На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ограничение на количество введений золедроновой кислоты (например, не более 4 раз) не является универсальным правилом и зависит от конкретного клинического случая, показаний к применению, состояния пациента и решения врача. Оптимальная продолжительность терапии и количество введений препарата определяются индивидуально.
Факторы, влияющие на продолжительность терапии
1. Показания к применению:
* Метастазы в кости. При метастатическом поражении костей золедроновую кислоту обычно вводят каждые 3–4 недели. После 3–6 введений возможен переход на режим 1 раз в 12 недель. При олигометастатической болезни (бессимптомные единичные метастазы в костях без угрозы костных осложнений) иногда назначают изначально режим 1 раз в 12 недель.
* Профилактика остеопороза на фоне приёма ингибиторов ароматазы (например, анастрозола). В этом случае препарат вводят 1 раз в 6 месяцев в течение 2–3 лет.
* Гиперкальциемия, обусловленная злокачественными опухолями. При этом состоянии золедроновую кислоту вводят однократно в дозе 4 мг.
2. Если терапия эффективна и нет признаков прогрессирования заболевания, врач может корректировать схему или временно прекращать лечение. При отсутствии клинических и рентгенологических признаков ухудшения состояния при костной болезни Педжета следующее введение может быть проведено не ранее, чем через 12 месяцев после первого.
3. У пациентов с низким риском переломов врач может рассмотреть возможность отмены препарата после первых 3 лет применения. У пациентов с высоким риском может потребоваться продолжение регулярной терапии.
4. При нарушении функции почек требуется коррекция дозы или прекращение терапии. При СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² введение золедроновой кислоты противопоказано.
5. Необходимо учитывать возможные нежелательные реакции, такие как гипокальциемия, нарушения функции почек, остеонекроз челюсти и другие.
Когда может потребоваться ограничение количества введений?
Ограничение на количество введений может быть связано с:
* Индивидуальной непереносимостью или побочными эффектами. Если у пациента возникают тяжёлые реакции, врач может решить сократить количество введений.
* Достижением стойкой ремиссии. При стабилизации состояния и отсутствии признаков активности заболевания терапия может быть прекращена.
* Развитием осложнений. Например, при ухудшении функции почек или других противопоказаниях.
Важные рекомендации
Перед каждым введением препарата необходимо проводить контроль:
* уровня кальция, фосфора, магния и креатинина в крови;
* функции почек (особенно при наличии факторов риска);
* состояния полости рта (рекомендуется регулярный осмотр стоматолога).
Также важно обеспечивать адекватную гидратацию пациента до, во время и после инфузии.
Окончательное решение о количестве введений золедроновой кислоты принимает только лечащий врач. Он учитывает все вышеперечисленные факторы, а также динамику заболевания и общее состояние здоровья пациента. Если у вас есть вопросы или сомнения, необходимо обсудить их с врачом, который назначил лечение.
ОТВЕТ: Узловая мастопатия сама по себе не является предраком в прямом смысле, но считается состоянием, повышающим риск развития рака молочной железы. Это доброкачественное заболевание, при котором в тканях молочной железы формируются очаговые уплотнения (узлы, кисты или другие структуры). Однако на фоне узловой мастопатии вероятность малигнизации (перерождения в рак) возрастает, особенно при наличии определённых факторов.
Связь узловой мастопатии с риском рака
Риск повышается в следующих случаях:
* При пролиферативных формах. Пролиферация — это избыточное разрастание клеток. Если в узлах наблюдается пролиферация эпителия, риск малигнизации значительно возрастает.
* При атипической гиперплазии. Атипичная гиперплазия — изменение не только количества, но и формы клеток. Это состояние считается предраковым, так как существенно повышает вероятность перерождения в злокачественные клетки.
* При быстром росте узла или рецидивах. В таких случаях требуется срочное хирургическое вмешательство.
По данным исследований, риск развития рака на фоне узловой мастопатии зависит от степени пролиферации:
* при непролиферативной форме риск составляет около 0,86%;
* при умеренной пролиферации — 2,34%;
* при резко выраженной пролиферации — до 31,4%.
Факторы, увеличивающие риск
Некоторые факторы, которые могут способствовать малигнизации при узловой мастопатии:
* наследственная предрасположенность (мутации генов BRCA-1/2);
* раннее начало менструаций и поздняя менопауза;
* отсутствие беременностей до 30 лет или аборты;
* ожирение, сахарный диабет, нарушения работы печени;
* стресс, эндокринные нарушения;
* неконтролируемый приём гормональных препаратов;
Диагностика и наблюдение
Для своевременного выявления возможных изменений при узловой мастопатии необходимо регулярное наблюдение у маммолога. Методы диагностики включают:
* УЗИ молочных желёз — основной метод для женщин до 40 лет.
* Маммографию — рекомендуется женщинам старше 40 лет.
* Биопсию — забор ткани узла для гистологического исследования. Это ключевой метод для исключения злокачественного процесса.
* Анализ гормонов (эстрогены, прогестерон, пролактин, тиреоидные гормоны).
ОТВЕТ: При мастэктомии (удалении всей молочной железы) решение об удалении лимфоузлов принимается индивидуально, исходя из результатов диагностики и клинической ситуации. Не всегда лимфоузлы удаляют автоматически — это зависит от наличия метастазов и других факторов.
Когда лимфоузлы удаляют
Лимфоузлы удаляют, если есть признаки их поражения раковыми клетками. Подмышечные лимфоузлы — основная зона для развития метастазов при раке молочной железы, так как через них проходит до 95% лимфы от молочной железы.
Чтобы определить, распространились ли раковые клетки в лимфоузлы, проводят биопсию сторожевого лимфоузла (БСЛУ). Это первый лимфоузел на пути лимфооттока от опухоли. В область опухоли вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель, который помогает визуализировать сторожевой узел. Его удаляют и исследуют под микроскопом.
Если в сторожевом лимфоузле обнаружены опухолевые клетки, то, как правило, удаляют все подмышечные лимфоузлы вместе с окружающей жировой клетчаткой. Это делается для предотвращения дальнейшего распространения метастазов.
В некоторых случаях может потребоваться удаление лимфоузлов других уровней (например, III уровня или парастернальных лимфоузлов), особенно при значительном метастатическом поражении или определённых локализациях опухоли.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Наличие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и пародонтоза не является абсолютным противопоказанием к применению золедроновой кислоты.
ОТВЕТ: Действующее вещество в акласте - золедроновая кислота! Такая реакция на золедроновую кислоту, как правило, только при первой инфузии. Наиболее часто отмечаются симптомы, напоминающие гриппоподобный синдром: лихорадка, озноб, головная боль, боль в мышцах и суставах, утомляемость. Эти симптомы обычно проходят самостоятельно в течение 1–3 дней.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Во время химиотерапии тамоксифен отменяют, потому что одновременное применение тамоксифена и цитостатических (химиотерапевтических) препаратов повышает риск тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии и инсульт.
При одновременном применении с цитостатиками (химиопрепаратами) возникает несколько рисков:
* Тромбоэмболические осложнения. Тамоксифен сам по себе повышает риск тромбозов, а в сочетании с химиотерапией этот риск возрастает. Пациентам может потребоваться профилактика тромбозов во время сопутствующей химиотерапии.
* Усиление побочных эффектов. Оба вида терапии могут вызывать миелосупрессию (снижение количества клеток крови), тошноту, рвоту и другие нежелательные реакции. Их сочетание может усугубить эти эффекты.
* Взаимодействие с другими препаратами. Тамоксифен может усиливать антикоагулянтный эффект препаратов кумаринового ряда (например, варфарина), что требует тщательного контроля и коррекции дозы антикоагулянтов.
При начальной стадии люминального А РМЖ химиотерапию не назначают. Но раз Вам назначили химиотерапию (Вы не написали свою стадию), значит, у Вас местнораспространенный рак!
ОТВЕТ: Теоретически лучевая терапия может повышать риск развития вторичных злокачественных опухолей, в том числе в лёгких, но прямой причинно-следственной связи между проведённой лучевой терапией молочной железы и последующим раком лёгкого в вашем случае однозначно установить сложно.
Механизм возможного влияния лучевой терапии
Лучевая терапия направлена на уничтожение раковых клеток, но при этом может повреждать и здоровые ткани. Ионизирующее излучение способно вызывать мутации в ДНК клеток, что в долгосрочной перспективе потенциально может привести к развитию новых злокачественных новообразований. Такие опухоли называются радиационно-индуцированными.
Однако важно учитывать несколько нюансов:
1. Локализация. Вторичные опухоли чаще возникают в зоне предыдущего облучения или в близлежащих тканях. Грудь и лёгкие анатомически разделены, поэтому прямая связь между облучением молочной железы и раком лёгкого менее вероятна, чем если бы облучение проводилось в области грудной клетки.
2. Латентный период. Обычно для развития радиационно-индуцированных опухолей требуется значительный временной промежуток — не менее 5 лет, хотя в некоторых случаях они могут появиться и раньше. В вашем случае между лечением рака молочной железы (июнь 2025 г.) и диагностикой рака лёгкого (апрель 2026 г.) прошло менее года, что снижает вероятность прямой связи.
3. Дозировка и методика облучения. Риск зависит от суммарной дозы радиации, режима фракционирования и технологии проведения лучевой терапии. Современные методы (например, конформная лучевая терапия) позволяют минимизировать облучение здоровых тканей. В вашем случае было проведено 15 сеансов лучевой терапии с общей дозой 40 Гр, что относительно невысоко для лечения рака молочной железы.
4. Индивидуальные факторы. Генетическая предрасположенность, возраст, сопутствующие заболевания и другие особенности пациента могут влиять на риск развития вторичных опухолей.
Другие возможные факторы
Рак лёгкого может быть связан с другими причинами, например:
* Курение — самый значимый фактор риска.
* Воздействие канцерогенов (асбест, радон, хром, никель и др.).
* Хронические заболевания лёгких (бронхит, астма, пневмония).
* Генетическая предрасположенность.
ОТВЕТ: Анастрозол — ингибитор ароматазы, который снижает уровень эстрадиола в организме женщины в постменопаузе примерно на 80% за счёт подавления синтеза эстрогенов в периферических тканях (жировой ткани, мышцах и др.). Анастрозол противопоказан в пременопаузе, так как не блокирует выработку эстрогенов яичниками. Если яичники ещё функционируют, препарат будет неэффективен.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Капецитабин рассматривается в случаях, когда после неоадъювантной химиотерапии сохраняется остаточная опухоль (резидуальная опухоль). В вашем случае на месте первичной опухоли зафиксирован полный патоморфоз, что означает отсутствие жизнеспособных опухолевых клеток после лечения. Сохранившийся очаг в лимфоузел это микрометастаз 1,5 мм. Из‑за того, что польза от лечения минимальна (менее 1% роста выживаемости), а риски осложнений высоки, такая тактика считается избыточной.
ОТВЕТ: Я отношусь к нему хорошо! Не надо боятся его принимать. У меня есть пациентки у которых было больше поюочных эффектов при приеме турецкого тамоксифена.
Эффективность тамоксифена, независимо от производителя, определяется его основным действующим веществом — тамоксифена цитратом, который блокирует эстрогеновые рецепторы в опухолевых клетках, подавляя их рост. Российские препараты тамоксифена (например, производства ООО «Озон», АО «Фармасинтез-Норд», АО «ВЕРОФАРМ» и других) зарегистрированы в Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС) и разрешены к медицинскому применению в России. Они считаются биоэквивалентными зарубежным аналогам при соблюдении дозировки.
Сравнение российского и турецкого тамоксифена
С точки зрения эффективности действующее вещество в российских и турецких препаратах одинаковое — тамоксифен. Механизм действия и показания к применению идентичны. Клинические исследования подтверждают эффективность тамоксифена в лечении гормонозависимого рака молочной железы, независимо от производителя.
Побочные эффекты могут различаться у отдельных пациентов, но это связано не только с производителем, но и с индивидуальными особенностями организма, генетикой, сопутствующими заболеваниями и другими факторами. Некоторые пациенты отмечают, что российский тамоксифен вызывает больше побочных эффектов, однако это мнение не имеет научного подтверждения и может быть субъективным.
Качество производства зависит от соблюдения стандартов на фармацевтическом предприятии. Российские производители обязаны соблюдать требования регулирующих органов (например, Росздравнадзора), как и зарубежные компании.
Почему некоторые врачи рекомендуют импортные аналоги?
Маркетинговые факторы. Иногда рекомендации могут быть связаны с коммерческими интересами или стереотипами.
ОТВЕТ: 1. Сложности интерпретации УЗИ. Ультразвуковая диагностика не позволяет с уверенностью разграничить оставшиеся после лечения участки фиброза, зоны некроза либо воспалительной инфильтрации и собственно жизнеспособные опухолевые клетки. В результате на месте ранее существовавшей опухоли может определяться изменённая эхоструктура — например, рубцовые изменения, — которую сканер нередко отображает как сохраняющееся патологическое образование.
2. Достоверность гистологического анализа. Для окончательной оценки эффекта терапии используют гистологию: исследуют под микроскопом ткань, удалённую во время операции. Именно этот метод даёт возможность точно установить, присутствуют ли в материале живые раковые клетки. Их отсутствие служит основанием для заключения о полном патоморфологическом регрессе.
3. Особенности тканевого восстановления после терапии. Под действием химиотерапии опухолевые клетки могут быть полностью элиминированы, однако структурное восстановление ткани происходит постепенно. На месте опухоли формируется соединительная ткань, которая в течение длительного времени способна имитировать остаточное образование при инструментальной диагностике.
4. Данные клинической практики. В лечении рака молочной железы неоадъювантная терапия нередко приводит к полному морфологическому исчезновению опухоли: у 30–60% пациентов в удалённом материале не обнаруживают жизнеспособных раковых клеток. При этом до операции лучевые методы (включая УЗИ) могли по‑прежнему фиксировать наличие образования — из‑за сохраняющихся структурных изменений ткани.
Таким образом, полный патоморфологический регресс означает, что в операционном материале нет живых опухолевых клеток, даже если по данным визуализации (например, при УЗИ) патологическая зона продолжала определяться.