Задать вопрос

ВОПРОС: Добрый день! Ситуация следующая: год назад (2024) была операция на сосок, рак педжета TisN0M0 3кл гр. (лучевой, химии после операции назначено не было, и в сентябре 2025 обнаружены образования в этой же груди, мультифокальный рост (5 образований до 2 см). Диагноз: первое образование по трепан биопсии: инвазивная протоковая карцинома (неспецифического типа) G2(3+2+2)=7 баллов по Nottingham Histologic Score) правой молочной железы ER и PR =0 баллов HER2= статус положительный (3+) на базальной мембране 30% опухолевых клеток. Индекс пролиферации KI 67- 40 %. Второе образование на основе трепан биопсии все тоже самое. Сдала анализ BRCA1/BRCA2 — сокращенный который, результат отрицательный. Планирую органосохраняющую операцию, скажите насколько это адекватное решение, хирург сказал, можно и так и так. Требуется химиотерапия в данном случае до операции? Хотела бы узнать Ваше виденье лечения данного диагноза.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я бы выполнил биопсию  аксиллярного лимфоузла, и подтвердил или исключил метастазы в лимфоузлы. Форма рака достаточно агрессивная, обычно такую форму начинают лечить с химиотерапии с таргетной терапией, но у вас Т1, а при Т1 можно начать и с операции, но если в аксиллярных лимфоузлах метастазы подтвердятся, то лечение надо начинать с химиотерапии. Объем операции определяет хирург, и если он может сохранить с эстетически приемлемым результатом, то можно и сохранить, хотя много образований на границе двух нижних квадрантов и риск, того что там может остаться рак очень велик.

ВОПРОС: Здравствуйте! ПРошу Вас о помощи!  Встал остро вопрос о необходимости продолжения введений трансузумаба в монотерапии по причине сердечно сосудистого заболевания у пациентки и роста кардиотоксичности, всего сделано 19 введений (12 с паклитаксел и 7 в режиме монотерапии). Мнение врачей химиотерапевтов разделились — нужно закончить, если КТ без следов прогрессирования, и продолжить до года или на сколько сил хватит. Диагноз рак левой молочной железы: рецепторы эстрогены PS+AL -0, рецепторы прогестерона PS+AL -0, индекс пролиферации Кi 67 -90 процентов, реакция на Her2/neu 2+,fish test положительный 2++, TILS -15. Операция органосохранная. Протонную лучевую терапию в полном объеме пройти не смогла 9 из 16. Снята с лечения из за сердечного приступа стенокардии. После лучевой новые участки кальциноза в сосудах сердца. Сейчас наблюдаются все признаки токсичности: частые приступы тахикардии, повышенное давление особенно в первые 10-14 дней после введения, сердечное раньше не поднималось сейчас от 90 норма до 120, давление не падает до нормы как раньше, лишь становится меньше, хотя все преппараты для поддержания сердца принимаем. Особую опасность несет делатация предсердий неустойчивые пароксисзмы предсердий в рамках стенокардии , уже есть стеноз аорты и недостаточность митрального клапана , которая увеличивается с 1 степени ко 2 й. Сухость слизистых ,слабость , ревматические боли, увеличился фиброз тканей печени.

Вопросы:  Правильно ли выбрана схема химиотерапии? На данные какой ИГХ опираются химиотерапевты при выборе лечения дооперационной корбиопсии или операционного материала или учитываются обе ИГХ? Следует при лечении учитывать так же данные ИГХ корбиопсии пред операцией? Вопрос возник потому что данные ИГХ до операции не совпадают с ИГХ после операции, так в первом исследовании указаны рецепторы AR, PAX8, CK 20,TTF 1,Mammaglobin, p40,CK5/6, но нет p63, а в ИГХ послеоперационного материала этих данных нет. Учитываются они при оценки и выборе схемы лечения?  Her2neu 2++вывлен только в части онкологического узла, действительно ли это означает, что диагноз рак молочной железы Her2neu положительный или он от части тройной негативный ? Нужно ли при таком диагнозе  проходить дополнительные исследования по генетики (анализы стекл ИГХ) или другое, чтобы назначить дополнительное лечение для улучшения прогнозов? Нужны и возможны какие то изменения схемы лечения сейчас с учётом текущей ситуации. Какие скрининги (УЗИ или КТ) согласно медицинским стандартам и рекомендациям должна проходить периодически, чтобы оценивать результаты лечения? Какие скрининги и обследования для завершения лечения?  Если есть возможность сделать ПЭТ КТ вместо КТ, какой скрининг более информативный? Какие отделы тела должно включать КТ?

ОТВЕТ: Вас лечат правильно с учетом того, что опухоль гетерогенна, а решение о введении Трастузумаба принималось на основании послеоперационного материала, и по fish исследованию был подтверждён  HER2NEU статус.
 
Перечисленные данные рецепторы (рецепторы AR, PAX8, CK 20,TTF 1,Mammaglobin, p40,CK5/6, p63) не влияют на тактику лечения и схему, поэтому они не определялись в иммуногистохимии в послеоперационном материале.
 
Общемировая тактика такая! Если у пациента нет осложнений на фоне введения трастузумаба, то введение трастузумаба надо вводить в сумме до одного года, то есть от начального введения до окончательной инъекции должен пройти год. Это 17 введений! Редукцию дозы при трастузумабе не делают. Все препараты таргетной терапии her позитивного рака кардиотоксичны! Если есть клинически значимые осложнения — падение фракции выброса сердца ниже 50 или другие, то количество введений надо уменьшить. Редукции трастузумаба не бывает. В данном случае, если врачи в Ульяновске считают, что у нее есть клинически значимые изменения со стороны сердца, то они продолжение лечения отменят. Хотя по УЗИ сердца фракция выше 60 и по поводу фибрилляции предсердий я не вижу клинически значимых изменений. Пусть лечащий врач решает продолжить или остановиться.
 
Никаких других генетических анализов делать не надо. Наблюдение пациента при такой стадии (она начальная в данном случае) осуществляется в ЦАОП у онколога по месту жительства. ПЭТ выполнять не надо, только КТ при условии, что ей назначат в ЦАОП. Сейчас при начальной стадии в рекомендациях нет назначения  КТ при наблюдение, только рентген и УЗИ.  
 
Вы можете по окончанию лечения самостоятельно выполнить КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, потом делать один раз в год. УЗИ лимфоузлов делать обязательно, хотя бы один раз в 6 месяце. Биологический подтип рака агрессивный и в данном случае чем больше она получит введений трастузумаб, тем лучше. Но в тоже время если она не сможет его получать по сопутствующей патологии, то стоит остановиться, так как может пострадать от осложнений введения трастузумаба.
 
Стадия невысокая и поэтому при  данном правильном лечении выживаемость может быть хорошей,  даже при условии остановки введения трастузумаба. 

ВОПРОС: Скажите, пожалуйста, есть ли исследования по выживаемости her позитивного люминального рака молочной железы?Я в ремиссии 8 лет, переживаю! 

ОТВЕТ:   По заключительному 10-летнему анализу открытого одногруппового исследования 2021 года: 
10-летний интервал без рецидивов составил 96,3%, 10-летняя общая выживаемость составила 94,3%. 
Польза от адъювантной (послеоперационной) терапии трастузумабом сохраняется в течение длительного времени. Эффективность этой терапии была продемонстрирована как у больных гормоноположительным, так и гормонотрицательным HER2-положительным РМЖ. Частота рецидивов, возникающих на протяжении 5-10 лет, была низкой, особенно при гормоноположительном HER2-положительном РМЖ при N0 или N1.
 
Рекомендую Вам отпустить эту ситуацию и не думать о рецидиве! И рекомендую книгу моей пациентки и редактора моего сайта Елены Корныховой "Рак молочной железы: истории женщин с диагнозом. Попробуй меня понять." Там есть и истории женщин с люминальным her позитивным раком. https://ast.ru/book/rak-molochnoy-zhelezy-istorii-zhenshchin-s-diagnozom-poprobuy-menya-ponyat-880819/

ВОПРОС:  Кому назначают препарат Кадсила при her позитивном раке молочной железы?

ОТВЕТ:  Кадсила (Т-DM1) — препарат для лечения HER2-позитивного рака молочной железы (РМЖ). В состав входят трастузумаб и цитотоксический агент эмтанзин.

Препарат Кадсила назначают при HER2-положительном раке молочной железы в следующих случаях:

• Результаты исследований позволили позиционировать «Кадсилу» как препарат выбора во второй линии лечения HER2-положительного РМЖ после использования таксанов и трастузумаба.
• Адъювантная терапия пациентов с ранним HER2-положительным раком молочной железы и инвазивной остаточной опухолью после неоадъювантной терапии таксаном и трастузумабом.

Некоторые особенности препарата:

• Позволяет увеличить выживаемость без прогрессирования на 50% по сравнению со стандартной терапией и достичь медианы общей выживаемости почти в 31 месяц.
• Не имеет побочных эффектов, свойственных обычной системной химиотерапии.
• Механизм действия направлен на безопасность терапии и сохранение качества жизни, так как химиотерапевтический агент доставляется непосредственно в злокачественные клетки, что предупреждает повреждение здоровых тканей.

ВОПРОС:  Что такое двойная таргетная блокада и кому ее назначают при her позитивном раке молочной железы?

ОТВЕТ:  Двойная таргетная блокада — это комбинация двух анти-HER2-препаратов, направленных на рецептор HER2 (рецептор эпидермального фактора роста 2-го типа). В клинической практике используют пертузумаб и трастузумаб. Препараты взаимно усиливают друг друга, что приводит к более полной блокаде HER2.

Двойная таргетная блокада применяется при HER2-позитивном раке молочной железы (РМЖ):

• Метастатический РМЖ — в составе системной терапии для уменьшения опухолевых очагов и предотвращения прогрессирования заболевания.
• Неметастатический РМЖ — в качестве неоадъювантной (дооперационной) терапии раннего РМЖ, если есть первичная опухоль диаметром более 2 см и/или поражение лимфоузлов.

Предварительно требуется проведение валидированных методов исследования на уровень экспрессии HER2 (иммуногистохимический анализ, гибридизация in situ). Критерием назначения таргетной терапии является 3 балла по ИГХ или амплификация гена по данным FISH.

Исследования
В исследовании NeoSphere применение комбинации пертузумаб + трастузумаб в составе схем неоадъювантной химиотерапии сопровождалось значимым увеличением частоты полных патоморфологических ответов как в первичной опухоли молочной железы, так и в лимфатических узлах.

В исследовании APHINITY пертузумаб в комбинации с трастузумабом и химиотерапией значительно увеличил показатель безрецидивной выживаемости для пациентов с операбельным HER2-положительным РМЖ, особенно с поражением регионарных лимфатических узлов и отсутствием рецепторов к эстрогенам и прогестеронам. 

ВОПРОС: Добрый день! В августе был диагностирован рак груди, проведена трепан-биопсия. В сентябре была операция — радикальная резекцию левой молочной железы вместе с удалением региональных лимфатических узлов. Стадия 2А. По результатам гистологического исследования опухоль характеризуется следующим образом:
- Тип: инвазивная протоковая карцинома.
- Степень злокачественности: высокая.
- Периферия опухоли содержит внутрипротоковый компонент.
- Уровень лимфоцитарного проникновения в строму опухоли минимален – всего 1%.
- Статус HER: гиперэкспрессия (HER-статус 3+).
- Индекс пролиферации Ki67 составляет 30%
После операции назначено химиотерапевтическое лечение препаратом «Паклитаксел» один раз в неделю на протяжении двенадцати недель. Вопросы:
1. Какова вероятность эффективности данного курса терапии?
2. Насколько действенно такое лечение при her позитивном раке молочной железы?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! По клиническим рекомендациям Вам необходимо дополнить лекарственную терапию препаратом трастузумаб, поскольку опухоль чувствительна к воздействию эого таргетного препарата. Первоначально его вводят совместно с паклитакселом, после в монорежиме до года - всего 17 вливаний! В любом случае лечение назначает медицинский консилиум!

ВОПРОС: Добрый день, доктор. Результат трепан биопсии: инвазивная карцинома неспецифического типа G2 (3+2+2=7) . Предварительно доктор ставит сТ1N0M0. Рак her позитивный. Сначала назначили операцию, потом лекарственное лечение. Правильный ли подход?

ОТВЕТ: Здравствуйте! С учетом стадии и фенотипа опухоли лечение начинается с операции. Да, подход правильный.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! 37 лет, злокачественное новообразование верхневнутреннего квадранта молочной железы. pT1N0M0, хирургиечсоке лечение 02.2026, подкожная мастэктомия справа с эндопротезированием и БСЛУ. Край резекции+сигнальные л/у без опухолевого роста. После ИГХИ: на фоне распространенного внутрипротокового рака 2 фокуса подозрительных к микроинвазии, протяженностью 2мм и 3мм, Grll. Este 0, Prog 0, Ki67 20%, Her2neu 3+ балла. BRCA1/2 - не выявлено. Степень дифференцировки: G2 умеренно дифференцированные. Сопутствующие: злокачественное новообразование щитовидной железы рТ1N0M0, хирургическое лечение-2019 г.; Лимфома Ходжкина с поражением л/у средостения, 2А ст. ПХТ+ДЛТ 2007 г. Врачи рекомендуют (по протоколу) профилактическую химиотерапию. Очень сложно принять решение, так как опыт прохождения химии уже есть, очень боязно снова через всё проходить и в моем случае непонятно есть очаги «плохих» новообразований или нет. Хотелось бы услышать Ваше мнение по моему нынешнему диагнозу. Заранее благодарю.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваш случай достаточно сложный из-за наличия предшествующих злокачественных заболеваний — лимфомы Ходжкина и рака щитовидной железы. Также стоит отметить, что у вас выявлен рак молочной железы с положительным статусом HER2 рецепторов и отсутствием экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (ER-, PR-). Это может означать агрессивный характер опухоли, требующий комплексного подхода к лечению.
Протоколы предполагают проведение адъювантной химиотерапии при раке молочной железы HER2-положительном даже при ранних стадиях заболевания (pT1N0). Если кратко суммировать показания для проведения профилактической химиотерапии:
- Положительный статус HER2;
- Наличие подозрения на микроинвазивные очаги;
- Отсутствие гормональных рецепторов ER и PR;
- История ранее перенесенных онкологических заболеваний, что говорит о повышенном риске развития рецидивов и новых очагов опухолей.
Я понимаю вашу тревогу перед повторными курсами химиотерапии. Решение об этом должно быть взвешенным и принято совместно с вашим лечащим врачом, который знает все детали вашего случая и сможет учесть ваши индивидуальные особенности организма. Желаю вам скорейшего выздоровления!

ВОПРОС: Добрый день. РМЖ, инвазивная карцинома, G2 , T1cNoMO, ER 95%, PR85%, her2 neu 3+,  Ki67-23% . Мастэктомия по Маддену. Заключение операционной гистологии: pT1cN0, LVO Pno RO. Опухоль 1,6 мм. Назначено лечение: 12 химий еженедельных паклитаксел + таргетная терапия + овариальная супрессия (бусерелин) и анастрозол. Цикл на сегодня сохранен. Правильно ли подобрано лечение? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Фентип Вашего рака люминальный В HER позитивный, и лечение назначено в соответствии с клиническими рекомендациями. ВАЖНО: начинать принимать ингибиторы ароматазы можно только при отключенных яичниках. 

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 35 лет. С января 2025 года у меня диагностировали рмж her2 neu 3+, ki 80,er 8 б, or 8б. Прошла 6 курсов химиотерапии, секторальную резекции(результаты после операционной гистологии:полный потоморфооогический ответ опухоли, не было поражённых лимфоузлов), получила 23 луча, сейчас в процессе таргетной терапии(трастузумаб), уже было 16 сведений. По результатам очередного кт обследования увеличился тимус. Консультации эндокринологов приложу. Эндокринологии отправили на консультацию торракального хирурга, он отправил на теле конференцию в ии Блохина, но ответа от них так и нет. У нас маленький город врачи не знают что делать со мной, операции по поводу удаления вилочковой железы у нас тоже не проводят. Документя прилагаю.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Тимус — центральный орган иммунной системы, и играет ключевую роль в противоопухолевом иммунитете. Причин для увеличения тимуса много — аутоиммунные, инфекционные, эндокринные. При раке молочной железы как сама опухоль, так и методы её лечения могут влиять на состояние тимуса. Самое главное, что у Вас по КТ нет участков патологического накопления. Рекомендую наблюдение в динамике и контроль через 6 месяцев, и консультацию торакального хирурга.

ВОПРОС: Результат ИГХ исследования Инвазивный неспецифицированный рак правой молочной железы 2 степени злокачественности, на фоне выраженного внутрипротокового компонента (in situ, nuclear grade 3). pT1b N0 G2 LV0 Pn0 R0 ER--негативный статус опухоли, PR-негативный статус опухоли, HER2: 3+, пролиферативная активность по Ki67 составляет 38%. Каков дальнейший план лечения и можно ли при таком диагнозе обойтись без химии?

ОТВЕТ:  Лечение должно быть комплексным и включать несколько методов.
1. Хирургическое лечение. Учитывая стадию (pT1b, отсутствие метастазов в лимфоузлах — N0), возможно проведение органосохраняющей операции,  если это технически возможно и не противоречит другим клиническим данным.

2. Таргетная терапия. HER2-позитивный статус (3+) — ключевой фактор, требующий назначения таргетных препаратов. Препаратами выбора являются трастузумаб, пертузумаб или их комбинации. Таргетная терапия направлена на подавление активности рецептора HER2, что замедляет рост опухоли. 

3. Химиотерапия. Показана в связи с несколькими факторами:
* высокий индекс пролиферации (Ki-67 38%, что указывает на высокую агрессивность опухоли); 
* наличие внутрипротокового компонента (in situ) может свидетельствовать о риске распространения опухолевых клеток;
* степень злокачественности G2 — умеренная, но требует активного подхода. 

4. Лучевая терапия. Может быть назначена в послеоперационном периоде, если проводилась органосохраняющая операция, для снижения риска местного рецидива. 

Можно ли обойтись без химиотерапии?
Ключевые факторы, указывающие на необходимость химиотерапии:
* HER2-позитивный статус, который сам по себе требует комплексного подхода, включая химиотерапию; 
* высокий индекс пролиферации (Ki-67 38%), что свидетельствует о быстром росте опухоли и высокой вероятности рецидива без агрессивного лечения; 

* степень злокачественности G2, которая не относится к низкоагрессивным формам.

Однако окончательное решение о схеме лечения принимает онколог с учётом:
* общего состояния пациентки;
* наличия сопутствующих заболеваний;
* результатов дополнительных исследований (например, генетических тестов, оценки функции сердца, так как трастузумаб может оказывать кардиотоксическое действие);
* динамики заболевания в процессе лечения.

В некоторых случаях может рассматриваться неоадъювантная терапия (химиотерапия до операции) с целью уменьшения объёма опухоли и повышения шансов на органосохраняющую операцию. 

План лечения должен разрабатываться мультидисциплинарным консилиумом, включающим хирурга, онколога и радиотерапевта. 
Важно: все рекомендации носят общий характер. Конкретное лечение может назначить только лечащий врач на основе полного клинического случая, включая результаты всех проведённых исследований и осмотр.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! В 2021 году диагностирован гормонозависимый РМЖ, проведена мастэктомия, проведено 8 сеансов химиотерапии и 16 сеансов трастузумаба (HER2+++). С 2022 года принимаю тамоксифен. На фоне проблем со здоровьем развилось тревожное расстройство. Подскажите, пожалуйста, возможно ли совместное применение тамоксифена и антидепрессанта сертралин (группа СИОЗС). Как сильно он влияет на эффективность тамоксифена. Если нет, то какие посоветуете антидепрессанты.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Совместное применение возможно
Сертралин относится к антидепрессантам со слабым ингибированием CYP2D6 — фермента, который превращает тамоксифен в его активный метаболит эндоксифен. Согласно крупному исследованию Keller et al. (2026), проанализировавшему данные 932 пациенток:
- Сертралин классифицирован как слабый ингибитор CYP2D6
- Влияние на концентрацию эндоксифена значительно меньше по сравнению с сильными ингибиторами (пароксетин, флуоксетин).

Рекомендуемые альтернативы для тревожного расстройства
Оптимальные варианты:
- Венлафаксин (СИОЗСН) — минимальное влияние на CYP2D6, хорошо изучен при онкологии

Избегать категорически:
- Пароксетин (Паксил)
- Флуоксетин (Прозак)
- Бупропион (Велбутрин)

Данная информация носит справочный характер. Окончательное решение о назначении антидепрессанта принимает лечащий врач-психиатр совместно с онкологом.

ВОПРОС: Куда метастазирует her позитивный рак молочной железы?

ОТВЕТ:  При HER2-позитивном раке молочной железы (РМЖ) органы-мишени метастазирования включают кости, печень, лёгкие и головной мозг. Этот подтип рака характеризуется более агрессивным течением и склонностью к мультиорганному метастазированию по сравнению с некоторыми другими биологическими подтипами. 

Органы-мишени
1. Печень. При HER2-позитивном РМЖ поражение печени наблюдается чаще, чем при других биологических подтипах. По данным исследований, частота метастазов в печень при этом подтипе может достигать 33% случаев. 
2. Лёгкие. Хотя поражение лёгких при HER2-позитивном РМЖ не превышает 25%, это всё же один из возможных органов-мишеней. В среднем метастазы в лёгкие выявляются примерно у 23–37% пациенток с метастатическим РМЖ. 
3. Кости. Кости остаются одним из наиболее частых органов-мишеней для метастазирования при РМЖ в целом (60–75% случаев), но при HER2-позитивном подтипе доля костных метастазов ниже, чем при люминальных HER2-негативных опухолях (около 47,3% против 58,5%). 
4. Головной мозг. Поражение головного мозга при HER2-позитивном РМЖ наблюдается с достаточно высокой частотой — около 8,3%. Церебральные метастазы считаются крайне неблагоприятным фактором, который существенно влияет на продолжительность и качество жизни. 

Особенности метастазирования
- Мультиорганное поражение. Для HER2-позитивного и тройного негативного РМЖ характерно мультиорганное метастазирование, в отличие от люминальных HER2-негативных опухолей, где чаще наблюдается изолированное поражение костей или лёгких. 
- Изменение биологического подтипа. Иногда при прогрессировании заболевания или рецидиве биологический подтип опухоли может измениться. Например, исходно HER2-негативная опухоль может стать HER2-позитивной в метастазах. Это требует повторной биопсии для коррекции лечения. 
- Влияние на прогноз. Локализация метастазов влияет на прогноз: 5-летняя выживаемость при метастазах в костях составляет около 22,8%, в лёгких — 19%, в печени — 13%. Метастатическое поражение головного мозга ассоциируется с самой короткой ожидаемой продолжительностью жизни. 

Дополнительные сведения
HER2-позитивный РМЖ характеризуется гиперэкспрессией рецептора эпидермального фактора роста 2 типа (HER2), что делает опухоль более агрессивной и склонной к быстрому росту. Для лечения такого подтипа применяют таргетную терапию (например, трастузумаб, пертузумаб, лапатиниб), которая направлена на блокирование HER2-рецепторов.

ВОПРОС: У меня люминальный В,Неr2 1+,радикальное лечение в 21 году,но через 3 г стрельнуло в печень,по биопсии от печени тот же подтип.Но мне не помогли палбцикл с фулв-м,потом капецитабин не помог,потом паклитаксел 12 еженед уменьшилось на 10% как онколог говорит.Я читала что по новым классификациям если даже при неr 2 1+ будет то считается неr позитивным ,это правда или нет?

ОТВЕТ: Согласно современным клиническим рекомендациям, результат иммуногистохимического анализа (ИГХ) 1+ теперь классифицируется как слабовыраженная экспрессия HER2 (HER2-low). Ранее такой результат считался HER2-негативным, но новые исследования показали, что даже при низком уровне экспрессии белка возможно эффективное лечение специфическими препаратами.

Лечение HER2-low
Для таких случаев разработаны таргетные препараты, например трастузумаб-дерукстекан (Enhertu). Это препарат, который состоит из антитела к HER2 и цитотоксического ингибитора топоизомеразы. Он позволяет доставлять лекарство непосредственно в раковые клетки, даже при низкой экспрессии белка.

ВОПРОС: Заключение указывает на инвазивную карциному правой молочной железы, люминальный тип B. Опухоль является Her2-позитивной. Уровень экспрессии Ki67 составляет 90%.  Как лечиться?

ОТВЕТ: Только врач может назначить правильное лечение зная все детали заболевания. Я отвечу на Ваш вопрос в целом.

Лечение инвазивной карциномы молочной железы люминального типа B с HER2-позитивностью и высоким уровнем Ki67 (90%) обычно включает комплексный подход:

1. Хирургическое лечение
* Предпочтительно проведение органосохраняющей операции с биопсией сторожевых лимфоузлов (БСЛУ)
* При необходимости может быть выполнена мастэктомия

2. Адъювантная или неоадъювантная терапия. Вы не написали стадию. Неоадъювантная лекарственная (ХТ ± анти-HER2-терапия) показана при доказанном инвазивном первично операбельном РМЖ стадий T0–1N1M0, T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0,
T3N1M0 с HER2‑позитивным фенотипом.

3. Таргетная терапия трастузумабом до года

4. Гормональная терапия
* Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол)
* Антиэстрогены (тамоксифен)
* В сочетании с овариальной супрессией (для женщин в пременопаузе) или с риском неблагоприятного прогноза.

4. Лучевая терапия
* Проводится после органосохраняющей операции для снижения риска рецидива
* При метастазах в лимфоузлах

Высокий уровень Ki67 указывает на агрессивное течение заболевания, поэтому важно не откладывать начало лечения!

ВОПРОС: Добрый день, доктор. Меня зовут Марина, возвраст 63 г.В прошлом году проходила маммографию и все было хорошо. В этом году выявлено образование в правой молочной железе. После радикальной мастэктомии диагноз :Инвазивный неспецифицированный рак правой молочной железы 2 степени злокачественности, на фоне выраженного внутрипротокового компонента (in situ, nuclear grade 3). pT1b N0 G2 LV0 Pn0 R0 ER-слабопозитивный, PR-негативный статус опухоли, HER2: 3+, пролиферативная активность по Ki67 составляет 38%. Назначили лечение : Учитывая микроскопические размеры опухоли (5,1мм) по данным гистологического исследования операционного материала, иммунофенотип (Люминальный тип B, Her2neu-позитивный со слабой экспрессией рецепторов к эстрогену), объем проведенного хирургического лечения, рекомендовано: 1. Провести 12 еженедельных введений Паклитаксела по 80 мг/м2 в/в. Лечение проводить под контролем анализов крови не реже 1 раза в 3 недели. 2. Одновременно с химиотерапией начать применение Трастузумаба по 6мг/кг (нагрузочная доза 8мг/кг) в/в, каждые 3 недели до 1 года суммарно. Лечение проводить под контролем ЭхоКГ каждые 3 месяцев на весь период применения анти-Her терапии; далее каждые 6 мес в течение 2 лет и далее – 1раз в год (либо чаще по клиническим показаниям). 3. После завершения химиотерапии: Начать прием ингибитора ароматазы до 5 лет (Анастрозол по 1 мг/сут или Летрозол по 2.5 мг/сут, ежедневно). Значит ли это, что какие то раковые клетки могли остаться или химия назначена "на всякий случай"? И какова вероятность появления новых очагов? Заранее спасибо.

ОТВЕТ: Марина, здравствуйте. Давайте разберём вашу ситуацию подробно и по порядку.

Почему назначена химиотерапия?
Назначение адъювантной (послеоперационной) терапии в вашем случае — это не «на всякий случай», а стандарт современного лечения для HER2-позитивного рака молочной железы. Это называется системным лечением, потому что препараты действуют на весь организм, а не только на прооперированную область.
Даже при очень маленькой опухоли (5 мм) и отсутствии метастазов в лимфоузлах (pT1b N0) существуют определённые факторы риска, которые делают системную терапию необходимой. Цель назначенного вам лечения — уничтожить те единичные раковые клетки, которые могли остаться в организме после операции (микрометастазы). Их невозможно увидеть ни на одном исследовании, но именно они являются причиной рецидивов болезни в будущем. Химиотерапия + трастузумаб — это золотой стандарт для снижения этого риска при HER2-позитивном раке.

Вероятность появления новых очагов (рецидива)
Сказать точную цифру вероятности именно для вас невозможно, так как прогнозы всегда статистические и индивидуальны. Однако можно говорить об общих тенденциях.
Ваш план лечения является одним из самых эффективных на сегодняшний день. Адъювантный трастузумаб снижает риск возврата HER2-позитивного рака примерно на 50%. Добавление химиотерапии ещё больше уменьшает эту вероятность.
Риск рецидива зависит от множества факторов, включая биологические характеристики опухоли (которые у вас учтены в плане лечения) и то, насколько полно проведено лечение. Строгое соблюдение графика введения трастузумаба в течение года критически важно для результата.

ВОПРОС: Добрый день! Мне 51 год, 10.03.2026 года Провели органосохраняющую операцию (резекция левой.мж радикальная с региональной лимфаденэктомией). Проведено ИГХ исследование: Инвазивная карцинома левой молочной железы неспецифического типа Т1вN1М0, ламинальный В, HER2-позитивный, ER 8, PR 7, экспрессия Her2Neu(3), Ki 67 20%, 2класс группа, G2 (3+3+1). В 3 лу из 9 обнаружены метастазы, края резекции негативные, стадия 2.
Прохожу лечение апхт доцетаксел + трастузумаб, ХТ 4 курса прошла и 25 курсов ЛТ, далее тт и гормонотерапия. Скажите, пожалуйста, в данной ситуации есть шансы на выздоровление)
Правильное ли проведено лечение?
Спасибо)

ОТВЕТ: Здравствуйте! У вас диагностирован HER2-позитивный люминальный рак молочной железы стадии IIB (T1cN1M0). Это сложный, но хорошо изученный подтип опухоли.

Характеристики вашей опухоли:
Размер: T1c (более 1 см, но не более 2 см)
Лимфоузлы: N1 (метастазы в 3 из 9 узлов) — это ключевой фактор риска
Гормонорецепторы: ER 8/8, PR 7/8 — высокогормонозависимая
HER2: +++ (амплификация подтверждена)
Ki-67: 20% — умеренная пролиферативная активность
Люминальный В подтип

Оценка проведенного лечения

Хирургическое лечение ✓
Органосохраняющая операция с радикальной резекцией и лимфаденэктомией выполнена правильно. Края чистые, что критически важно для органосохраняющего подхода.

Адъювантная терапия ✓
Вы прошли 4 курса доцетаксела с трастузумабом.
Стандартом является годовая адъювантная терапия трастузумабом. При наличии метастазов в лимфоузлах часто добавляют пертузумаб (двойная блокада). После таксанов обычно следует продолжение монотерапии трастузумабом до завершения 12 месяцев
Важный момент: вам необходимо уточнить у лечащего врача, планируется ли переход на монотерапию трастузумабом или добавление пертузумаба.

Лучевая терапия ✓
Проведено 25 сеансов ЛТ после операции — это стандарт при органосохраняющих операциях для снижения риска местного рецидива.

Гормональная терапия (планируется) ✓
Тамоксифен назначен обоснованно, учитывая:
Пременопаузальный статус (51 год)
Высокую экспрессию ER/PR
Люминальный подтип опухоли

Шансы на выздоровление
При HER2-позитивном раке появление таргетной терапии кардинально изменило прогноз. Пятилетняя безрецидивная выживаемость превышает 85-90% при адекватном лечении.

Учитывая факторы риска (3 mts в л/у), обсудите с врачом целесообразность овариальной супрессии (гозерелин/бусерелин) — это может улучшить результаты.

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович. Диагноз T1aN1aMo, Her3+, гормоноположительный. Мне 41 год. Прошла лечение 4 ddAC+4 доцетаксел+ трастузумаб, следом ожидается лучевая ( поражено 3 л/у), до года введение трастузумаб. Стадию поставили 2а. Вопрос , который не даёт покоя. Правильно ли назначено лечение мне? Или необходима двойная блокада с пертузумабом? Или допустимо введение только трастузумаба, а пертузумаб оставляем на всякий случай? Мне его не назначают в диспансере. Что скажете, основываясь на вашем большом опыте? И возможно ли выйти с такими показателями в пожизненную ремиссию?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваша схема (4 ddAC + 4 доцетаксел + трастузумаб) полностью соответствует мировым рекомендациям для адъювантной терапии при поражении лимфоузлов. Доцетаксел с трастузумабом — «золотой стандарт» после операции у таких пациенток.

Пертузумаб добавляется к трастузумабу только при наличии факторов очень высокого риска:
- Поражение ≥4 лимфоузлов или большие размеры опухоли (≥T2).
- Не достижение полного патоморфоза после неоадъювантной терапии.
- Метастатический процесс.
При вашей стадии (T1aN1a) международные гайдлайны (ASCO, NCCN) разрешают монотерапию трастузумабом без обязательной двойной блокады. Назначение только трастузумаба абсолютно корректно и обосновано.

При своевременном и адекватном лечении, особенно на II стадии, шансы на длительную, в том числе пожизненную, ремиссию очень высоки.

ВОПРОС: Добрый день! По ИГХ нелюминальный her2neu позитивный РМЖ. Ki67-70%. Опухоль по узи 1,2 см. Мне 39 лет. По стадии пока не знаю, прохожу обследование перед консилиумом. Хотела бы узнать, насколько хорошо такой подтип РМЖ отвечает на таргетную терапию и есть ли надежда выйти в ремиссию при таком значении ki67 и молодом возрасте? Были ли у вас такие случаи? Или даже при таргетной терапии все равно будут рецидивы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Подтип опухоли: HER2-позитивный РМЖ (Ki-67 — 70%)
HER2-позитивный рак молочной железы исторически считался одним из самых агрессивных подтипов. Однако именно для него были разработаны наиболее эффективные препараты **таргетной терапии**, которые кардинально изменили прогноз. Высокий индекс Ki-67 (70%) подтверждает высокую скорость деления клеток, то есть биологическую агрессивность опухоли. Но парадокс в том, что чем больше рецепторов *HER2* на поверхности раковых клеток, тем лучше они становятся «мишенью» для таргетных препаратов (например, трастузумаб, пертузумаб).
Ответ HER2-позитивного рака на таргетную терапию — один из лучших среди всех подтипов РМЖ. Комбинация химиотерапии с препаратами, блокирующими *HER2*-рецептор, позволяет:
- значительно уменьшить опухоль до операции *(высокая частота объективных ответов)*;
- уничтожить микрометастазы, которые могут быть в организме;
- существенно снизить риск рецидива после операции.

Современные схемы лечения (например, таксан + трастузумаб ± пертузумаб) являются «золотым стандартом» и показывают выдающиеся результаты даже при более распространённых стадиях.

Надежда на длительную ремиссию не просто есть, а является основной целью лечения.** При таком размере опухоли *(1,2 см)*, если процесс локализован только в груди и, возможно, в сигнальном лимфоузле, шансы на полное излечение очень высоки.

Рецидивы возможны при любом типе рака, однако цель современного протокола лечения HER2+ РМЖ — добиться того, чтобы риск рецидива был минимальным. Многие женщины после такого диагноза живут десятилетиями без признаков болезни.

ВОПРОС: Здравствуйте. Рак м/ж pTcN0(sn)M0.1ст. Инвазивная дольковая карцинома. Комплексы долькового рака. Лимфоваскулярная инвазия не определяется, ЭР-7балл, пр-7балл, ki67-30%, HER2neu положительный, BRCA1,2 отрицательный, удалили опухоль. Назначил : АПХТ4 цикла + трастузумаб на 1 год. Тамоксифен 5 лет после химии и ДЛТ на весь обьем м/ж. Я очень переживаю правильно ли мне выбрано лечение и какой прогноз при такой опухоли?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Назначенное лечение соответствует современным подходам для такого профиля опухоли. Прогноз в вашей ситуации в целом благоприятный, особенно с учётом ранней стадии (I стадия). Пятилетняя выживаемость при I стадии превышает 90%. 
На прогноз влияют несколько факторов из вашего описания:
* Стадия и статус лимфоузлов (N0) — отсутствие поражения подмышечных лимфоузлов — очень хороший прогностический фактор. 
* Биологический профиль. Комбинация гормоноположительности и HER2-позитивности сейчас не считается неблагоприятной: напротив, она позволяет прицельно подобрать таргетную и гормональную терапию, что повышает шансы на контроль заболевания. Показатель Ki67 30% говорит об умеренной пролиферативной активности — это тоже не самый тревожный маркер в данном контексте. 
* Отсутствие лимфоваскулярной инвазии — дополнительный плюс, так как это снижает вероятность раннего распространения опухолевых клеток по сосудам.