Задать вопрос - Скворцов

Консультации: задать вопрос

Консультация или БЫСТРЫЙ ответ на ваш вопрос у доктора Скворцованажмите здесь

Мое сообщество ВКонтакте>ссылка>

Задать вопрос>ссылка>

На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович

ВОПРОС: Мне 47 лет. Недавно я столкнулась с сильной болью в груди и кровянистыми выделениями из сосков, которые появились после посещения фитнеса. Выделения наблюдались при надавливании в течение недели, но сейчас прекратились. Я прошла УЗИ и маммографию — патологий не выявлено. Тем не менее боль в сосках сохраняется.
Подскажите, может ли это быть признаком протокового рака?

ОТВЕТ: Кровянистые выделения из сосков и боль в этой области — тревожные симптомы, которые требуют обязательного обращения к маммологу или онкологу-маммологу для детального обследования. Эти признаки могут быть связаны как с доброкачественными, так и со злокачественными процессами, включая протоковый рак молочной железы. 

Может ли это быть протоковый рак?
Протоковый рак — злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия молочных протоков. Кровянистые выделения из соска могут быть одним из ранних симптомов этого заболевания. Однако важно понимать, что такие выделения не всегда указывают на рак. В большинстве случаев они связаны с доброкачественными состояниями, например внутрипротоковой папилломой. 

При протоковом раке кровянистые выделения могут появляться ещё до формирования пальпируемого образования и до того, как опухоль станет видна на маммографии. По мере прогрессирования болезни опухоль может полностью закрыть проток, и выделения прекращаются. 

Другие возможные признаки протокового рака:
* втяжение или деформация соска;
* асимметрия молочных желёз;
* уплотнения в груди;
* изменения кожи (покраснение, утолщение, «апельсиновая корка»);
* боль в груди или подмышках;
* увеличение лимфатических узлов. 

Другие возможные причины симптомов
Кровянистые выделения из сосков могут быть вызваны и другими причинами, например:
* Внутрипротоковая папиллома — доброкачественное образование в млечном протоке, которое может вызывать боль и кровянистые выделения. 
* Травмы груди — ушибы или другие механические повреждения могут привести к разрыву мелких сосудов и появлению крови в протоках. 
* Воспалительные процессы — мастит, абсцесс или инфекция протоков. 
* Эктазия молочных протоков — расширение протоков, часто возникающее в период климакса или при гормональных нарушениях. 
* Гормональные нарушения — например, повышение уровня пролактина. 

Боль в сосках также может быть связана с мастопатией (доброкачественным изменением ткани молочной железы), гормональными изменениями, неправильным подбором белья или неврологическими проблемами. 

Как дальше обследоваться?
Даже если УЗИ и маммография не выявили патологий, необходимо продолжить диагностику, так как эти методы не всегда позволяют обнаружить мелкие образования или изменения в протоках. Врач может назначить дополнительные исследования:
* Дуктография — рентгенография молочных протоков с контрастным веществом, которая помогает выявить структурные изменения.
* Цитология мазка — анализ выделений из соска на наличие патологических клеток.
* МРТ молочных желёз — для более детального изучения тканей, особенно если есть подозрения на скрытые патологии. 

Важные рекомендации
Не откладывайте визит к специалисту. Ранняя диагностика значительно повышает шансы на успешное лечение, если заболевание окажется серьёзным. На приёме у маммолога важно подробно рассказать о симптомах: когда они появились, как развивались, есть ли сопутствующие заболевания, были ли травмы груди и т. д..  Помните, что только врач может поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением.
ВОПРОС: Здравствуйте. В 2021г. РМЖ: стадия 2А, люминальный А, ki67-15%, прошла лечение, заканчиваю пить тамоксифен, мне 60 лет. Надо ли продолжать пить тамоксифен еще 5 лет? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому в Вашем случае тамоксифен назначается на 5 лет.

Факторы, влияющие на решение о продлении терапии
При обсуждении увеличения продолжительности гормонотерапии важно оценить риск дальнейшего прогрессирования после 5 лет лечения. К факторам, которые могут указывать на более высокий риск рецидива, относятся:
* наличие метастазов в подмышечных лимфоузлах и их количество; 
* размер опухоли;
* степень злокачественности (G);
* индекс пролиферации Ki-67 (хотя в вашем случае он составляет 15%, что указывает на относительно низкую пролиферативную активность); 
* другие прогностические факторы.


ВОПРОС: Какие основные побочки у анастрозола?

ОТВЕТ: Анастрозол — высокоселективный нестероидный ингибитор ароматазы, который снижает уровень эстрадиола у женщин в постменопаузе. Как и любое лекарственное средство, он может вызывать побочные эффекты. Их частота варьируется от очень частых (наблюдаются у не менее 10% пациентов) до очень редких (менее 0,01%). 

Основные побочные эффекты
Со стороны сосудов:
* очень часто — приливы крови к лицу. 

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:
* очень часто — артралгия (боль в суставах), скованность суставов, артрит;
* часто — боль в костях, миалгия (боль в мышцах);
* нечасто — триггерный палец. 

Со стороны мочеполовой системы:
* часто — сухость слизистой оболочки влагалища, влагалищные кровотечения (чаще в первые недели после отмены предшествующей гормональной терапии или смены на анастрозол). 

Со стороны кожи и подкожных тканей:
* очень часто — кожная сыпь;
* часто — истончение волос, алопеция, аллергические реакции;
* нечасто — крапивница;
* редко — мультиформная эритема, анафилактоидная реакция, кожный васкулит (включая отдельные случаи пурпуры — синдрома Шенлейна-Геноха);
* очень редко — синдром Стивенса-Джонсона, ангионевротический отёк. 

Со стороны желудочно-кишечного тракта:
* очень часто — тошнота;
* часто — диарея, рвота. 

Со стороны гепатобилиарной системы:
* часто — повышение активности щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы;
* нечасто — повышение активности гамма-глутамилтрансферазы и концентрации билирубина, гепатит. 

Со стороны нервной системы:
* очень часто — головная боль;
* часто — сонливость, синдром запястного канала (чаще у пациенток с факторами риска этого заболевания), нарушения чувствительности (парестезии, потеря или извращение вкусовых ощущений). 

Со стороны обмена веществ и питания:
* часто — анорексия, гиперхолестеринемия;
* нечасто — гиперкальциемия (с повышением или без повышения концентрации паратгормона). 

Влияние на костную ткань:
* приём препарата может вызывать снижение минеральной плотности костной ткани из-за снижения концентрации эстрадиола, что повышает риск остеопороза и переломов костей. 

ВОПРОС: Связана ли с анастразолом полинейропатия и боль в костях? Есть ли щадящая замена препарату?

ОТВЕТ: Анастрозол не относится к препаратам, которые вызывают периферическую нейропатию. Да, боль в костях — один из частых побочных эффектов анастрозола. Она связана со снижением уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению минеральной плотности костной ткани (остеопорозу) и болям в костях. К ингибиторам ароматазы относятся такие препараты как летрозол и эксеместан, но переносимость индивидуальна
ВОПРОС: С 2020 года 5 лет принимаю тамоксифен+золодекс .Сейчас назначили ИА +золодекс еще на два года. Почему заменили тамоксифен и не продолжают до 10 лет? Т2N1M0 люмВ мультицентричный ki 67- 30%.

ОТВЕТ: Ваша схема полностью соответствует современным международным и российским клиническим рекомендациям: Высокий риск → комбинированная гормональная терапия («тамоксифен → ИА») более эффективна, чем один препарат всё время. В постменопаузе есть такой режим гормонотерапии при наличии, по крайне мере, одного фактора неблагоприятного прогноза - тамоксифен 5 лет и ингибиторы ароматазы 2 года.

T2N1M0, люминальный B, Ki-67 30%, мультицентричный — это признаки относительно высокого риска рецидива.
- Вы в пременопаузе (Золадекс подавляет функцию яичников), что позволяет использовать ИА только при овариальной супрессии.

Современные рекомендации по длительности и смене терапии
- Стандартная длительность гормонотерапии: минимум 5 лет, у женщин с высоким риском — до 10 лет.
- В последние годы активно применяется стратегия «switch»: первые 2–5 лет — тамоксифен (с/без Золадекса), затем переход на ИА (анастрозол, летрозол или экзестан) ещё на 2–5 лет. Это доказано снижает риск рецидива у пациенток с факторами неблагоприятного прогноза (молодой возраст, высокий Ki-67, N+, мультицентричность).
- Исследования показали, что последовательное применение сначала тамоксифена, а затем ИА эффективнее, чем монотерапия одним препаратом все 5–10 лет

Ингибиторы ароматазы + Золадекс
- ИА работают только при полном подавлении функции яичников (иначе их эффективность резко падает). Поэтому вам обязательно назначают Золадекс для медикаментозной менопаузы.
- Побочные эффекты ИА — боли в суставах, остеопороз, но они обычно хорошо контролируются современными методами поддержки костей (бисфосфонаты, витамин D, кальций)..
ВОПРОС: ki67 -32%, или 35% это неблагоприятный фактор, для продленной терапии? И если еще и дольковый РМЖ?

ОТВЕТ: Ваш показатель (32–35%) однозначно относится к группе с высокой пролиферацией, то есть это неблагоприятный фактор. Дольковый тип сам по себе не является независимым фактором худшего прогноза при гормонозависимом РМЖ.
ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый доктор! Мне 47 лет, гармонозависимый рмж, хер- 3+++, ки67- 40%, G3. В данный момент прохожу таргетную терапию трастузумабом, но слышала и читала, что если опухоль агрессивная надо подключать препараты СDK4/6?

ОТВЕТ: Здравствуйте! репараты СDK4/6 назначаются только при люминальном her негативном!!! РМЖ.
ВОПРОС: Подскажите, пожалуйста. сделана операция, принимаю летрозол, можно ли принимать Методжект, 50 мг/мл, 10 мг одновременно с приемом летрозола?

ОТВЕТ:  В официальных инструкциях к летрозолу и метотрексату нет прямых противопоказаний для их одновременного применения. Нет данных о клинически значимых лекарственных взаимодействиях между ингибиторами ароматазы (летрозол) и низкими дозами метотрексата, используемыми в ревматологии. Разные органы-мишени: Летрозол действует на гормональную систему, метотрексат — иммуносупрессивный препарат. Их механизмы действия не пересекаются напрямую. Метаболизм: Препараты метаболизируются разными путями (летрозол через CYP3A4/CYP2A6, метотрексат преимущественно почками), что снижает риск прямого взаимодействия.
ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Я с вашим каналом в Контакте с 2022 года, и знаю Ваше мнение по поводу информативности ИГХ биопсийного дооперационного материала и послеоперационного. Скажите пожалуйста, если опухоль по УЗИ при биопсии была1,6×0,9×1,8,эстрогены 60%, прогестерон 5%, после мастэктомии опухоль описали как 1,6×2,1, эстроген 10%, прогестерон 0%, значит ли это что мне нарушили протокол лечения, ведь при опухоли после 2мм.делается сначала Х.Т, а мне сделана операция, а потом адьювантная терапия.И почему такая разница в эстрогене и прогестероне? Моя опухоль всё же гормонозависимая? Спасибо!

ОТВЕТ: Неоадъювантная ХТ не рекомендуется больным первично операбельным люминальным HER2‑негативным РМЖ. Лечение этой категории больных должно начинаться с оперативного вмешательства. Разница в рецепторах эстрогена и прогестерона может быть из-за гетерогенности (неоднородности) опухоли. Ваша опухоль все равно гормонозависимая.
ВОПРОС: Есть ли смысл делать лучевую, если после операции пройдет больше 12 недель? Меня не взяли на лучевую, низкий гемоглобин . Уже прошло два месяца после операции. Вряд ли я подниму его очень быстро.

ОТВЕТ:  Оптимальные сроки для проведения лучевой терапии:
- Через 4–12 недель после операции (после заживления ран)
- Или через 3–4 недели после завершения курса химиотерапии.
Но решение всегда принимается индивидуально, сроки могут быть и больше!
ВОПРОС: Чувствую уплотнение в верхнем квадрате мж ближе к подмышечной впадине на мышце, плоское с 2-хрублевую монету болит,ещё есть боли в спине. УЗИ делала у разных маммологов ничего не видят, а последняя врач увидела и сказала доброкачественное образование Без АНАЛИЗА как?

ОТВЕТ: Ваши опасения абсолютно понятны и обоснованы. Действительно, поставить окончательный диагноз "доброкачественное образование" только на основании пальпации и УЗИ без дополнительных исследований — это недостаточно. Врач-маммолог при осмотре может предположить доброкачественность образования по нескольким признакам:
- Четкие ровные контуры (при прощупывании)
- Подвижность относительно окружающих тканей
- Эластичная или мягко-эластичная консистенция
- Отсутствие спаянности с кожей или мышцами
Однако это лишь предварительная оценка! Даже самый опытный маммолог не может гарантировать доброкачественность процесса без морфологической верификации.
ВОПРОС: У меня болезненный лимфоузел в подмышке уже 5 лет. Он воспалился после укуса кота…два года был большим. Потом уменьшился. Переодически болит сильно. Иногда присоединяется боль и в другом узле,под другой подмышкой.. Сделали узи,написали МТС под вопросом. Взяли трепан биопсию.. опухолевых клеток не обнаружили. Пэт кт тоже ничего не нашли,кроме этого лимфоула. Говорят-возможно реактивного характера.. вырезайте. Как то не хочется резать. Потом осложнения могут быть.. да и сама операция для меня тяжела будет (у меня поливалентная лекарственная аллергия) Вот и как быть дальше? Что с ним делать? К какому идти дальше врачу.

ОТВЕТ: Ситуация с длительным воспалением лимфоузла в подмышечной области требует тщательного подхода. Учитывая историю (укус кота, периодические боли, результаты УЗИ и биопсии), важно исключить серьёзные патологии, но также учитывать ваши опасения относительно операции и аллергии.

Возможные причины
Увеличение и болезненность лимфоузла могут быть связаны с несколькими состояниями:
* Реактивный лимфаденит. Это воспалительная реакция на травму (укус кота) или инфекцию. Даже спустя годы лимфоузел может периодически воспаляться из-за хронического воспаления или иммунной реакции. 
* Инфекционные заболевания. Например, бактериальные или вирусные инфекции, туберкулёз, токсоплазмоз, болезнь кошачьих царапин (бартонеллёз). 
* Аутоиммунные патологии. Например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит или саркоидоз. 
* Онкологические заболевания. Лимфома или метастазы из другого первичного очага (хотя в вашем случае биопсия не выявила опухолевых клеток). 

Почему биопсия не обнаружила опухолевых клеток?
Несколько возможных причин:
* Ограниченность метода. Трепан-биопсия (кор-биопсия) может не захватить участок с патологическими клетками, если они распределены неравномерно. 
* Ложное отрицание. Иногда даже при наличии патологии результаты биопсии бывают неоднозначными, особенно если забор материала выполнен тонкоигольным методом. 
* Реактивное изменение, а не злокачественное поражение. Лимфоузел мог увеличиться в ответ на хроническое воспаление или травму, а не из-за опухоли. 

Что делать дальше?
1. Консультация специалистов. Обратитесь к онкологу для исключения онкологических заболеваний. Также может потребоваться мнение инфекциониста (если есть подозрение на инфекционные причины) или ревматолога (при подозрении на аутоиммунные нарушения). 
2. Дополнительные обследования:
* Повторная биопсия. Если есть клинические подозрения на патологию, врач может рекомендовать повторную биопсию, возможно, более инвазивную (например, открытую эксцизионную биопсию, при которой удаляется весь лимфоузел). 
* Дополнительные анализы крови. С-реактивный белок, ферритин, ЛДГ, а также серологические тесты на вирусы (Эпштейна-Барр, цитомегаловирус), токсоплазмоз, ВИЧ. 
* Повторное ПЭТ-КТ или другие визуализирующие методы (КТ, МРТ), если есть сомнения в предыдущих результатах. 
3. Наблюдение. Если после всех обследований не будет выявлено серьёзных патологий, возможно, потребуется динамическое наблюдение с периодическим контролем состояния лимфоузла.

Стоит ли отказываться от операции?
Решение об операции принимает врач на основе комплексной оценки:
* Клиническая картина. Если лимфоузел продолжает увеличиваться, болезнен, есть признаки воспаления (покраснение, повышение температуры), это может быть показанием к удалению. 
* Результаты всех обследований. Если повторные исследования не подтвердят злокачественность или серьёзное воспаление, операция может не потребоваться.
* Ваши риски. Поливалентная лекарственная аллергия требует особого внимания при выборе анестезии и послеоперационного лечения. Врач должен учесть это при планировании терапии и подобрать максимально безопасные варианты.

Рекомендации
* Не откладывайте визит к онкологу. Длительное существование увеличенного лимфоузла требует исключения онкологических заболеваний.
* Обсудите с врачом все свои опасения и аллергии. Это поможет подобрать оптимальную тактику обследования и лечения.
* Избегайте самолечения. Не используйте прогревания или другие методы, которые могут усугубить воспаление. 

Помните, что только специалист может определить дальнейшую тактику на основе всех данных: анамнеза, осмотра, результатов анализов и инструментальных исследований.
ВОПРОС: Здравствуйте, назначали таргетную терапию, после прогрессирования, в начале сказали на 2 года, потом пожизненно, как понять что хватит, прохожу лечение трастузумаб и пертузумаб.

ОТВЕТ: Лечение продолжается, если выполняются все условия:
- Нет признаков прогрессирования заболевания по данным обследований
- Хорошая переносимость без серьезных побочных эффектов
- Сохраняется качество жизни
- Нормальная функция сердца (эхокардиография регулярно!)
ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович! У меня стадия 2А, прогестерон 7б, эстроген 6б, ki67 - 21%, her2neu+++ Как Вы считате, в моем случае обязательно вместе с герцептином капать таксаны?

ОТВЕТ: По международным стандартам общая выживаемость выше, если пациент получает в данном случае тасканы с герцептином!
ВОПРОС: У меня к Вам вопрос по реконструкции. Операция по удалению груди была 7 лет назад. Стадия 3А, данных за прогрессирование нет. Не поздно ли спустя 7 лет восстановить грудь?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Совсем не поздно. Прошло 7 лет; и это очень хороший срок для стадии IIIA. По моему мнению вы ушли из группы риска по прогрессии и сейчас самое время делать реконструкцию после мастэктомии.
По ссылке Вы можете прочитать  о реконструкции груди по квоте

 
ВОПРОС: Виталий Александрович! Мне 53 года, поставили диагноз инвазивный неспецифированный рак правой молочной железы, 3 степень злокачественности, нелюминальный тип, Her2+++, Ki67: 80% Скажите, пожалуйста, возможно ли сохранить молочную железу?

ОТВЕТ: Здравствуйте !Чаще всего сохранение железы зависит от локализации опухоли ,а не от ее фенотипа. Каждый случай рассматривается индивидуально.
ВОПРОС: Добрый вечер!  Год назад мне сделали секторальную резекцию правой молочной железы. Диагноз фиброзно-кистозная мастопатия. Через 4 месяца УЗИ показало образование келоидного рубца. Грудь очень чувствительна в области оперативного вмешательства. Нормально ли это? И что теперь делать с келоидным рубцом? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте!Вы консультировались у специалиста?это точно келоидный рубец ???рубцы есть келоидные,атрофические и т.д !!!все лечаться по разному !!возможно это нормально ,т.к у вас такие свойства кожи !!если честно ,надо смотреть,т.к очень не простая проблема для лечения !!!
ВОПРОС: Виталий Александрович, в Вашей практике есть ли случаи длительной стабилизации при метастатическом раке? И если есть, то сколько длится стабилизация? Заранее спасибо. Светлана.

ОТВЕТ: Светлана, случаи есть и их немало! Время стабилизации. конечно, разное!
ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александровия! Мне 39 лет. В марте 2015 г - мастэктомия правой  молочной железы (Т2М0N0), 6 курсов химии. 1,5 года пью тамоксифен. Как Вы считаете, есть ли смысл в овариоэктомии? И есть ли смысл их вообще отключать?

ОТВЕТ: Здравствуйте!сейчас смысла в удалении яичников или лекарственной обратимой кастрации нет. А вообще много факторов, которые это определяют. Надо консультироваться.
ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! Мне 38 лет.Мой диагноз рмж, Т2n1m0,трижды негативный. Была мастэктомия, сейчас прохожу химиотерапию. Необходима ли лучевая терапия? С уважением, Наталья.

ОТВЕТ: Здравствуйте, Наталья! Ваш биологический подтип рака выделен в неблагоприятную группу факторов прогноза и по последним рекомендациям необходимо облучать. Мой ответ- лучевую терапию проводить надо .