На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Решение о необходимости ношения компрессионного рукава после мастэктомии с биопсией сторожевого лимфоузла (БСЛУ) принимает лечащий врач (онколог, лимфолог или хирург) индивидуально, учитывая состояние пациентки, особенности операции и риски развития лимфостаза. Даже при отсутствии отёка руки на момент выписки из больницы врач может рекомендовать профилактическое использование компрессионного рукава.
Почему может потребоваться ношение рукава
Мастэктомия с удалением лимфоузлов нарушает естественный отток лимфы, что потенциально может привести к лимфостазу — хроническому отёку руки из-за скопления лимфатической жидкости в мягких тканях. БСЛУ позволяет определить, поражены ли метастазами сторожевые лимфоузлы, которые первыми получают лимфу от молочной железы. Если в них нет раковых клеток, вероятность метастазов в других лимфоузлах низка, и их удаление не требуется. Однако сама операция и удаление даже небольшого количества лимфоузлов может нарушить лимфоотток.
Компрессионный рукав помогает:
* стимулировать создание новых путей оттока лимфы взамен удалённых элементов лимфатической системы;
* предотвратить застой лимфы и образование отёка;
* улучшить кровообращение и лимфодренаж;
* снизить риск развития лимфедемы в будущем.
Когда ношение рукава может быть рекомендовано
Врач может назначить компрессионный рукав в следующих случаях:
* для профилактики лимфостаза, даже если отёк пока не проявился;
* при наличии факторов риска развития лимфедемы (например, объём вмешательства, сопутствующие заболевания);
* в период реабилитации после операции, когда организм адаптируется к изменениям;
* при физической нагрузке, перелётах, в жаркую погоду — даже после завершения основного курса терапии.
Когда ношение рукава не рекомендуется
Есть противопоказания к использованию компрессионного рукава, например:
* хронические облитерирующие заболевания артерий верхних конечностей;
* тяжёлые формы диабетической полинейропатии и ангиопатии;
* декомпенсированная сердечно-лёгочная недостаточность;
* трофические язвы невенозной этиологии;
* острая инфекция мягких тканей;
* септический флебит;
* индивидуальная непереносимость материала;
* нарушение чувствительности верхней конечности.
Как носить компрессионный рукав
Если врач назначит ношение рукава, важно соблюдать его рекомендации относительно:
* класса компрессии (степени сдавления);
* продолжительности ношения в течение дня (например, начинать с нескольких часов, постепенно увеличивая время);
* времени надевания (обычно рекомендуют надевать утром, до появления отёка).
Важно правильно надевать рукав, чтобы избежать складок и заломов, которые могут нарушить кровоснабжение и привести к натёртостям. Если во время ношения возникают дискомфорт, онемение, покалывание или другие неприятные ощущения, нужно снять рукав и проконсультироваться с врачом.
Важные замечания
* Эффективность компрессионного белья проверяют регулярно, так как отёк может уменьшаться со временем.
* Обычно такое бельё при регулярной носке меняют через 6 месяцев.
* Помимо компрессионной терапии, могут быть рекомендованы другие меры профилактики лимфедемы: лечебная гимнастика, лимфодренажный массаж, контроль веса, избегание травм кожи и чрезмерных нагрузок на руку.
Не следует самостоятельно решать, носить ли компрессионный рукав, — это должен определить только врач. Он учтёт все индивидуальные особенности и риски. При появлении даже незначительной припухлости в области пальцев, кисти или грудной клетки необходимо незамедлительно обратиться к специалисту.
ОТВЕТ:
Согласно современным клиническим протоколам (2025-2026 гг.), стандартная минимальная продолжительность адъювантной терапии РМЖ тамоксифеном составляет 5 лет. Это не случайная цифра — она основана на результатах крупных рандомизированных исследований, показавших оптимальное соотношение пользы и риска именно при такой длительности.
Можно ли отменить через 2 года?
Короткий ответ: теоретически возможно, но крайне НЕ рекомендуется. Отменить тамоксифен после 2 лет приёма можно только по решению врача. Такая ситуация возможна в исключительных случаях, например, при непереносимости препарата или тяжёлых побочных эффектах (тромбоэмболии, гиперкальциемии, прогрессирующих изменениях эндометрия и др.). Однако даже в этих случаях врач будет взвешивать риски рецидива против рисков продолжения терапии.
Некоторые факторы, которые могут повлиять на решение об отмене:
* Стадия заболевания и прогностические факторы. При высоком риске прогрессирования (например, при наличии метастазов в лимфоузлах) сокращение срока терапии может быть нецелесообразно.
* Состояние пациентки. Наличие сопутствующих заболеваний, возраст, общее состояние здоровья.
* Динамика заболевания. Если за 2 года лечения наблюдается прогрессирование опухоли или другие тревожные признаки, вопрос об отмене не стоит — требуется коррекция терапии.
* Альтернативные варианты лечения. В некоторых случаях возможен переход на другие препараты (например, ингибиторы ароматазы), если это оправдано клинически.
ОТВЕТ: Добрый день! Поскольку ваше самочувствие хорошее и жалоб нет, вы имеете полное право обсудить с лечащим врачом возможность перехода на интервал раз в 4 или даже 6 месяцев, если первые контрольные исследования покажут стабилизацию процесса.
Согласно российским клиническим рекомендациям, во время проведения гормональной терапии (такой как Фулвестрант) объективную оценку эффективности лечения с помощью КТ рекомендуется проводить каждые 2–6 месяцев.
Частота в 3 месяца, назначенная вам, находится на нижней границе этого интервала. Такой график обычно выбирается врачами в следующих случаях:
- При недавней смене линии терапии (переход на Фулверстрант + Акдайна), чтобы убедиться в её эффективности максимально рано.
- При наличии висцеральных метастазов или быстром прогрессировании заболевания в анамнезе.
- Для раннего выявления новых очагов, которые могут потребовать локального вмешательства (например, лучевой терапии).
Симптомы, которые вы описываете — лихорадка, расстройство стула и повышение температуры после введения йодсодержащего контраста — являются признаками отсроченной реакции на контрастный препарат. Это не редкое явление, но оно требует внимания радиолога и онколога.
Что можно сделать:
1. Профилактика. Перед следующим исследованием обязательно сообщите об этой реакции врачу. Обычно назначается премедикация (прием кортикостероидов, например, преднизолона, за 12–24 часа до КТ).
2. Смена препарата. Можно обсудить использование изоосмолярных контрастных средств (например, йодиксанола), которые реже вызывают подобные побочные эффекты.
Вы абсолютно правы в своем желании минимизировать токсическую нагрузку на организм. Рекомендую прийти на следующий прием к онкологу с этим списком вопросов и описанием реакции на контраст заранее, чтобы у врача было время скорректировать план наблюдения или назначить профилактику перед следующей процедурой.
ОТВЕТ: Здравствуйте. Я понимаю ваше беспокойство — видеть в заключении слова «новые очаги» и «увеличение старых» очень тяжело, особенно когда вы так тщательно соблюдаете схему лечения.
С точки зрения доказательной медицины (исследования MONALEESA-3), комбинация Фулвестрант + Рибоциклиб является одним из самых мощных инструментов против гормонозависимого метастатического рака молочной железы на сегодняшний день. Назначение этих препаратов вам абсолютно корректно с медицинской точки зрения.
Однако ваш вопрос касается того, почему лечение продолжают при видимых признаках активности болезни. Здесь есть важный нюанс онкологической терминологии:
Почему врач говорит «без изменений»
Врачи часто используют слово «стабилизация», даже если появляются мелкие новые очаги или старые немного подрастают. В онкологии существует понятие «контроль над болезнью».
Если опухоль не распадается, не вызывает компрессионных переломов позвонков, давления на мозг или отказа жизненно важных органов, а рост очагов происходит медленно — это считается частичным контролем. Резкая смена терапии в этот момент может привести к тому, что следующая линия лечения понадобится гораздо быстрее. Врач старается максимально долго держать вас на эффективной таблетированной терапии, чтобы оттянуть необходимость химиотерапии.
Проблема костных метастазов
Вы упомянули бусерелин, но для защиты костей при наличии мтс в ребрах и черепе критически важны препараты класса ОМА (остео-модифицирующие агенты):
* Деносумаб 120 мг подкожно 1 раз в месяц;
* Или Золедроновая кислота внутривенно 1 раз в 3-4 недели.
Они не лечат саму опухоль, но они «цементируют» кость вокруг метастазов, предотвращая их разрушение, патологические переломы и болевой синдром. Если эти препараты сейчас не вводятся, обсудите это с врачом в первую очередь — без них кости будут страдать от действия рибоциклиба и самой болезни.
Что делать дальше?
1. МРТ головного мозга. Поскольку появились очаги в черепе, обязательно нужно сделать МРТ с контрастом. Сцинтиграфия видит только метаболизм кости, она не показывает состояние мягких тканей мозга и оболочек. Нужно убедиться, что нет компрессии структур мозга.
2. ПЭТ-КТ всего тела. Это исследование точнее КТ покажет: действительно ли идет прогрессирование во всех зонах или где-то процесс стабилен.
3. Лучевая терапия (на отдельные очаги). Появление единичного очага в ребре или черепе — это повод не менять таблетки, а применить локальный контроль. Облучение конкретного больного места позволяет убить клетки именно там, снять боль и оставить системную терапию прежней. Это стандарт современной практики.
Ваше лечение назначено правильно. Но фраза врача могла быть сформулирована неудачно. Вы имеете полное право попросить уточнить статус каждого конкретного очага (например: «в легком — уменьшение, в ребре — рост») и спросить о добавлении Деносумаба/Зометы и лучевой терапии на проблемные зоны.
ОТВЕТ: Слова онколога «терпите» в данном случае не совсем корректны. Современная медицина знает способы облегчить это состояние, так как от гормонотерапии зависит прогноз заболевания, и бросать её нельзя.
Почему это происходит?
Анастрозол блокирует фермент ароматазу, снижая уровень эстрогена практически до нуля. Эстроген отвечает за увлажнение и эластичность связок и синовиальной жидкости в суставах. Когда его нет, суставы буквально «высыхают», воспаляются оболочки сухожилий (теносиновит) и сами суставы (артрит). Это не просто боль, это системное воспаление соединительной ткани.
Что можно сделать прямо сейчас
1. Ревматологическая поддержка (это обязательно!)
Вам нужно попасть к врачу-ревматологу. Онколог лечит опухоль, а ревматолог специализируется именно на таких осложнениях.
* Базисные препараты: При выраженном воспалении назначают коротким курсом низкие дозы глюкокортикостероидов (например, метилпреднизолон 4 мг через день). Они быстро снимают отек и возвращают подвижность пальцам. Бояться их не стоит: при низких дозах они не влияют на эффективность лечения рака, но спасают качество жизни.
* Специфическая терапия: Если стероиды помогают только временно, ревматологи используют препарат Гидроксихлорохин (Плаквенил). Исследования показывают, что он эффективно борется именно с болью, вызванной ингибиторами ароматазы, позволяя продолжать прием таблеток.
2. Местное лечение для рук
Поскольку страдают именно кисти:
* НПВС мази/гели: Вольтарен, Кетопрофен или Найз гель наносить на область суставов пальцев несколько раз в день.
* Ночные шины: Для трехгранного пальца существуют специальные ортезы, которые надеваются на ночь и не дают сухожилию заблокироваться утром. Их можно купить в ортопедических салонах.
3. Заместительная нутритивная поддержка
* Омега-3 жирные кислоты: В высоких терапевтических дозах (около 2000–3000 мг EPA+DHA в сутки) обладают доказанным противовоспалительным эффектом и могут снизить интенсивность болей.
* Витамин D: Обязательно сдать анализ. Дефицит витамина D многократно усиливает мышечно-скелетные боли.
4. Физиотерапия
Мягкие тепловые процедуры (парафиновые ванночки для рук) улучшают кровоток. Важно избегать агрессивного глубокого массажа больных мест, так как это может усилить воспаление.
Важный момент о смене препарата
Если анастрозол переносится крайне тяжело, обсудите с онкологом переход на другой препарат этой же группы. Часто бывает так, что если пациентку «не принял» один ингибитор ароматазы, другой она переносит значительно легче, так как молекулы имеют небольшие различия в воздействии на рецепторы.
Терпеть такую боль не нужно. Пожалуйста, попросите у своего онколога направление к ревматологу или сходите к нему самостоятельно. Ваша задача — найти баланс между лечением рака и жить без боли.
ОТВЕТ: Согласно российским клиническим рекомендациям, после завершения пятилетнего курса адъювантной гормонотерапии (Тамоксифен + Гозерелин) регламент обследований меняется: он становится менее интенсивным, но требует пожизненного внимания к определенным органам.
Список обследований по завершению 5 лет
1. Онкологический осмотр
* Визит к онкологу: Рекомендуется посещать врача 1 раз в год. В эти годы рутинное выполнение КТ, ПЭТ-КТ или УЗИ органов брюшной полости «на всякий случай» не рекомендуется, если у вас нет жалоб.
* Самообследование: Регулярный осмотр рубцов и грудной клетки перед зеркалом ежемесячно.
2. Контроль молочной железы
* Маммография: Ежегодно обеих молочных желез (или оставшейся груди и области реконструкции). Это золотой стандарт для выявления местного рецидива или новой опухоли.
* УЗИ регионарных зон: Обычно выполняется вместе с маммографией при наличии показаний или плотной ткани железы.
3. Обязательный визит к гинекологу (КРИТИЧЕСКИ ВАЖНО!)
Поскольку вы принимали Тамоксифен, риск развития патологии эндометрия (полипы, гиперплазия, рак эндометрия) сохраняется еще некоторое время после отмены препарата.
* Осмотр гинеколога ежегодно.
* Трансвагинальное УЗИ органов малого таза.
* Важно: При малейших кровянистых выделениях вне цикла нужно бежать к врачу немедленно, не дожидаясь года.
4. Костная система (Денситометрия)
Если на фоне гозерелина и тамоксифена у вас развилась менопауза, плотность костей могла снизиться.
* Рентгеноденситометрия (DEXA) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра — 1 раз в год, чтобы вовремя начать терапию остеопороза.
5. Общие анализы
* Развернутый анализ крови, биохимия (печень, почки), уровень кальция — обычно назначаются по самочувствию или терапевтом 1 раз в год.
6. Самостоятельно прекращать пить тамоксифен не надо, если у Вас есть факторы неблагоприятного прогноза, то Вам его продлят еще на 5 лет.
ОТВЕТ: 1. Принцип отмены: просто прекратить прием
Тамоксифен не вызывает «синдрома отмены» в классическом понимании (как наркотические анальгетики или антидепрессанты), поэтому постепенное снижение дозы обычно не требуется.
* Действие: Вы принимаете последнюю таблетку из упаковки, которая завершает ваш пятый год терапии.
* Результат: На следующий день вы препарат уже не пьете. Фармакологическое действие препарата прекращается постепенно, так как период полувыведения самого тамоксифена составляет около недели, а его активных метаболитов — еще дольше. Организм плавно возвращается к своему естественному гормональному фону.
2. Важный нюанс: решение о продлении до 10 лет
Перед тем как выпить последнюю таблетку, обязательно проводится консультация онколога. Современные протоколы допускают два варианта:
* Стандартный: Завершение терапии на 5 годах. Это рекомендуется большинству пациентов с низким и умеренным риском рецидива.
* Продленный: Прием до 10 лет. Это рассматривается, если у вас были метастазы в лимфоузлы, опухоль была большого размера или имела высокий индекс пролиферации (Ki-67). Если врач видит пользу в продолжении, он выпишет новый рецепт.
3. Что изменится после отмены?
После прекращения приема тамоксифена некоторые побочные эффекты уйдут, но за другими нужно будет следить внимательнее:
- Приливы жара , скорее всего, станут менее интенсивными или исчезнут.
- Риск тромбозов снизится. Тамоксифен повышает свертываемость крови, поэтому отмена благоприятна для вен. - Эндометрий (матка): риск гиперплазии и кровотечений снизится, но гинекологический контроль остается обязательным, так как риск сохраняется пожизненно. |
- Кости: если вы находитесь в менопаузе, обратите внимание на плотность костей. Тамоксифен защищал их (действовал как слабый эстроген для костной ткани). После отмены может начаться потеря кальция. Рекомендуется сделать денситометрию через полгода-год. |
Самостоятельно принимать решение об отмене можно только в том случае, если срок в 5 лет уже истек и ваш врач подтвердил плановый характер завершения лечения.
ОТВЕТ: Ремиссия РМЖ — это состояние, при котором отсутствуют признаки активного опухолевого процесса после проведенного лечения. Важно понимать, что ремиссия не всегда означает полное излечение от заболевания.
Виды ремиссии
В онкологии выделяют два основных типа ремиссии:
- Полная ремиссия — отсутствие всех признаков и симптомов опухоли; опухоль не обнаруживается при инструментальных исследованиях (КТ, МРТ) и лабораторных анализах.
- Частичная ремиссия — уменьшение размера опухоли или количества очагов минимум на 30% по данным инструментальных методов диагностики.
Когда начинается отсчет ремиссии?
Отсчет ремиссии обычно начинается с момента, когда:
1. Завершен основной курс противоопухолевого лечения
2. Проведены контрольные обследования, подтверждающие отсутствие признаков активной опухоли
3. Прошло определенное время без проявлений заболевания (обычно не менее месяца).
!!! Важно отметить, что даже в состоянии полной ремиссии в организме могут сохраняться единичные злокачественные клетки, которые способны активизироваться спустя некоторое время.
Пятилетний период без рецидива часто рассматривается как важный рубеж, после которого риск возвращения заболевания значительно снижается, хотя полностью исключить его нельзя.
Онколог назначил схему лечения, включающую подавление функции яичников и приём ингибиторов ароматазы. Я сомневаюсь в тактике относительно операции на яичниках. Что будет эффективнее и безопаснее в моей ситуации:
* **Вариант А.** Провести хирургическое удаление яичников немедленно.
* **Вариант Б.** Сначала попробовать медикаментозно «выключить» их функцию, а затем оценить необходимость удаления.
* **Вариант В.** Оставить яичники, если удастся надёжно подавить их функцию препаратами.
Также меня беспокоит влияние предстоящей химиотерапии паклитакселом. Существует ли вероятность, что после завершения курса химии работа яичников восстановится? Если это произойдёт во время приёма ингибиторов ароматазы, как это скажется на лечении и риске рецидива?
ОТВЕТ: Выбор тактики лечения в вашем случае требует индивидуального подхода и обсуждения с онкологом, учитывая все факторы: стадию заболевания, характеристики опухоли, общее состояние здоровья, планы на будущее и возможные риски.
Сравнение вариантов тактики
Вариант А: немедленное хирургическое удаление яичников
Преимущества:
* Наиболее надёжный и быстрый метод снижения уровня эстрогенов до постменопаузального уровня.
* Исключает риск возобновления функции яичников во время лечения.
Недостатки:
* Необратимость: приводит к преждевременному климаксу с симптомами (приливы, эмоциональная нестабильность, сухость влагалища) и долгосрочным осложнениям (остеопороз, повышенный риск ишемической болезни сердца).
* Риск хирургических осложнений (инфекции, кровотечение, повреждение внутренних органов), хотя при лапароскопическом доступе он минимален.
Вариант Б: сначала медикаментозное подавление функции яичников, затем оценка необходимости удаления
Преимущества:
* Возможность сохранения фертильности, если в будущем планируется беременность.
* Меньшее влияние на качество жизни в краткосрочной перспективе по сравнению с хирургическим методом.
* Лекарственная супрессия (аналоги гонадотропин-рилизинг гормона — аГнРГ) обратима: при прекращении терапии функция яичников может восстановиться.
Недостатки:
* Нет гарантии полного подавления функции яичников, особенно у женщин старше 40 лет.
* Риск «опухолевой вспышки» в начале лечения из-за временного подъёма уровня эстрогенов.
* Необходимость регулярного контроля уровней эстрадиола и ФСГ для подтверждения эффективности супрессии.
Вариант В: оставить яичники при надёжном подавлении функции препаратами
Преимущества:
* Сохранение возможности восстановления менструального цикла и качества жизни после завершения лечения.
* Меньший риск долгосрочных осложнений, связанных с климаксом.
Недостатки:
* Требует строгого контроля и регулярного мониторинга уровня гормонов.
* Существует риск неполного подавления функции яичников, что может снизить эффективность лечения и повысить риск рецидива.
Влияние паклитаксела на функцию яичников
Паклитаксел сам по себе не оказывает прямого воздействия на функцию яичников. Однако химиотерапия в целом может подавлять овариальный резерв и приводить к преждевременному климаксу. Степень влияния зависит от множества факторов: возраста, общего состояния здоровья, схемы лечения и дозы препаратов. У женщин в возрасте 40–45 лет есть высокий риск стойкого нарушения функции яичников после цитотоксической химиотерапии.
Что произойдёт, если функция яичников восстановится во время приёма ингибиторов ароматазы?
Ингибиторы ароматазы (ИА) противопоказаны при сохранной функции яичников. Если функция яичников восстановится во время приёма ИА, это может:
* снизить эффективность лечения;
* увеличить риск рецидива;
* потребовать коррекции терапии (например, перехода на другие препараты или дополнительного подавления функции яичников).
Для уточнения я сделала контрольное УЗИ молочных желез. На нём картина изменилась: в левой груди подтвердились множественные кисты, а в правой врач увидел гипоэхогенное образование размером около 1,2 см на 12 часах. При этом лимфоузлы чистые, признаков инволюции специалист не отметил.
Итоговое заключение по УЗИ выставлено как *BI-RADS 5*.
Меня очень пугает этот скачок от "нормы" на рентгене до "подозрения на рак" на УЗИ. Означает ли это, что образование злокачественное?
ОТВЕТ: Категория BI-RADS не является диагнозом, а представляет собой систему оценки вероятности злокачественности изменений в молочной железе. Переход от BI-RADS 3 на маммографии к BI-RADS 5 на УЗИ не означает автоматически, что образование злокачественное, но требует дальнейшего обследования и консультации специалиста.
Что означает BI-RADS 3
BI-RADS 3 означает, что обнаружено образование, которое с высокой вероятностью является доброкачественным, но требует контроля. Это могут быть, например, осложнённые кисты, небольшие скопления кист или вероятные фиброаденомы. Рекомендация в таком случае — повторное исследование через 6 месяцев для оценки динамики.
Что означает BI-RADS 5
BI-RADS 5 указывает на высокую вероятность злокачественного процесса. При такой категории на УЗИ обычно выявляются характерные признаки:
* неровные, нечёткие, звёздчатые или лучистые контуры образования;
* вертикальная пространственная ориентация;
* гиперэхогенная зона десмоплазии;
* широкая акустическая тень позади образования;
* хаотично расположенные интранодулярные сосудистые структуры с неправильной формой;
* максимальная скорость кровотока в перинодулярных артериях превышает 0,23–0,25 м/с;
* высокая жёсткость ткани по данным эластографии.
Однако сам по себе диагноз «рак» по результатам УЗИ или маммографии не ставится — это лишь основание для дальнейшего обследования.
Почему результаты маммографии и УЗИ могут различаться
1. Разные методы визуализации. Маммография и УЗИ используют разные принципы работы, что может приводить к различиям в интерпретации данных. Например, маммография менее чувствительна к некоторым типам образований, особенно у женщин с плотной молочной железой.
2. Динамика изменений.
3. Субъективность интерпретации. Несмотря на стандартизацию системы BI-RADS, разные специалисты могут по-разному оценивать одни и те же данные.
Что делать дальше?
При BI-RADS 5 на УЗИ необходимо:
* Пройти биопсию. Это единственный способ точно определить природу образования. Во время процедуры берётся небольшой образец ткани для гистологического исследования.
* Обратиться к онкологу-маммологу. Специалист проанализирует все данные (результаты маммографии, УЗИ, биопсии, анамнез) и составит план дальнейших действий.
* Возможно, пройти дополнительные исследования. Например, МРТ молочной железы или ПЭТ-КТ для оценки распространённости процесса.
Важные замечания
* Гипоэхогенное образование на УЗИ само по себе не означает рак. Так могут выглядеть, например, фиброаденомы, воспалительные изменения или другие доброкачественные процессы.
* Лимфоузлы в норме — хороший прогностический признак, но их состояние также нужно контролировать.
* Окончательный диагноз ставится только после комплексного обследования, включая биопсию.
Не стоит паниковать до получения результатов всех исследований. Случаи с BI-RADS 5 после биопсии могут быть и доброкачественными. Главное — своевременно обратиться к специалисту и следовать его рекомендациям.
━━━━━━━━━━━━━━━
Заранее спасибо за ответ.
ОТВЕТ: Уровень эстрадиола 17,1 пмоль/л указывает на достаточную супрессию функции яичников, так как он находится в пределах постменопаузальных значений.
Анастрозол — ингибитор ароматазы, который блокирует выработку эстрогенов в тканях, но не влияет на функцию яичников. У женщин с сохранённой менструальной функцией (пременопауза) анастрозол неэффективен, так как яичники продолжают продуцировать гормоны. Если овариальная супрессия подтверждена по уровню эстрадиола), то можно начинать терапии анастрозолом.
Важные замечания
* Контроль уровня эстрадиола. При лечении аналогами ГнРГ (к которым относится гозерелин) рекомендуется регулярный мониторинг уровня эстрадиола для оценки эффективности супрессии.
* Побочные эффекты и риски. Овариальная супрессия может привести к снижению минеральной плотности костной ткани, приливам, сухости влагалища и другим симптомам, похожим на менопаузальные.
ОТВЕТ: Вопрос о смене тамоксифена на анастрозол после 2–3 лет приёма требует индивидуального подхода и обсуждения с лечащим онкологом. Решение зависит от множества факторов: клинической ситуации, характеристик опухоли, состояния здоровья, а также данных современных исследований.
Исследования о последовательной терапии
Некоторые исследования оценивали стратегию перехода с тамоксифена на ингибиторы ароматазы (включая анастрозол) после 2–3 лет приёма тамоксифена. Однако результаты не всегда однозначны. Например, в исследовании BIG 1-98 не было выявлено статистически значимых различий в выживаемости при последовательном применении тамоксифена и летрозола по сравнению с монотерапией летрозолом.
Согласно клиническим исследованиям, переход на терапию ингибиторами ароматазы статистически значимо улучшает показатели выживаемости преимущественно у пациенток со II–III стадиями РМЖ. Окончательное решение о тактике лечения в вашем конкретном случае должно оставаться за вашим онкологом
ОТВЕТ: Добрый день! В инструкции к «Индинолу Форто» прямо указано, что при совместном применении с препаратами половых гормонов может потребоваться коррекция их дозы. Прямых фармакологических противопоказаний к их одновременному приему нет.
Гормонозависимый рак молочной железы — это тип рака, при котором рост и развитие опухоли зависит от женских половых гормонов (эстрогенов и/или прогестерона). Такие опухоли имеют рецепторы к гормонам, что позволяет им реагировать на гормональную терапию.
Точные причины возникновения рака молочной железы до конца не изучены. Однако существуют факторы риска, которые могут увеличить вероятность развития заболевания:
* Генетическая предрасположенность. Наличие мутаций в генах BRCA1 и BRCA2.
* Гормональный фон. Длительное воздействие эстрогенов, раннее начало менструаций, поздняя менопауза.
* Возраст. Риск увеличивается с возрастом.
* Репродуктивные факторы. Отсутствие родов, поздние первые роды.
* Образ жизни. Ожирение, малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем.
* Другие заболевания. Некоторые доброкачественные заболевания молочных желёз, эндокринные нарушения.
ВОПРОС: Главное о диспансерном наблюдении после лечения рака молочной железы (клинические рекомендации)
Цель наблюдения:
Максимально раннее выявление местных рецидивов и контралатерального (противоположного) рака для возможности радикального лечения.
✔Кратность обследований:
Период Частота
1-й год 1 раз в 3 месяца
2-й год 1 раз в 6 месяцев
Далее 1 раз в год (при стабильном течении)
При рецидиве или прогрессировании — кратность как в первый год.
Обязательные обследования:
Осмотр онколога с пальпацией молочных желез и зон регионарных лимфоузлов;
УЗИ молочных желез каждые 6 мес. первые 2 года, затем ежегодно;
УЗИ подмышечных лимфатических узлов аналогично молочным железам;
Маммография не реже 1 раза в год;
УЗИ органов брюшной полости ежегодно;
Рентген легких ежегодно.
✔Дополнительные исследования по показаниям:
Общий анализ крови развернутый, биохимия крови;
УЗИ малого таза, кожи зоны рубца;
Консультация акушера-гинеколога;
Другие методы диагностики индивидуально при необходимости.
Не рекомендуется рутинное проведение КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, сканирование костей без симптомов подозрения на прогрессирование заболевания.
ОТВЕТ:
1. Могли ли раковые клетки уйти в надключичные и подключичные лимфоузлы?
Да, такая возможность существует. При поражении сторожевого лимфоузла (особенно если он был "полуразвалившийся", что может указывать на значительный опухолевый процесс) раковые клетки могут распространяться по лимфатической системе дальше:
- От подмышечных узлов лимфа оттекает к подключичным
- Затем — к надключичным
- Это путь естественного лимфооттока от верхних квадрантов молочной железы.
Однако важно понимать: наличие клеток в удаленных узлах не означает автоматически их присутствие в более отдаленных коллекторах. Современная системная терапия направлена именно на уничтожение возможных циркулирующих клеток.
2. Как проверяется состояние других лимфоузлов?
Проверка происходит несколькими способами:
- До операции: УЗИ, при необходимости КТ/ПЭТ-КТ для визуализации увеличенных узлов- Во время операции: Удаленные узлы немедленно отправляются на срочное гистологическое исследование
- После операции: Плановое детальное изучение всех удаленных узлов с иммуногистохимией.
Надключичные и подключичные узлы тщательно оцениваются до операции методами визуализации.
3. Как быть уверенной, что химиотерапия и лучевая точно добили все клетки?
Абсолютной гарантии нет ни в одном случае онкологии, но у вас очень мощная схема лечения:
Аримидекс (анастрозол)
Блокирует производство эстрогенов, лишая гормонозависимые клетки питания. Эффективен против микрометастазов.
Рибоциклиб
Ингибитор CDK4/6 — один из самых современных препаратов, останавливающий деление клеток даже при резистентности к гормональной терапии.
Лучевая терапия
Уничтожает оставшиеся клетки в зоне операции и путей лимфооттока.
Эта тройная атака дает максимально возможную защиту от рецидива. Контроль осуществляется регулярными обследованиями.
4. Почему разное количество удаляемых узлов?
Анатомические особенности: у кого-то анатомически больше лимфатических узлов в этой зоне.
Тактика хирурга: некоторые удаляют стандартно уровни I-II (около 10-15 узлов), другие берут уровень III тоже.
ОТВЕТ: Частота проведения сканирования костей зависит от типа исследования, клинической ситуации, диагноза, целей обследования и рекомендаций врача. Не существует универсального ответа на вопрос, можно ли делать сканирование раз в год или реже — это решается индивидуально.
Остеосцинтиграфия (сцинтиграфия костей)
Этот метод используется для выявления метаболических нарушений в костной ткани, метастазов, воспалительных процессов, переломов и других патологий.
Периодичность проведения может варьироваться:
* При онкологических заболеваниях, например для контроля метастазов или оценки эффективности лечения, сцинтиграфию могут повторять несколько раз в год.
* При неонкологических заболеваниях (ревматологических, нейрохирургических и других) повторное исследование обычно проводят не раньше, чем через 3 месяца, чаще — через 6 месяцев.
* После лечения или хирургического удаления опухоли первые два исследования проводят с интервалом 6–8 месяцев, затем при нормальных результатах — через 1–2 года.
Важно учитывать:
* Сцинтиграфия связана с лучевой нагрузкой.
* Абсолютное противопоказание — беременность.
* При грудном вскармливании необходимо прервать кормление на 48 часов после процедуры.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Решение о необходимости флуоресцентной лимфографии и возможности проведения лимфовенозного анастомоза (ЛВА) должен принимать хирург-онколог, который этим занимается. Эти методы имеют свои показания, ограничения и риски, которые необходимо учитывать.
✔Флуоресцентная лимфография
Это современный метод диагностики, который позволяет визуализировать лимфатическую систему в реальном времени. Во время процедуры под кожу вводится специальный флуоресцентный краситель (например, индоцианин зелёный), который становится видимым под действием инфракрасного света. Это даёт возможность оценить состояние лимфатических сосудов, определить наличие блокировок, расширений или других аномалий, а также локализовать проблемные зоны.
✔Показания к проведению:
* клинические признаки лимфостаза (отёки, уплотнение кожи и подкожной клетчатки, ощущение тяжести и распирания);
* подозрение на бессимптомный застой лимфы;
* оценка лимфатического дренажа при подготовке к хирургическим вмешательствам (например, ЛВА) или удалению лимфоузлов.
✔Преимущества метода:
* безопасность (не требует рентгеновского излучения или радиоактивных веществ);
* безболезненность;
* возможность оценить динамику лечения и скорректировать терапию.
Противопоказания: аллергия на индоцианин зелёный.
Флуоресцентная лимфография помогает определить, насколько хорошо функционируют лимфатические сосуды, и выбрать дальнейшую тактику лечения.
✔Лимфовенозный анастомоз (ЛВА)
ЛВА — это микрохирургическая операция, при которой лимфатический сосуд соединяется с подкожной веной. Это позволяет «перенаправить» застоявшуюся лимфу напрямую в венозную систему, минуя повреждённые или недостаточно функционирующие лимфатические пути.
✔Показания к ЛВА:
* начальная (стадия I) и умеренная (стадия II) стадии лимфедемы, когда лимфатические сосуды ещё сохраняют свою структуру и функцию;
* врождённый лимфатический отёк;
* лимфостаз после онкологического лечения (например, после мастэктомии);
* травмы, приведшие к нарушению лимфооттока.
Эффективность:
* на начальной стадии ЛВА может привести к значительному уменьшению или полному исчезновению отёка;
* при наличии выраженного фиброза операция может быть менее эффективной, но в некоторых случаях останавливает прогрессирование лимфедемы;
* улучшение обычно наступает не мгновенно: первые признаки уменьшения отёка могут появиться через несколько дней или недель, а более выраженное улучшение — в течение 3–6 месяцев после операции.
✔Ограничения и риски:
* операция технически сложна и требует высокой квалификации хирурга;
* не подходит при генерализации онкологического процесса, выраженных рубцовых изменениях подкожной клетчатки, частых рожистых воспалениях;
* возможны осложнения: инфекция в месте операции, кровотечение, гематомы, некроз в области анастомоза;
* нет гарантии полного излечения, отёк может вернуться при нарушении рекомендаций по реабилитации или прогрессировании основного заболевания.
✔Профилактический анастомоз
Профилактический (превентивный) лимфовенозный анастомоз — это операция, которая проводится пациентам с высоким риском развития лимфедемы (например, после удаления лимфоузлов при лечении рака) до появления клинических признаков отёка. Цель — предотвратить развитие лимфостаза за счёт улучшения дренажа жидкости из потенциально уязвимых зон.
✔Когда может быть рекомендован:
* пациентам, перенёсшим операции с удалением лимфоузлов
* при наличии факторов риска (избыточный вес, лучевая терапия в анамнезе).
‼Лечение (микрохирургическую операцию лимфовенозный анастомоз), можно получить в ГКОД СПб в моем отделении №2 после осмотра и беседы.
vk.com/wall-211444126_3880
ОТВЕТ: Этот метод измеряет плотность костной ткани и используется для диагностики остеопороза, оценки риска переломов и контроля лечения.
Рекомендации по частоте проведения денситометрии:
Категория пациентов: Люди с нормальной плотностью костей
Периодичность: Раз в 2–3 года
Категория пациентов: Пациенты с остеопенией (умеренное снижение плотности костной ткани)
Периодичность: Раз в 1–2 года
Категория пациентов: Пациенты с остеопорозом, особенно на фоне лечения
Периодичность: Раз в 1–2 года для оценки эффективности терапии и динамики состояния
Категория пациентов: Женщины старше 65 лет, мужчины старше 70 лет (при отсутствии факторов риска)
Периодичность: Раз в 2 года
Категория пациентов: Люди моложе 65 лет с факторами риска (менопауза, приём стероидов, низкий вес, курение и др.)
Периодичность: Чаще, в среднем раз в 1–2 года
Факторы, которые могут увеличить частоту обследований:
* недавние переломы;
* курение;
* чрезмерное потребление алкоголя;
* низкий вес;
* длительное использование стероидов.
Общие рекомендации
Независимо от типа сканирования, решение о частоте проведения исследований принимает врач (онколог, ревматолог, эндокринолог, травматолог-ортопед и т. д.) с учётом:
* клинической картины и диагноза;
* динамики заболевания;
* результатов предыдущих исследований;
* возраста и общего состояния здоровья;
* наличия сопутствующих заболеваний и принимаемых препаратов;
* рисков, связанных с самим исследованием (лучевая нагрузка, противопоказания).
1. Допустимо ли использование одной трепан-иглы для забора биоматериала одновременно из ткани молочной железы и пораженного лимфатического узла?
2. Какие риски или последствия могут возникнуть при взятии образцов тканей с помощью одной иглы?
3. Может ли произойти перенос раковых клеток (имплантация опухоли) из одного участка в другой внутри молочной железы, если там присутствует несколько опухолевых очагов?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, взятие материала из груди и поражённого лимфоузла одной иглой возможно в некоторых случаях, но это зависит от конкретной клинической ситуации, типа биопсии и технических возможностей медицинского учреждения. Решение о такой процедуре принимает врач-онколог или маммолог после оценки всех факторов.
Возможность взятия материала из двух областей одной иглой
Трепан-биопсия (кор-биопсия) позволяет получить столбик ткани для гистологического исследования. При этой процедуре игла может несколько раз вводиться в одну ранку, чтобы получить несколько столбиков ткани. Теоретически, если анатомически возможно и технически безопасно, одной иглой можно взять материал из разных областей — например, из первичного очага в груди и ближайшего лимфоузла. Однако это требует строгого соблюдения протоколов и контроля со стороны опытного специалиста.
Чаще для биопсии лимфоузлов (особенно сторожевых — сигнальных) используется отдельный подход. Например, при биопсии сторожевого лимфоузла при раке молочной железы в область возле опухоли вводят специальное вещество (краситель или слаборадиоактивный препарат), которое распространяется по лимфатическим сосудам. Это позволяет определить лимфоузлы, которые первыми принимают лимфу от опухоли, и провести их биопсию отдельно.
Риски взятия материала одной иглой
Основные потенциальные риски:
* Контаминация иглой. Теоретически существует риск переноса раковых клеток из одной области в другую при использовании одной иглы. Однако современные протоколы минимизируют этот риск: строго соблюдаются правила асептики, используется специализированное оборудование, а игла может быть одноразовой или тщательно обработанной между заборами материала из разных зон.
* Локальное распространение опухоли. При нарушении техники выполнения процедуры теоретически возможно локальное рецидивирование процесса в месте прокола или вдоль пути иглы.
* Инфекционные осложнения. Как и при любой биопсии, есть риск инфицирования места прокола, что проявляется покраснением, отёком, гнойными выделениями, повышением температуры.
* Кровотечение. Может возникнуть гематома или выраженная отёчность в месте прокола.
Возможность «подселения» рака из одной области в другую
Миф о том, что биопсия может спровоцировать распространение рака, долгое время существовал среди пациентов и некоторых врачей. Однако современные исследования не подтверждают эту теорию. Например, метаанализ данных 2,3 млн пациентов с раком молочной железы, прошедших биопсию, не выявил повышения риска метастазов или смертности по сравнению с теми, кто биопсию не делал.
Рак развивается и метастазирует независимо от проведения биопсии — его прогрессирование определяется внутренними свойствами опухоли и состоянием организма, а не внешним вмешательством. Риск распространения опухоли при биопсии крайне низок и не подтверждён клинически.
Однако при наличии нескольких раковых опухолей в груди важно учитывать их тип, стадию, расположение и другие факторы. В некоторых случаях врач может решить провести отдельные процедуры для разных очагов чтобы минимизировать риски.
Важные замечания
* Решение о методе биопсии, количестве процедур и использовании игл принимает только врач с учётом индивидуальных особенностей пациента, характеристик опухоли и доступных технологий.
* Современные методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют точно направлять иглу, что снижает риски.
* Если есть сомнения или опасения, необходимо обсудить их с онкологом или маммологом. Врач сможет подробно объяснить все риски и преимущества процедуры в конкретном случае.
Важно: не стоит отказываться от биопсии из-за необоснованных страхов. Задержка в диагностике может привести к ухудшению прогноза.
ОТВЕТ: При метастазах в кости, включая позвоночник, золедроновая кислота применяется для подавления костной резорбции, снижения риска переломов, компрессии спинного мозга и уменьшения болевого синдрома. Однако режим введения и возможные побочные эффекты требуют индивидуального подхода и контроля со стороны врача.
Частота введения золедроновой кислоты
Согласно протоколам, при метастатическом поражении костей золедроновую кислоту обычно вводят каждые 3–4 недели. Однако после 3–6 введений возможен переход на режим 1 раз в 12 недель при условии стабилизации состояния. Решение о частоте введения принимает врач с учётом динамики заболевания, реакции на лечение и состояния пациента.
Если у вас есть метастаз в позвоночнике, врач мог выбрать более агрессивный режим (каждые 28 дней) из-за необходимости быстрого контроля костной деструкции и риска осложнений (например, компрессии спинного мозга). Однако важно регулярно оценивать эффективность терапии и переносимость препарата.
Побочные эффекты и серьёзные изменения после применения
Золедроновая кислота может вызывать как временные, так и более серьёзные побочные эффекты.
Реакция острой фазы (обычно возникает на 2–3 день после введения):
* лихорадка, повышение температуры;
* боль в костях, спине, мышцах или суставах;
* гриппоподобный синдром (озноб, недомогание, слабость);
* тошнота, рвота.
Эти симптомы часто проходят в течение нескольких дней. Для смягчения проявлений иногда назначают парацетамол или ибупрофен сразу после инфузии.
Более серьёзные и редкие осложнения:
* Остеонекроз челюсти — отмирание костной ткани челюсти, чаще возникает при длительном применении или после стоматологических вмешательств.
* Атипичные переломы бедренной кости — нетипичные переломы в области бедра, которые могут возникать на фоне длительной терапии.
* Нарушение функции почек — повышение концентрации креатинина в крови. Особенно высок риск при уже существующих почечных нарушениях или дегидратации.
* Гипокальциемия — снижение уровня кальция в крови, что может сопровождаться клиническими проявлениями при выраженном дефиците.
* Аритмия (фибрилляция предсердий).
* Реакции гиперчувствительности, включая анафилактический шок, ангионевротический отёк, бронхоспазм, крапивницу.
* Неврологические нарушения: головная боль, головокружение, заторможенность, парестезии, сонливость, тремор, обморок.
* Нарушения со стороны ЖКТ: диарея, боль в животе, гастроэзофагеальный рефлюкс и др..
Что делать в вашей ситуации
Ваши симптомы (боли в груди и спине, температура, слабость) могут быть связаны с реакцией острой фазы на золедроновую кислоту. Однако важно исключить другие причины, например, инфекционные осложнения или прогрессирование заболевания.
Рекомендуется:
1. Немедленно сообщить врачу о возникших симптомах. Только специалист может оценить ситуацию, исключить осложнения и решить, нужно ли корректировать схему лечения.
2. Пройти необходимые обследования, которые может назначить врач (анализы крови, контроль функции почек, повторная оценка состояния костей и т. д.).
3. Соблюдать гидратацию — перед, во время и после инфузии важно получать достаточное количество жидкости, чтобы снизить риск почечных осложнений.
4. Принимать дополнительно препараты кальция и витамина D, если это не было назначено ранее.
Не стоит самостоятельно прекращать лечение или менять схему без консультации с врачом, так как это может повлиять на эффективность терапии.
Важно: каждый случай индивидуален, и только врач может принять решение о продолжении или изменении режима введения золедроновой кислоты с учётом всех факторов — состояния пациента, динамики заболевания, результатов анализов и переносимости препарата.