Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Моей маме (70 лет) поставлен диагноз: С50.1 ЗНО левой молочной железы (отёчная форма) Т4вN2M0 IIIb ст. 2 кл.гр.
инфильтрующая протоковая карцинома. В 2-х л.у. мтс. ИГХ: Er-0, Pr-0; Ki67 - 65%, Her2neu+++.
Отправили собирать анализы для оформления в химиотерапевтическое отделение.
Конкретная схема предстоящей химиотерапии официально не получена, но в устной форме сообщили, что будет применяться доксорубицин, циклофосфамид, потом паклитаксел, а потом, возможно, герцептин длительно.
Стала читать о Нer- позитивном раке - везде герцептин упоминается как важнейший препарат, часто применяемый в 1-й линии лечения, а нам предлагают его только на отдалённую переспективу, вероятно только в постоперационном периоде.
Что бы вы посоветовали в нашем случае? Не стоит ли просить врачей скорректировать схему лечения?
И общий вопрос по прогнозу заболевания с такими параметрами.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае при таком возрасте надо стабилизировать опухоль и не дать распространяться! Добавление трастузумаба сейчас может усилить побочные эффекты химиотерапии и Вам будет отказано в лечении вообще, поэтому вопрос о назначении трастузумаба надо будет решать действительно потом! Если все пойдёт хорошо и удастся перевести опухоль в операбельное состояние, то после операции трастузумаб можно будет назначить в монорежиме, а сейчас предложенной схемы химиотерапии ей будет достаточно! Прогноз по-разному, у таких возрастных женщин часто бывают длительные ремиссии!

ВОПРОС: Здравствуйте. Вы отвечали на мои вопросы:
У меня была сделана резекция (гемимастэктомия верхняя) правой молочной железы, подмышечная ЛЭ справа. Было проведено ИГХ исследование. Не могли бы вы его проинтерпретировать, а то в конце августа я ложусь на облучение, а потом, возможно, будет и химия.
Муцинозная карцинома молочной железы.
ИГХ 327
HER2/neu - негативный статус, 0.
ER - Положительная реакция в 43% клеток, умеренная интенсивность 5 (3+2) баллов по Allred Scor
.PgR - Положительная реакция в 65% клеток, выраженная интенсивность 7 (4+3) баллов по Allred Score).
Ki67= 9%
Заключение: Муцинозная карцинома молочной железы, HER2 - негативный
С50.8 М8480/3

Ваш ответ: Всегда важен возраст. Вам показана только лучевая терапия и прием таблеток тамоксифен 20мг в сутки, так как у Вас люминальный тип А и поэтому химиотерапия Вам не показана! Также важно знать G и возраст! Если Вы моложе 40 лет и G 3, то лучше провести химиотерапию!
Дополнение к вопросу "ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ" от 14.08.18.
Муцинозная карцинома молочной железы.
ИГХ 327
HER2/neu - негативный статус, 0.
ER - Положительная реакция в 43% клеток, умеренная интенсивность 5 (3+2) баллов по Allred Scor
.PgR - Положительная реакция в 65% клеток, выраженная интенсивность 7 (4+3) баллов по Allred
Score).
Ki67= 9%
Заключение: Муцинозная карцинома молочной железы, HER2 - негативный
Мне 48 лет. Гистология - Мультифокальный (муцинозный) NEO верхних квадрантов правой молочной железы 2А ст, pT2N0M0G1 Состояние после радикальной верхней гемимастэктомии справа от 17.07.18г., 3 кл.г
Каков прогноз на ваш взгляд.
Ваш ответ: Теперь все понял! Вам показана только гормонотерапия тамоксифеном 20 мг, прогноз благоприятный!

Сейчас я прошла 27 сеансов облучения. Врач-химик сказал, что надо делать химиотерапию и для профилактики (50 на 50), и потому, что у меня было две опухоли . Цикл у меня сохранён, он советует выключить яичники, но на моё усмотрение (сказал, что я - молодая). Одновременно принимать Тамоксифен. Вы можете прокомментировать эти советы со стороны своего опыта? И ещё. Можно ли вместо Тамоксифена принимать Торемифен? Как быстро после окончания курса облучения надо начинать принимать этот препарат?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае химиотерапию уже не надо делать, так как прошло много времени после операции, в адъювантный химиотерапии уже смысла нет, теперь можно принимать тамоксифен, а если есть торемифен, и он доступен для Вас , то можно принимать и его, но что-то одно! У вас мультицентричный рак и Вам проведена лучевая терапия, хотя при мультицентричном раке обычно не сохраняют грудь , но так как сохранили, то пусть будет так, просто наблюдайтесь! Яичники можно не выключать !

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Спасибо Вам большое за ответ на мой вопрос: "Что означает ER- выраженное окрашивание ядер большинства опухолевых клеток (PS5+IS3=TS8), эстроген 8 PgR выраженное окрашивание ядер 85% опухолевых клеток (PS5+IS3=TS8), прогестерон 8
Ki-67- реакция в ядра 25% опухолевых клеток HER2=+1, сделана секторальная резекция лмж с региональной лимфаденэкомией. Клинический диагноз -рак лмж T1N1M0, G2. стадия 2А, кл группа2. Возраст мой 51 год. Какое лечение будет и какой прогноз?
Сегодня я была на консультации у химиотерапевта, химиотерапию мне всё же назначили. Сказали, что высокий коэффициент злокачественности и химиотерапия необходима, но по какой схеме будет, я не знаю, назначит лечащий врач в отделении. Лучевую терапию я уже прошла. Менопауза у меня наступила. Как Вы думаете, я могу отказаться от химиотерапии или лучше пройти курс? Да, у меня удален 1 лимфоузел. Ещё вопрос- высокий уровень злокачественности, это значит всё плохо?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Не такой уж он высокий этот уровень у Вас, дело не в нем, он всего лишь 25 %! А граница сейчас уже меняется, скоро будет 20-30! Просто у Вас 1 местастаз рака в лимфоузле и поэтому нужна химиотерапия! Она нужна по схеме 4 АС , а потом принимать тамоксифен! Этого достаточно! Хорошо все у Вас будет !

ВОПРОС: Виталий Александрович, я много раз слышала от пациентов, что сразу после химиотерапии им делают промывку и потом еще чистку организма в течении 5 дней. Не снимают ли эти процедуры эффективность химиотерапии? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Эти процедуры направлены на восстановление или стабилизацию некоторых свойств организма , а в частности защитных, и они не снижают действие химиотерапии, так как очень частое некоторые схемы химиотерапии требуют данных процедур, так же ещё их называют дегидратация, т.е. восполнение жизненно важных электролитов для нормального функционирования организма!

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович. Дополнение к предыдущему вопросу. Не указал данные иммуногистологии.
Прошу Вас помогите выбрать правильный курс адьювантной ХТ и дальнейшего лечения.
У моей жены 52года. диагностировали рмж в конце мая 2018 года. Т2N0M0 3G низкодифференцированная опухоль люминальный тип В. Эстерон 30% прогестерон 20%, her2 neu 3+? Ki 67-10%.
Размеры по мамографии 1,8*3см., по УЗИ 1,8*2,4см. Лимфоузлы без изменений, УЗИ внутренних органов-, рентгенография-все чисто.Были назначены 4-ре курса неоадьювантной ХТ эндоксан1000мг., доксорубицин100мг., фторурапцил1000мг.
В конце августа повторное обследование:
Размеры опухоли по мамографии 1,2*2см. Опухоль состоит из двух образований. Лимфоузлы чистые, легкие и др. внутренние органы-все чисто.
В начале сентября была проведена радикальная мастэктомия по Мадену.
Исследования пат. материала:
Лимфоузлы чистые, не увеличены наблюдается липоматоз. Размеры опухоли максимальный 2,5см. Вокруг опухоли злокачественных клеток не обнаружено. Лечебный патоморфоз-0. Но почему размеры опухоли стали меньше?
Провели иммуногистологическое обследование пат.материала в др. городе: Т2N0M0 2G умереннодифференцированная опухоль люминальный тип В. Эстерон 100% прогестерон 25%, her2 neu 3+, Ki 67-15%.
Назначено 6 курсов адьювантной ХТ. Метотрексат 50мг., 5-фторурацил750мг., эндоксан 800мг. Затем противогормональная терапия-ингибиторы аромотазы, причем пмс закончились во время химиотерапии. Таргетную терапию посчитали не целесообразной. Из интернет-источников узнали что при данных показателях иммуногистологии-her2 neu 3+ метотрексат неэффективен. Какие препараты химиотерапии, на Ваш взгляд максимально эффективны в данном случае и обязательно ли проводить курс таргетной терапии, а так же достаточно ли принимать тамоксифен или лучше ингибиторы аромотазы…

ОТВЕТ: Здравствуйте! Ответил на предыдущий Ваш вопрос, по данной иммуногистохимии опухоль гормонозависима и низкий КI67, поэтому она и не ответила на предыдущую химиотерапию, если бы не позитивный HER2NEU , то химия вообще не нужна, сейчас ей нужен тамоксифен и таргетное лечение трастузумабом.

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович, 15.12.2018 мне была выполнена радикальная мастэктомия с лимфодиссекцией с одномоментной имплантацией с сохранением соска. По результатам гистологии и ИГХ: T1N0M0, Рецепторы эстрог.-3 балла, Рецепторы прогест.-4 балла, Her3/neu-0, Ki67-90%. Назначен курс ХТ-4АC (Доксорубицин+циклофосфамид). Подскажите пожалуйста при таком Ki67 этого достаточно?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Мне кажется, что этого достаточно, так как нет метастаз рака в лимфоузлах, и у вас первая стадия, несмотря на высокий Ki67. Пройдете назначенную химиотерапию и потом будете принимать Тамоксифен.

ВОПРОС: Здравствуйте. 26 декабря 2018 года мне поставили венозный порт. Я сплю на боку и мне порт как бы мешает. Щипет под кожей. Можно ли спать на стороне, где установлен порт? Есть ли какие-то ограничения? Я трогаю шею, где стоит катетер и есть болевые ощущения. Но видимого воспаления нет. Можно ли спать на стороне порта?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Порт установлен так, что он не имеет ограничений на какой стороне спать. Также элементы порта находятся внутри вены и вы не можете ощущать в принципе ничего, но какое-то время это в принципе может быть, я думаю скоро эти ощущения пройдут, так как нет воспаления, связанного с портом.

ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый доктор! У меня сейчас химиотерапия. Уже пройдено 4АС и 8Т (из 12). 9 ноября было КТ (без контраста), согласно которому в лёгких всё в норме. После 2 или 3 таксана (примерно с начала декабря) начала кашлять, и кашель до сих пор не проходит. Врач говорит, что для таксанов это обычная побочка и у многих такое встречается, хотя я нигде про такую побочку таксанов не читала и не слышала. Поэтому есть сомнения. Хотелось бы услышать ваше мнение: может этот кашель быть побочкой таксанов? Если да, то как часто такое встречалось в вашей практике и как быстро проходит? Имеет ли смысл бежать и опять делать КТ, ведь кашлять я начала буквально через 3 недели после первого КТ?
Очень важо ваше мнение. Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Такое встречается иногда, но не часто. Это может быть результатом нейропатии и развитием пульмонита, это явление проходит после нескольких месяцев после окончания введения таксанов. К сожалению, ничего не сделать, все заканчивается только после окончания химиотерапии. Еще это может быть  аллергическое проявление на введение таксанов - сухой кашель, который также  заканчивается после окончания химиотерапии. КТ выполняется как стандарт, нет смысла часто выполнять, так как это не прогрессирование заболевания.

ВОПРОС: Добрый день, маме поставили 2а стадию рака молочной железы, провели операцию, убрали полностью грудь и лимфоузлы, они были чистые, Ki67-80 % показала гистология. Ей назначили 6 курсов химии. на 4 курсе изменили схему, теперь 4 красной ставили доксорубицин и 4 белой или желтой сказали поставят, после второй и третьей химии лейкоциты долго поднимались. После четвертого курса она долго восстанавливалась, очень долго тошнило и слабость на 16 и 17 день она теряла сознания (такое было впервые, была сильная слабость и низкое давление и еще за ночь сходила 10 раз в туалет). Когда пришла на очередной курс ей прописали дексаметозон и потом придти на курс. Вопрос что можно принимать для помощи организма чтобы быстрее восстановиться и избежать таких обмороков.

ОТВЕТ: Здравствуйте, обычно эти обморочные состояния связаны с низким давлением и возникающей плановой нейтропенией, надо просто, когда ожидается этот период во время следующего курса химиотерапии  начинать подкалывать дексаметазон. Следующие курсы химиотерапии будут другими и тошноты больше не будет, будет просто слабость! Последующие курсы в чем-то легче (нет тошноты и диареи), но будет сильная слабость. Вы справитесь.

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! у меня тнрмж, 2а ст.T1N1M0.Мастэктомия по Маддену.назначена х/терапия АС 6 курсов. Первый курс - синдроксоцин 102 мг+Эндроксан 1020 мг.Предстоит 2 курс ч/з 21 дн.Ответьте, пожалуйста: 2,3.4,5,6 курсы должны быть этими же препаратами? У врача, который назначает х/т спросить смогу только, когда приеду на 2 курс х/т. А это ч/з 2 недели.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если вам назначили химиотерапию по схеме 6АС, значит и все остальные курсы будут по этой же схеме, они будут 6 раз каждые 21 день.

ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое цитостатики? И какие препараты к ним относятся?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Цитостати́ческие препара́ты -цитостатики — большая группа противоопухолевых химиопрепаратов, которые нарушают процессы роста, развития и механизмы деления всех клеток организма, включая злокачественные, тем самым инициируя апоптоз. Это очень большое общее определение, которое включает много подгрупп препаратаов: 1. Это могут быть антрациклины (доксорубицин, эпирубицин), 2.Таксаны(Доцетаксел и Паклитаксел), 3. Метаболиты урацила - 5фторурацил и многие другие группы.

ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое таксаны? И какие препараты к ним относятся?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Таксаны это группа химиопрепаратов, используемая при лечении многих видов опухолей. При их воздействии на опухолевую клетку резко усиливаются процесс полимеризации тубулина и нарушается полноценное деление опухолевой клетки. Таким образом, основной механизм действия таксанов связан с их способностью полимеризировать тубулин, и эта способность проявляется во всех фазах клеточного цикла. Основными представителями таксанов являются Доцетаксел и Паклитаксел.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый вечер. Скажите, пожалуйста, есть ли какие-то ограничения/ особенности по схемам химиотерапии для пациента 65 лет после мастэктомии с длительным течением системной красной волчанки (более 15 лет)? Какие есть запреты для последующей гормональной терапии и как лучше поддержать организм от остеопороза двойной нагрузки (скв и химия...)? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Лечение рака молочной железы очень важное и в данном случаем основополагающее, лечение СКВ несомненно имеет большое место тоже. Если вам показана химиоетрапия, то ее проводить надо и СКВ в данном случае не противопоказание для проведение химиотерапии. В данном случае из эндокринотерапии лучше использовать прием тамоксифена, так как ингибиторы ароматазы вызывают остеопроз, Вам этого не надо. Остеопроз лечится специальными препаратами: длительно прием препаратов кальция (витамины) или раз в год прокапать препарат Золендроновой кислоты или аналоги. В любом случае этот вопрос надо согласовывать с химиотерапевтом (онкологом) и с ревматологом.

ВОПРОС: Добрый день. Маме поставлен диагноз 2В стадия (T2N1M0) Мультицентричный рост. Проведена радикальная мастэктомия. Гистология: Образование без четких границ 2,6х1,8х2 см. На расстоянии 2,5 см. от опухолевого очага определяется очаговое образование без четких границ 1х0,8х0,6 см. Ткани молочной железы с картиной неспецефической карциномы, grande2, с участками рака in situ. В препаратах фрагменты ткани молочной железы с картиной неспецифической карциномы, grande 3/ В двух подмышечных лимфоузлах метастазы неспецифической карциномы. HER2/neu 3+++, ER 0, PR 0, ki67 40%/ Какую химию назначают в таких случаях? "Красную"? Комиссия назначила первую химию через несколько недель, но вообще не сказала какую. Мы переживаем... Есть ли шансы выйти в длительную ремиссию?



ОТВЕТ: Здравствуйте! Данная форма рака лечится только химиотерапией и таргетной терапией. Сложно сказать какую ей схему химиотерапии назначили. Обычно назначается антрациклины с переходом в лечение схемой с таксанами и параллельно введением трастузумаба (таргетная терапия). У мамы есть все показания для назначения данной химиотерапии, также  показана лучевая терапия, так как мультицентричный рак.

ВОПРОС: Здравствуйте. 26 декабря 2018 года мне поставили венозный порт. А в начале февраля у меня обнаружен окклюзивный тромбоз нижней трети яремной вены. Из-за этого мне не делают химиотерапию и не могут удалить порт. Как быть? Что делать? Колю сейчас Александр по 0,6 мг.

ОТВЕТ: Здравствуйте!Э тот вопрос очень серьезный и непростой. В таких случаях лучше проконсультироваться у сосудистого хирурга, который Вам сможет удалить порт и назначить адекватное лечение.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Обращаюсь к Вам по поводу своей мамы. Женщина, 70 лет. Диагноз при выписке: РМЖ левой молочной железы, pT1N1M0 G2 (удалено 6 л/у, исследовано 3 аксиллярных л/у, в 1-ом из которых микрометастаз до 2мм с инвазией капсулы л/у и прорастании в прилежащую жировую клетчатку)- 2A ст., люминальный В, Her2 - негативный ИГХ: РЭ - полож. 8б., РП - полож. 6 б., ki67 40%, her2 neu - отриц. Проведено лечение: 26.02.109 - радикальная резекция левой молочной железы с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцей. До операции выполнялись КТ грудной полости, КТ брюшной полости, УЗИ малого таза - без данных за онкопроцесс. Далее направили на консультацию к химиотерапевту и радиологу. И здесь возникли два варианта: 1. В первом варианте советует адъювантную химиотерапию в режиме DC: доцетаксел 75 мг/м2, циклофосфан 600 мг/м2 - 1 раз в 21 день. Всего 4 курса. Далее консультация радиолога. 2. Во втором варианте категорически не согласны с первым. Считают, что необходимо максимально быстро проводить лучевую терапию для профилактики местного рецидива, т.к. была выполнена органосохраняющая операция. Затем проведение химиотерапии по схеме 4*AC - Р*12 и дальнейшая эндокринная терапия тамоксифеном 20 мг. Доводы, что по первому варианту слишком агрессивная химия. циклы будут переноситься за 21 день, время для лучевой выйдет за рекомендованный интервал, что неприемлемо при органосохраняющей операции. А вот после максимально быстро выполненной лучевой терапии уже проводить системное лечение. Кроме того, консультирующий онколог категорически против предложенной в первом варианте схемы DC 4 курса. Говорит, что это очень мало. И такой режим закончится жуткой нейропатией. Из сопутствующих патологий у мамы: ГБ 2 ст., СД 2 типа компенсированный HbAc1<7% (прием сиофора, онглизы), многоузловой эутиреоидный зоб (ТТГ, Т4св, кальцитонин в норме - февраль 2019 г.). Очень хотелось бы получить Ваше мнение по следующим вопросам: 1. Действительно ли разумно начинать с лучевой терапии, а затем химиотерапия и гормонотерапия? 2. Какая схема химиотерапии с вашей точки зрения предпочтительнее в случае лучевая, затем химия (если это имеет смысл и удастся попасть на лучевую) или в случае химия, затем лучевая (если не удастся оперативно попасть на лучевую)? 3. При микрометастазе до 2 мм в л/у разве это не pN1mi и T1N1miMO - 1B ст.? Или это никак не влияет при ki 40% на необходимость проведения адъювантной химиотерапии при ki67 40%? Заранее большое спасибо за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Первое - ей 70 лет и у неё 1в стадия рака молочной железы и микрометастаз, люминальный тип В рака! Ей будет вполне достаточно проведения химиотерапии по схеме 4 АС плюс лучевая терапия и потом эндокринотерапия ( тамоксифен или ингибиторы ароматазы) . Начинать можно как с химиотерапии, так и с лучей, это непринципиально, потому что риск рецидива к неё невысок! Это вопрос надо обсудить со своим лечащим врачом! Повторю, что схемы 4АС достаточно!

ВОПРОС: Виталий Александрович, у нас на периферии бытует такое мнение, что при химиотерапии не может быть интимных отношений с мужем, даже с презервативом? Вы могли бы написать мне своё мнение? Мне это важно знать!! Мой врач запрещает, говорит мужа заразишь раком, нельзя ни в коем случае!!! Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это какой-то бред, и Вы не заразите своего мужа раком! Также при химиотерапии Вы не ограничены в интимной жизни, даже все международные клинические исследования говорят о том, что это не противопоказано. Важно просто очень тщательно предохраняться, так как беременность на фоне химиотерапии очень опасна для женщины.Часто на фоне химиотерапии поражаются все слизистые, и очень часто женщины испытывают половой дискомфорт, и это снижает либидо женщины.

ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович! Извините что не спросила сразу. Мне остался не ясен вопрос о химиотерапии в моем случае. Мне назначили 4 курса . 3 я прошла. Нужен ли он был вообще? И если переношу плохо можно ли не делать последний? С уважением Ольга.

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас сохранен был цикл и один метастаз рака в лимфоузел и, скорее всего, Вам из этих соображений назначили химиотерапию, чтобы выключить яичники, но можно было назначить просто эндокринотерапию, и выключение яичников!

ВОПРОС: her2neo +1, ER 100, PR 40, KI67 - 30%,  стадия 2А. Органосохраняющая операция правой МЖ, после лучевая 18 сеансов, далее назначают химию, какую не знаю и гормоны. Изначально все говорили, что химии не будет, а вот химик сказал надо, а потом гормоны. Ваше мнение и какой прогноз.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно надо, Ваш химиотерапевт прав, и я абсолютно с ним согласен, так как у вас Люминальный тип В, а это показание для химиотерапии.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Очень нужно Ваше мнение! РМЖ лев pT2N1M0 2б ст инвазивная дольковая карцинома G2-3, ассоциированная с дольковой карциномой in situ. ER- 7 баллов , PR- 8 баллов, отриц HER2/neu 0, Ki-67 ок 40-45%. Проведена подкожная мастэктомия слева и профилактическая справа, с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцей в комбинации с эндопротезом ментор. Исследовано 8 лимфоузлов, в 2-х из них метастаз карциномы. В правой мж обнаружен единичный мелкий фокус дольковой карциномы in situ (до операции никак не диагностировался). Назначена химиотерапия по схеме 4 АС + 4 таксаны. Вопрос: зачем мне таксаны при отриц HER2? Hе целесообразнее пройти 4 курса АС, лучевую и уже скорее начать гормонотерапию?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам таксаны показаны, потому что у вас метастазы в лимфоузлы, а не потому что HER2 отрицательный рак! Они Вам обязательны. После хмиотерапии надо будет принимать антиэстрогены или ингибиторы ароматазы. Если у Вас слева стоит экспандер (я так понял),то осторожно, на фоне лучевой терапии он может вывалиться, поэтому вам надо его скачать.