Задать вопрос

ВОПРОС: Мне 47 лет. Недавно я столкнулась с сильной болью в груди и кровянистыми выделениями из сосков, которые появились после посещения фитнеса. Выделения наблюдались при надавливании в течение недели, но сейчас прекратились. Я прошла УЗИ и маммографию — патологий не выявлено. Тем не менее боль в сосках сохраняется.
Подскажите, может ли это быть признаком протокового рака?

ОТВЕТ: Кровянистые выделения из сосков и боль в этой области — тревожные симптомы, которые требуют обязательного обращения к маммологу или онкологу-маммологу для детального обследования. Эти признаки могут быть связаны как с доброкачественными, так и со злокачественными процессами, включая протоковый рак молочной железы. 

Может ли это быть протоковый рак?
Протоковый рак — злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия молочных протоков. Кровянистые выделения из соска могут быть одним из ранних симптомов этого заболевания. Однако важно понимать, что такие выделения не всегда указывают на рак. В большинстве случаев они связаны с доброкачественными состояниями, например внутрипротоковой папилломой. 

При протоковом раке кровянистые выделения могут появляться ещё до формирования пальпируемого образования и до того, как опухоль станет видна на маммографии. По мере прогрессирования болезни опухоль может полностью закрыть проток, и выделения прекращаются. 

Другие возможные признаки протокового рака:
* втяжение или деформация соска;
* асимметрия молочных желёз;
* уплотнения в груди;
* изменения кожи (покраснение, утолщение, «апельсиновая корка»);
* боль в груди или подмышках;
* увеличение лимфатических узлов. 

Другие возможные причины симптомов
Кровянистые выделения из сосков могут быть вызваны и другими причинами, например:
* Внутрипротоковая папиллома — доброкачественное образование в млечном протоке, которое может вызывать боль и кровянистые выделения. 
* Травмы груди — ушибы или другие механические повреждения могут привести к разрыву мелких сосудов и появлению крови в протоках. 
* Воспалительные процессы — мастит, абсцесс или инфекция протоков. 
* Эктазия молочных протоков — расширение протоков, часто возникающее в период климакса или при гормональных нарушениях. 
* Гормональные нарушения — например, повышение уровня пролактина. 

Боль в сосках также может быть связана с мастопатией (доброкачественным изменением ткани молочной железы), гормональными изменениями, неправильным подбором белья или неврологическими проблемами. 

Как дальше обследоваться?
Даже если УЗИ и маммография не выявили патологий, необходимо продолжить диагностику, так как эти методы не всегда позволяют обнаружить мелкие образования или изменения в протоках. Врач может назначить дополнительные исследования:
* Дуктография — рентгенография молочных протоков с контрастным веществом, которая помогает выявить структурные изменения.
* Цитология мазка — анализ выделений из соска на наличие патологических клеток.
* МРТ молочных желёз — для более детального изучения тканей, особенно если есть подозрения на скрытые патологии. 

Важные рекомендации
Не откладывайте визит к специалисту. Ранняя диагностика значительно повышает шансы на успешное лечение, если заболевание окажется серьёзным. На приёме у маммолога важно подробно рассказать о симптомах: когда они появились, как развивались, есть ли сопутствующие заболевания, были ли травмы груди и т. д..  Помните, что только врач может поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.

ВОПРОС: Здравствуйте. В 2021г. РМЖ: стадия 2А, люминальный А, ki67-15%, прошла лечение, заканчиваю пить тамоксифен, мне 60 лет. Надо ли продолжать пить тамоксифен еще 5 лет? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому в Вашем случае тамоксифен назначается на 5 лет.

Факторы, влияющие на решение о продлении терапии
При обсуждении увеличения продолжительности гормонотерапии важно оценить риск дальнейшего прогрессирования после 5 лет лечения. К факторам, которые могут указывать на более высокий риск рецидива, относятся:
* наличие метастазов в подмышечных лимфоузлах и их количество; 
* размер опухоли;
* степень злокачественности (G);
* индекс пролиферации Ki-67 (хотя в вашем случае он составляет 15%, что указывает на относительно низкую пролиферативную активность); 
* другие прогностические факторы.

ВОПРОС: Какие основные побочки у анастрозола?

ОТВЕТ: Анастрозол — высокоселективный нестероидный ингибитор ароматазы, который снижает уровень эстрадиола у женщин в постменопаузе. Как и любое лекарственное средство, он может вызывать побочные эффекты. Их частота варьируется от очень частых (наблюдаются у не менее 10% пациентов) до очень редких (менее 0,01%). 

Основные побочные эффекты
Со стороны сосудов:
* очень часто — приливы крови к лицу. 

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:
* очень часто — артралгия (боль в суставах), скованность суставов, артрит;
* часто — боль в костях, миалгия (боль в мышцах);
* нечасто — триггерный палец. 

Со стороны мочеполовой системы:
* часто — сухость слизистой оболочки влагалища, влагалищные кровотечения (чаще в первые недели после отмены предшествующей гормональной терапии или смены на анастрозол). 

Со стороны кожи и подкожных тканей:
* очень часто — кожная сыпь;
* часто — истончение волос, алопеция, аллергические реакции;
* нечасто — крапивница;
* редко — мультиформная эритема, анафилактоидная реакция, кожный васкулит (включая отдельные случаи пурпуры — синдрома Шенлейна-Геноха);
* очень редко — синдром Стивенса-Джонсона, ангионевротический отёк. 

Со стороны желудочно-кишечного тракта:
* очень часто — тошнота;
* часто — диарея, рвота. 

Со стороны гепатобилиарной системы:
* часто — повышение активности щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы;
* нечасто — повышение активности гамма-глутамилтрансферазы и концентрации билирубина, гепатит. 

Со стороны нервной системы:
* очень часто — головная боль;
* часто — сонливость, синдром запястного канала (чаще у пациенток с факторами риска этого заболевания), нарушения чувствительности (парестезии, потеря или извращение вкусовых ощущений). 

Со стороны обмена веществ и питания:
* часто — анорексия, гиперхолестеринемия;
* нечасто — гиперкальциемия (с повышением или без повышения концентрации паратгормона). 

Влияние на костную ткань:
* приём препарата может вызывать снижение минеральной плотности костной ткани из-за снижения концентрации эстрадиола, что повышает риск остеопороза и переломов костей. 

ВОПРОС: Связана ли с анастразолом полинейропатия и боль в костях? Есть ли щадящая замена препарату?

ОТВЕТ: Анастрозол не относится к препаратам, которые вызывают периферическую нейропатию. Да, боль в костях — один из частых побочных эффектов анастрозола. Она связана со снижением уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению минеральной плотности костной ткани (остеопорозу) и болям в костях. К ингибиторам ароматазы относятся такие препараты как летрозол и эксеместан, но переносимость индивидуальна

ВОПРОС: С 2020 года 5 лет принимаю тамоксифен+золодекс .Сейчас назначили ИА +золодекс еще на два года. Почему заменили тамоксифен и не продолжают до 10 лет? Т2N1M0 люмВ мультицентричный ki 67- 30%.

ОТВЕТ: Ваша схема полностью соответствует современным международным и российским клиническим рекомендациям: Высокий риск → комбинированная гормональная терапия («тамоксифен → ИА») более эффективна, чем один препарат всё время. В постменопаузе есть такой режим гормонотерапии при наличии, по крайне мере, одного фактора неблагоприятного прогноза - тамоксифен 5 лет и ингибиторы ароматазы 2 года.

T2N1M0, люминальный B, Ki-67 30%, мультицентричный — это признаки относительно высокого риска рецидива.
- Вы в пременопаузе (Золадекс подавляет функцию яичников), что позволяет использовать ИА только при овариальной супрессии.

Современные рекомендации по длительности и смене терапии
- Стандартная длительность гормонотерапии: минимум 5 лет, у женщин с высоким риском — до 10 лет.
- В последние годы активно применяется стратегия «switch»: первые 2–5 лет — тамоксифен (с/без Золадекса), затем переход на ИА (анастрозол, летрозол или экзестан) ещё на 2–5 лет. Это доказано снижает риск рецидива у пациенток с факторами неблагоприятного прогноза (молодой возраст, высокий Ki-67, N+, мультицентричность).
- Исследования показали, что последовательное применение сначала тамоксифена, а затем ИА эффективнее, чем монотерапия одним препаратом все 5–10 лет

Ингибиторы ароматазы + Золадекс
- ИА работают только при полном подавлении функции яичников (иначе их эффективность резко падает). Поэтому вам обязательно назначают Золадекс для медикаментозной менопаузы.
- Побочные эффекты ИА — боли в суставах, остеопороз, но они обычно хорошо контролируются современными методами поддержки костей (бисфосфонаты, витамин D, кальций)..

ВОПРОС: ki67 -32%, или 35% это неблагоприятный фактор, для продленной терапии? И если еще и дольковый РМЖ?

ОТВЕТ: Ваш показатель (32–35%) однозначно относится к группе с высокой пролиферацией, то есть это неблагоприятный фактор. Дольковый тип сам по себе не является независимым фактором худшего прогноза при гормонозависимом РМЖ.

ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый доктор! Мне 47 лет, гармонозависимый рмж, хер- 3+++, ки67- 40%, G3. В данный момент прохожу таргетную терапию трастузумабом, но слышала и читала, что если опухоль агрессивная надо подключать препараты СDK4/6?

ОТВЕТ: Здравствуйте! репараты СDK4/6 назначаются только при люминальном her негативном!!! РМЖ.

ВОПРОС: Подскажите, пожалуйста. сделана операция, принимаю летрозол, можно ли принимать Методжект, 50 мг/мл, 10 мг одновременно с приемом летрозола?

ОТВЕТ:  В официальных инструкциях к летрозолу и метотрексату нет прямых противопоказаний для их одновременного применения. Нет данных о клинически значимых лекарственных взаимодействиях между ингибиторами ароматазы (летрозол) и низкими дозами метотрексата, используемыми в ревматологии. Разные органы-мишени: Летрозол действует на гормональную систему, метотрексат — иммуносупрессивный препарат. Их механизмы действия не пересекаются напрямую. Метаболизм: Препараты метаболизируются разными путями (летрозол через CYP3A4/CYP2A6, метотрексат преимущественно почками), что снижает риск прямого взаимодействия.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Я с вашим каналом в Контакте с 2022 года, и знаю Ваше мнение по поводу информативности ИГХ биопсийного дооперационного материала и послеоперационного. Скажите пожалуйста, если опухоль по УЗИ при биопсии была1,6×0,9×1,8,эстрогены 60%, прогестерон 5%, после мастэктомии опухоль описали как 1,6×2,1, эстроген 10%, прогестерон 0%, значит ли это что мне нарушили протокол лечения, ведь при опухоли после 2мм.делается сначала Х.Т, а мне сделана операция, а потом адьювантная терапия.И почему такая разница в эстрогене и прогестероне? Моя опухоль всё же гормонозависимая? Спасибо!

ОТВЕТ: Неоадъювантная ХТ не рекомендуется больным первично операбельным люминальным HER2‑негативным РМЖ. Лечение этой категории больных должно начинаться с оперативного вмешательства. Разница в рецепторах эстрогена и прогестерона может быть из-за гетерогенности (неоднородности) опухоли. Ваша опухоль все равно гормонозависимая.

ВОПРОС: Есть ли смысл делать лучевую, если после операции пройдет больше 12 недель? Меня не взяли на лучевую, низкий гемоглобин . Уже прошло два месяца после операции. Вряд ли я подниму его очень быстро.

ОТВЕТ:  Оптимальные сроки для проведения лучевой терапии:
- Через 4–12 недель после операции (после заживления ран)
- Или через 3–4 недели после завершения курса химиотерапии.
Но решение всегда принимается индивидуально, сроки могут быть и больше!

ВОПРОС: Чувствую уплотнение в верхнем квадрате мж ближе к подмышечной впадине на мышце, плоское с 2-хрублевую монету болит,ещё есть боли в спине. УЗИ делала у разных маммологов ничего не видят, а последняя врач увидела и сказала доброкачественное образование Без АНАЛИЗА как?

ОТВЕТ: Ваши опасения абсолютно понятны и обоснованы. Действительно, поставить окончательный диагноз "доброкачественное образование" только на основании пальпации и УЗИ без дополнительных исследований — это недостаточно. Врач-маммолог при осмотре может предположить доброкачественность образования по нескольким признакам:
- Четкие ровные контуры (при прощупывании)
- Подвижность относительно окружающих тканей
- Эластичная или мягко-эластичная консистенция
- Отсутствие спаянности с кожей или мышцами
Однако это лишь предварительная оценка! Даже самый опытный маммолог не может гарантировать доброкачественность процесса без морфологической верификации.

ВОПРОС: У меня болезненный лимфоузел в подмышке уже 5 лет. Он воспалился после укуса кота…два года был большим. Потом уменьшился. Переодически болит сильно. Иногда присоединяется боль и в другом узле,под другой подмышкой.. Сделали узи,написали МТС под вопросом. Взяли трепан биопсию.. опухолевых клеток не обнаружили. Пэт кт тоже ничего не нашли,кроме этого лимфоула. Говорят-возможно реактивного характера.. вырезайте. Как то не хочется резать. Потом осложнения могут быть.. да и сама операция для меня тяжела будет (у меня поливалентная лекарственная аллергия) Вот и как быть дальше? Что с ним делать? К какому идти дальше врачу.

ОТВЕТ: Ситуация с длительным воспалением лимфоузла в подмышечной области требует тщательного подхода. Учитывая историю (укус кота, периодические боли, результаты УЗИ и биопсии), важно исключить серьёзные патологии, но также учитывать ваши опасения относительно операции и аллергии.

Возможные причины
Увеличение и болезненность лимфоузла могут быть связаны с несколькими состояниями:
* Реактивный лимфаденит. Это воспалительная реакция на травму (укус кота) или инфекцию. Даже спустя годы лимфоузел может периодически воспаляться из-за хронического воспаления или иммунной реакции. 
* Инфекционные заболевания. Например, бактериальные или вирусные инфекции, туберкулёз, токсоплазмоз, болезнь кошачьих царапин (бартонеллёз). 
* Аутоиммунные патологии. Например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит или саркоидоз. 
* Онкологические заболевания. Лимфома или метастазы из другого первичного очага (хотя в вашем случае биопсия не выявила опухолевых клеток). 

Почему биопсия не обнаружила опухолевых клеток?
Несколько возможных причин:
* Ограниченность метода. Трепан-биопсия (кор-биопсия) может не захватить участок с патологическими клетками, если они распределены неравномерно. 
* Ложное отрицание. Иногда даже при наличии патологии результаты биопсии бывают неоднозначными, особенно если забор материала выполнен тонкоигольным методом. 
* Реактивное изменение, а не злокачественное поражение. Лимфоузел мог увеличиться в ответ на хроническое воспаление или травму, а не из-за опухоли. 

Что делать дальше?
1. Консультация специалистов. Обратитесь к онкологу для исключения онкологических заболеваний. Также может потребоваться мнение инфекциониста (если есть подозрение на инфекционные причины) или ревматолога (при подозрении на аутоиммунные нарушения). 
2. Дополнительные обследования:
* Повторная биопсия. Если есть клинические подозрения на патологию, врач может рекомендовать повторную биопсию, возможно, более инвазивную (например, открытую эксцизионную биопсию, при которой удаляется весь лимфоузел). 
* Дополнительные анализы крови. С-реактивный белок, ферритин, ЛДГ, а также серологические тесты на вирусы (Эпштейна-Барр, цитомегаловирус), токсоплазмоз, ВИЧ. 
* Повторное ПЭТ-КТ или другие визуализирующие методы (КТ, МРТ), если есть сомнения в предыдущих результатах. 
3. Наблюдение. Если после всех обследований не будет выявлено серьёзных патологий, возможно, потребуется динамическое наблюдение с периодическим контролем состояния лимфоузла.

Стоит ли отказываться от операции?
Решение об операции принимает врач на основе комплексной оценки:
* Клиническая картина. Если лимфоузел продолжает увеличиваться, болезнен, есть признаки воспаления (покраснение, повышение температуры), это может быть показанием к удалению. 
* Результаты всех обследований. Если повторные исследования не подтвердят злокачественность или серьёзное воспаление, операция может не потребоваться.
* Ваши риски. Поливалентная лекарственная аллергия требует особого внимания при выборе анестезии и послеоперационного лечения. Врач должен учесть это при планировании терапии и подобрать максимально безопасные варианты.

Рекомендации
* Не откладывайте визит к онкологу. Длительное существование увеличенного лимфоузла требует исключения онкологических заболеваний.
* Обсудите с врачом все свои опасения и аллергии. Это поможет подобрать оптимальную тактику обследования и лечения.
* Избегайте самолечения. Не используйте прогревания или другие методы, которые могут усугубить воспаление. 

Помните, что только специалист может определить дальнейшую тактику на основе всех данных: анамнеза, осмотра, результатов анализов и инструментальных исследований.

ВОПРОС: Здравствуйте, назначали таргетную терапию, после прогрессирования, в начале сказали на 2 года, потом пожизненно, как понять что хватит, прохожу лечение трастузумаб и пертузумаб.

ОТВЕТ: Лечение продолжается, если выполняются все условия:
- Нет признаков прогрессирования заболевания по данным обследований
- Хорошая переносимость без серьезных побочных эффектов
- Сохраняется качество жизни
- Нормальная функция сердца (эхокардиография регулярно!)

ВОПРОС: А метод диагностики ПЭТ КТ в ремиссии РМЖ в каком случае уместен?

ОТВЕТ: Основные ситуации, когда ПЭТ/КТ может быть уместна в ремиссии:

1. Подозрение на метастатическое заболевание. Если есть клинические симптомы (боли, одышка, неврологические нарушения и т. д.) или лабораторные маркеры (например, повышение уровня онкомаркеров), которые могут указывать на рецидив или прогрессирование болезни. 

2. Неопределённость результатов других методов визуализации. Если при КТ, МРТ или других исследованиях выявлен очаг неопределённой природы, и необходимо уточнить его характер (злокачественный или доброкачественный). 

3. Противоречивые данные разных методов диагностики. Например, если результаты стандартной визуализации (КТ, МРТ) противоречат друг другу или клиническим данным. 

ВОПРОС: Когда можно в баню чтобы не спровоцировать отек руки после РМЖ? 

ОТВЕТ: После удаления лимфоузлов при мастэктомии повышается риск развития лимфостаза (лимфедемы) — нарушения оттока лимфы, которое проявляется отёком верхней конечности. Тепло расширяет сосуды и усиливает кровообращение, что может привести к увеличению выработки лимфы и ухудшению отёка, то есть высокие температуры под запретом! Посещение бани или сауны после лечения рака молочной железы (РМЖ) требует индивидуального подхода и консультации с лечащим врачом. В период активного лечения (операция, химиотерапия, лучевая терапия) такие тепловые процедуры категорически запрещены, так как высокие температуры могут усугубить состояние и спровоцировать осложнения, включая отёк руки. После завершения основного курса лечения и стабилизации состояния конкретные сроки зависят от метода лечения, стадии заболевания, наличия осложнений и скорости восстановления.

ВОПРОС: Нужно ли делать флуоресцентную лимфографию спустя полгода после лечения рака?

ОТВЕТ:  Решение о необходимости проведения флуоресцентной лимфографии (ФЛГ) спустя полгода после лечения рака молочной железы (РМЖ) принимает только лечащий врач (онколог или реабилитолог). Это зависит от множества факторов, включая исходную стадию заболевания, проведённое лечение, наличие симптомов или рисков осложнений, результаты предыдущих обследований и общее состояние здоровья пациента. 

Что такое флуоресцентная лимфография
ФЛГ — метод визуализации лимфатической системы с использованием флуоресцентного красителя (например, индоцианина зелёного). Он позволяет оценить состояние лимфатических узлов и сосудов, проходимость лимфатических путей, выявить повреждения или нарушения лимфооттока. Метод особенно информативен для диагностики лимфостаза (лимфедемы) и контроля состояния лимфатической системы после хирургического вмешательства или лучевой терапии. 

Когда может потребоваться ФЛГ после лечения РМЖ
Некоторые ситуации, при которых врач может рассмотреть проведение ФЛГ:
* Подозрение на развитие лимфостаза. Если появились симптомы отёка руки, тяжести, дискомфорта или другие признаки нарушения лимфооттока. 
* Контроль состояния лимфатической системы в динамике. Например, после хирургического удаления лимфоузлов или лучевой терапии, чтобы оценить риски осложнений. 
* Подготовка к дополнительным вмешательствам. Если планируется хирургическое лечение лимфостаза (например, лимфодренирующие операции), ФЛГ поможет в планировании процедуры. 
* Необходимость уточнения диагноза. При неоднозначных результатах других методов обследования (УЗИ, МРТ и т. д.). 

Противопоказания к ФЛГ
К процедуре есть несколько стандартных противопоказаний:
* известная аллергия на индоцианин зелёный или йодсодержащие контрастные вещества;
* тяжёлая печёночная недостаточность (препарат выводится печенью с желчью);
* беременность и период лактации (решение принимается индивидуально в зависимости от жизненных показаний). 

Также ФЛГ не рекомендуется при острых воспалительных процессах в области исследования. 

Почему не всегда нужна ФЛГ через полгода после лечения
Не всем пациентам требуется это исследование спустя полгода после лечения. Если:
* нет симптомов лимфостаза или других проблем с лимфатической системой;
* предыдущие обследования не выявляли нарушений;
* врач считает, что риск осложнений минимален,
то ФЛГ может не понадобиться.

ВОПРОС: А если по КТ с контрастом все нормально, стоит ли делать МРТ или сцинтиграфию, если болит спина?

ОТВЕТ:  Решение о необходимости проведения МРТ или сцинтиграфии при боли в спине после КТ с контрастом принимает только врач (невролог, травматолог-ортопед, онколог или другой специалист в зависимости от клинической ситуации). Это зависит от характера боли, анамнеза и других факторов. МРТ особенно информативна для оценки мягких тканей, межпозвоночных дисков, нервных корешков, спинного мозга, связок и хрящей. Сцинтиграфия позволяет оценить метаболическую активность костной ткани и выявить участки её повреждения.

ВОПРОС: Добрый день. У меня в июне 2021 года удалили грудь с лимфоузлами. Тнрмж 2 стадия. После операции прошло 5 лет. Могу я из Сибири, в сентябре полететь во Вьетнам на отдых или мне запрещено. Мне 67 лет. После операции полный патоморфоз. Спасибо

ОТВЕТ: Решение о возможности поездки во Вьетнам должно приниматься индивидуально после консультации с вашим лечащим онкологом или маммологом. Врач учтёт текущее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний, динамику лечения и другие факторы.

Общие рекомендации
По данным на 2024 год, смена климата сама по себе не считается фактором, провоцирующим рецидив или прогрессирование рака молочной железы. Однако путешествие и акклиматизация могут влиять на организм, в том числе потенциально снижать иммунитет, поэтому важно оценивать риски в каждом конкретном случае. 

Некоторые аспекты, которые стоит обсудить с врачом:
* Состояние после операции. Прошло 5 лет, и если достигнут полный патоморфоз (то есть отсутствие признаков активного опухолевого процесса), это положительный фактор. Однако важно убедиться, что нет текущих осложнений, таких как лимфедема (отёк руки), хронические боли, нарушения подвижности конечности или другие проблемы, которые могут усугубиться в поездке.
* Общее состояние здоровья. Возраст (67 лет) и возможные сопутствующие заболевания (гипертония, диабет и др.) могут влиять на переносимость перелёта и смены климата.
* Планы во Вьетнаме. Важно учитывать длительность поездки, интенсивность активности, предполагаемое время пребывания на солнце.
* Лекарственная терапия. Если вы продолжаете принимать какие-либо препараты (например, тамоксифен или другие гормональные средства), нужно уточнить, нет ли ограничений или рисков при поездке в тропический климат.

Меры предосторожности при поездке
* Защита от солнца. Ультрафиолетовое излучение может повышать риск лимфостаза (отёка) на стороне операции, а также вызывать ожоги кожи, которая после лечения может быть более чувствительной. Рекомендуется избегать пребывания на солнце в пиковые часы (обычно с 11:00 до 16:00), использовать солнцезащитный крем с высоким SPF, носить головной убор и лёгкую одежду, закрывающую руку на стороне операции. 
* Гидратация. В жарком климате важно пить достаточно воды, чтобы избежать обезвоживания. 
* Контроль состояния. Следует внимательно наблюдать за своим самочувствием. При появлении отёка, боли, покраснения, повышения температуры или других тревожных симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.
* Перелёт. Если есть риск лимфедемы, может потребоваться использование компрессионного рукава во время полёта. 

Когда поездка может быть противопоказана
Некоторые возможные противопоказания:
* наличие активного онкологического процесса или рецидив;
* выраженная лимфедема или риск её обострения;
* тяжёлые сопутствующие заболевания, которые могут усугубиться в поездке;
* недавняя химио- или лучевая терапия (если она проводилась повторно после операции);
* индивидуальная непереносимость перелётов или резких климатических изменений.

ВОПРОС: Добрый день! Я начинаю приём тамоксифена и на протяжении 1,5 лет делаю уколы препарата Квинсента, 1 единица раз в неделю. Мой эндокринолог прописал для урегулирования инсулина. Сахар в норме , но после приёма пищи происходит сильный выброс инсулина и сахар падает до 3,1. Уколы квинсенты хорошо помогают и приступы гипогликимии прекратились. Но сейчас эндокринолог говорит что уколы могут быть нежелательно, так как неизучены их свойства в период до наступления ремиссии. Подскажите есть ли противопоказания? Так как отмена уколов вызовут появление приступов гипогликимии. Отменять пробовала и раньше еще до онкологии и сразу возвращались приступы. Заранее спасибо за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Совместный приём тамоксифена и Квинсенты (семаглутида) при раке молочной железы (РМЖ) требует индивидуального подхода и обязательного согласования с лечащим онкологом и эндокринологом. Прямых противопоказаний к их совместному применению в доступных источниках не упоминается, но существуют важные нюансы, которые необходимо учитывать. 

Механизм действия препаратов
- Тамоксифен — антиэстрогенный препарат, который блокирует действие эстрогенов на клетки молочной железы. Он используется в гормонотерапии РМЖ, особенно при опухолях, чувствительных к эстрогенам (ER+ и/или PR+).  - Квинсента (семаглутид) — агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1). Препарат улучшает контроль гликемии, снижает аппетит и замедляет опорожнение желудка. Применяется при сахарном диабете 2 типа и для снижения веса. 

Возможные взаимодействия
По данным на 2025 год, семаглутид не взаимодействует с механизмом действия тамоксифена, так как препараты воздействуют на организм разными путями. Однако есть несколько аспектов, которые требуют внимания:
- Влияние на метаболизм. Исследования in vitro показали очень небольшую вероятность ингибирования или индукции ферментов системы цитохрома P450 (CYP) семаглутидом. Тамоксифен метаболизируется ферментом CYP2D6, но прямых данных о взаимодействии с семаглутидом нет. 
- Побочные эффекты. Оба препарата имеют свой спектр побочных реакций. Например, тамоксифен может вызывать тромбоэмболические осложнения, а семаглутид — гипогликемию при совместном применении с инсулином или производными сульфонилмочевины. Необходимо контролировать состояние и своевременно сообщать врачу о любых новых симптомах. 

Несмотря на отсутствие прямых противопоказаний, долгосрочные эффекты семаглутида у пациентов с историей РМЖ изучены недостаточно. Требуется регулярный онкологический контроль. 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Хотелось бы послушать отдельную лекцию по отложенной реконструкции мж после мастэктомии, проведенных химио и лучевой терапии. Когда лучше это делать, сколько дать времени на отдых организму, какие дополнительные обследования необходимо сделать? Какие возникают проблемы и трудности? Что можно делать в рамках ОМС?

ОТВЕТ: Отсроченная реконструкция молочной железы после мастэктомии, химио- и лучевой терапии — сложный процесс, который требует индивидуального подхода. Решение о сроках проведения операции, методах восстановления и возможных рисках принимает мультидисциплинарная команда врачей, включающая онколога, пластического хирурга и других специалистов. 

Когда лучше проводить отсроченную реконструкцию
Оптимальные сроки зависят от нескольких факторов:
* Завершение основного лечения. Реконструкцию проводят после окончания химио- и лучевой терапии. Если была лучевая терапия, рекомендуется выждать не менее 6–12 месяцев, а иногда и до 2 лет, чтобы исключить рецидив заболевания и дать тканям восстановиться. 
* Состояние здоровья. Необходимо убедиться в отсутствии активного онкологического процесса, рецидива или метастазов. 
* Восстановление тканей. Важно, чтобы ткани передней грудной стенки были достаточно эластичными, а рубцы — мягкими. Если есть лучевой фиброз или выраженные рубцовые изменения, это может стать противопоказанием. 
* Психологическая готовность. Многие пациентки решают заняться реконструкцией после того, как справятся с болезнью и будут готовы к новому этапу. 

Сколько времени нужно на «отдых» организма
Минимальный период ожидания после лучевой терапии — 6–12 месяцев. В некоторых случаях рекомендуют выждать до 2 лет. За это время организм восстанавливается, снижается риск осложнений, а также уменьшается вероятность локального рецидива. 

Необходимые обследования перед реконструкцией
Перед операцией проводят комплексное обследование, чтобы исключить противопоказания и минимизировать риски. Обычно включают:
* Анализы крови: общий, биохимический (АЛТ, АСТ, билирубин, общий белок, глюкоза, калий, натрий, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза), коагулограмма, анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. 
* Инструментальные методы: УЗИ молочных желёз, рентгенография органов грудной клетки (2 проекции), флюорография, ЭКГ. 
* Консультации специалистов: терапевта, маммолога, гинеколога, онколога. 
* Контроль состояния тканей: осмотр хирурга, оценка состояния кожи, рубцов и мягких тканей. 
* Исключение рецидива: дополнительные исследования (например, КТ, МРТ) при необходимости. 

Возможные проблемы и трудности
Медицинские риски:
* инфекции;
* серома (скопление жидкости в области операции);
* гематомы;
* некроз тканей (особенно при использовании аутотканей);
* капсулярная контрактура (уплотнение вокруг импланта);
* нарушение чувствительности кожи; 
* смещение импланта или деформация груди. 

Если проводилась лучевая терапия, риск осложнений повышается. В таких случаях предпочтительно использовать собственные ткани пациентки, а не импланты. 

Психологические аспекты:
* стресс, связанный с необходимостью ещё одной операции;
* недовольство эстетическим результатом;
* сложности адаптации к изменениям тела. 

Что можно сделать в рамках ОМС

Реконструкция молочной железы после РМЖ относится к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и проводится бесплатно в рамках ОМС при наличии медицинских показаний. 

Виды операций, доступные по ОМС:
* отсроченная реконструкция с использованием кожно-мышечного лоскута (например, DIEP-, TRAM-лоскут);
* отсроченная реконструкция с применением эндопротезов (имплантов); 
* комбинированные методы.

По ОМС не финансируются операции на второй здоровой молочной железе.