На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ:
- Гормональная терапия — обязательна для всех пациенток с люминальным раком. Это основной и наиболее эффективный метод профилактики рецидива при данном подтипе опухоли.
- Лучевая терапия — обязательна после органосохраняющей операции! Даже при самой ранней стадии облучение оставшейся ткани молочной железы значительно снижает риск местного рецидива.
Химиотерапия
При люминальном А раке IА стадии (опухоль до 2 см, чистые лимфоузлы) химиотерапия не показана.
ОТВЕТ: Прозрачные выделения из груди спустя 3 года после частичной резекции и лучевой терапии при трижды негативном раке молочной железы (ТНРМЖ) 1 стадии не обязательно указывают на рецидив. В каждом случае требуется индивидуальная оценка врачом-онкологом или маммологом.
Возможные причины выделений
В подобной ситуации выделения могут быть связаны с фиброзно-кистозной мастопатией, а не с рецидивом рака. Это доброкачественное заболевание, которое может проявляться различными симптомами, включая выделения из соска.
Также выделения могут быть связаны с:
* Постлучевыми изменениями тканей. Лучевая терапия может вызывать фиброз или другие структурные изменения в молочной железе, которые иногда сопровождаются выделениями.
* Воспалительными процессами или инфекциями молочных протоков.
* Гормональными нарушениями, хотя при ТНРМЖ рецепторы к гормонам отсутствуют, другие эндокринные факторы могут влиять на молочные железы.
Когда стоит насторожиться
Рецидив рака молочной железы может проявляться следующими симптомами:
* появление плотного узелка в области рубца, в оставшейся ткани молочной железы или в послеоперационном рубце;
* изменение кожи над опухолевым узлом: покраснение, отёк, шелушение;
* втяжение соска или ареолы;
* увеличение и уплотнение лимфатических узлов в подмышечной области, над или под ключицей;
* общие симптомы: слабость, утомляемость, потеря аппетита и массы тела.
Кровянистые или гнойные выделения из соска также могут быть тревожным признаком.
Что делать
Необходимо немедленно обратиться к онкологу или маммологу для проведения обследования. Врач может назначить:
* Осмотр и пальпацию молочных желёз и лимфатических узлов.
* Инструментальные методы диагностики: УЗИ груди, маммографию (если сохранена ткань железы), при необходимости — КТ, МРТ или ПЭТ-КТ для более детальной оценки.
* Биопсию подозрительных участков, если есть основания подозревать рецидив. Это позволит отличить опухолевые изменения от постлучевого фиброза или других патологий.
* Анализы, включая проверку онкомаркеров по назначению врача.
ОТВЕТ: Назначение витамина D и кальция на фоне приёма анастрозола при остеопении — стандартная практика, так как анастрозол может снижать минеральную плотность костной ткани из-за подавления уровня эстрадиола, что повышает риск остеопороза и переломов. Однако вопрос о правильности и достаточности конкретных дозировок (800 мг колекальциферола и 1000 мг кальция в сутки) требует индивидуальной оценки врачом, так как это зависит от множества факторов.
Факторы, влияющие на дозировку
1. Текущие показатели витамина D, кальция и фосфора. Даже если до начала приёма анастрозола уровни были в норме, на фоне терапии ситуация могла измениться. Необходимо регулярно контролировать эти показатели, а также уровень паратгормона и маркеры костного обмена.
2. Степень остеопении. Умеренная остеопения может требовать более активной коррекции, чем начальная. Оценка минеральной плотности костной ткани с помощью денситометрии (например, DEXA-сканирования) помогает определить степень нарушения и скорректировать лечение.
3. Возраст и сопутствующие заболевания. Например, при нарушении функции почек или желчевыводящих путей всасывание витамина D может быть снижено, что требует коррекции дозировки. Также важно учитывать сердечно-сосудистые заболевания, так как дополнительный приём кальция и витамина D может усилить эффекты сердечных гликозидов.
4. Питание. Если рацион содержит достаточное количество кальция (молочные продукты, рыба, зелёные овощи), дополнительная потребность в добавках может быть меньше.
5. Взаимодействие с другими препаратами и продуктами. Кальций лучше усваивается, если принимать его не более 500 мг за раз. Употребление продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, ревень) или фитиновой кислоты (отруби, цельные злаки) может снижать усвоение кальция. Витамин D — жирорастворимый, его всасывание зависит от состояния желчевыводящих путей.
6. Риск гиперкальциемии. Избыток витамина D или кальция может привести к токсическим эффектам: нарушению сердечного ритма, судорогам, образованию камней в почках и кальцификации мягких тканей.
Предложенные вам дозировки (800 мг колекальциферола и 1000 мг кальция) могут быть адекватными в некоторых случаях, но это требует подтверждения врачом.
ОТВЕТ: Мультицентричный рост — это фактор, который может повлиять на выбор объёма хирургического вмешательства (например, мастэктомия вместо органосохраняющей операции), но не определяет необходимость назначения ингибиторов ароматазы.
ОТВЕТ: Ряд исследований показывает, что у пациентов с выраженным оптимизмом и низким уровнем безнадежности отмечается лучшая выживаемость по сравнению с теми, кто испытывает депрессию или безнадёжность.
ОТВЕТ:
1. Ограничения визуализации (УЗИ)
- Ультразвуковое исследование не всегда способно отличить жизнеспособные опухолевые клетки от фиброзной ткани, некроза или воспалительного инфильтрата, которые могут оставаться после эффективного лечения. То есть на месте бывшей опухоли может сохраняться "рубец" или зона изменённой эхоструктуры, которую аппарат воспринимает как остаточную опухоль.
2. Принцип работы гистологии
- Гистологическое исследование проводится на удалённом материале (после операции), когда ткань изучается под микроскопом. Только так можно достоверно определить, остались ли живые раковые клетки. Если их нет — констатируется полный патоморфологический регресс.
3. Биологические особенности ответа на терапию
- Химиотерапия может полностью уничтожить опухолевые клетки, но структура ткани восстанавливается не сразу. На её месте формируется соединительная ткань, которая долго выглядит подозрительно на визуальных методах диагностики.
4. Пример из клинической практики
- При раке молочной железы у 30–60% пациентов после неоадъювантной терапии достигается полная морфологическая регрессия, хотя по данным лучевых методов до операции опухоль могла определяться.
Полный патоморфологический регресс — это отсутствие жизнеспособных опухолевых клеток в операционном материале, несмотря на то, что по данным визуализации (например, УЗИ) образование могло сохраняться визуально.
Клинически значимых вариантов в генах ATM/BRCA1/BRCA2/PALB2/CHEK2/PTEN/AKT1 не обнаружено.
Была подкожная мастэктомия без сохранения соска справа с одномоментной алломаммопластикой и определением сторож л/у.
Лечение: рекомендовано проведение эндокринотерапии ингибиторами ароматазы ( анастрозол или летрозол) на фоне овариальной супрессии в течении как минимум 5 лет .
Вопросы: правильно ли подобрано лечение?
Была уверена, что назначат тамоксифен. Стоит ли удалять яичники, либо же колоть уколы раз в 28 дней? Вообще нужно ли отключать их в моем случае? Какое бы вы назначили лечение?
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас стадия рака 1А, люминальный А, не обнаружено мутаций, то есть нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому я бы назначил только тамоксифен на 5 лет без отключения яичников. Отключение яичников показано при факторах неблагоприятного прогноза — высокий ki67, G3, N+.
У тамоксифена есть абсолютное противопоказание для назначения — тромбоэмболические заболевания в активной фазе или в тяжёлом анамнезе. К ним относятся тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии и другие подобные состояния. Обсудите со своим онкологом почему Вам назначили ингибиторы ароматазы, может быть из-за каких-то Ваших сопутствующих заболеваний.
ОТВЕТ: Назначенное Вам лечение полностью соответствует клиническим рекомендациям Минздрава и Российского общество клинической онкологии.
Обследования рекомендуется делать в первый год 1 раз в три месяца, второй год 1 раз в шесть месяцев, далее 1 раз в год. В обязательные обследования входит осмотр онколога с пальпацией молочных желез и зон регионарных лимфоузлов, УЗИ молочных желез и подмышечных лимфатических узлов — не реже 1 раза в 6 месяцев в первые два года наблюдения, потом не реже 1 раза в год! Маммография, УЗИ органов брюшной полости, рентген легких ежегодно не реже 1 раза в год. В клинических рекомендациях не рекомендуется рутинное обследование КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и сканирование костей. Но я все же своим пациенткам рекомендую первые 5 лет делать КТ с контрастом трех зон — грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза.
Мне нравится Ваш настрой — жить долго и полноценно. Ряд исследований показывает, что у пациентов с выраженным оптимизмом отмечается лучшая выживаемость по сравнению с теми, кто испытывает депрессию или безнадёжность.
ОТВЕТ: Сравнения тамоксифена и ингибиторов ароматазы
Влияние на суставы:
- Тамоксифен: боли в суставах обычно возникают вначале терапии, менее выражены.
- ИА: более частые и стойкие суставные боли, высокий риск прекращения лечения из-за артралгии.
Риск тромбозов:
- Тамоксифен: существенно повышает вероятность венозных тромбоэмболий.
- ИА: меньший риск тромбозов; предпочтительнее при склонности к гиперкоагуляции.
Влияние на костную ткань:
- Тамоксифен: защищает кости, снижает риск остеопороза у женщин постменопаузы.
- ИА: ускоряют потерю костной массы (~2–3% ежегодно), повышают риски переломов, требуют профилактики (кальций, витамин D, бисфосфонаты).
Специфические побочные эффекты:
- Тамоксифен: гиперплазия эндометрия, рак эндометрия, нарушения зрения, печёночные осложнения.
- ИА: ухудшение липидного профиля, повышение сердечно-сосудистых рисков.
ОТВЕТ: Согласно клиническим протоколам, лучевая терапия (ЛТ) является стандартом после органосохраняющих операций при РМЖ любой стадии. Вы правы, есть исследования, где изучался отказ от ЛТ, но у пожилых пациенток (старше 70 лет) ранним люминальным раком.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В официальных инструкциях к обоим препаратам нет прямого противопоказания к их одновременному применению. В клинической практике совместное назначение возможно под контролем врача, особенно если польза превышает потенциальные риски. Современные протоколы допускают сочетание гормональной терапии и базисных противоревматических препаратов при условии врачебного контроля. Но необходим регулярный мониторинг показателей крови, функций печени и почек.При появлении выраженных побочных эффектов (лихорадка, язвы во рту, выраженная слабость, желтушность кожи, боли в животе) — немедленно обратиться к своему лечащему врачу.
ОТВЕТ: Исследования показывают, что снижение Ki67 после тестовой гормонотерапии является предиктором хорошего прогноза. С учетом всех факторов вероятность безрецидивной выживаемости 5 лет ~95%.
ОТВЕТ: Пемброриа (пембролизумаб) — это противоопухолевый препарат, относящийся к классу моноклональных антител. Он применяется для лечения определённых видов рака и назначается строго по показаниям врача-онколога после оценки состояния пациента, стадии заболевания и других факторов.
Важно понимать:
Пемброриа не является стандартной "поддерживающей" капельницей после химиотерапии в общем смысле. Это серьёзное иммуноонкологическое средство, которое включается в схему лечения только при наличии чётких медицинских показаний с определённой экспрессией PD-L1.
Самостоятельно пропускать или отменять этот препарат нельзя!
ОТВЕТ: В подобных ситуациях рекомендуется проведение трепан-биопсии — это процедура, при которой с помощью специальной толстой иглы берётся образец ткани для последующего гистологического анализа. Такой подход позволяет получить максимально достоверную информацию о характере образования и установить точный диагноз.
Если речь идёт о фиброаденомах, которые не увеличиваются в размере во время наблюдения, обычно продолжается тактика динамического контроля. Однако если по результатам УЗИ или МРТ через 3–6 месяцев отмечается рост образований в два раза и более, целесообразно рассмотреть вопрос об их хирургическом удалении.
В любом случае окончательное решение должно приниматься совместно с вашим лечащим врачом, исходя из индивидуальных особенностей вашего случая.
ОТВЕТ: Здравствуйте! При раке молочной железы 1а стадии, люминальном типе, тубулярной карциноме размером 12 мм с низким Ki-67 (до 10%) органосохраняющая операция является стандартным и обоснованным подходом.
Современные рекомендации:
- Органосохраняющее лечение в сочетании с последующей лучевой терапией даёт практически такие же показатели выживаемости, как и полное удаление груди при ранних стадиях.
- Тубулярный рак относится к благоприятным по прогнозу гистологическим формам — он медленно растёт и редко метастазирует.
- Низкий индекс пролиферации Ki-67 также указывает на неагрессивное течение заболевания.
- Отсутствие мутаций BRCA 1/2
Полное удаление молочной железы (мастэктомия) обычно рекомендуется только при:
- Мультицентичном поражении;
- Больших размерах опухоли относительно объёма груди;
- Невозможности провести качественную лучевую терапию после операции;
- Наличии мутаций BRCA1/2 или других факторов высокого риска рецидива.
В вашем случае показания для мастэктомии отсутствуют. Однако окончательное решение должно приниматься совместно с вашим лечащим онкологом с учётом всех индивидуальных особенностей случая.
ОТВЕТ: Здравствуйте!
- Фиброаденома — обычно доброкачественная опухоль.
- Вакуумная аспирационная биопсия может использоваться как для диагностики, так и для лечения небольших образований.
- Стандартом считается проведение трепан-биопсии перед любым вмешательством, чтобы исключить злокачественный процесс.
Когда допускается удаление без биопсии
- Четкая клиническая и ультразвуковая картина типичной фиброаденомы;
- Размер образования менее 1–2 см;
- Отсутствие подозрительных признаков на УЗИ/МРТ;
- Молодой возраст пациентки (до 30–35 лет);
- Нет факторов риска рака молочной железы.
Когда биопсия обязательна
- Возраст старше 35–40 лет;
- Неоднозначные данные визуализации;
- Быстрый рост образования;
- Наличие семейного анамнеза РМЖ;
- Любые подозрительные признаки по результатам обследования.
Рекомендую обсудить этот вопрос с лечащим врачом и при необходимости получить второе мнение у другого специалиста.
Подскажите, пожалуйста: какая тактика лечения обычно применяется в такой ситуации, какой прогноз при таком диагнозе И какова вероятность того, что в левой молочной железе не будет выявлено злокачественного процесса?
ОТВЕТ: У Вас относительно благоприятная форма рака, которая обычно имеет хороший прогноз.
О лечении
- Хирургическое лечение: органосохраняющая операция с последующей лучевой терапией является стандартным подходом для опухолей такого размера. Возможно также рассмотрение мастэктомии по желанию пациентки или при наличии дополнительных факторов.
- Необходимо определить статус рецепторов ER/PR/HER2 и ki67 для выбора оптимальной тактики лечения (ИГХ).
Прогноз
Тубулярный рак относится к высокодифференцированным опухолям с медленным ростом:
- При I стадии пятилетняя выживаемость превышает 95%
- Риск рецидива значительно ниже, чем при других гистологических типах
- Долгосрочный прогноз очень благоприятный
Риск поражения правой молочной железы
- Вероятность билатерального рака составляет примерно 5−10%
- Тубулярный рак редко бывает двусторонним
- Рекомендуется регулярный скрининг здоровой железы: ежегодная маммография + УЗИ
- При отягощенном семейном анамнезе — консультация генетика на предмет мутаций BRCA
Важно обсудить индивидуальный план лечения с вашим онкологическим консилиумом, который учтет все особенности вашего случая.
ОТВЕТ: Что важно учитывать при планировании поездки
- Состояние здоровья: если вы завершили основное лечение, нет активных осложнений (лимфостаз, незаживающие раны, выраженная слабость), поездка возможна.
- Гормональная терапия: приём летрозола не является противопоказанием к путешествиям.
- Защита от солнца: после лучевой терапии кожа более чувствительна к ультрафиолету; обязательно используйте солнцезащитные средства с высоким SPF и избегайте пребывания на солнце в пиковые часы.
- Лимфостаз: если есть риск или проявления лимфедемы руки, следует избегать перегрева, травм, инфекций и длительного пребывания в жаре.
- Иммунитет: организм после комплексного лечения восстанавливается постепенно — избегайте переутомления, следите за питанием и режимом отдыха.
Перед поездкой настоятельно рекомендую проконсультироваться с вашим лечащим онкологом для оценки текущего состояния и получения индивидуальных рекомендаций.
Хотела бы узнать какое адъювантное лечение обычно рекомендуется после операции при таких характеристиках опухоли? В какие оптимальные сроки следует начинать химиотерапию, лучевую терапию и гормонотерапию? Какой прогноз выживаемости с учётом молодого возраста и высокого индекса пролиферации Ki-67?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Стандартная тактика лечения
1. Химиотерапия
- Рекомендуется проведение адъювантной полихимиотерапии из-за высокой степени злокачественности (G3) и Ki-67 70%.
- Обычно используются антрациклин-таксановые режимы (4 курса АС + 12 еженедельных паклитаксела или доцетаксела).
- Сроки начала: желательно начать через 3–6 недель после операции, не позднее 8–12 недель.
2. Лучевая терапия
- Обязательна после органосохраняющей операции на оставшуюся молочную железу.
- Дополнительно может быть облучена зона регионарных лимфоузлов при наличии факторов риска.
- Начинается после завершения химиотерапии, либо одновременно с гормональной терапией.
3. Гормональная терапия
- Поскольку это люминальный тип, назначается тамоксифен (при сохранённой функции яичников) или ингибиторы ароматазы (после овариэктомии/подавления функции яичников).
- Длительность в Вашем случае 10 лет.
- При высоком Ki-67 и G3 необходимо выключение функции яичников (золадекс или овариэктомия).
Прогноз
При стадии T2N0M0 пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет около 85−90%, общая выживаемость превышает 90%. Однако высокий Ki-67 повышают риск рецидива по сравнению со средним для II стадии, что требует максимально полного соблюдения всех рекомендаций по лечению.
Важно обсудить индивидуальный план лечения с вашим онкологическим консилиумом.
Мне 42 года, и сейчас я рассматриваю вопрос о хирургическом удалении яичников (овариэктомии). При обсуждении на врачебном консилиуме мне говорят, что из-за относительно молодого возраста пока рано принимать такое решение.
ОТВЕТ: Что обычно учитывают врачи при обсуждении овариэктомии
При гормонозависимом РМЖ у пременопаузальных женщин подавление функции яичников — важный компонент терапии. Его можно реализовать разными способами:
* Медикаментозно (например, аналогами гонадотропин‑рилизинг гормона — как в вашем случае, диферелином). Это обратимый метод: после прекращения инъекций функция яичников может восстановиться.
* Хирургически (овариэктомия) — необратимое решение, которое сразу и навсегда прекращает выработку эстрогенов яичниками.
Почему врачи могут рекомендовать пока не делать овариэктомию:
* Обратимость медикаментозного подавления. В возрасте 42 лет сохраняется потенциал восстановления менструальной функции после окончания терапии. Если позже возникнет необходимость в беременности (при отсутствии противопоказаний), это может быть важно.
* Оценка отдалённых рисков. У молодых женщин удаление яичников приводит к хирургической менопаузе, что повышает риск остеопороза, сердечно‑сосудистых заболеваний и других состояний, связанных с дефицитом эстрогенов. Эти риски нужно учитывать в долгосрочной перспективе.
* Эффективность текущей схемы. Если комбинация тамоксифена и подавления яичников диферелином даёт нужный эффект (контроль заболевания, отсутствие прогрессирования), менять тактику без чётких показаний нецелесообразно.
* Данные крупных исследований. В протоколах (например, рекомендациях ASCO, ESMO, российских клинических рекомендациях) для многих категорий пациенток предпочтительным считается именно медикаментозное подавление яичников в сочетании с антиэстрогенами или ингибиторами ароматазы (при подтверждённой постменопаузе).
Факторы, которые могут склонить к рассмотрению овариэктомии:
* плохая переносимость инъекций (выраженные побочные эффекты);
* невозможность регулярного получения терапии (логистические сложности, пропуски в графике);
* индивидуальные прогностические факторы, когда консилиум считает, что необратимое подавление яичников даст значимое преимущество в контроле болезни.