ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! Расскажите, пожалуйста, если Her2- 3+++, но при этом ещё и гормонозависимый, то такой рмж считается- смешанным подтипом? Но лечение назначили, как для her2- позитивного. (4ХТ+ трастузумаб)
Сейчас трастузумаб + тамоксифен + диферилин)
Спасибо за обратную связь!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Рак молочной железы (РМЖ), который одновременно является HER2-позитивным и гормонозависимым (то есть экспрессирует рецепторы эстрогена и/или прогестерона), не считается «смешанным» подтипом в общепринятой классификации. Такая опухоль относится к люминальному подтипу B с HER2-позитивным статусом.
В вашем случае назначена схема, включающая трастузумаб (анти-HER2-терапия), тамоксифен (гормональная терапия) и диферелин (для подавления функции яичников).
ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! Меня зовут Анна, мне 39 лет. В мае этого года мне был установлен диагноз РМЖ, инвазивная карцинома, мультифокальный рак левой молочной железы с тремя опухолями (1см, 0,6см,0,7см и макрометастазом в сигнальном лимфоузле ). После получения послеоперационного ИГХ мой лечащий врач рекомендовал мне химиотерапию 4 курса, лучевую (операция органосохраняющая) далее тамоксифен и отключение яичников. На консилиуме химиотерапевт оставил из лечения только лучевую и гормональную терапию с отключением яичников. Правильная ли тактика лечения? Прикрепляю вам результаты исследований. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваш фенотип рака обычно хорошо реагирует на гормональную терапию и имеет более благоприятный прогноз по сравнению с другими подтипами. Химиотерапия при люминальном А подтипе может рассматриваться при поражении 4 и более лимфоузлов, очень крупных опухолях, низкодифференцированной карциноме.
В Вашем случае T1N1M0 (опухоль небольшого размера, поражение одного лимфоузла, ki67 до 27%, G2) не соответствует строгим критериям для обязательной химиотерапии. Поэтому основным методом лечения может быть гормональная терапия. Для женщин Вашего репродуктивного возраста стандартно назначают тамоксифен в сочетании с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов (например, гозерелином) для подавления функции яичников. Длительность гормональной терапии с учетом макрометастаза в лимфоузле 10 лет.
ВОПРОС: РМЖ, 2а стадия, люминальный В, инвазивная карцинома с протоковой карциномой "ин ситу". ИГХ: эстроген100%, прогестерон 80%, ki 67-85%, G3, HER2 негативный, без поражения лимфоузлов. После органосохранного лечения ХТ 4 курса (доцетаксел и циклофосфамид) и ЛТ (24 курса 63 гр.) 2 года принимаю фарестон 60 мг и бусерелин, так как через 3 месяца после окончания лучевой терапии созрел фолликул и вырос эндометрий до 11.4 мм. Мне сейчас 46 лет! Эндометрий 8.6 мм. При моих данных нужно ли удалять яичники по международным и российским протоколам? Если нет, то сколько еще целесообразно колоть Бусерелин? У меня высокий риска рецидива? Какой прогноз по статистике.
ОТВЕТ: Согласно российских и международных протоколов овариальная супрессия рекомендуется пременопаузальным женщинам с высоким риском рецидива, особенно при люминальном В подтипе.
- При Ki67 > 30% (у вас 85%), G3 степени злокачественности это считается показанием для овариэктомии или медикаментозной супрессии.
Стандартная продолжительность овариальной супрессии составляет:
- Минимум 2 года в сочетании с ингибиторами ароматазы
- Оптимально 5 лет общей эндокринотерапии
- Решение о продолжении после 2 лет принимается на основе менопаузального статуса и переносимости
✔Оценка рисков рецидива
Ваш случай имеет смешанные прогностические факторы:
Факторы неблагоприятного прогноза:
- Люминальный В подтип (Ki67 85%, G3) — высокий риск раннего рецидива
- Высокая пролиферативная активность опухоли
- Пременопаузальный статус
Факторы благоприятного прогноза:
- Отсутствие поражения лимфоузлов (N0)
- Проведение полного курса адъювантной терапии
✔Статистический прогноз
Для IIA стадии без метастазов в лимфоузлы общая пятилетняя выживаемость составляет 85-90%.
P.S. Я считаю, что Вам надо продолжить отключение яичников лекарственным методом до 5 лет. Эндометрий с учетом эндокринотерапии считается нормой.
ВОПРОС: Высокий Ki-67 — это приговор?
ОТВЕТ: Нет, высокий индекс Ki-67 не является «приговором». Это важный показатель биологической агрессивности опухоли, который помогает врачам понять скорость её роста и выбрать наиболее эффективную тактику лечения. Современная онкология успешно справляется со многими быстрорастущими формами рака, особенно когда они хорошо отвечают на правильно подобранную терапию.
Что такое Ki-67 и что он показывает?
Ki-67 (или MIB-1) — это белок, который обнаруживается в ядре клетки только тогда, когда она активно делится (пролиферирует). Индекс Ki-67, выраженный в процентах, показывает, какая доля опухолевых клеток находится в процессе деления в момент исследования образца ткани под микроскопом.
Проще говоря:
- Низкий Ki-67: опухоль растёт медленно, её клетки делятся неактивно.
- Высокий Ki-67: опухоль агрессивна, её клетки быстро размножаются.
Хотя пороговые значения могут незначительно различаться в зависимости от типа опухоли и лаборатории, условно шкалу можно представить так:
- Низкий: до 20%.
- Промежуточный: 20–30%.
- Высокий: более 30%.
Важно помнить, что этот показатель никогда не рассматривается изолированно. Его всегда анализируют в комплексе с другими характеристиками: типом и стадией рака, статусом рецепторов (эстрогеновых, прогестероновых, HER2/neu) и общим состоянием пациента.
Двойственная роль высокого Ki-67
Высокий уровень этого маркера имеет две стороны, которые врачи учитывают при планировании лечения.
1. Индикатор риска
Высокий Ki-67 часто коррелирует с признаками более агрессивного поведения опухоли: высокой степенью злокачественности, повышенным риском метастазирования и рецидивов. В некоторых случаях (например, при тройном негативном раке молочной железы или местнораспространённом раке шейки матки) он может ассоциироваться с менее благоприятным прогнозом.
2. Предсказатель хорошего ответа на лечение
Именно потому, что опухоль является «агрессивной» и быстрорастущей, она часто оказывается очень чувствительной к системному лечению, нацеленному на делящиеся клетки.
- Хороший ответ на химиотерапию. Химиопрепараты действуют именно на быстро делящиеся клетки. Поэтому опухоли с высоким Ki-67 часто демонстрируют отличный ответ на лечение, значительно уменьшаясь в размерах.
- Обоснование для интенсивного лечения. Высокий индекс становится веским аргументом для онколога назначить адъювантную (послеоперационную) или неоадъювантную (дооперационную) химиотерапию, таргетную или лучевую терапию. Он помогает подобрать максимально эффективное лечение против конкретной, активной опухоли.
- Мониторинг эффективности. Снижение уровня Ki-67 после проведённого лечения указывает на хороший ответ и помогает скорректировать дальнейшую стратегию.
Важные оговорки
Интерпретация Ki-67 должна проводиться исключительно специалистом-онкологом с учётом следующих факторов:
- внутренняя гетерогенность опухоли (активность деления может быть разной в разных участках новообразования);
- отсутствие единых мировых стандартов измерения и пороговых значений для всех типов опухолей;
- необходимость комплексной оценки вместе с гистологическим типом, стадией и молекулярно-генетическим профилем опухоли.
Итог
Высокий Ki-67 — это сигнал о потенциально агрессивном характере опухоли, но не окончательный вердикт. Этот показатель даёт врачу ценную информацию для принятия обоснованных решений и составления точного плана борьбы с болезнью. Ключевое значение имеет комплексный подход и строгое следование намеченной стратегии лечения.
ВОПРОС: 44 года, IIIАст,
Результаты биопсии:
дольковая карцинома левой молочной железы G2 , без достоверных признаков ангиолимфоваскулярной и периневральной инвазии, РЭ – 6 баллов , РП- 5 баллов , Her 2 neu- 1+, Ki 67- 85 %
Пройдено:
8 курсов НАПХТ (4 сх.АС и 4 сх.D)
Доксорубицин, Циклофосфан
Доцетаксел
оперативное лечение и лучевая терапия. Тамоксифен
поменяли на Анастразол.
Ещё предлагают добавить Рибоциклиб.
Вопрос по Рибоциклибу, нужен ли он мне, и что он мне даст?
Боюсь побочных эффектов.
ОТВЕТ: Рибоциклиб — это противоопухолевый препарат, он относится к классу селективных ингибиторов циклин-зависимых киназ (CDK4/6). Его назначают пациентам высокого риска рецидива, в том числе при вовлечении ≥4 лимфатических узлов для снижения риска рецидива. Исследование NATALEE показало, что добавление рибоциклиба к эндокринной терапии снижает риск рецидива на 30%.
Рибоциклиб, как и многие противоопухолевые препараты, может вызывать ряд побочных эффектов. Их тяжесть и частота варьируются в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и сопутствующих заболеваний. В клинических исследованиях рибоциклиб демонстрировал приемлемый профиль безопасности. Это эффективный препарат, который относительно хорошо переносится пациентами.
Конечно, Вам нужен рибоциклиб для снижения риска рецидива! Заранее боятся побочных эффектов не надо.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович!
До операции:ИГХ от ER- 60% (6 баллов), PR - 100% (8 баллов), HER2 NEU 3+ Ki67 - 10%
После операции : ypT0N0. RCB (индекс О, класс RCB - pCR).
Закончила таргентную терапию 17.07.2025 Продолжаю прием анастразола (ежедневно) и бусерелин(в/м раз в 4недели).
Контрольные обследования чистые: ПЭТ/ КТ (02.09.2025) и УЗИ планово (04.07.2026) - без патологии.(Есть кальцинат в печени 7мм)
09.07.2026 была у гастроэнтеролога (по поводу кальцината). Назначили анализы, сдала. Повышен холестерин и щелочная фасфатаза
28.03.2026 по данным денситометрии риск перелома позвоночника повышен (остеопения)
ревматолог рекомендовал золендроновую кислоту.
На приёме у маммолога (планово) 20.07.2026 я сообщила о результатах свежих анализов: повышен холестирин и щелочная фосфатаза. Врач назначил дообследование - остеосцинтиграфию.
Вопрос: учитывая заключения УЗИ и ПЭТ КТ , денситометрию, результаты анализов , необходимо ли в моем случае делать остеосцинтиграфию, как часто ее нужно делать? (заключение вложила).
Хочу избежать лишних лучевых нагрузок и исследований, если для них нет строгих показаний.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Хотя денситометрия показывает плотность костей, она не даёт информации о текущем состоянии костного метаболизма (процессах формирования и резорбции кости). Остеосцинтиграфия может помочь выявить активные патологические изменения, которые не видны на денситометрии.
Остеосцинтиграфию не рекомендуется делать в рутинной практике, только если есть подозрения на прогрессирование болезни! В любом случае ее надо делать один раз в год.
Повышенный уровень щелочной фосфатазы может указывать на активную перестройку костной ткани, что требует уточнения причины. Это может быть связано с остеопорозом, переломами в стадии заживления или опухолевыми процессами. Основные симптомы мтс в кости: болевой синдром, патологические переломы, ограничение подвижности, гиперкальциемия. Но долгое время они могут быть бессимптомными! Думаю, что остеосцинтиграфию надо сделать, чтобы исключить метастазирование.
ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович!
Расчитываем на ваше мнение.
28.05.2026 сделали биопсию правой м.ж. по причине обнаружения кальцинатов на мамографии и 06.06.26г. получили результат:
Заключение: Морфологическая картина может соответствовать протоковой карциноме / DCIS G2. Точнее высказаться не позволяет фрагментация материала.
1.1-4: Раздробленные столбики ткани молочной железы с деформированными внутрипротоковыми структурами, принадлежащими, вероятно, протоковой карциноме in situ / DCIS G2.
Далее: 22.06.26г. получили результат ИГХ.
Иммуногистохимическое исследование ВI5595 № препаратов 262.12.2738 Микроскопическое описание :
С целью определения молекулярного типа инвазивного рака молочной железы, на срезах парафинового блока № 262.12.2738 проведено иммуногистохимическое исследование с антителами ER , PR , Her2\neu , Ki67 .
Результаты ИГХ исследования: ER - 8 баллов: PS-5 (90%), IS-3;
Позитивный внешний контроль : + PR - 0 баллов: PS-0 (0%), IS-0;
Позитивный внешний контроль : + Her\2neu:
не определялся; Индекс пролиферации Ki67: 1% опухолевых клеток ;
Необходимость проведения FISH реакции - нет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Неинвазивный протоковый рак молочной железы G2 (Nottingham Hystologic Score Sysytem ). Клетки опухоли положительны по наличию рецепторов к эстрогену, отрицательны по наличию рецепторов прогестерона с высокой пролиферативной активностью.
Молекулярно-генетический подтип Люминальный В. Her/2 neu статус внутрипротокового рака in situ молочной железы не оценивается.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Неинвазивный протоковый рак молочной железы G2 (Nottingham Hystologic Score Sysytem ). Клетки опухоли положительны по наличию рецепторов к эстрогену, отрицательны по наличию рецепторов прогестерона с высокой пролиферативной активностью. Молекулярно-генетический подтип Люминальный В. Her/2 neu статус внутрипротокового рака in situ молочной железы не оценивается.
Исследование завершено: 22.06.2026
Далее госпитализация 09.06.2026г.
По факту органосохраняющей операции на молочной железе 15.07.2026г.
Результат гистологии.
Микроскопическое описание:
В ткани молочной железы на участке 1.5х1 см определяется рост внутрипротокового рака in situ G2, криброзного типа с точечными некрозами и мелкими кальцинатами. На фоне внутрипротокового рака определяется рост инфильтративного протокового рака G2 (по Nottingham grading system 6 баллов: 3\2\1) .
Максимальный размер инвазивного компонента опухоли составляет 0.8х0.7 см. TILs- 5%.
Признаков ангиолимфатической и периневральной инвазии не выявлено. Не обнаружено врастания опухоли в кожу молочной железы. Во всех краях резекции сектора опухолевого роста не обнаружено.
Минимальное расстояние от опухолевых комплексов до края резекции составляет 1 см. В 1 сигнальном лимфоузле опухолевого роста не обнаружено.
Заключение: Инфильтративный протоковый рак молочной железы G2 с очагами DCIS, максимальным размером 0.8 см, без достоверных признаков ангиолимфатической
и периневральной инвазии. Минимальное расстояние от опухолевых комплексов до края резекции составляет 1 см. В 1 сигнальном лимфоузле опухолевого роста не обнаружено.
pT1b N0 (sn); LV0; Pn0; R0.
Исследование завершено: 17.07.2026
Подскажите, что значат эти результаты и на какое дальнейшее лечение нам рассчитывать?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Инфильтративный (инвазивный) протоковый рак — опухоль, которая прорастает за пределы молочных протоков в окружающую ткань. DCIS (протоковая карцинома in situ) — неинвазивная форма рака, при которой опухолевые клетки остаются в пределах протоков и не прорастают за базальную мембрану. В данном случае DCIS присутствует в виде очагов. Отсутствие ангиолимфатической и периневральной инвазии означает, что опухоль не прорастает в кровеносные сосуды, лимфатические сосуды или нервные волокна. Это снижает риск метастазирования и распространения рака на ранних стадиях.
G2 — степень злокачественности опухоли. Она указывает на умеренные изменения клеток: они уже отличаются от здоровых тканей, но не относятся к наиболее агрессивным формам. Чем выше степень (G3 — наиболее высокая), тем быстрее растёт опухоль и тем агрессивнее её поведение.
Надо еще раз сделать ИГХ, но уже из инвазивной опухоли, чтобы точно знать фенотип рака. От этого будет зависеть лекарственная терапия. Если рецептор her2neu будет положительный, то будет назначена таргетная терапия трастузумабом,
Так как была органосохранная операция, обязательно будет лучевая терапия! По ИГХ дооперационному Вам показана только гормонотерапия!
ВОПРОС: РМЖ, 2а стадия, люминальный В, инвазивная карцинома с протоковой карциномой "ин ситу". ИГХ: эстроген100%, прогестерон 80%, ki 67-85%, G3, HER2 негативный, без поражения лимфоузлов. После органосохранного лечения ХТ 4 курса (доцетаксел и циклофосфамид) и ЛТ (24 курса 63 гр.) 2 года принимаю фарестон 60 мг и бусерелин, так как через 3 месяца после окончания лучевой терапии созрел фолликул и вырос эндометрий до 11.4 мм. Мне сейчас 46 лет! Эндометрий 8.6 мм. При моих данных нужно ли удалять яичники по международным и российским протоколам? Если нет, то сколько еще целесообразно колоть Бусерелин? У меня высокий риска рецидива? Какой прогноз по статистике?
ОТВЕТ: Согласно российских и международных протоколов овариальная супрессия рекомендуется пременопаузальным женщинам с высоким риском рецидива, особенно при люминальном В подтипе.
- При Ki67 > 30% (у вас 85%), G3 степени злокачественности это считается показанием для овариэктомии или медикаментозной супрессии.
Стандартная продолжительность овариальной супрессии составляет:
- Минимум 2 года в сочетании с ингибиторами ароматазы
- Оптимально 5 лет общей эндокринотерапии
- Решение о продолжении после 2 лет принимается на основе менопаузального статуса и переносимости
✔Оценка рисков рецидива
Ваш случай имеет смешанные прогностические факторы:
Факторы неблагоприятного прогноза:
- Люминальный В подтип (Ki67 85%, G3) — высокий риск раннего рецидива
- Высокая пролиферативная активность опухоли
- Пременопаузальный статус
Факторы благоприятного прогноза:
- Отсутствие поражения лимфоузлов (N0)
- Проведение полного курса адъювантной терапии
✔Статистический прогноз
Для IIA стадии без метастазов в лимфоузлы общая пятилетняя выживаемость составляет 85-90%.
P.S. Я считаю, что Вам надо продолжить отключение яичников лекарственным методом до 5 лет. Эндометрий с учетом эндокринотерапии считается нормой.
ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! Скажите, пожалуйста, на что надо обращать внимание чтобы не пропустить МТС в кости? На фоне лечения: тамоксифен + деферилин, болят все суставы, даже суставы пальцев рук. Есть ли какие-то конкретные симптомы?
Спасибо!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Боли в суставах на фоне приёма тамоксифена и деферилина могут быть связаны с побочными эффектами гормональной терапии, а не обязательно с метастазами в кости. Однако важно дифференцировать эти состояния и своевременно сообщать о симптомах врачу.
Метастазы в кости могут проявляться следующими признаками:
* Боль. Ноющая, постоянная или усиливающаяся в ночное время, при нагрузке или движении. Боль может быть локализована в позвоночнике, тазовых костях, рёбрах, бедренных или плечевых костях. В отличие от суставной боли, она часто плохо поддаётся действию обычных обезболивающих.
* Патологические переломы. Даже незначительная травма или неловкое движение могут привести к перелому поражённой кости. Особенно высок риск при поражении позвоночника, бедренной или тазовой области.
* Гиперкальциемия. Разрушение костной ткани приводит к высвобождению кальция в кровь. Это проявляется слабостью, тошнотой, запорами, нарушениями сердечного ритма, жаждой, сухостью во рту, спутанностью сознания.
* Компрессия спинного мозга (при метастазах в позвоночнике). Проявляется болью, слабостью, онемением конечностей, нарушением мочеиспускания и дефекации, головными болями (при поражении шейного отдела).
* Ограничение подвижности из-за боли или деформации костей.
* Деформация конечностей или позвоночника, снижение роста.
Как не пропустить метастазы
Для своевременного выявления метастазов в кости важно:
1. Регулярно наблюдаться у онколога. Врач будет контролировать состояние и назначать необходимые обследования.
2. Обращать внимание на тревожные симптомы:
* упорные боли в костях или позвоночнике, которые не проходят или усиливаются;
* внезапные переломы при минимальной травме;
* неврологические нарушения (онемение, слабость в конечностях, проблемы с мочеиспусканием или дефекацией);
* признаки гиперкальциемии (жажда, тошнота, слабость).
3. Проходить рекомендованные обследования. Основные методы диагностики:
* Остеосцинтиграфия — скрининговый метод, позволяющий выявить метастазы до появления рентгенологических изменений.
* КТ, МРТ, рентгенография — для уточнения характера поражения.
* Анализ крови на уровень кальция и щелочной фосфатазы (косвенные признаки разрушения кости).
ВОПРОС: Доктор, скажите пожалуйста пью Паксил (ад), после лечения сказали на тамоксифен посадят, читала не совместимы, как быть. Пока прохожу химию РМЖ Her2 позитивный.
ОТВЕТ: Да, существует потенциальное взаимодействие между Паксилом (пароксетином) и тамоксифеном. В некоторых исследованиях показано, что пароксетин может снижать эффективность тамоксифена при совместном применении. Это связано с тем, что пароксетин необратимо ингибирует изофермент CYP2D6, который участвует в метаболизме тамоксифена. В результате может уменьшаться концентрация активного метаболита тамоксифена в плазме крови, что потенциально снижает его противоопухолевый эффект. Риск может возрастать при длительном совместном применении.
Что делать в вашей ситуации?
1. Обязательно обсудить этот вопрос с вашим лечащим врачом (онкологом или психиатром). Только специалист может оценить все индивидуальные факторы: состояние здоровья, стадию рака, тип опухоли, схему лечения, а также возможные риски и пользу от продолжения приёма Паксила или тамоксифена.
2. Возможно, врач рассмотрит альтернативные антидепрессанты, которые не ингибируют CYP2D6 или оказывают это влияние в меньшей степени. Это позволит минимизировать риск снижения эффективности тамоксифена.
ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! У меня была радикальная резекция, 1 ст. Удалили 3 лимфоузла. Получается у меня сигнальных лимфоузлов было всего 3? Или этого было достаточно?
ОТВЕТ: Если у вас было удалено ровно 3 лимфоузла, то с высокой вероятностью они и были вашими сигнальными узлами, особенно если операция проводилась по современным стандартам с использованием изотопов или красителей. Однако окончательное количество сигнальных узлов определяется только во время операции и зависит от индивидуальных особенностей лимфооттока: иногда сигнальный узел бывает всего один, но чаще их несколько.
ВОПРОС: Маммография и узи birads 1-2. Но на одной груди ареола изменила цвет на более темный. А вторая - обычная.
ОТВЕТ: Давайте разберём вашу ситуацию подробно.
Что означают BIRADS 1-2
BIRADS (Breast Imaging-Reporting and Data System) — это международная система классификации результатов лучевой диагностики молочных желез:
BIRADS 1: отрицательный результат. Молочные железы выглядят нормально, без патологических изменений.
BIRADS 2: доброкачественные изменения. Это могут быть простые кисты, фиброаденомы и другие образования, которые не несут риска рака.
Обе категории считаются абсолютно безопасными с точки зрения онкологии. Риск злокачественного процесса при этих категориях практически отсутствует.
Изменение цвета ареолы: возможные причины
Изменение цвета одной ареолы на более тёмный может быть связано с несколькими факторами:
- Гормональные колебания: Менструальный цикл, приём гормональных препаратов, беременность или менопауза могут вызывать временное потемнение ареолы.
- Возрастные изменения: С возрастом пигментация кожи, в том числе ареол, может меняться естественным образом.
- Индивидуальная асимметрия У многих женщин есть физиологическая разница между правой и левой грудью, включая цвет ареол.
- Кожные заболевания: Редко, но возможно появление гиперпигментации из-за дерматологических причин.
Последствия операции/травмы После хирургического вмешательства или травмы кожа может временно изменить цвет.
Важно: изменение цвета ареолы само по себе, особенно при отсутствии других симптомов (уплотнений, выделений, втяжения соска), редко является признаком серьёзной патологии, если маммография и УЗИ показывают BIRADS 1-2.
Когда стоит обратиться к врачу дополнительно
Рекомендуется проконсультироваться с маммологом, если:
- Потемнение появилось внезапно и быстро прогрессирует;
- Появились дополнительные симптомы: выделения из соска, уплотнения, боль, втяжение соска;
Есть семейная история рака молочной железы.
В вашем случае, учитывая нормальные результаты визуализации (BIRADS 1-2) и отсутствие других жалоб, скорее всего речь идёт о физиологической особенности или временном изменении. Тем не менее, для собственного спокойствия можно показать изменённую ареолу врачу на очном приёме.
Потемнение одной ареолы при BIRADS 1-2 чаще всего не опасно и связано с индивидуальными или гормональными особенностями. Если нет других настораживающих симптомов, повода для тревоги нет, но контроль у специалиста всегда полезен.
ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! В 2015 году мне провели мастэктомию; диагноз — pТ1N1M0, стадия IIА. Сейчас продолжаю приём препарата летрозола. По результатам КТ патологических очагов не выявлено, однако денситометрия подтвердила наличие остеопороза. Скоро предстоит сделать третью инфузию золедроновой кислоты, но возникла необходимость удалить нижний зуб — у него диагностирован периодонтит.
У меня два вопроса:
1. Допустимо ли удалить зуб, а затем сделать перерыв до полного заживления лунки — чтобы минимизировать риск развития остеонекроза?
2. Будет ли необходим приём антибиотиков после удаления зуба?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Здравствуйте! Ваша ситуация требует очень внимательного подхода, так как сочетание золедроновой кислоты и стоматологических вмешательств действительно несёт определённые риски. Давайте разберём ваши вопросы по порядку.
1. Допустимо ли удалить зуб с последующим перерывом в лечении?
Да, это не только допустимая, но и рекомендуемая стратегия. Современные клинические рекомендации (включая актуальные на 2025 год) для пациентов, получающих бисфосфонаты (золедроновую кислоту), гласят:
- Плановые удаления зубов лучше проводить до очередной инфузии, чтобы дать костной ткани время на первичное заживление.
- Оптимально — выполнить удаление за 2–3 недели до введения препарата или через аналогичный срок после него. Это позволяет снизить риск развития медикаментозного остеонекроза челюсти (МОНЧ).
- Если зуб подлежит удалению из-за периодонтита, откладывать процедуру надолго нельзя: хроническое воспаление само по себе увеличивает риск осложнений.
Важно обязательно сообщить стоматологу о приёме золедроновой кислоты и онкологическом анамнезе!
2. Необходим ли приём антибиотиков после удаления зуба?
В большинстве случаев — да, антибиотикотерапия рекомендуется. У пациентов, получающих золедроновую кислоту, даже рутинное удаление зуба рассматривается как вмешательство высокого риска инфицирования и замедленного заживления.
- Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия.
- При аллергии на пенициллины используют альтернативные схемы (например, клиндамицин).
- Решение о необходимости и выборе антибиотика принимает хирург-стоматолог совместно с вашим лечащим врачом.
Дополнительные меры профилактики
- За несколько дней до удаления желательно провести профессиональную гигиену полости рта.
- После процедуры — тщательный уход за лункой, антисептические полоскания (по назначению врача).
- Контроль у стоматолога до полного заживления.
Удалять зуб можно и нужно, оптимально — с интервалом от инфузии золедроновой кислоты. Антибиотики назначаются всегда. Обязательно согласуйте все шаги со своим онкологом и стоматологом.
ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! Перед удалением фиброаденомы обязательно делать биопсию?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Биопсия перед удалением фиброаденомы не всегда обязательна, но в ряде случаев её проведение необходимо для уточнения диагноза и выбора тактики лечения. Решение о необходимости биопсии принимает врач-маммолог или онколог на основе клинической картины, результатов УЗИ, маммографии и других исследований.
Когда биопсия обязательна
Биопсия рекомендуется в следующих ситуациях:
* Размер образования более 1 см. Согласно современным рекомендациям, любые очаговые образования молочной железы от 10 мм подлежат обязательной морфологической верификации — трепан-биопсии с гистологическим исследованием.
* Быстрый рост образования в динамике наблюдений.
* Неясность диагноза по результатам УЗИ или маммографии — если невозможно с уверенностью определить характер процесса.
* Наличие подозрительных признаков (нечеткие контуры, неоднородная структура, кальцинаты и т. д.), которые могут указывать на другие патологии, например, листовидную фиброаденому или злокачественное новообразование.
* Необходимость исключить другие заболевания (например, листовидную опухоль, которая может перерождаться в рак).
Биопсия позволяет получить клеточный материал для гистологического исследования, что помогает уточнить природу образования, подтвердить доброкачественный характер процесса и определить дальнейшую тактику лечения.
Когда биопсия может не потребоваться
Если фиброаденома имеет типичные ультразвуковые признаки, стабильные размеры, не вызывает симптомов и нет подозрений на злокачественность, врач может принять решение об удалении без предварительной биопсии. В этом случае после операции удалённое образование обязательно отправляют на гистологическое исследование, чтобы подтвердить диагноз и исключить патологические изменения.
Однако даже в таких случаях окончательное решение о возможности удаления без биопсии принимает врач, учитывая все факторы: возраст пациентки, анамнез, результаты предыдущих исследований и т. д..
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! На консилиуме мне предложили на выбор - органосозранную или масткэтомию. Ихг: Er8б, Pr8б, G1, ki67-10% Her отр, Опухоль 0,8 на 1 см. Не хочу из-за сохранения груди делать лучевую терапию или можно ее избежать?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваш случай относится к раннему люминальному HER2-отрицательному раку молочной железы (Er8, Pr8, G1, Ki67-10%, Her отрицательный, опухоль 0,8×1 см). Это очень благоприятный по прогнозу вариант.
Органосохранная операция и лучевая терапия
Согласно современным клиническим рекомендациям, после органосохраняющей операции (секторальной резекции) проведение лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы является стандартом лечения. Это необходимо для снижения риска местного рецидива в сохранённой груди. Отказ от лучевой терапии при органосохранной операции значительно увеличивает вероятность возврата болезни именно в этой области.
Однако есть исключения:
- У женщин старше 70 лет с небольшими гормонозависимыми опухолями без поражения лимфоузлов и широкими чистыми краями резекции иногда обсуждается возможность отказа от лучевой терапии, если риски тщательно взвешены.
- В редких случаях у пожилых пациенток или при выраженных сопутствующих заболеваниях врач может рассмотреть индивидуальный подход, но это всегда компромисс между риском рецидива и безопасностью пациента.
Метаанализ 36 рандомизированных исследований
(EBCTCG, 2002 и 2005) показал, что у больных ранним РМЖ
послеоперационная лучевая терапия (ЛТ), воздействующая
на оставшуюся часть МЖ (облучение зон регионарного лимфооттока проводится по показаниям), уменьшает частоту локальных рецидивов в 3–4 раза и увеличивает показатели общей 15-летней выживаемости на 20% вследствие уменьшения
гибели больных от прогрессирования заболевания.
ВОПРОС: Протоковая карцинома ин ситу, это еще не рак?
ОТВЕТ: Протоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ, DCIS) не является полноценным инвазивным раком, но это всё же злокачественное новообразование. Термин «in situ» (лат. «на месте») означает, что злокачественные клетки ограничены исходной локализацией — в данном случае внутри молочных протоков и не прорастают в окружающие ткани. Это неинвазивная форма рака, которая соответствует 0 стадии по международной классификации.
Ключевые особенности протоковой карциномы in situ:
* Отсутствие инвазии. Злокачественные клетки не проникают через базальную мембрану — структурный барьер, который отделяет эпителий протоков от окружающих тканей. Пока клетки остаются над этим барьером, речь идёт о DCIS. Как только они преодолевают его, начинается инвазивный рак.
* Локальность процесса. Метастазы на стадии in situ невозможны, так как клетки не получают доступа к кровеносным и лимфатическим сосудам.
* Потенциал к прогрессированию. Несмотря на то что DCIS не является инвазивным раком, она может трансформироваться в инвазивную форму, если не предпринять своевременные меры лечения. Риск прогрессии зависит от степени злокачественности (высокая, промежуточная, низкая) и других факторов. По некоторым данным, без лечения до 50% случаев DCIS могут трансформироваться в инвазивный рак через 10 лет.
* Необходимость лечения. Хотя DCIS не угрожает жизни непосредственно, её рассматривают как предраковое состояние с высоким риском развития инвазивного рака. Подходы к лечению такие же, как при инвазивном раке: новообразование удаляют с захватом некоторого количества окружающих тканей.
Лечение протоковой карциномы in situ может включать:
* органосохраняющую операцию с удалением поражённой зоны в пределах здоровых тканей;
* мастэктомию (удаление всей молочной железы) — при множественных очагах, большом размере поражения или технической невозможности получить чистые края резекции;
* лучевую терапию после операции для снижения риска рецидива;
* гормональную терапию (например, тамоксифен) при гормонозависимых вариантах для уменьшения вероятности развития рака в обеих молочных железах.
Важно понимать, что DCIS — это не просто «предрак», а уже существующее злокачественное поражение, требующее медицинского вмешательства.
ВОПРОС: Здравствуйте! Мне была проведена мастэктомия левой молочной железы. Диагноз: стадия 1C, Т1сN0M0, G2. По результатам исследований: индекс Ki‑67 — 5–7%, статус HER‑2/neu отрицательный. Опухоль относится к люминальному А молекулярному подтипу.
Сейчас я прохожу гормонотерапию — уже 5 лет принимаю препарат «Аромазин». При этом меня беспокоят побочные эффекты. Врач не отменяет лекарство, пояснив, что курс рассчитан на 10 лет.
Подскажите, пожалуйста, есть ли возможность заменить препарат либо прекратить его приём?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ингибиторы ароматазы , в Вашем случае аромазин в том числе назначают на 7 лет при факторах неблгопрятного прогноза! По данным, которые Вы предоставили, у Вас нет факторов неблагоприяного прогноза, поэтому ингибиторы ароматазы в этом случае назначаются на 5 лет!
ВОПРОС: Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, можно ли принимать какие-то препараты при ФКМ? Индинол?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Индинол Форто — лекарственный препарат, который может применяться при некоторых формах фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), но только по назначению врача. Самолечение недопустимо, так как решение о терапии должен принимать специалист после тщательной диагностики.
Действие препарата
Индинол Форто содержит индолкарбинол — вещество растительного происхождения, которое обладает антиэстрогенным и антипролиферативным действием. Препарат модулирует цитохромную систему, что приводит к образованию 2-гидроксиэстрона — метаболита, блокирующего активацию эстрогеновых рецепторов. Это подавляет чрезмерную эстроген-зависимую стимуляцию клеток и тормозит патологический клеточный рост в тканях молочной железы.
Индинол Форто также способен вызывать избирательную гибель клеток молочной железы с аномально высокой пролиферативной активностью.
Показания к применению
Согласно инструкции, Индинол Форто показан для лечения циклической масталгии (мастодинии), в том числе на фоне доброкачественной гиперплазии молочной железы.
В некоторых исследованиях препарат применяли при кистозной и смешанной формах ФКМ. По данным одного из исследований, 6-месячный курс Индинола Форто позволил добиться полного регресса кист у 34,6% пациенток, а частичного — у 50%.
Однако при узловых формах мастопатии назначение Индинола Форто нецелесообразно. В таких случаях требуется дополнительное обследование (пункция узла, цитологическое или гистологическое исследование) и решение врача о дальнейшей тактике.
Способ применения и дозировка
Препарат принимают внутрь 2 раза в сутки по 200 мг (суточная доза — 400 мг). Капсулы принимают перед едой. Длительность курса лечения — 6 месяцев.
Противопоказания
Индинол Форто противопоказан при:
* повышенной чувствительности к компонентам препарата;
* наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы, глюкозо-галактозной мальабсорбции;
* беременности и грудном вскармливании;
* детском и подростковом возрасте до 18 лет.
Побочные действия
В инструкции указаны следующие возможные нежелательные реакции:
* со стороны репродуктивной системы — нарушения менструального цикла (удлинение или укорочение);
* со стороны органов пищеварения — боль в эпигастрии;
* лабораторные показатели — повышение концентрации тиреотропного и фолликулостимулирующего гормонов, пролактина и эстрадиола, снижение концентрации креатинина, эозинофилия;
* другие — снижение массы тела.
Если любые из указанных побочных эффектов усугубляются или появились другие нежелательные реакции, необходимо сообщить об этом врачу.
Особые указания
Индолкарбинол влияет на активность изоферментов цитохрома Р450, поэтому следует соблюдать осторожность при совместном применении с лекарственными препаратами, в метаболизме которых участвуют эти изоферменты (непрямые антикоагулянты, глюкокортикостероиды, пероральные гипогликемические средства, антиаритмические, противоэпилептические препараты, препараты наперстянки, препараты половых гормонов). В таких случаях может потребоваться коррекция дозы.
ВОПРОС: Подскажите, пожалуйста, а КТ грудной клетки покажет проблемы в груди?
ОТВЕТ: КТ лучше визуализирует плотные структуры (кости, лёгкие), но менее эффективна для выявления небольших опухолей в мягких тканях, таких как молочная железа. Метод слабо отражает патологические изменения мягких тканей, особенно характерные для рака in situ, что не позволяет использовать его в качестве скрининга. КТ может не уловить на ранних стадиях мелкие новообразования или ранние опухолевые изменения, тонкостенные кисты и функциональные изменения.
Наличие более специфических и чувствительных методов.
МРТ. Даёт детальное изображение мягких тканей, применяется при лобулярном раке, высокой плотности ткани молочной железы, наличии имплантатов или при отягощённом семейном анамнезе.
ВОПРОС: Здравствуйте. Поставлено на узи год назад диффузные изменения по типу ФАМ, в правой груди кисты до 1 см, появились выделения желто-зеленоватые и густые с обеих. Боль и набухание во время менструации, болят подмышки и иногда плечи.
Какие мои дальнейшие действия? И как быстро нужно собой заняться?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Необходимо срочно обратиться к маммологу или гинекологу для комплексной диагностики и определения причин симптомов. Выделения жёлто-зелёного цвета, боль, набухание груди во время менструации, а также дискомфорт в подмышечных впадинах и плечах могут указывать на воспалительный процесс, гормональные нарушения или другие патологии.
Возможные причины симптомов
* Мастит или абсцесс. Гнойные или зеленоватые выделения часто указывают на воспалительный процесс в молочной железе, который может сопровождаться болью, отёком и иногда повышением температуры.
* Эктазия протоков. Расширение молочных протоков, часто связанное с возрастными изменениями или гормональными нарушениями. Может сопровождаться выделением секрета.
* Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ). Диффузные изменения в молочных железах, которые могут проявляться болью, набуханием и кистами. Выделения могут быть связаны с застоем жидкости в кистах или протоках.
* Гормональные нарушения. Например, гиперпролактинемия (повышенный уровень пролактина) может вызывать выделения из сосков. Проблемы с щитовидной железой, надпочечниками или гипофизом также могут влиять на состояние молочных желёз.