На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Здравствуйте! Инвазивная карцинома молочной железы с медуллярными чертами, характеризующаяся отрицательными рецепторами эстрогенов (РЭ — 0), положительными рецепторами прогестерона (РП — 20%), высоким индексом пролиферации (Ki-67 — 70%) и отрицательным статусом HER2 (Her2 — 0), относится к тройному негативному подтипу с медуллярными особенностями. Такая опухоль считается биологически агрессивной, но медуллярная карцинома часто лучше реагирует на химиотерапию по сравнению с другими типами тройного негативного рака. Несмотря на высокую степень злокачественности по гистологии, в целом у таких пациенток прогноз часто бывает более благоприятным, чем при инвазивной протоковой карциноме неспецифического типа.
Стадия T4N1M0 (lllb) указывает на распространённое заболевание с поражением лимфоузлов, что ухудшает прогноз, но не исключает возможности эффективного лечения. Для более точной оценки шансов на ремиссию и коррекции тактики лечения необходимо учитывать дополнительные данные: результаты гистологического исследования, наличие сопутствующих заболеваний, результаты генетического тестирования и динамику состояния пациентки в процессе лечения.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Рекомендованная тактика лечения соответствует современным клиническим стандартам для люминального типа B HER2-позитивного рака молочной железы. Такой подход направлен на максимальное снижение риска рецидива за счёт комбинации химиотерапии, таргетной и гормональной терапии. Однако окончательное решение о продолжении или корректировке лечения должен принимать только лечащий онколог с учётом динамики состояния, результатов контрольных обследований и индивидуальных особенностей.
Вы не написали объем хирургического лечения. Если была органосохранная операция, то необходимо еще назначение лучевой терапии.
Для справки:
Паклитаксел
Дозировка и схема введения соответствуют стандартным протоколам для лечения рака молочной железы. Еженедельные введения в дозе 80 мг/м² позволяют поддерживать стабильную концентрацию препарата в крови, что может улучшать эффективность лечения по сравнению с режимом «каждые 3 недели».
Контроль анализов крови необходим для мониторинга миелосупрессии (снижения уровня лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина) — основного токсического эффекта паклитаксела. Также важно следить за показателями печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), так как препарат может оказывать влияние на печень.
Побочные эффекты, которые могут возникнуть при приёме паклитаксела:
* нейтропения (снижение числа нейтрофилов);
* периферическая нейропатия (онемение, покалывание в конечностях);
* тошнота и рвота;
* алопеция (выпадение волос);
* слабость и утомляемость.
При появлении тяжёлых побочных реакций может потребоваться снижение дозы или временная отмена препарата.
Трастузумаб
Режим введения (нагрузочная доза 8 мг/кг, затем 6 мг/кг каждые 3 недели) соответствует стандартным рекомендациям для HER2-позитивного рака молочной железы. Продолжительность терапии до 1 года также соответствует клиническим протоколам.
Контроль ЭхоКГ необходим из-за риска кардиотоксичности — одного из основных побочных эффектов трастузумаба. Препарат может вызывать снижение фракции выброса левого желудочка и развитие сердечной недостаточности. Особенно важно следить за состоянием сердца у пациенток с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, предшествующая терапия кардиотоксическими препаратами).
Другие возможные побочные эффекты трастузумаба:
* инфузионные реакции (лихорадка, озноб, одышка, артериальная гипотензия);
* нейтропения, анемия, тромбоцитопения;
* нарушения со стороны нервной системы (головные боли, парестезии, тремор);
* конъюнктивит, сухость глаз.
Ингибиторы ароматазы
Назначение анастрозола или летрозола после завершения химиотерапии обосновано при условии, что пациентка находится в постменопаузе. Эти препараты блокируют образование эстрогенов в периферических тканях, что особенно важно при люминальном типе рака.
Длительность приёма до 5 лет без факторов риска неблагоприятного прогноза, соответствует стандартным рекомендациям для снижения риска рецидива.
Побочные эффекты ингибиторов ароматазы:
* остеопороз и риск патологических переломов;
* приливы, потливость;
* суставные и мышечные боли;
* увеличение массы тела;
* изменения липидного профиля.
При сохранённой функции яичников перед началом приёма ингибиторов ароматазы необходимо провести овариальную супрессию (подавление функции яичников).
ОТВЕТ: На данный момент нет убедительных научных доказательств, что лазерная эпиляция или использование домашнего фотоэпилятора (IPL) повышают риск развития онкологических заболеваний, включая рак кожи. Эти процедуры не связаны с ионизирующим излучением (рентгеном, гамма-лучами), которое способно повреждать ДНК клеток и провоцировать мутации. Лазерное и IPL-излучение относится к неионизирующему типу, оно воздействует только на поверхностные слои кожи и не влияет на глубокие ткани или внутренние органы.
Почему процедуры считаются безопасными
1. Принцип действия. Лазер и IPL воздействуют на меланин в волосяных фолликулах, нагревая его до температуры, которая разрушает фолликул. Глубина проникновения луча составляет 2–4 мм, что достаточно для воздействия на фолликул, но не затрагивает более глубокие слои кожи или внутренние органы.
2. Физика процесса. Лазер излучает свет одной длины волны, а IPL — широкий спектр световых волн. Оба метода не обладают энергией, достаточной для повреждения ДНК. Неионизирующее излучение не способно ионизировать атомы или молекулы, в отличие от ионизирующего излучения (рентгена, УФ-C), которое может вызывать мутации.
3. Клинические исследования и авторитетные источники.
* В 2017 году учёные из Уэльса провели исследование, которое показало, что многократное воздействие интенсивного импульсного света не увеличивает риск развития рака.
* Систематический обзор в PubMed/NIH (2020) подтвердил, что процедуры с использованием лазеров и IPL не увеличивают риск злокачественных новообразований кожи.
* National Cancer Institute (NCI) прямо утверждает, что лазерное излучение, применяемое в косметологии, не является ионизирующим и не может вызывать рак.
* Мета-анализ 2019 года (Journal of Cosmetic and Laser Therapy), охвативший данные более 3000 пациентов, не выявил серьёзных долгосрочных побочных эффектов, включая связь с онкологическими заболеваниями.
4. Экспериментальные данные. Исследования на мышах (Hedelund, 2006) показали, что IPL не вызывает канцерогенеза. Животные, получавшие только IPL, не развивали опухоли, в отличие от группы, подвергавшейся УФ-облучению.
Когда консультация врача необходима
Хотя сама по себе процедура не провоцирует рак, существуют противопоказания, при которых её проведение недопустимо:
* активные онкологические заболевания или прохождение химио- или лучевой терапии;
* наличие злокачественных новообразований кожи (меланома, базалиома, плоскоклеточный рак) в зоне предполагаемой обработки;
* онкологическое заболевание в анамнезе (в стадии ремиссии) — требуется письменное заключение онколога о том, что процедура не несёт рисков;
* множественные родинки (невусы), особенно диспластические, в зоне эпиляции — требуется особая осторожность, чтобы не повредить их;
* беременность и период грудного вскармливания;
* острые воспалительные процессы и инфекции;
* повреждения кожи в зоне воздействия;
* некомпенсированный сахарный диабет;
* обострение хронических заболеваний;
* эпилепсия.
ОТВЕТ: Ингибиторы ароматазы (например, анастразол) эффективны только при очень низком уровне эстрадиола, чем ниже, тем лучше! Если на фоне его приёма уровень эстрадиола снизился до менопаузальных значений, это может быть достаточным для обеспечения эффекта, сопоставимого с овариэктомией. Важно учитывать, что нормы могут различаться в зависимости от метода анализа и реактивов, которые использует лаборатория. В бланке с результатом должны быть указаны референсные значения, на которые нужно ориентироваться. Повторю, что эстрадиол чем меньше, тем лучше!
Когда овариэктомия может быть рекомендована
- При неэффективности медикаментозной супрессии яичников, если уровень эстрадиола остаётся высоким.
- При высоком риске рецидива или прогрессирования заболевания, особенно если опухоль высокоагрессивная.
- При наличии генетических предрасположенностей (мутации BRCA1/BRCA2), которые увеличивают риск рака яичников или рецидива РМЖ.
- В случаях, когда необходимо максимально снизить уровень эстрогенов, например, при метастатическом поражении или медленном ответе на лечение.
ОТВЕТ: Пороговое значение Ki-67 для люминального А и В подтипов составляет ≤ 20%, а для люминального В Ki-67 высокий ≥ 30%. То есть у Вас промежуточные показатели. В таких случаях врачи учитывают дополнительные клинические факторы, в том числе степень злокачественности - G.
Решение о необходимости овариэктомии (удаления яичников) при люминальном А подтипе РМЖ зависит от нескольких факторов. При начальной стадии на терапии такмоксифеном их не отключают!
Мутации в гене PIK3CA часто встречаются при гормоноположительном и HER2-негативном раке молочной железы, к которому относится люминальный А подтип. По данным исследований, такие мутации выявляются примерно в 25–40% случаев HR+/HER2-опухолей. Так же это могут быть мутации в генах, связанных с репарацией ДНК. К таким мутациям относятся изменения в генах BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM, CHEK2.
ОТВЕТ: Метастазы в головной мозг при раке молочной железы (РМЖ) чаще всего возникают при HER2-положительном и тройном негативном подтипах опухоли. Эти молекулярно-генетические варианты ассоциированы с более высоким риском метастазирования в центральную нервную систему по сравнению с люминальными подтипами.
HER2-положительный подтип
При HER2-положительном РМЖ риск развития метастазов в головной мозг составляет 28–55%. Интервал между первичным диагнозом и выявлением метастазов в мозг при этом подтипе короче, чем при других. Экспрессия рецептора HER2 связана с более агрессивным течением заболевания и повышенной склонностью к метастазированию.
Исследования показывают, что у пациентов с HER2-положительным/HR-отрицательным раком кумулятивная частота метастазов в мозг достигает почти 35%, а с HER2-положительным/HR-положительным — около 28%. Среднее время от постановки диагноза метастатического РМЖ до лучевой терапии головного мозга в этих группах составляет около 15 месяцев, но варьируется в зависимости от подтипа.
Современная таргетная терапия (например, комбинация пертузумаба и трастузумаба) значительно улучшила прогноз для таких пациентов. Применение трастузумаба дерукстекана у пациентов с ранними формами HER2-позитивного РМЖ с высоким риском рецидива снижает риск появления метастазов в мозг по сравнению со стандартной терапией.
Тройной негативный подтип
Тройной негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) также характеризуется высоким риском раннего метастазирования в мозг. При I стадии метастазы в мозг развиваются у 3% пациенток, при II стадии — у 5%, при III стадии — у 10%. Для метастатических пациентов частота метастазирования достигает до 46%.
Время от постановки первичного диагноза до появления метастазов в мозг при ТНРМЖ самое короткое — в среднем около 27 месяцев.
Люминальные подтипы
При люминальных подтипах (люминальный А и люминальный В) метастазы в мозг развиваются реже и, как правило, на более поздних этапах заболевания.
Другие факторы риска
Помимо молекулярного подтипа, на риск метастазирования в мозг влияют:
* молодой возраст;
* поражение лимфатических узлов;
* высокая степень злокачественности опухоли;
* отрицательный гормональный статус;
* время от выявления заболевания до появления первых метастазов.
Также повышенный риск метастазов в ЦНС наблюдается у носительниц наследственных мутаций в генах BRCA1/BRCA2.
Прогноз
Метастазы в головной мозг существенно ухудшают прогноз. Медиана выживаемости после их выявления составляет около 4 месяцев, а однолетняя выживаемость регистрируется примерно у 20% больных. Однако при HER2-положительном раке прогноз лучше, чем при тройном негативном подтипе.
Лечение метастазов в мозг включает локальные методы (хирургия, радиотерапия) и системную терапию, выбор которых зависит от индивидуальных особенностей случая.
ОТВЕТ: Таргетную терапию трастузумабом сейчас назначают только при гиперэкспрессии и амплификации онкобелка her2neu. У Вас HER2-low (низкоэкспрессивный HER2) — это молекулярный подтип рака молочной железы (РМЖ), при котором наблюдается слабая экспрессия рецептора HER2 на поверхности опухолевых клеток. Ранее такие опухоли относили к HER2-отрицательным, но сегодня они выделены в отдельную категорию из-за появления эффективных таргетных препаратов. Ключевой прорыв в терапии HER2-low РМЖ — появление трастузумаба дерукстекана (Т-DXd). Это конъюгат антитела к HER2 с химиопрепаратом, который эффективен даже при низкой экспрессии рецептора. В России трастузумаб дерукстекан (Т-DXd) включён в клинические рекомендации в России. Препарат зарегистрирован в РФ и разрешён к применению для лечения взрослых пациентов с неоперабельным или метастатическим HER2-слабоположительным (HER2-low) раком молочной железы.
ОТВЕТ: In situ это нулевая стадия рака при которой не бывает mts как отдаленных, так и в лимфоузлы. У Вас инфазивный рак с профилерацией in situ, то есть инвазивная карцинома с пролиферацией in situ — это ситуация, когда в одном патологическом материале (например, в биоптате или операционном материале) обнаруживают как инвазивный рак (опухоль, прорастающая в окружающие ткани), так и карциному in situ (преинвазивную форму рака, при которой злокачественные клетки остаются в пределах исходного эпителия без проникновения в строму или сосуды). Скорее всего, четвертую опухоль не увидели на первом исследовании. Иногда клинически лимфоузлы чистые, а после операционной гистологии определяют метастазы, потому что только гистологиz может точно верифицировать есть метастазы или нет!
ОТВЕТ: У Вас Оккультный рак молочной железы (ОРМЖ) — это особая форма заболевания, при которой метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (чаще подмышечных) выявляется без клинических или рентгенологических признаков первичной опухоли в молочной железе. Это объясняет, почему после мастэктомии первичный очаг может не обнаруживаться. ОРМЖ обычно выявляется на распространённых стадиях (N1–N3). Причины отсутствия видимого очага: первичная опухоль была слишком маленькой или микроскопической. Она могла не достигать размеров, выявляемых стандартными методами диагностики (маммография, УЗИ, МРТ). В таких случаях рак успевает распространиться в лимфоузлы, пока сама опухоль в груди остаётся незамеченной.
ОТВЕТ: Начальные стадии рака молочной железы — это 1-я и 2-я стадии. Они относятся к ранним формам заболевания, при которых шансы на успешное лечение и длительную ремиссию выше, чем при более поздних стадиях.
Роль витамина D в профилактике и лечении рака молочной железы изучается. Некоторые исследования показывают, что достаточный уровень витамина D может снижать риск развития рака молочной железы и улучшать прогноз при уже существующем заболевании. Витамин D все же надо принимать по показаниям, надо сначала сделать анализ.
Общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический в рамках диспансерного наблюдения проводятся по индивидуальным клиническим показаниям.
ОТВЕТ: Органы-мишени при люминальном раке молочной железы зависят от подтипа опухоли (люминальный A или B) и биологических характеристик. Люминальный рак характеризуется наличием рецепторов эстрогена (ER) и/или прогестерона (PR) в опухолевых клетках, что делает его чувствительным к гормональной терапии.
Люминальный A-подтип
Это менее агрессивный вариант люминального рака. Для него характерна высокая гормональная чувствительность (ER+, PR+), низкий уровень пролиферативной активности (Ki-67) и HER2-отрицательный статус.
Основная мишень метастазирования — кости. Изолированное поражение костей характерно для люминального HER2-негативного рака. На IV стадии заболевания метастазы в костях выявляются у 65–75% пациенток с люминальным раком.
Метастазы в других органах (лёгкие, печень, головной мозг) при люминальном A-подтипе встречаются реже, чем при других подтипах рака молочной железы.
Люминальный B-подтип
Этот подтип более агрессивен, чем A. Для него характерно наличие рецепторов эстрогена (ER+), но рецепторы прогестерона могут быть снижены или отсутствовать (PR–). Уровень Ki-67 высокий, что указывает на активное деление клеток. Люминальный B-подтип может быть как HER2-негативным, так и HER2-позитивным.
Помимо костей, при люминальном B-подтипе чаще наблюдаются метастазы в висцеральные органы — печень и лёгкие. Это отличает его от люминального A-подтипа, где доминирует костное поражение.
Общие особенности метастазирования люминального рака
- Лимфатические узлы — первый этап метастазирования. Регионарные (подмышечные, подключичные, надключичные, шейные) лимфоузлы часто поражаются на ранних стадиях.
- Головной мозг — поражение менее характерно для люминального HER2-негативного рака по сравнению с HER2-позитивным и тройным негативным подтипами.
Сравнение мишеней метастазирования
- Органы/структуры: Кости
Люминальный A: Основная мишень
Люминальный B: Также часто поражаются
- Органы/структуры: Лимфатические узлы
Люминальный A: Поражаются на ранних стадиях
Люминальный B: Поражаются на ранних стадиях
- Органы/структуры: Лёгкие
Люминальный A: Реже, чем при других подтипах
Люминальный B: Чаще, чем при люминальном A
- Органы/структуры: Печень
Люминальный A: Реже, чем при других подтипах
Люминальный B: Чаще, чем при люминальном A
- Органы/структуры: Головной мозг
Люминальный A: Редко (не более 15%)
Люминальный B: Редко (не более 15%)
ОТВЕТ: BI-RADS 2 означает, что в молочных железах обнаружены доброкачественные изменения, при которых вероятность злокачественного поражения составляет 0%. Это может быть фиброзно-кистозная мастопатия, кисты, кальцинированная фиброаденома, липома и другие доброкачественные изменения. В такой ситуации дополнительное лечение обычно не требуется, а рекомендации сводятся к динамическому наблюдению.
Нужно ли лечить мастопатию при BI-RADS 2?
При BI-RADS 2 рекомендуется только динамическое наблюдение у маммолога. Это означает регулярные осмотры и УЗИ молочных желёз согласно назначениям врача.
Лечение может быть назначено, если есть сопутствующие симптомы (боль, нагрубание, кисты большого размера, вызывающие дискомфорт). В таких случаях врач может рассмотреть назначение препаратов, например, на основе индолкарбинола (Индинол Форто), который регулирует метаболизм эстрогенов и может уменьшать боль и кисты. Однако решение о лечении принимает только врач после оценки состояния.
Можно ли планировать беременность?
Мастопатия сама по себе не является противопоказанием для беременности. Беременность при фиброзно-кистозной мастопатии возможна, и многие женщины с этим диагнозом успешно беременеют и рожают здоровых детей.
ОТВЕТ: При HER2-позитивном раке молочной железы (РМЖ) органы-мишени метастазирования включают кости, печень, лёгкие и головной мозг. Этот подтип рака характеризуется более агрессивным течением и склонностью к мультиорганному метастазированию по сравнению с некоторыми другими биологическими подтипами.
Органы-мишени
1. Печень. При HER2-позитивном РМЖ поражение печени наблюдается чаще, чем при других биологических подтипах. По данным исследований, частота метастазов в печень при этом подтипе может достигать 33% случаев.
2. Лёгкие. Хотя поражение лёгких при HER2-позитивном РМЖ не превышает 25%, это всё же один из возможных органов-мишеней. В среднем метастазы в лёгкие выявляются примерно у 23–37% пациенток с метастатическим РМЖ.
3. Кости. Кости остаются одним из наиболее частых органов-мишеней для метастазирования при РМЖ в целом (60–75% случаев), но при HER2-позитивном подтипе доля костных метастазов ниже, чем при люминальных HER2-негативных опухолях (около 47,3% против 58,5%).
4. Головной мозг. Поражение головного мозга при HER2-позитивном РМЖ наблюдается с достаточно высокой частотой — около 8,3%. Церебральные метастазы считаются крайне неблагоприятным фактором, который существенно влияет на продолжительность и качество жизни.
Особенности метастазирования
- Мультиорганное поражение. Для HER2-позитивного и тройного негативного РМЖ характерно мультиорганное метастазирование, в отличие от люминальных HER2-негативных опухолей, где чаще наблюдается изолированное поражение костей или лёгких.
- Изменение биологического подтипа. Иногда при прогрессировании заболевания или рецидиве биологический подтип опухоли может измениться. Например, исходно HER2-негативная опухоль может стать HER2-позитивной в метастазах. Это требует повторной биопсии для коррекции лечения.
- Влияние на прогноз. Локализация метастазов влияет на прогноз: 5-летняя выживаемость при метастазах в костях составляет около 22,8%, в лёгких — 19%, в печени — 13%. Метастатическое поражение головного мозга ассоциируется с самой короткой ожидаемой продолжительностью жизни.
Дополнительные сведения
HER2-позитивный РМЖ характеризуется гиперэкспрессией рецептора эпидермального фактора роста 2 типа (HER2), что делает опухоль более агрессивной и склонной к быстрому росту. Для лечения такого подтипа применяют таргетную терапию (например, трастузумаб, пертузумаб, лапатиниб), которая направлена на блокирование HER2-рецепторов.
ОТВЕТ: Органы-мишени при этом подтипе рака включают:
1. Лёгкие. Метастазы в лёгкие — одно из наиболее частых мест распространения ТНРМЖ. На поздних стадиях могут появиться одышка, боль в грудной клетке, затруднённое дыхание, кашель и кровохарканье.
2. Головной мозг. ТНРМЖ является значительным фактором риска развития метастазов в головном мозге. Такие метастазы могут вызывать головную боль, головокружение, резкое ухудшение зрения, снижение памяти, речи, слуха, нарушение координации.
3. Печень. Метастатическое поражение печени может проявляться желтушностью кожи, рвотой, изменением аппетита, кровотечениями из носа или желудочно-кишечного тракта, увеличением живота в объёме и скоплением в нём жидкости (асцитом).
4. Кости. Чаще всего поражаются позвоночник, рёбра, кости таза, руки и ноги. Метастазы в костях могут приводить к внезапным переломам при слабых физических воздействиях, а если метастатическая опухоль сдавливает нервные пути рядом с костями, могут возникать локальная болезненность и нарушение чувствительности.
5. Яичники. В некоторых случаях метастазы могут распространяться и на яичники.
6. Лимфатические узлы. На ранних стадиях часто происходит поражение регионарных (подмышечных) лимфоузлов, а при прогрессировании заболевания — лимфатических узлов в других областях (по краю грудины, подключичных, надключичных).
Особенности метастазирования при ТНРМЖ:
* характерно преобладание висцерального метастазирования (поражение внутренних органов);
* костное метастазирование наблюдается реже, чем при люминальных подтипах рака молочной железы;
* риск метастазирования в головной мозг при ТНРМЖ значительно выше, чем при других подтипах рака молочной железы.
ОТВЕТ: На сегодняшний день нет однозначных доказательств того, что стресс напрямую вызывает развитие онкологических заболеваний. Однако исследования показывают, что хронический стресс может влиять на организм таким образом, что потенциально создаёт условия, способствующие развитию и прогрессированию рака. Вопрос остаётся предметом научных дискуссий, и требуются дальнейшие исследования для уточнения механизмов и степени этого влияния.
Механизмы потенциального влияния стресса
Стресс активирует нейроэндокринную систему, в частности ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» (HPA) и симпатическую нервную систему. Это приводит к выбросу гормонов стресса — кортизола, адреналина, норадреналина. Эти вещества могут влиять на организм несколькими способами:
* Подавление иммунитета. Хронический стресс может снижать активность клеточного иммунитета, подавлять функцию Т-лимфоцитов, естественных киллеров и дендритных клеток, а также выработку интерферона. Иммунная система играет ключевую роль в обнаружении и уничтожении аномальных клеток, поэтому её ослабление теоретически может повышать риск развития опухолей.
* Воспаление. Стресс способствует выработке провоспалительных цитокинов (например, IL-6, IL-1β, TNF-α), а хроническое воспаление считается одним из факторов риска канцерогенеза.
* Нарушение репарации ДНК. Есть данные, что стресс может увеличивать риск повреждения ДНК, что потенциально ведёт к мутациям.
* Влияние на микроокружение опухоли. Исследования показывают, что стресс может увеличивать выработку ангиопоэтинов — веществ, способствующих росту кровеносных сосудов, питающих опухоль. Также вокруг опухоли может увеличиваться количество иммуносупрессивных клеток (например, M2-макрофагов), которые подавляют иммунный ответ.
* Эпигенетические изменения. Психосоциальные факторы могут влиять на развитие опухолей через эпигенетические механизмы.
В экспериментах на животных было показано, что хронический стресс ускоряет опухолеобразование и прогрессирование. Например, исследования на мышах демонстрировали, что стресс может способствовать росту опухолей и метастазированию. Однако результаты лабораторных моделей не всегда полностью переносятся на человека.
Эпидемиологические исследования
Данные эпидемиологических исследований противоречивы. Некоторые исследования не обнаружили связи между стрессом и риском развития рака в целом, включая наиболее распространённые виды (рак лёгкого, молочной железы, простаты, колоректальный рак). В метаанализе, включавшем данные 421 799 человек, не было выявлено связи между психосоциальными факторами (уровень социальной поддержки, переживание утраты близкого, личностная тревожность и др.) и риском развития рака.
Косвенное влияние стресса
Важно учитывать, что стресс часто сопровождается изменениями в образе жизни, которые могут повышать риск рака. К таким факторам относятся:
* курение и злоупотребление алкоголем;
* нарушение сна и пищевого поведения, приводящее к метаболическим расстройствам (ожирению, метаболическому синдрому);
* снижение физической активности.
Связь между стрессом и раком может быть косвенной через влияние на поведение и образ жизни.
Влияние стресса на течение уже существующего рака
Данные о влиянии стресса на прогноз при уже диагностированном раке более устойчивы. Депрессия и выраженная тревога у людей с онкологическими заболеваниями связаны с более высокой общей и онкоспецифической смертностью. Стресс во время лечения может негативно влиять на его успешность: например, пациент может пренебрегать рекомендациями врача, отказываться от терапии или не соблюдать режим.
ОТВЕТ: Мутации в гене PIK3CA — это генетические изменения, которые могут способствовать развитию и прогрессированию злокачественных опухолей, включая рак молочной железы. Они приводят к патологической активации сигнального пути PI3K/AKT/mTOR, который регулирует клеточный рост, выживание, миграцию и другие процессы.
✔Почему возникают мутации PIK3CA и чем это грозит
Мутации PIK3CA являются соматическими, то есть возникают в клетках организма в течение жизни, а не наследуются. Их появление может быть связано с:
* воздействием канцерогенов (например, химических веществ, радиации);
* ошибками при копировании ДНК во время клеточного деления;
* нарушениями в механизмах репарации ДНК.
Мутации PIC3CA при раке молочной железы
Нарушения в работе сигнального каскада PI3K-Akt-mTOR являются фундаментальной характеристикой злокачественных опухолей груди, выявляясь более чем у 70% пациенток. Ключевым драйвером этой поломки часто выступает ген 𝑃𝐼𝐾3𝐶𝐴.
✔Взаимосвязь с молекулярными подтипами
* Гормонозависимый (HR+), HER2-отрицательный рак: Это наиболее частая локализация данной мутации — она встречается почти в 40% случаев. Из-за патологической активации пути PI3K клетки становятся резистентными к гормональной терапии, что существенно осложняет лечение.
* HER2-положительный рак: Здесь генетические изменения в 𝑃𝐼𝐾3𝐶𝐴 обнаруживаются примерно у каждого пятого пациента (20%). Они служат одной из причин того, почему опухоль перестает реагировать на таргетные препараты, такие как трастузумаб.
* Трижды негативный рак (ТНРМЖ): Опухоли этого типа лишены рецепторов эстрогена, прогестерона и белка HER2. Они отличаются высокой агрессивностью и сложностью подбора лечения.
✔Влияние на степень злокачественности и прогноз
Мутация демонстрирует четкую связь с биологической агрессивностью новообразования:
* В высокодифференцированных опухолях (G1) — наименее аргессивных данная мутация практически не регистрируется.
* В низкодифференцированных опухолях (G3) — самых агрессивных — частота встречаемости достигает 20%.
Для пациентов с III стадией заболевания наличие мутации 𝑃𝐼𝐾3𝐶𝐴 является фактором неблагоприятного прогноза.
✔Для выявления мутаций PIK3CA используют следующие методы:
- ПЦР (полимеразная цепная реакция) — многократное копирование участков ДНК для их изучения.
- Секвенирование по Сэнгеру — расшифровка последовательности генетического кода.
В качестве материала подходят парафиновые блоки, фиксированные ткани или стекла с содержанием опухолевых клеток не менее 10%, а также архивный материал после биопсии.
✔Какие препараты существуют для лечения онкологических пациентов с мутацией PIC3CA?
Для лечения пациентов с мутацией PIK3CA есть таргетный препарат альпелисиб (Пикрей).
Он применяется в комбинации с гормональной терапией (фулвестрантом) при распространенном гормонозависимом и HER2-негативном раке молочной железы. Клиническое исследование SOLAR-1 доказало, что такая комбинация значительно увеличивает выживаемость без прогрессирования у пациентов с данной мутацией.
Препарат одобрен FDA (с 2019 года) и зарегистрирован в России (с 2020 года).
Добрый вечер! В целом, люминальный В относится к умеренно-агрессивным формам рака. При полностью пройденном лечении у мамы все шансы на долгую ремиссию!
Назначенная схема полностью соответствует клиническим рекомендациям. И анастрозол, и цитостатики могут иметь побочные эффекты, которые при совместном применении могут усиливаться. Например, оба типа препаратов могут влиять на костный метаболизм или повышать риск осложнений. При раке молочной железы сначала проводят химиотерапию, а затем переходят к гормонотерапии.
Радикальная мастэктомия с удалением лимфоузлов — серьёзное хирургическое вмешательство, которое может привести к ряду осложнений. Среди них — лимфедема, а скопление жидкости в лёгких связано с другими факторами, например, с метастазами в легких.
Как минимизировать риск лимфедемы:
* Ранняя профилактика. Начинать реабилитационные мероприятия как можно раньше после операции.
* Лечебная гимнастика. Специальные упражнения для улучшения кровоснабжения тканей и восстановления работы нервов и мышц. Комплекс должен подбирать реабилитолог или врач ЛФК.
* Компрессионная терапия. Ношение компрессионного рукава по назначению врача. Это помогает уменьшить отёк и поддержать ткани.
* Лимфодренажный массаж. Улучшает отток лимфы. Проводится только квалифицированным специалистом.
* Избегание нагрузок. Не поднимать тяжести, не носить сумки на плече с прооперированной стороны.
* Гигиена и защита руки. Использовать защитные перчатки при бытовых работах, избегать порезов, ожогов, укусов насекомых.
* Контроль веса. Избыточный вес повышает риск лимфедемы.
* Отказ от алкоголя и курения. Алкоголь задерживает жидкость в организме, никотин вызывает спазм сосудов.
* Регулярные осмотры у врача. При появлении припухлости, боли или других тревожных симптомов немедленно обращаться к специалисту.
Для смягчения последствий химиотерапии рекомендуется комплексный подход, который включает как медицинские меры, так и изменения в образе жизни:
- Сбалансированный рацион с достаточным количеством белка, витаминов и минералов.
- Пить не менее 1,5–2 литров чистой воды ежедневно (если нет противопоказаний).
- Избегать жирной, жареной пищи, алкоголя и кофеина.
- Прогулки на свежем воздухе, лечебная физкультура по согласованию с врачом.
- Умеренная физическая нагрузка помогает бороться с усталостью и улучшает настроение.
- Для борьбы с тошнотой и рвотой врач может назначить противорвотные препараты.
ОТВЕТ: Добрый вечер!
Повышение печёночных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин и др.) на фоне приёма тамоксифена — явление нередкое. В большинстве случаев оно обратимо после коррекции терапии или отмены препарата. При незначительном повышении (до 3 раз выше нормы) обычно достаточно динамического наблюдения с контролем анализов каждые 2–4 недели. Если показатели повышены значительно (более чем в 5 раз) возможна замена тамоксифена на ингибиторы ароматазы.
Для поддержка функции печени врач может назначить гепатопротекторы (препаратов много, выбор зависит от клинической ситуации). Важно соблюдать диету с ограничением жирной, жареной пищи, алкоголя; увеличить потребление овощей, фруктов, нежирных белков. В каждом случае решение принимает лечащий онколог совместно с врачом-гепатологом при необходимости.
ОТВЕТ: При введении первой капельницы золедроновой кислоты почти всегда такая реакция — озноб, тошнота, сильный упадок сил, может быть гриппопободное состояние с высокой температурой. Вторая и последующие капельницы переносятся легко!
Применение препарата при уже имеющемся дефиците кальция может усугубить состояние и привести к тяжёлым осложнениям, таким как судороги, онемение, сердечная аритмия. Если кальций уже снижен, введение золедроновой кислоты повышает риск развития выраженной гипокальциемии. Сейчас необходимо следить за симптомами гипокальциемии. К ним относятся мышечные спазмы, онемение, судороги, сухость кожи, ощущение жжения в коже, аритмия. При появлении этих признаков необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.
Необходимо проконсультироваться с онкологом, который назначил золедроновую кислоту. Только врач может принять решение о дальнейших действиях.
Перед возобновлением терапии необходимо восполнить уровень кальция и витамина D. Для экстренной коррекции может потребоваться внутривенное введение кальция глюконата, а для долгосрочной поддержки — пероральные добавки кальция и витамина D. Дозы и схема лечения определяются врачом с учётом индивидуальных особенностей пациента.
Помимо кальция, важно проверить уровни фосфора, магния и креатинина в сыворотке крови, так как золедроновая кислота может влиять на эти параметры.
ОТВЕТ: Сокращение курса трастузумаба с 18 до 11 капельниц может повлиять на эффективность лечения HER2-позитивного рака молочной железы, особенно если опухоль гормонозависимая. Стандартная продолжительность адъювантной терапии трастузумабом составляет 1 год (примерно 12 месяцев). Исследования показывают, что сокращение курса может ухудшить результаты лечения у пациентов с положительными гормональными рецепторами в опухоли.
Влияние сокращения курса трастузумаба
Трастузумаб усиливает эффект как химиотерапии, так и гормонотерапии. Его отмена на этапе гормонотерапии может снизить эффективность лечения, так как препарат потенцирует противоопухолевый эффект обоих видов терапии. В исследованиях PHARE и HORG было подтверждено, что у пациентов с положительными гормональными рецепторами сокращение продолжительности трастузумаба приводит к ощутимому ухудшению результатов.
Однако в некоторых случаях сокращение курса может быть оправдано, например:
* при изначально сниженной сократительной функции миокарда или её снижении на этапе совместного применения химиотерапии и трастузумаба;
* у пациентов с отрицательными гормональными рецепторами, где наибольший выигрыш достигается на этапе одновременного применения химиотерапии и трастузумаба.
Окончательное решение о продолжительности терапии должен принимать лечащий врач с учётом индивидуальных особенностей случая: стадии заболевания, гормонального статуса опухоли, состояния сердца, ответа на лечение и других факторов.
Анастразол и трипторелин
Анастразол — ингибитор ароматазы, который используется для подавления выработки эстрогенов у женщин в постменопаузе. Трипторелин — аналог гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), который подавляет функцию яичников, снижая уровень эстрадиола у женщин с сохранённой менструальной функцией. Комбинация этих препаратов может быть частью терапии гормонозависимого рака молочной железы ранних стадий.
Проблемы с суставами
Побочные эффекты трипторелина включают боли в спине, костно-мышечные боли, артралгию (боли в суставах), мышечные судороги, мышечную слабость и другие нарушения опорно-двигательного аппарата. Эти симптомы могут быть связаны с применением препарата.
Рекомендуется обсудить с лечащим врачом:
* возможность коррекции дозы или схемы приёма трипторелина;
* назначение симптоматического лечения для облегчения болей в суставах;
* проведение обследования для исключения других причин суставных болей (например, остеопороза, который может развиваться на фоне гормональной терапии).
Важные рекомендации
1. Не прекращайте лечение самостоятельно — все изменения в терапии должны обсуждаться с онкологом.
2. Регулярно проходите обследования:
* контроль функции сердца (эхокардиография), так как трастузумаб может вызывать кардиотоксичность;
* мониторинг уровня глюкозы в крови при приёме трипторелина в комбинации с ингибитором ароматазы или тамоксифеном (риск гипергликемии и диабета);
* оценка состояния костей, так как гормональная терапия может повышать риск остеопороза.
3. Информируйте врача о всех симптомах и побочных эффектах — это поможет своевременно скорректировать лечение.