Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Добрый день, мне 35 лет, дети есть. С50.5 Рак правой молочной железы рT1N0M0G2, Инвазивная карцинома неспецифического типа с медуллярными признаками ИГХ Estrigen 6 Progesterone 4 Her-2/Neu 3+ Ki67 60% январь 2021г. Подкожная мастэктомия с одномоментной пластикой эндопротезом. Лечение: 4 цикл ПХТ (доксорубицин, эндоксан) с мая 2019 в процессе гормонотерапии 1 линии тамоксифен, аналогами ЛГРГ в процессе таргетной терапии трастузумабом 17 введений. Прогрессия апрель 2022 -mts в правую молочную железу в процессе терапии аналогами ЛГРГ. Август 2024 широкое футлярно-фасциальное иссечение опухоли мягких тканей передней поверхности грудной стенки справа, 2 кл.группа. Диаметр опухоли 1 см. ИГХ Estrogen 7 Progesterone 2 Her-2/Neu 1+ Ki67 50-60% Виталий Александрович, какое лечение после рецидива целесообразностей провести? Какая химиотерапия и необходима ли лучевая терапия? И как быть с яичниками? Просто так же выключать или удалить? В онкоцентре мнения разделились одни говорят удалить, другие только выключать.

ОТВЕТ:  Если в данном случае нет отдалённых метастаз и получается, что сейчас убран рецидив, то лечение определяет консилиум и оно может быть таковым, но схем в Вашем случае достаточно! Вам надо назначить таксаны (доцетаксел или паклитаксел ) с последующей эндокринотерапией ингибиторами ароматазы с отключением яичников (любой способ - лекарства или операция)! Лучевая терапия обязательна в данном случае, так как Вы ее не получали ранее и сейчас это местный рецидив. Обязательно сдать кровь на мутации brca1/2, так как возможны варианты химиотерапии с платиной! Если есть метастазы в другие части, то надо назначать ингибиторы сдк4/6 и ингибиторы ароматазы! Отключение яичников обязательно в данных случаях!

ВОПРОС: Интересует расшифровка значения SUVmax печени: 2.85. А так же само заключение: ПЭТ/КТ достоверных данных о наличии 18F-FDG позитивного неопластического процесса/прогрессирования заболевания на момент проведения исследования не визуализируется. Говорит ли это о новом образовании?

ОТВЕТ: На данном ПЭТ КТ исследовании убедительных данных за метастаз рака нет, только накопление, suv не такой высокий, то есть более характерен не для метастатического процесса. Вообще зачем вы делали ПЭТ КТ, кто Вам рекомендовал это? Надо выполнять при других случаях! Я рекомендую все же выполнять КТ исследование в динамике, а не ПЭТ КТ! Теперь по ПЭТ КТ есть какое-то подозрение в печени, так как такие ситуации бывают всегда и теперь приходится ломать голову что это такое! У ПЭТ КТ гипер диагностика, то есть избыточная. Я рекомендую все же теперь выполнить МРТ и посмотреть печень, так как этот метод наиболее информативен в данном случае.

ВОПРОС:  68 лет прогрессирование РМЖ с метастазами в кости и легкие. Первичная опухоль в 2010 году II стадия T2NM0, радикальная мастэктомия одной груди, затем 4 курса АПХТ (FAC). В ноябре этого года обнаружили мтs. Гистологию из легкого взяли только на начале февраля 2023, пока ждем результат и в это же время начала принимать Анастразол. Принимает только 5 дней. Когда наступает эффект от данного препарата? Должны ли назначить препараты для укрепления костной ткани? Боли сейчас сильные, в позвоночнике и ногах. Наркотические обезболивающие слабо помогают. Можно ли ей сейчас принимать Кальций Д3 в таблетках и сколько времени? Каков вообще прогноз?Анализы крови в норме.
В анамнезе сахарный диабет 2 типа и гипертония 130/80.Заранее Вас благодарю за ответ!

ОТВЕТ: В данном случае назначают другую линию эндокринотерапии если рак гормонозависимый, а это можно будет сказать на основании ИГХ из легкого метастаза. Также назначают ингибиторы резорбции костной ткани или аналоги при болях в костях. Эффект наступает минимум через 8 недель приема препарата. Препаратами кальция эту проблему не решить. Прогноз зависит от того, как пациент отреагирует на лечение и будет долго в стабилизации.
 

ВОПРОС: уплотнение в шве, красный рубец это возврат болезни?

ВИДЕООТВЕТ:
 

ВОПРОС: Добрый день, доктор. В анамнезе: РМЖ T2N1M0, удаление по Маддену. Прошла химию, лучевую, сейчас продолжаю капать Трастузумаб и укол для выключения яичников. При плановом обследовании: сцинтиграфия были обнаружены в ребрах накопление РФП, после этого была сделана рентгенография грудной клетки, по результатам все нормально, далее было сделано КТ с контрастированием, с ребрами все нормально, но появился солидный очаг S4 (без накопления контраста), дальше направляют на ПЭТ КТ. Неужели КТ не показывает какой природы этот очаг? У меня уже страх перед ПЭТ исследованием, как бы чего еще не вылезло, склоняюсь к тому, чтобы не делать.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае главное исключить вторичные изменения в кости, чтобы Вас правильно лечить и все! В принципе Вам все правильно делают и по КТ исключили этот процесс, но врачи молодцы и до конца хотят в этом убедиться, поэтому назначили ПЭТ КТ, поэтому выполните это исследование, чтобы исключить прогрессирование. Вреда эти исследования не принесут, зато решат глобальный вопрос! И Вам будет спокойно! Даже КТ не всегда дает 100 процентный диагноз.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Задавала вам вопрос про маму.  По поводу шейного лимфоузлы в котором фиксировался рфп на Пэт кт. Узистке тоже это Лу не понравился. Вы рекомендовали наблюдение в динамике и переделать УЗИ через 3 месяца. Переделали, УЗИ один в один с предыдущим. Что бы вы посоветовали делать дальше, онколог опять советует ПЭт кт (последнее было только 3 месяца назад). Нужно ли пунктировать? Или может какое-то другое исследование. Не хочется облучаться лишний раз.

ОТВЕТ:  Здравствукйте, мое мнение, что в ПЭТ КТ нет смысла сейчас, не изменит суть. Если так тревожит этот лимфоузел, то надо попытаться пунктировать его и получить материал или же взять целиком при эксцизионной биопсии, так как это важно для фиксации прогрессии. Если же у доктора нет сомнений, что это прогрессия опухоли, то комиссионно надо сменить терапию.

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! 7 лет назад выявили ЗНО ПМЖ р T2N2M0.St.3 A. Была проведена радикальная резекция,6 курсов ПХТ, ДЛТ. ПГИ после трепанбиопсии- инф.рмж неспециф. типа Грейд 2. ИГХ - неу- отр., эр-8, пр-8, Ки67-7%. ПГИ п/о - в 4 из 4 найденных л/у отмечены мтс рака, в ткани отмечены отдельные фокусы атипической протоковой гиперплазии. Принимаю тамоксифен все 7 лет. Сейчас обнаружили прогрессирование в ПМЖ 9/9. ПГИ - инвазивный неспецифический рак G1. ИГХ- неи(-), пр-7, эр-8, Ки67-5%. МТС не обнаружено. Врач предложил 2 варианта: убрать грудь полностью или провести иссечение п/о рубца. Виталий Александрович, как поступить в данной ситуации? Какое лечение должно быть, на Ваш взгляд? Необходимы ли ПХТ и лучевая? Благодарим за ответ!

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Если объем железы большой, то можно и иссечь. Рубец  с тканью, а так обычно выполняется мастэктомия, то есть полное удаление груди. Дальнейшее лечение это лучевая терапия. Химиотерапия уже у нее была. Учитывая, что и сейчас гормонозависимый рак, то химиотерапии не будет, будет следующая линия эндокринотерапии, к примеру ингибиторы ароматазы.

ВОПРОС: РМЖ три года. На КТ с контрастом единичное уплотнение в подкожной жировой клетчатке по боковой поверхности грудной клетки слева – лимфоузел, полностью нельзя исключить mts, без динамики от 01.12.2021. Это заключение. Виталий Александрович, подскажите, пожалуйста, что это означает?

ОТВЕТ:  

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мне 49 лет, в 2023 году поставлен диагноз рмж левая молочная железа T2N0M0 Her2+++ Ki67-23% Была неодьювантная ХТ: 4 красных, 12 паклитаксела с герцептином, секторальная резекция, неполный патоморфоз RCB 2, 15 лучей и 14 Кадсилы. Сейчас только тамоксифен. Кадсилу закончила в сентябре 2023. Сейчас на контрольном УЗИ нашли увеличенный шейный лимфоузел- у меня АИТ, принимаю постоянно тироксин, есть небольшой узел в щж за которым наблюдаю в динамике. И вот на УЗИ щж и нашли этот лимфоузел. В апреле было КТ 3 зон с контрастом, смотрели и голову тоже, всё чисто было. Есть ли по узи признаки мтс поражения лимфоузла? При таких размерах стоит ли пунктировать этот узел или наблюдать за ним? Какая пункция предпочтительней? Переслала на Вашу почту послеоперационную гистологию, КТ и последние УЗИ. Заранее благодарю за ответ.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Метастатический  лимфоузел, конечно, может быть и поэтому ваш врач отслеживает,  и важен не размер узла, а его структура! Обратитесь к лечащему врачу и обсудите с ним вопрос о необходимости проведения биопсии. По описанию вроде бы обычный лимфоузел!

ВОПРОС: В анамнезе рак МЖ Т1bN0(sn)М0 1а стадия. После оргоносохраняющей операции и лучевой терапии - 3 мес. На плановом УЗИ обнаружен структурно изменённый гипоэхогенный лимфоузел размером 9х4х10 мм с ровным контуром, аваскулярный. На краю МЖ на границе с аксиллярной областью. Вопрос: может ли иметь место метастаз в ЛУ либо реактивный воспалительный процесс после операции и облучения?

ОТВЕТ:  Скорее всего, в данном случае это реактивный лимфоузл, а не метастаз, и его надо наблюдать! В любом случае надо смотреть в динамике! По описанию здесь нет данных за злокачественный процесс! Можно выполнить его пункцию, но думаю, что надо пока наблюдать.

ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый Виталий Александрович! Мне очень нужна Ваша консультация, как второе мнение. В конце октября 2023 года обнаружили РМЖ, выставили Iа стадию,провели резекцию, удалили подмышечные ЛУ (БСЛУ не проводили), на гистологии ЛУ чистые, провели 4 курса ХТ (схема DC) и 20 курсов лучевой терапии, затем принимала тамоксифен до августа 2025 года. В сентябре 2025 года из-за болей в бедре проведена сцинтиграфия костей-обнаружены метастазы в бедре. Назначили инъекции золедроновой кислоты, контроль КТ, обнаружены МТС в печени, легком, медиастинальных лимфоузлах.  Рекомендовано лечение: удаление яичников,  ингибиторы ароматазы+абемациклиб, золедроновая кислота 1 р в 3 месяца. Операцию назначили на 20 сентября, тамоксифен отменен. Возраст 55 лет.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Если эстрадиол на уровне менопаузы, то удалять яичники не надо! Учитывая, что ранняя прогрессия, то лучше выполнить повторно биопсию, к примеру, из печени и посмотреть не изменился ли фенотип опухоли, так как, такое бывает. Возможно уже не люминальный тип рак и лечение надо проводить по-другому. Учитывая, если взять прошлый анализ иммуногистохимии, то это люминальный тип В рака молочной железы и в данном случае, если у пациента ECOG 0-1, то лечение ей назначили правильное. Надо использовать для начала все варианты эндокринотерапии, а именно ингибиторы СДК4/6 (абемоциклиб) и ингибиторы ароматазы, химиотерапия потом! Также надо сдать анализ на мутацию pik3ca, посмотреть нет ли там мутации. Поэтому надо разбираться.Тактика лечения правильная, просто, надо рассмотреть вопрос о биопсии печени или выполнение медиастиноскопии и взятие лимфоузла средостения, то есть откуда проще! 

ВОПРОС: Здравствуйте. Мне 37 лет, женский пол, Рак молочной железы. Диагноз: Рак правой молочной железы Т2 N2 МО Инвазивный рак G3, Люминальный В Her2 негативный.ER 80%.,PR 75%, Ki-67 — 72%.Прошла 4 курса неоА-ПХТ по АС, 12 курсов Паклитаксела, По результатам КТ опухоль не уменьшилась. В январе 2025 проведена операция РРМЖ справа. Гистология после операции: инвазивный рак молочной железы, неспецифического типа G3 плеоморфный вариант, лечебный патоморфоз 2 степени по системе Miller-Payne. Фокусов лимфоваскулярной инвазии не визуализируются. Метастазы в 4 из 8 исследуемых лимфатических узлах. Край резекции негативный. RCB III. Была лучевая п/о ДЛТ. В настоящее время принимаю Тамоксифен+ Гозерелин. 11 августа 2025 обнаружила шишку. Направлена на пэк-кт. Рецидив. мтс в мягких тканях левой подмышечной области. мтс в правый подмышечный л/у 2 кл. гр., мтс в легких. Планируется консилиум по лечению. Вопросы: Нужно ли пересматривать стекла в другом месте? Какое лечение Вы бы назначили? Нужна ли операция? химия? лучевая? Шансы на выздоровление? Прогноз? Какое обследование пройди ещё? Почему так быстро метастазы распространились?

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Это раннее прогрессирование из-за биологии Вашего рака (G3, KI67-72%), и это наводит на подозрение, что опухоль может мутировать. Поэтому я бы  выполнил биопсию опухоли и выполнил новое ИГХ. И потом уже решать как лечить. В данном случае обычно назначают ингибиторы ароматазы или фулвестрант с блокаторами СДК4.6  под контролем онколога. Это пересматривать необходимо в случае, если Вы не будете перекалывать, но я так понял, что  перекололи и подтвердили рецидив. Химиотерапия пока не нужна. Шансы войти в ремиссию велики при таком лечении. Лучевая терапия не нужна. Вы выполнили ПЭТ и этого достаточно. Теперь отслеживать лечение придется только по ПЭТ, или все же лучше перейти на КТ регулярное.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте. У меня РМЖ 2В стадия. В июне 2023 была операция, затем 8 курсов химиотерапии и 15 лучей. Сейчас принимаю анастразол и газерелин. У меня рецидив, метастазы в костях. Был консилиум, предложили удалить яичники и матку, чтобы продолжить лечение. Какое лечение будет дальше не сказали. Операцию назначили на 30 сентября. Хочу получить вашу консультацию: стоит ли все удалять, не долго ли ждать, боюсь до операции появятся новые метастазы.Какое лечение назначили бы вы?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В Вашем случае надо переходить на другую линию эндокринотерапии с добавлением ингибиторов cdk4/6 (рибоциклиб и аналоги)! Удалить действительно можно яичники, чтобы не колоть гозерелин, но срочности в этом нет, если Вам продолжат уколы гозерелина. Главное —  сменить лечение на другое, что на консилиуме Вам и должны сделать! Удаление яичников это всего лишь избавление Вас от ежемесячных уколов!

ВОПРОС: Какие симптомы при метастазах в кости?

ОТВЕТ:  Некоторые симптомы метастазо͏в в кости при раке груди:
Некоторые симптомы метастазов в кости при раке молочной железы (РМЖ):
🔺Нарастающие боли. Болевой синдром усиливается по ночам и после физических нагрузок. Со временем боли становятся мучительными, непереносимыми, состояние пациентов облегчается только после приёма наркотических анальгетиков. 
🔺Патологические переломы. В 15–25% случаев возникают в области трубчатых костей, почти в половине случаев — в области позвонков. 
🔺Гиперкальциемия. Это опасное для жизни осложнение, при котором в кровь из разрушенной кости поступает количество кальция, превышающее выделительные способности почек. 
мКомпрессия спинного мозга. Состояние требует экстренной медицинской помощи. Симптомами компрессии спинного мозга являются выраженная боль, прогрессирующая мышечная слабость, нарушение функции органов малого таза и нарушение чувствительности. 
🔺Видимая деформация. Достаточно крупные метастазы в кости могут вызывать видимую деформацию, выявляться при пальпации в виде опухолевидного образования либо просматриваться на рентгенограммах в виде участка деструкции. 

✔Локальные симптомы метастазов в кости сочетаются с общими проявлениями онкологического заболевания: слабостью, потерей аппетита, снижением массы тела, тошнотой, апатией, быстрой утомляемостью, анемией и повышением температуры тела.                                                                 

ВОПРОС:  У меня болят плечи, ноют по ночам, какое обследование надо, КТ или МРТ?

ОТВЕТ:  При болях в костях необходимо обратиться к врачу для диагностики и назначения лечения. После сбора анамнеза (врач расспрашивает о характере боли, её локализации, интенсивности, времени возникновения и факторах, которые её провоцируют или облегчают, также о прошлых травмах, операциях, имеющихся заболеваниях, принимаемых лекарствах и т.д.) и физикального осмотра врач назначает обследования.

Некоторые методы обследования:
✔Рентгенография. Позволяет увидеть переломы, трещины, деформации, признаки остеопороза, артроза и некоторые опухоли. Однако не всегда информативна на ранних стадиях заболеваний.
✔Компьютерная томография (КТ). Предоставляет послойные снимки костей для более детальной оценки структуры, выявления небольших переломов, новообразований, воспалительных процессов и состояния окружающих мягких тканей.
✔Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это самый информативный метод, позволяющий увидеть малейшие изменения в костях (отёк, начальные стадии опухолей, воспаления), оценить хрящи, связки, сухожилия и мышцы.
✔Денситометрия. Измеряется плотность костной ткани для диагностики остеопороза и оценки риска переломов.
✔Сцинтиграфия костей. Оценивается метаболическая активность костной ткани с помощью радиоактивного препарата. Выявляются патологические изменения на ранней стадии (переломы, опухоли, воспаления, инфекции).✔Биопсия кости. Взятие образца костной ткани для гистологического исследования. Используется для точной диагностики при подозрении на опухоль, инфекцию или другое заболевание костей.

ВОПРОС: Возможен ли рецидив при раке молочной железы при начальной стадии?



ОТВЕТ:  К сожалению, рецидивы бывают и при начальной стадии, но если нет факторов неблагоприятного прогноза и полностью пройдено лечение, то шансы избежать рецидив очень хорошие!

 И, конечно, есть рекомендации, чтобы минимизировать риски рецидива. Очень важно сбалансированно питаться, чтобы обеспечить организм  всеми необходимыми витаминами, минералами и питательными веществами. Обратите внимание на средиземноморское питание. Очень важно контролировать свой вес и отказаться от вредных привычек, по возможности избегать стрессов. Много исследований подтверждающих важность физической активности в снижении риска рецидива. Физическая активность оказывает положительное воздействие на иммунитет, снижает содержание глюкозы в крови, выработку инсулина, воспалительные белки (цитокины). При этом нет необходимости стремиться к спортивным достижениям или подвергать организм чрезмерной нагрузке: достаточно выполнять простые упражнения, пешие прогулки, домашние дела. И, конечно, позитивный настрой! Дорогие женщины, не думайте о рецидиве, наслаждайтесь жизнью!

 

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! У меня рецидив рмж гормонозависимый her позитивный, 4 опухоли в районе п/о рубца. Мтс отсутствуют. В данный операция невозможна из за прорастание одной из них в межреберье. Консилиум назначил лекарственное лечение палбоциклиб 125мг + анастрозол + гозерелин. На ваш взгляд, возможно ли при нем достичь операбельности?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Невозможно! Так как у Вас гормонозависимый her позитивный рак к Вашей схеме медицинский консилиум должен добавить таргетное лечение трастузумабом.

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! Случился рецидив РМЖ с метастазами, а не сколько лет до этого делали липофилинг в правой груди (которая была удалена в 2015г. РМЖ). Как теперь диагностировать введенный жир и отличить от опухоли? На УЗИ не видят опухоль, на ПЭТ КТ видят. Можно ли этот жир, малыми жертвами, убрать? Может ли введенный жир перемещаться в груди, склеиваться друг с другом? Лечили сначала химией, таргетной и гормональным уколом и лучевой терапией. После лучевой ПЭТ КТ без изменений. Прошу посмотреть прикрепленные файлы, тогда станет более понятно.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В настоящее время идет прогрессирование опухолевого процесса в отдаленные органы. И назначенное лечение при данном подтипе раке адекватно. Последствие процедуры липофилинга в настоящее время не имеет никакого клинического значения, и жир удалять не надо. По методам обследования жировые включения после липофилинга и злокачественные опухолевые образования, которые возникли в процессе прогрессирования, имеют отличительные классические признаки, что и зафиксировано на ПЭТ исследовании.
Окончательным методом подтверждения  злокачественного процесса является трепан биопсия, если это необходимо.

ВОПРОС: В сентябре 24го была операция Т1сN0M0   (люминальный В), резекция+лимфаденэктомия,ЛТ.
Гормонтерапия (трипторелин+анастрозол). Наблюдаюсь у маммолога-онколога,раз в три месяца. Была два раза, и оба раза врачу не нравится мой шов (подозревает гранулему), делаю УЗИ, УЗИ шва и лимфоузлов  нормальное оба раза. Гранулему не видит.
Маммография тоже ничего плохого не выявила. Определенный дискомфорт в области шва есть,  чувство стянутости.
Вопрос такой, стоит ли делать МРТ или КТ для того, чтобы исключить вероятность гранулемы или рецидива?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Для исключения гранулемы достаточно выполнить УЗИ молочных желез и маммографию. Вы это сделали. МРТ, а тем более КТ,  для этого выполнять не надо. Иногда для исключения данной патологии рекомендуется выполнить биопсию этой гранулемы,  но это при условии, что вообще есть подозрение на рецидив, это на усмотрение онколога.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, в сентябре 2024 года секторальная операция левой МЖ , убраны 4 лимфо узла, края резекции в зоне лигатуры и зоне введения красителя - 0,1 см. В 4 исследованных сигнальных лимфатических узлах данных за неопластический процесс не найдено. Заключение: Инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа, c апокриновой дифференцировкой, G3. pT2N0(sn) L1V0Pn0. R0. ИГХ от 30.09.2024: Er - 5, Pr - 6, Ki-67 - 70%, оценка сверхэкспрессии HER2 - позитивная (3+), лечение 6 курсов доцетаксел+карбоплатин с трастузумабом до 12 введений, после 6 курсов ХТ перед лучевой на скт обнаружено в зоне шва образование , после пункции подтвердили раковые клетки, была прооперирована 15 мая 2025 подкожная мастэкстомия+убрали яичники, ретест показал Her 2 3+ негатив, прошла 25 курсов лучей и 10 курсов трастузумаба, вопрос вот в чем врач не хочет докапывать трастузумаб, говорит что это не целесообразно, так ли это, настаивать ли мне о продолжении терапии? Осталось два введения, просто очень не хочется третьего раза. 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Сейчас это можно расценивать как рецидив. И с учетом того, что в шве образования рак her отрицательный, но можно не докапывать! Доктор должен вам это обосновать!