На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, так как есть факторы неблагоприятного прогноза, необходима овариальная супрессия!
ОТВЕТ: Только трепан-биопсия может ответить на Ваш вопрос.
Появление кальцинатов в области рубца через два года после органосохраняющей операции — это ситуация, которая требует обязательного дообследования, но не является стопроцентным признаком рецидива.
Давайте разберем вашу ситуацию по пунктам:
Что такое BI-RADS 4?
Это международная категория оценки (Breast Imaging Reporting and Data System), которая означает «Подозрительные изменения».
* Она говорит врачу: «Я вижу на снимке то, что может быть раком, вероятность этого от 2% до 95%. Я не уверен, поэтому нужно взять ткань на анализ».
* Категория 4 делится на подкатегории (A, B, C). Даже самая легкая — 4А — уже требует биопсии. Ваш врач поступает абсолютно правильно, направляя вас на УЗИ и биопсию. Это стандарт мирового протокола.
Могут ли кальцинаты быть доброкачественными?
Да, очень часто. Особенно в зоне операции. После хирургического вмешательства или лучевой терапии возникает так называемый жировой некроз — омертвение небольших участков жировой ткани. На месте этих очагов организм откладывает соли кальция.
* Такие «постоперационные» кальцинаты могут выглядеть подозрительно на маммограмме (скоплениями неправильной формы), именно поэтому система BI-RADS заставляет врачей перестраховываться.
Может ли это быть рецидив рака?
Да, это возможно. Микрокальцинаты определенной формы (мелкие, плеоморфные, выстраивающиеся в линии или сегменты) являются классическим признаком протоковой карциномы in situ (DCIS) — самой ранней стадии рака, который еще не вышел за пределы протоков. Именно такие изменения лучше всего видны на маммографии и почти не пальпируются руками.
Почему нужна биопсия под контролем УЗИ?
Кальцинаты сами по себе на УЗИ обычно не видны. Однако врач-узист видит другие признаки (например, уплотнение тканей рядом с кальцинатами) и использует снимки маммограммы как карту. Под контролем аппарата он берет иглой образец ткани именно из того места, где рентгенолог увидел проблему. Только гистология даст окончательный ответ.
На данный момент у вас нет диагноза «рецидив». У вас есть диагноз «подозрение на рецидив».
Большинство биопсий при категории BI-RADS 4 (особенно если это небольшие скопления) показывают доброкачественные изменения, связанные с последствиями операции. Но исключить онкологию без анализа клеток невозможно. Выполняйте рекомендации врача — сделайте УЗИ и биопсию. Это единственный способ получить точный ответ и либо продолжить спокойное наблюдение, либо начать лечение, если оно потребуется.
ОТВЕТ: Маммография действительно является «золотым стандартом» для выявления микрокальцинатов — мелких отложений кальция в ткани молочной железы. Этот метод обладает высокой чувствительностью к микрокальцинатам, которые часто являются одним из первых и иногда единственным признаком начальных форм рака молочной железы. Маммография позволяет оценить их размер, форму и распределение, что важно для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов.
Почему на МРТ микрокальцинаты могут не визуализироваться:
* Физическая природа метода. МРТ основана на отклике протонов водорода в магнитном поле, а кальцинаты — неорганические структуры, которые не дают сильного сигнала в МРТ-изображении.
* Размер и плотность. Микрокальцинаты часто слишком малы для чёткой визуализации на МРТ.
* Фокус метода. МРТ с контрастом направлена на оценку кровотока и структуры тканей, а не на выявление кальциевых отложений.
ОТВЕТ: Здравствуйте!
Характеристики вашей опухоли
Стадия: pT1cN0(sn)M0 — ранняя стадия, опухоль 11 мм (T1c), нет метастазов в лимфоузлах (N0 по БСЛУ)
Гистология: G3 — высокая степень злокачественности
Молекулярный подтип: Трижды негативный (ER 0, PR 0, HER2 0)
Ki-67: 50% — высокий индекс пролиферации
R0: чистые края резекции
Это агрессивная форма рака молочной железы с высоким риском рецидива, но при стадии I прогноз благоприятный при адекватном лечении.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, рецидив рака молочной железы в противоположной (здоровой) железе возможен. Это называется метахронный рак — новая опухоль, которая развивается во второй молочной железе спустя некоторое время после лечения первой.
Важно различать два понятия:
- Рецидив — это возвращение той же самой опухоли в области рубца или рядом.
Метахронный рак (или первично-множественный рак) — это появление новой, независимой злокачественной опухоли в другой железе.
Статистика и риски
Риск развития такой ситуации существует для всех женщин, перенесших РМЖ, но он относительно невысок по сравнению с риском метастазирования в другие органы.
1. Частота: По разным данным, риск развития рака в противоположной молочной железе составляет от 0.5% до 1% в год. Кумулятивный (накопленный за все годы) риск оценивается примерно в 5–10%.
2. Факторы риска:
* Генетическая предрасположенность: Наличие мутаций в генах BRCA1 или BRCA2 значительно повышает этот риск.
* Семейный анамнез: Случаи рака груди у близких родственниц.
* Возраст: Чем моложе была женщина на момент постановки первого диагноза, тем выше вероятность развития метахронного рака в течение жизни.
* Лучевая терапия: Если проводилось облучение только одной стороны, вторая остается под естественным наблюдением.
Что важно знать именно вам
I -ая стадия - это прогностически очень благоприятная ситуация.
Однако ваш индивидуальный риск может определить только лечащий врач-онколог, учитывая:
* Гистологический тип вашей опухоли (вы упомянули люминальный А ранее, это хороший прогноз).
* Результаты генетического тестирования (если оно проводилось).
* Данные вашего текущего обследования.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Так как Вас нет факторов неблагоприятного прозноза, эндокринотерапия назначается на 5 лет!
Особенности люминального А подтипа РМЖ
Люминальный А подтип характеризуется:
* наличием рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR);
* отрицательным статусом HER2;
* низкой пролиферативной активностью (Ki-67 ≤ 15% считается относительно низким показателем).
Такой тип рака обычно чувствителен к гормональной терапии, что улучшает прогноз.
Рекомендации по продолжительности гормонотерапии
Согласно некоторым клиническим рекомендациям, стандартная продолжительность приёма тамоксифена при люминальном А подтипе РМЖ составляет 5 лет. Однако в отдельных случаях может рассматриваться продление терапии до 10 лет, особенно при наличии факторов высокого риска рецидива.
Воспаление лимфоузла после операции
Периодическое воспаление лимфоузла в области операции может быть связано с несколькими факторами:
* лимфостазом (нарушением оттока лимфы);
* инфекционными осложнениями;
* рецидивом опухоли (хотя это требует дополнительного обследования).
Необходимо обратиться к онкологу или хирургу для оценки состояния. Могут потребоваться:
* осмотр и пальпация;
* УЗИ лимфоузлов;
* возможно, биопсия или другие диагностические процедуры.
ОТВЕТ: Рак молочной железы — многофакторное заболевание, и его развитие зависит от множества взаимосвязанных факторов, включая генетику, гормональный баланс, репродуктивные особенности, образ жизни и окружающую среду.
Основные факторы риска рака молочной железы
1. Генетическая предрасположенность. Около 5–10% случаев рака молочной железы связаны с мутациями в генах, таких как BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2, ATM и других. Эти мутации повышают риск развития опухоли за счёт нарушения механизмов восстановления ДНК.
2. Гормональные и репродуктивные факторы. Риск повышается при:
* раннем начале менструаций (до 12 лет);
* поздней менопаузе (после 55 лет);
* отсутствии беременностей или первых родах после 30 лет;
* коротком периоде или отсутствии грудного вскармливания;
* длительном приёме комбинированных оральных контрацептивов;
* заместительной гормональной терапии в постменопаузе.
3. Ожирение (особенно в постменопаузе). Жировая ткань синтезирует эстрогены, что поддерживает повышенный гормональный фон и стимулирует клетки молочной железы.
4. Употребление алкоголя. Риск растёт пропорционально количеству выпиваемого алкоголя. Один алкогольный напиток в день увеличивает риск на 7–10%, 2–3 напитка — на 20%.
5. Низкая физическая активность. Усугубляет гормональные нарушения и способствует ожирению.
6. Курение. Связано с умеренным повышением риска, особенно при начале в молодом возрасте.
7. Воздействие ионизирующего излучения на область грудной клетки в молодом возрасте (например, при лечении лимфомы Ходжкина).
8. Высокая маммографическая плотность молочной железы. Плотная железистая ткань затрудняет диагностику и является самостоятельным фактором риска.
9. Атипичная гиперплазия молочной железы. Доброкачественное заболевание, при котором риск рака повышается в 4–5 раз.
Роль питания
Хотя питание может влиять на риск развития рака молочной железы, его роль не является определяющей. Некоторые аспекты питания, которые изучаются в контексте риска:
* Переработанные продукты, рафинированный сахар и нездоровые жиры (трансжиры, насыщенные жиры) могут способствовать воспалению и инсулинорезистентности, что потенциально повышает риск.
* Красное мясо и обработанные мясные продукты иногда связывают с повышенным риском из-за содержания гемового железа и насыщенных жиров.
* Диета, богатая овощами, фруктами, пищевыми волокнами, каротиноидами, витамином D и омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами, может снижать риск.
* Соевые продукты в некоторых исследованиях не показали увеличения риска, а в отдельных случаях даже оказывали защитное действие.
Однако нет прямых доказательств того, что отказ от коровьего молока предотвращает рак молочной железы. Исследования влияния отдельных продуктов на риск рака часто дают противоречивые результаты, и сложно выделить эффект конкретного продукта на фоне множества других факторов.
ОТВЕТ: BI-RADS 2 означает, что в молочной железе обнаружены доброкачественные изменения, которые не требуют дополнительного обследования для исключения рака. Если в заключении написано «BI-RADS 2: единичные макрокальцинаты», это означает, что врач-рентгенолог видит на снимке кальцинаты, но они имеют абсолютно доброкачественные характеристики. Кальцинаты бывают разных типов: макрокальцинаты (крупные, с чёткими краями, обычно доброкачественные) и микрокальцинаты (мелкие, часто в скоплениях, могут вызывать настороженность из-за возможной связи с раком).
ОТВЕТ: Вопрос о взаимосвязи между употреблением молока и риском развития рака молочной железы (РМЖ) остаётся предметом научных дискуссий. Исследования дают неоднозначные результаты, и на данный момент нет однозначного консенсуса в медицинском сообществе.
✔Некоторые исследования, указывающие на связь
В 2020 году в журнале International Journal of Epidemiology было опубликовано исследование Университета Лома Линда (Калифорния), в котором участвовали 53 тысячи женщин. Учёные обнаружили, что даже небольшое количество коровьего молока (четверть или треть чашки в день) ассоциировалось с повышением риска РМЖ на 30%. При употреблении одной чашки в день риск возрастал до 50%, а при двух-трёх чашках — до 70–80%. Исследователи предположили, что это может быть связано с содержанием в молоке половых гормонов коров (например, эстрогенов), так как около 75% дойных коров беременны. Также упоминалась роль инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1), уровень которого может повышаться при потреблении молока и который, как предполагается, способствует развитию некоторых видов рака.
В китайском исследовании, опубликованном в BMC Medicine в 2022 году, анализировались данные более 510 тысяч человек. Было выявлено, что регулярное потребление молочных продуктов коррелировало с более высокой вероятностью развития рака молочной железы у женщин (риск повышался на 22%). Авторы также связывали это с содержанием в молоке половых гормонов и IGF-1.
✔Противоречащие данные и критика
Другие крупные исследования не обнаружили прямой связи между потреблением молочных продуктов и риском РМЖ. Например, Международный фонд исследования рака (World Cancer Research Fund) и Американский институт исследования рака (American Institute for Cancer Research) указывали, что по данным на 2018 год потребление молока либо не повышало риск РМЖ, либо даже снижало его. В метаанализе обсервационных исследований также отмечалось, что потребление молочных продуктов может способствовать общему снижению риска развития РМЖ у женщин.
Критики исследования Университета Лома Линда отмечали, что оно носило наблюдательный характер, и нельзя было установить причинно-следственную связь. Кроме того, пищевые привычки участниц могли измениться за 8 лет наблюдения, а сама выборка была специфической: многие участницы были веганами или вегетарианцами, что могло влиять на результаты.
✔Другие аспекты
Некоторые исследования указывали на различия в влиянии разных молочных продуктов. Например, в упомянутом выше исследовании Университета Лома Линда не было обнаружено связи между риском РМЖ и употреблением йогурта, сыра или соевого молока. В других работах отмечалось, что ферментированные молочные продукты (например, йогурт) могли быть связаны со снижением риска некоторых подтипов РМЖ.
✔Вывод
На данный момент нельзя однозначно утверждать, что употребление молока напрямую вызывает рак молочной железы. Существующие исследования демонстрируют корреляцию, но не доказывают причинно-следственную связь. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения механизмов возможного влияния молока на риск РМЖ и учёта всех сопутствующих факторов.
Также стоит учитывать, что риск развития РМЖ зависит от множества факторов. Рак молочной железы — многофакторное заболевание, и его развитие зависит от множества взаимосвязанных факторов, включая генетику, гормональный баланс, репродуктивные особенности, образ жизни и окружающую среду.
ОТВЕТ: Здравствуйте! У вас изначально был довольно агрессивный профиль (G3, высокий Ki-67), поэтому врач может счесть оправданным продлить гормонотерапию до 10 лет.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В целом прогноз при такой ситуации благоприятный. У вас небольшая опухоль (10×10 мм), люминальный В подтип (ER+, HER2-), и ключевое — вы в постменопаузе. Высокий Ki-67 (70%) действительно указывает на более активную пролиферацию, но сам по себе не делает прогноз катастрофическим, особенно на ранней стадии. На прогноз будет влиять комплекс факторов: результат операции (чистые края резекции), состояние лимфоузлов, а также то, как организм ответит на последующую гормонотерапию. При своевременном и адекватном лечении шансы на длительную ремиссию очень высоки.
Для люминального HER2-негативного рака (как в вашем случае — HER2 1+) неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия обычно не является стандартом первой линии. Основной подход — начать с операции.
!Неоадъювантная лекарственная (ХТ ± анти-HER2-терапия) показана при доказанном
инвазивном первично операбельном РМЖ стадий T0–1N1M0, T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0,
T3N1M0 с тройным негативным или HER2‑позитивным фенотипом.
Неоадъювантная ХТ не рекомендуется больным первично операбельным люминальным
HER2‑негативным РМЖ. Лечение этой категории больных должно начинаться с оперативного вмешательства соответствующего объема и патоморфологического стадирования.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваша схема (4 ddAC + 4 доцетаксел + трастузумаб) полностью соответствует мировым рекомендациям для адъювантной терапии при поражении лимфоузлов. Доцетаксел с трастузумабом — «золотой стандарт» после операции у таких пациенток.
Пертузумаб добавляется к трастузумабу только при наличии факторов очень высокого риска:
- Поражение ≥4 лимфоузлов или большие размеры опухоли (≥T2).
- Не достижение полного патоморфоза после неоадъювантной терапии.
- Метастатический процесс.
При вашей стадии (T1aN1a) международные гайдлайны (ASCO, NCCN) разрешают монотерапию трастузумабом без обязательной двойной блокады. Назначение только трастузумаба абсолютно корректно и обосновано.
При своевременном и адекватном лечении, особенно на II стадии, шансы на длительную, в том числе пожизненную, ремиссию очень высоки.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваши опасения абсолютно понятны и обоснованы — любое изменение в печени после лечения РМЖ требует пристального внимания. Печень — типичное место метастазирования для РМЖ, но при люминальном А отдалённые рецидивы чаще возникают через 3–5 лет и позже, а не в первый год. Однако полностью исключить ранний рецидив нельзя: примерно у 5–10% пациенток с изначально благоприятным прогнозом могут быть ранние метастазы.
МРТ печени с гепатоспецифичным контрастом - это золотой стандарт для дифференциальной диагностики очаговых образований печени. Позволит точно отличить гемангиому от метастаза или другого процесса.
ОТВЕТ: По международным стандартам общая выживаемость выше, если пациент получает в данном случае тасканы с герцептином!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Совсем не поздно. Прошло 7 лет; и это очень хороший срок для стадии IIIA. По моему мнению вы ушли из группы риска по прогрессии и сейчас самое время делать реконструкцию после мастэктомии.
По ссылке Вы можете прочитать о реконструкции груди по квоте
ОТВЕТ: Здравствуйте !Чаще всего сохранение железы зависит от локализации опухоли ,а не от ее фенотипа. Каждый случай рассматривается индивидуально.
ОТВЕТ: Здравствуйте!Вы консультировались у специалиста?это точно келоидный рубец ???рубцы есть келоидные,атрофические и т.д !!!все лечаться по разному !!возможно это нормально ,т.к у вас такие свойства кожи !!если честно ,надо смотреть,т.к очень не простая проблема для лечения !!!
ОТВЕТ: Светлана, случаи есть и их немало! Время стабилизации. конечно, разное!
ОТВЕТ: Здравствуйте!сейчас смысла в удалении яичников или лекарственной обратимой кастрации нет. А вообще много факторов, которые это определяют. Надо консультироваться.
ОТВЕТ: Здравствуйте, Наталья! Ваш биологический подтип рака выделен в неблагоприятную группу факторов прогноза и по последним рекомендациям необходимо облучать. Мой ответ- лучевую терапию проводить надо .