопасность терапии и сохранение качества жизни, так как химиотерапевтический агент доставляется непосредственно в злокачественные клетки, что предупреждает повреждение здоровых тканей.

ВОПРОС:  Что такое двойная таргетная блокада и кому ее назначают при her позитивном раке молочной железы?

ОТВЕТ:  Двойная таргетная блокада — это комбинация двух анти-HER2-препаратов, направленных на рецептор HER2 (рецептор эпидермального фактора роста 2-го типа). В клинической практике используют пертузумаб и трастузумаб. Препараты взаимно усиливают друг друга, что приводит к более полной блокаде HER2.

Двойная таргетная блокада применяется при HER2-позитивном раке молочной железы (РМЖ):

• Метастатический РМЖ — в составе системной терапии для уменьшения опухолевых очагов и предотвращения прогрессирования заболевания.
• Неметастатический РМЖ — в качестве неоадъювантной (дооперационной) терапии раннего РМЖ, если есть первичная опухоль диаметром более 2 см и/или поражение лимфоузлов.

Предварительно требуется проведение валидированных методов исследования на уровень экспрессии HER2 (иммуногистохимический анализ, гибридизация in situ). Критерием назначения таргетной терапии является 3 балла по ИГХ или амплификация гена по данным FISH.

Исследования
В исследовании NeoSphere применение комбинации пертузумаб + трастузумаб в составе схем неоадъювантной химиотерапии сопровождалось значимым увеличением частоты полных патоморфологических ответов как в первичной опухоли молочной железы, так и в лимфатических узлах.

В исследовании APHINITY пертузумаб в комбинации с трастузумабом и химиотерапией значительно увеличил показатель безрецидивной выживаемости для пациентов с операбельным HER2-положительным РМЖ, особенно с поражением регионарных лимфатических узлов и отсутствием рецепторов к эстрогенам и прогестеронам. 

ВОПРОС: Добрый день! В августе был диагностирован рак груди, проведена трепан-биопсия. В сентябре была операция — радикальная резекцию левой молочной железы вместе с удалением региональных лимфатических узлов. Стадия 2А. По результатам гистологического исследования опухоль характеризуется следующим образом:
- Тип: инвазивная протоковая карцинома.
- Степень злокачественности: высокая.
- Периферия опухоли содержит внутрипротоковый компонент.
- Уровень лимфоцитарного проникновения в строму опухоли минимален – всего 1%.
- Статус HER: гиперэкспрессия (HER-статус 3+).
- Индекс пролиферации Ki67 составляет 30%
После операции назначено химиотерапевтическое лечение препаратом «Паклитаксел» один раз в неделю на протяжении двенадцати недель. Вопросы:
1. Какова вероятность эффективности данного курса терапии?
2. Насколько действенно такое лечение при her позитивном раке молочной железы?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! По клиническим рекомендациям Вам необходимо дополнить лекарственную терапию препаратом трастузумаб, поскольку опухоль чувствительна к воздействию эого таргетного препарата. Первоначально его вводят совместно с паклитакселом, после в монорежиме до года - всего 17 вливаний! В любом случае лечение назначает медицинский консилиум!

Еще нет ответа на этот вопрос.