На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Здравствуйте!
Сочетание высокого Ki-67, G3 и наличие метастаза в лимфоузле, переводит заболевание в категорию высокого риска рецидива. Однако отсутствие лимфоваскулярной инвазии (LVI-), периневральной и интраневральной инвазии — это очень хороший прогностический признак, свидетельствующий о том, что опухоль не успела распространиться по сосудам и нервам за пределы узла.
Назначенный вам план лечения (химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия) является стандартом современной онкологии для данной стадии и характеристик опухоли:
— Химиотерапия необходима для уничтожения возможных микрометастазов в организме и снижения риска рецидива. При высоком Ki-67 и G3 она обязательна.
— Лучевая терапия обязательна после органосохраняющей операции. Она проводится на всю оставшуюся ткань молочной железы и на зоны регионарного лимфооттока, так как был поражён лимфоузел. Это значительно снижает риск местного рецидива.
— Гормонотерапия, учитывая Ki-67, G3 и мтс в лимфоузле Вам будет назначена длительно. Это ключевой элемент профилактики рецидива.
Учитывая все факторы при полностью пройденном лечении у Вас хорошие шансы на излечение.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Хирург решил что в Вашей ситуации можно сделать органосохранную операцию, поэтому не предложил мастэктомию. Я всегда за органосохранную операцию, если ее возможно выполнить. Но своим пациентам даю право выбора в этом случае. Что касается рисков местного рецидива, то разница между органосохранной операцией и мастэктомией 2-4%.
Анастрозол Вам потом продлят до 7 лет.
ОТВЕТ: Давайте разберём ситуацию подробно%
Мутация в гене PIK3CA встречается примерно у 40% пациентов с гормонозависимым (*HR+*) HER2-отрицательным раком молочной железы.
1. Анастразол — это ингибитор ароматазы. Он блокирует выработку эстрогена, лишая опухоль «топлива» для роста 🧬. Его эффективность не зависит напрямую от наличия или отсутствия мутации PIK3CA.
2. Альпелисиб — это таргетный препарат (ингибитор PI3K), который применяется в комбинации с фулвестрантом. Эта комбинация используется только если у пациента подтверждена мутация PIK3CA и заболевание прогрессировало на предыдущей линии гормональной терапии (например, на анастрозоле).
То есть, анализ на мутацию PIK3CA делается не для того, чтобы понять, подействует ли анастразол, а для того, чтобы иметь план действий на случай, если он перестанет работать.
Целесообразность анализа до начала терапии
На сегодняшний день международные клинические рекомендации (такие как NCCN и ESMO) сходятся во мнении по этому вопросу:
Анализ на мутацию PIK3CA целесообразно проводить при первом прогрессировании заболевания на фоне гормональной терапии.
Почему не сразу?
* Первая линия терапии: Для большинства пациентов в первой линии лечения стандартом является либо монотерапия ингибитором ароматазы (анастрозолом), либо его комбинация с ингибиторами CDK4/6. Эта стратегия показывает высокую эффективность независимо от статуса PIK3CA.
Итог
Делать анализ на мутацию PIK3CA сразу после постановки диагноза можно, но не для выбора препарата для старта, а для создания стратегического плана лечения.
ОТВЕТ: Да, это утверждение основано на результатах недавнего научного исследования, но с важными уточнениями.
Исследование, проведённое в Бразилии и опубликованное в научном журнале Nutrition and Cancer, показало очень перспективные результаты. В нём участвовали женщины с раком молочной железы, проходившие химиотерапию.
Ключевые выводы исследования:
* Женщин разделили на две группы. Одна группа ежедневно получала 2000 МЕ витамина D, а вторая — плацебо.
* Результат: полная патологическая ремиссия (исчезновение опухоли) наступила у 43% женщин из группы витамина D и только у 24% из группы плацебо.
* Расчёт эффективности: разница между 43% и 24% составляет 19 процентных пунктов. Однако относительное увеличение успеха лечения составило именно около 79%. Расчёт: ((43 - 24) / 24) ≈ 0,79 или 79%.
Таким образом, витамин D показал способность на 79% повышать шансы на успешный ответ на химиотерапию.
Важные оговорки:
1. Это было относительно небольшое исследование (80 участниц), поэтому для подтверждения этих данных требуются более крупные и масштабные клинические испытания.
2. Эффект наблюдался у женщин, у которых изначально был дефицит витамина D, что характерно для многих пациентов.
3. Исследование касалось конкретной ситуации — применения во время неоадъювантной химиотерапии.
Вывод: утверждение о повышении эффективности лечения на 79% имеет под собой научную основу, однако это предварительные данные одного исследования.
Витамин D действительно выглядит как многообещающий и безопасный адъювант (дополнение) к терапии рака молочной железы, но он не является самостоятельным лечением. Окончательные рекомендации должны быть сформулированы после проведения дополнительных крупных исследований.
ОТВЕТ: Да, онкопациентам с раком молочной железы делать массаж можно, и это не только безопасно при соблюдении правил, но и рекомендуется в качестве поддерживающей терапии для улучшения качества жизни. Это современный подход, основанный на международных рекомендациях.
Почему возник миф о вреде массажа?
Ранее существовало опасение, что массаж может «разогнать» кровь и лимфу, способствуя распространению раковых клеток по организму. Однако научные исследования не подтвердили эту теорию. На сегодняшний день доказано, что массаж не увеличивает риск рецидива или метастазирования.
Какую пользу приносит массаж онкологическим пациентам?
Массаж помогает справиться со многими побочными эффектами лечения:
- Уменьшает боль, тошноту и хроническую усталость.
- Снижает уровень стресса, тревожности и улучшает сон.
- Помогает бороться с периферической нейропатией (онемение, покалывание), вызванной химиотерапией.
- Улучшает кровообращение и отток лимфы.
- Способствует восстановлению подвижности после операции.
Особенно важен специальный лимфодренажный массаж для профилактики и лечения лимфедемы — отека руки, который часто возникает после удаления лимфатических узлов.
Важные ограничения и правила безопасности
Несмотря на общую безопасность, существуют строгие правила проведения массажа для онкопациентов:
1. Избегать области опухоли. Массаж нельзя делать непосредственно над местом расположения новообразования.
2. Осторожность во время активного лечения:
- Химиотерапия: Нельзя массировать места установки катетеров или порт-систем. Из-за возможного снижения уровня тромбоцитов следует избегать глубокого и интенсивного воздействия, чтобы не вызвать синяки.
- Лучевая терапия: Кожа в зоне облучения становится очень чувствительной. Эту область массировать нельзя до полного восстановления кожи.
- Послеоперационный период: Место хирургического вмешательства можно массировать только после полного заживления швов.
3. Ослабленные кости. При наличии костных метастазов или остеопороза из-за лечения противопоказан глубокий массаж и сильное давление на кости.
4. Инфекции. Массаж категорически запрещен при наличии воспалительных процессов на коже (например, рожистого воспаления).
Ключевой вывод
Перед началом курса массажа обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом-онкологом. Процедуру должен выполнять специалист, имеющий опыт работы с онкологическими пациентами и знающий все необходимые меры предосторожности.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Выбор между мастэктомией и органосохраняющей операцией при раке молочной железы зависит от стадии заболевания, расположении опухоли, наличие мутаций BRCA1/BRCA2, индивидуальных особенностей пациентки и её предпочтений. Решение всегда принимается на мультидисциплинарном консилиуме.
Повторное возникновение рака молочной железы после хирургического вмешательства вызывает немалое опасение у пациенток. Некоторые женщины выбирают радикальную мастэктомию, полагая, что этот метод лечения более надежен, чем органосохраняющие операции. Читать далее по этой ссылке https://www.skvorsov.ru/organosokhrannaya_operatsiya_i_recidiv
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, Вам необходима овариальная супрессия из-за факторов неблагориятного прозноза - кi67 -70% и g3.
ОТВЕТ: Эффективность лечения при замене тамоксифена на аримидекс (анастрозол) зависит от нескольких факторов, включая стадию заболевания, гормональный статус пациентки, характеристики опухоли и клиническую ситуацию. В целом, аримидекс может быть более эффективным, чем тамоксифен, у женщин в постменопаузе при гормонозависимом раке молочной железы.
ОТВЕТ: Здравствуйте. Это адъювантная таргетная терапия, то есть профилактическая. Даже если опухоль удалена полностью и на снимках нет признаков болезни, в организме могут оставаться: отдельные раковые клетки в зоне операции; микрометастазы (микроскопические очаги в лимфоузлах или других органах), которые невозможно обнаружить современными методами диагностики. Именно эти «невидимые» клетки в будущем могут стать причиной рецидива. Адъювантная терапия работает как «страховка»: в данном случае таргетная терапия уничтожают остаточные опухолевые клетки, если они есть и тем самым повышает шансы на долгосрочную ремиссию и общую выживаемость.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае речь уже идет о 4 стадии РМЖ и системной лекарственной терапии, которая может включать несколько методов. Они могут применяться отдельно или в комбинации в зависимости от характеристик опухоли и состояния пациентки. При метастатическом her позитивном раке молочной железы таргетная терапия трастузумабом это метод лечения, направленный на подавление роста опухолевых клеток и замедление прогрессирования болезни.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Онкологические заболевания при вакцинации Клещ-Э-Вак действительно не входят в противопоказания https://vakcina.ru/files/tmpfiles/Изменение%203%20от%2021.09.23%20Клещ-Э-Вак.pdf?ysclid=mpso49c5mx73360494ysclid=mpso49c5mx73360494
Но недавнее воспаление атеромы можно рассматривать как инфекционное воспалительное заболевание, которое требует стабилизации состояния перед проведением вакцинации. Для иммунной системы в этот период это дополнительная нагрузка в виде вакцины, которая может спровоцировать нежелательные реакции. То есть сейчас у Вас временное противопоказание для вакцинации.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, единичный кальцинат в лёгком может появиться после лучевой терапии рака молочной железы. Это связано с постлучевыми изменениями в тканях лёгких, которые иногда включают формирование кальцинатов. Лучевая терапия может вызывать повреждение лёгочной ткани, что приводит к воспалительным изменениям и последующему фиброзу (замещению нормальной ткани плотной соединительной тканью). В некоторых случаях в области повреждённых или фиброзных участков может происходить отложение солей кальция — формирование кальцинатов. Это происходит из-за нарушения местного метаболизма и гибели клеток, вокруг которых развивается воспалительная реакция и разрастается соединительная ткань.
Хотя единичный кальцинат после лучевой терапии чаще всего носит доброкачественный характер, важно провести дополнительное обследование для исключения других патологий: повторную КТ в динамике (например, через 3–6 месяцев), чтобы оценить, изменится ли размер и структура кальцината.
Вопросы:
1. Вы везде пишите, что ХТ должна быть неадьювантной сначала, почему у меня начали с операций?
2. Так получилось, что имплант не прижился, через какое время можно заниматься восстановлением груди ( оставили САК мне)? Если один раз по ОМС ставили у себя в городе, в другом регионе можно по ОМС поставить?
3. Мне не назначили никаких обследований, кроме УЗИ ОБП, ОМТ, лимфоузлов , рентгена в двух проекциях. Мне их надо требовать? Или это после лечения? Конечно волнуюсь
4. Схема лечения адекватная?
5. ХТ переношу хорошо, но почему то худею, питаюсь нормально. Что делать?
6. Яичники мне нужно будет отключать? Если да, то лучше удалить?
7. Отдаленные метастазы как то проявляются болью или чем то еще?
8. Каковы мои прогнозы, учитывая, что я примерный пациент и пойду до конца лечения? Я знаю, что тип агрессивный. Есть ли случаи полного излечения и ремиссий на долгие долгие годы 15-20 лет? Именно с таким типом опухоли. Такие женщины существуют? И есть ли шанс, что рак не вернется никогда при таком типе.
Заранее спасибо за ответы.
ОТВЕТ: Здравствуйте!
1. Я не могу ответить на Ваш вопрос почему начали с операции. Могу только предположить, что клинически Ваша стадия была 1А, а после операционной гистологии стала 2А.
2. Вы и в своем городе можете сделать повторно реконструкцию по ОМС. Реконструкцию можно будет выполнить через 6 месяцев после лучевой терапии. Но этот срок приблизительный, так как период восстановления зависит от индивидуальных особенностей организма.
3. Все обследования Вам назначены в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ.
4. Назначенная схема лечения адекватная.
5. Снижение веса во время химиотерапии это распространенное явление, которое как правило вызвано самим лечением. Химиотерапевтические средства могут повреждать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, нарушая всасывание питательных веществ. Можно увеличить калорийность пищи за счёт высококалорийных продуктов или задуматься о нутритивной поддержке. Потеря веса требует внимания, если она составляет более 5% от исходной массы тела за последние три месяца и сопровождается такими симптомами, как усталость, потеря аппетита, изменения в работе кишечника. В некоторых случаях снижение веса может быть не побочным эффектом лечения, а признаком прогрессирования заболевания.
6. Да, яичники надо будет отключать лекарственным или хирургическим методом. Выбор за Вами.
7. Отдалённые метастазы могут проявляться различными симптомами в зависимости от того, какой орган поражён, размера и количества вторичных очагов. Иногда метастазы долгое время не дают явных признаков, особенно на ранних стадиях, но по мере роста опухоли симптомы становятся более выраженными. В понедельник в моем сообществе в Контакте будет пост на эту тему.
8. Ваш фенотип рака агрессивный, но благодаря таргетной терапии трастузумабом теперь стоит на первом месте по излечению. Среди моих пациенток есть большое количество тех, кто в ремиссии более 15 лет. И, конечно, есть шанс, что рак больше не вернется.
ОТВЕТ: Здравствуйте, решение о замене терапии всегда индивидуально и базируется на балансе между потенциальной пользой, риском рецидива и переносимостью лечения. Решение обосновано, если непереносимость ИА существенно ухудшает качество жизни или вызывает тяжёлые побочные эффекты, а тамоксифен и абемациклиб лучше переносятся. Учитывая ваш диагноз (люминальный А, T2, N1a, M0, G1/2, yL, yV0, HER2- (1+), Ki-67 12%), тамоксифен и абемациклиб могут быть целесообразны, так как опухоль относится к гормонозависимому подтипу с относительно низкой пролиферативной активностью.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваша схема лечения полностью соответствует современным клиническим рекомендациям для гормонозависимого РМЖ с высоким риском рецидива:
- 4 курса химиотерапии — нужны, чтобы максимально быстро подавить потенциально оставшиеся после операции опухолевые клетки.
- 14 сеансов лучевой терапии (ЛТ) — снижают риск местного рецидива (возврата опухоли в зоне операции и регионарных лимфоузлов).
- Анастрозол + отключение яичников — это основа гормонотерапии для женщин в пременопаузе с люминальным подтипом. Анастрозол блокирует выработку эстрогенов, а подавление функции яичников убирает основной источник этих гормонов.
- Рибоциклиб на 3 года — ингибитор CDK4/6, который в комбинации с гормонотерапией существенно снижает риск рецидива у пациенток с поражением лимфоузлов. Его назначают именно при высоком риске, как в вашем случае (6 из 12 лимфоузлов с метастазами).
Стадия повысилась с 2B до 3A именно из‑за поражения лимфоузлов — это ключевой фактор риска. При этом опухоль остаётся потенциально излечимой, поэтому тактика — агрессивная профилактика рецидива.
Страх перед лечением и его результатами — нормальная реакция. Но важно понимать, что «высокий риск» в онкологии — это не приговор, а термин, который означает: без интенсивной терапии вероятность возврата болезни выше, а с ней — существенно снижается.
Рибоциклиб изучен в крупных рандомизированных исследованиях (например, MONALEESA‑7) именно у женщин вашего возраста (в пременопаузе) с поражением лимфоузлов: он достоверно увеличивает безрецидивную выживаемость. То есть эта терапия как раз и нужна, чтобы не допустить ситуации «если не поможет».
Если терапия не сработает: что дальше?
В реальной клинической практике после прогрессирования на одном ингибиторе CDK4/6 (например, рибоциклибе) может быть рассмотрен переход на другой препарат этого же класса (палбоциклиб или абемациклиб) в комбинации с другой линией эндокринной терапии. Обоснование: Исследования реальной клинической практики и небольшие рандомизированные исследования (например, MAINTAIN trial) показали, что у части пациентов повторное назначение CDK4/6-ингибитора (в частности, рибоциклиба) может дать клинический ответ и продлить контроль над болезнью. В последние годы появились новые классы препаратов, которые активно внедряются в практику именно для этой группы пациенток, например, ингибиторы PI3K (алпелисиб) — при наличии мутации PIK3CA.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Абемациклиб действительно назначают при высоком риске рецидива в комбинации с гормонотерапией.
В крупных исследованиях абемациклиб назначался одновременно с началом адъювантной гормонотерапии и принимался 2 года. Именно такой подход показал максимальную эффективность в снижении риска рецидива.
Если абемациклиб не был назначен сразу, а гормонотерапия уже идёт год, то по современным рекомендациям и данным исследований позднее присоединение абемациклиба не входит в стандартные схемы и его эффективность в такой ситуации не доказана.
p T1с(3)pNO( sn)0/2 RO Grade 2, инекс ki67-22%. Экспрессия прогестерона 7, эстроен -7 баллов. Нег +1 (low) -отрицательный. Дольковый, мультифокальный рост. Проведена мастоктомия с одномоментной имплантацией в мае этого года. По результатам послеоперационной биопсии сторожевые узлы без поражения. По результатам
гистологии послеоперационного материала обнаружено З узла до 1.5 см. По ноттенгемской шкале все три узла 3+3+1 митозы), Игх не проводились, края не поражены. По результатам консилиума назначено отключение яичников и ингибитор ароматазы, без химии, без лучей.
Вопрос:
1. Адекватное ли лечение? Можно ли обойтись без отключения яичников в виду того что я НЕ в климаксе и назначить тамаксафен? ( мне сказали, что именно дольковый рак плохо поддаётся лечению тамоксафеном, поэтому ингибиторы и отключение яичников. Так ли это?)
2. Нужно ли сделать ИГХ опухолей из послеоперационного материала? Задавала вопрос врачу, он сказал, что у потологоморфологов нe было подозрений, что опухоли разные, поэтому ИГХ послеоперационного материала в рамках ОМС не проводились. Наверное экономят)) Стоит доверять заключения морфологов? Могут опухоли разные по her и ki-67? Очень волнуюсь..
Спасибо заранее за ответ!
ОТВЕТ: Здравствуйте!
1. Дольковый рак молочной железы на самом деле более чувствителен к ингибиторам ароматазы. Так ингибиторы ароматазы назначают только в менопаузе, поэтому учитывая ваш возраст, без отключения яичников не обойтись.
2. Назначенное лечение соответствует международным и российским клиническим рекомендациям. То есть лечение адекватное.
3. Да, даже в пределах одной опухоли могут быть участки с разными характеристиками, особенно если опухоль гетерогенная (неоднородная). Это означает, что в разных частях опухоли могут различаться уровни экспрессии HER2, Ki-67 и других маркеров. Однако если патоморфолог не заподозрил неоднородность при гистологическом исследовании, вероятность значительной разницы в маркерах по всей опухоли снижается.
Патоморфологическая лаборатория в 62-й больнице является референсной. Она одна из лучших, поэтому надо доверять патоморфологам.
Конечно, если Вы волнуетесь, Вы можете сделать пересмотр стекол и блоков в другом профильном учреждении (например, крупные онкоцентры вроде НМИЦ им. Блохина, НМИЦ им. Петрова и др.).
ИГХ после операции не делают. Достаточно ИГХ после трепан-биопсии. И именно это ИГХ более достоверное, чем послеоперационное.
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас есть факторы неблагоприятного прогноза, поэтому Вам продлили эндокринотерапию ингибиторами ароматазы еще на 2 года. А так как Вы в медикаментозной менопаузе, поэтому надо продолжить отключать яичники Гозерелином.
Да, мастэктомия снижает риск местного рецидива на 2-4% по сравнению с органосохранной операцией! Цель эндокринотерапии — профилактика не только местного рецидива, но и в том числе отдаленного!
Решение о продолжении терапии ингибиторами ароматазы и Гозерелином является крайне важным!
T1cN1M0. ст. 2А, ЛюмВ, Ki-46%. мультифокальный рост, G2, HER 3+, лечение по схеме доцетаксел+карбоплатин, трастозумаб, пертозумаб. Потом трастозумаб до года. Органосохранная операция с лимфодесекцией, Анастрозол 5 лет, золедронка 2 раза в год, яичники удалены.
По результатам операции — было всё отлично!
Далее — контрольное УЗИ и ММГ — октябрь 2025 г — BI-RADS 2/2 слева/справа
Во вложении контрольное УЗИ июнь 2026 г. — по описанию в правой МЖ может быть рецидив?
Взята Трепан-биопсия — наличие карциномы.
Мнения врачей — по описанию УЗИ как доброкачественная фиброаденома, по трепан — рецидив. Необходимо ПЭТ КТ.
1. Вопрос такой — может ли с октября 2025 по июнь 2026 опухоль вырасти до 23 мм?
2. Можно ли в таких случаях переделать трепан биопсию? или стекла пересмотреть в другой лаборатории?
3. что лучше выполнить дополнительно МРТ или КТ или ПЭТ?
4. Можно приехать к Вам?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, опухоль молочной железы может вырасти до 23 мм за период с октября 2025 по июнь 2026 года, особенно если она относится к агрессивному подтипу или имеет высокую пролиферативную активность. Скорость роста рака молочной железы индивидуальна и зависит от множества факторов.
Да, Вы можете запросить пересмотр гистологических препаратов в другой лаборатории или у опытного патоморфолога. Это особенно актуально в спорных случаях, когда результаты УЗИ и биопсии противоречат друг другу. Хотя именно трепан-биопсия — самый достоверный способ верификации.
Пересмотр может помочь уточнить диагноз, особенно если в первой лаборатории были технические ошибки (неправильная фиксация, окрашивание и т. д.) или недостаточный опыт специалиста. В некоторых случаях проводят дополнительное иммуногистохимическое (ИГХ) исследование для уточнения молекулярного подтипа опухоли.
Выбор диагностического метода обследования зависит от клинической ситуации и целей диагностики: МРТ молочной железы — более чувствительный метод визуализации по сравнению с УЗИ, позволяет детально оценить структуру опухоли, её связь с окружающими тканями и исключить мультицентрический рост.
В Вашем случае мои рекомендации для верификации местного рецидива сделать пересмотр и пройти МРТ молочной железы для детальной оценки очага. Сейчас Ваша задача верифицировать образование!
Да, Вы можете приехать на диагностику и лечение в наш онкологический центр!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы правы, при отключении яичников лекарственным способом анализ ФСГ неиформативен, надо сдавать только кровь на эстрадилол. У Вас сейчас показатели эстрадиола 17, то есть Вы в искусственной менопаузе, поэтому можете начать принимать анастрозол.