Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Алексадрович! Прохожу лечение неадьювант рмж.  BRCA1мутация. Слева - G2 тройной негативный T1N0M0, справа T2N0M0 протоковый in situ er8, pr8, her2реакция 2+, Ki67-41%. Проведено 4 курса по схеме АС, и прошла 6 паклетаксел 80мг/м2+карбоплатин auc2, ещё осталось 6 введений. По результатам узи и мамографии слева уменьшилась с апреля с 1,4см до 0,5 см, а справа без изменений 2,1см плюс появились кальцинаты на площади 2,4х1,7. Доктор, скажите,  почему в правой мж опухоль не уменьшается, так как паклитаксел отечественный, начались побочки, начиная от онемения ног, падения зрения и отека лица, стоит ли его заменить на импортный и нужны ли специальные капельницы для его введения? Как Вы считаете, прогноз по моему диагнозу благоприятный? Спасибо за ответ!

ОТВЕТ: Не всегда опухоль реагирует на химиотерапию, справа опухоль не реагирует на химитерапию, потому что она более гормонозависимая. Слева опухоль триждынегативная и, конечно же, она больше реагирует на химиотерапию. Так же справа у меня вопрос. Fish тест делали? Не надо ли добавлять таргетную терапию? Обсудите этот вопрос с лечащим врачом. Надо пройти все курсы химиотерапии и антрациклин, платина и таксаны полностью. Побочное действие от импортных таксанов такое же.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! РМЖ 2А нелюминальный her+++. Двусторонняя масэктомия, хт по схеме 6Д, 18 пертузумаб, 18 трастузумаб. Врач настаивает на продолжении таргетной терапии ещё на 5 курсов. Как считаете, насколько это целесообразно?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Любое лечение при раке молочной железы назначается консилиумом и тем более такое дорогостоящее, поэтому консилиум должен принять лечение по поводу продолжения таргетного лечения. Обсудите с лечащим врачом целесообразность продолжения лечения. Я считаю что достаточно 18 введений, но, возможно, вы что-то не указали, что может повлиять на продолжение лечения!

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор. Подскажите, пожалуйста, какое бы Вы назначали лечение в моем случае? У меня инвазивный неспецифицированный рак молочной железы, мультифокальный характер роста, ER-позитивный, PR-позитивный, Her2-негативный статус опухолей. сТ2(m)N0M0G2, IIA ст., Люминальный тип В, Her2neu-негативный подтип. Выполнена радикальная мастэктомия по Маддену слева . В процессе эндокринотерапии Тамоксифеном. Было 2 опухоли в одной груди. Организм очень хорошо отреагировал на гормонотерапию за полтора месяца приема Тамоксифена: 1я опухоль с Кi 67 -27% снизился до 17%, вторая опухоль с ki67 17%до 4% Результаты исследования рецепторного статуса по Allred: ER - умеренное ядерное окрашивание в 95% опухолевых клеток, 5(PS)+2(IS)=7(TS). PR - выраженное ядерное окрашивание в 70% опухолевых клеток, 5(PS)+3(IS)=8(TS). Оценка HER2-статуса по ASCO/CAP'18: HER2-статус: 1+ Ki-67: 4%.ER - выраженное ядерное окрашивание в 95% опухолевых клеток, 5(PS)+3(IS)=8(TS). PR - выраженное ядерное окрашивание в 80% опухолевых клеток, 5(PS)+3(IS)=8(TS). Оценка HER2-статуса по ASCO/CAP'18: HER2-статус: 1+ Ki-67: 17%. Нужна ли химиотерапия в моем случае и какая?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Лечение определяет консилиум. В данном случае однозначно химиотерапия ненужна. Только эндокринотерапия, по крайней мере по тем данным, что Вы мне представили.

ВОПРОС: Добрый день! Мне 67 лет. После резекции МЖ и лимфаденэктомии мне поставлен диагноз инвазивный дольковый РМЖ, классический вариант, G2, люминальный А, Т1аN0M0. Химиотерапевт настаивает на проведении ХТ по схеме 4 курса АС, потом 12 введений паклитаксела еженедельно. Насколько, на ваш взгляд, оправдана такая терапия в моем случае? Можно ли обойтись только лучевой и эндокринотерапией?

ОТВЕТ: Здравствуйте! А какой у Вас тип рака молочной железы? Все зависит от биологического подтипа. При минимальном раке молочной железы редко назначается химиотерапия. Важно знать тип рака молочной железы и я смогу ответить на Ваш вопрос. Лучевая терапия всегда необходима при сохранении груди.

ВОПРОС: Здравствуйте, у мамы трижды негативный рмж, операция в 2019 году, радикальное удаление груди, 8 пхт в январе 2021 по КТ всё чисто, а в июне образование на рубец. Гистология трижды негативный назначили капецитабин. Это правильно?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Так сложно ответить. Рецидив в послеоперационный рубец можно иссечь. Надо пройти все обследования, так как при триждынегативном раке молочной железы могут быть и отдаленные метастазы. Обсудите тактику обследования и лечения с лечащим врачом. Лечение определяет ваш онкологический консилиум.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день. Маме 76 лет, в анамнезе гипертония. резекция щитовидки. Радикальная мастэктомия с пластикой подмышечно-подключично-подлопаточной области проведена 13.10.21 Корбиопсия перед операцией: инвазивный неспецифический G2 ИГХ РЭ8 РП8 Her2 0, Ki 30% Гистология после операции: Узел 1,5х1,2х1,2 см. Инвазивный неспецифического типа с фиброзом и глианозом опухолевой стромы, очаговой перитуморозной воспалительной инфильтрацией, в регионарной жировой клетчатке 19 лимфоузлов с признаками гиперплазии, отека и гистиоцитоза синусов, выраженной жировой метаплазии. Лимфоузел подмышечный - без достоверных признаков опухолевого роста. Grade 2, pT1cN0М0. Вопрос, нужна ли химиотерапия с такими показателями, потому что назначили только гормонотерапию ингибиторами ароматазы. Спасибо!

ОТВЕТ: Конечно ненужна! Только прием ингибиторов ароматазы и в данном случае я согласен с рекомендациями, данными Вам. Даже можно принимать тамоксифен. если нет выраженной сопутствующей патологии. Но смена препарата строго после обсуждения с лечащим врачом.

ВОПРОС: Добрый вечер Виталий Александрович. Операционный материал Er -7, Pr - 7, Her2 :1+, Ki 67-24%, ск 5/6 , р 63. Присутствуют структуры рака нулевой стадии- 10 %. Инвазивный неспецифированный рмж с признаками умеренно выраженного морфологического регресса, опухоль позитивна по экспрессии эстрогена и прогестерона. Her негативный. Лимфоузлы без метастаз. Назначено лечение - учитывая стадию р1Т1 с NOMO люминальный В и отсутствием эффекта от тамоксифена, провести хт 4 тс доцетаксел по 75 мг/м2 + циклофосфамид по 600 мг/м2. Если нет метастаз и присутствуют структуры неинвазивного рмж, нужна хт? Тамоксифен я принимала только 3 недели до операции, может он не успел подействовать и поэтому Ki 67 24%? Это из-за этого химия? Опухоль G2. Спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Какой возраст у Вас? Если при данном случае описанным вами только эта информация, то тамоксифена далее достаточно и без химиотерапии. Вам надо обсудить лечение со своим лечащим врачом и, возможно, Вы не представили всю информацию.

ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович. У меня возник вопрос по поводу лечения РМЖ. Мне было назначено 12 курсов паклитакасела+трастузумаб, затем я прошла 12 циклов трастузумаба в течении года. Я помню Вы говорили, что должно быть 17 введений трастузумаба в поддерживающей терапии. Может быть мне неправильно посчитали?

ОТВЕТ: В сумме введение Трастузумаб должно быть до года это 17-18 введений, 12 введений недостаточно, надо обсудить этот вопрос с лечащим врачом.

ВОПРОС: Здравствуйте уважаемый доктор. Маме 75 лет, провели мастэктомию. По результатам ИГХ: Т2N0M0, G2 ст 2А, люминальный тип В her позитивный: ЕR=8, PgR=7,Ki 67=25%. Fish тест положительный. Провели химиотерапию 4 курса АС , сейчас капаем 4 доцетаксела + трастузумаб. Необходим ли доцетаксел, переносит плохо. Спасибо.

ОТВЕТ: Это Международная схема лечения и если мама переносит хоть и плохо, то продолжить надо, это необходимо. В данном случае лечение назначено правильно.

ВОПРОС: Добрый день. 22.11.2021 проведена радикальная мастэктомия по Маддену правой молочной железы. ИГХ: ER 5(PS)+2(IS)=7TS, PR 3(PS)+3(IS)=6(ТS), Her2 1+, Ki67-25% выраженная мембранная экспрессия в 100% опухолевых клеток. В одном из удаленных региональных узлов метастаз. Инвазивный неспецифированный рак правой молочной железы с остаточной опухолевой нагрузкой после проведенной эндокринотерапии RCBclass III(3.511) с периневральной инвазией и метастазом в 1 из 2 исследованных лимфоузлов без выявленных достоверных признаков лимфоваскулярной инвазии, урТ1сN1aRoPn1Lvo, ER+, PR+, Her 2 негативный опухоли и метастаза. Тамоксифен с 01.10.2021. Каково может быть дальнейшее лечение? Спасибо.

ОТВЕТ: В данном случае много вариантов, но мало информации. Какой у Вас возраст и почему Вам назначили до операции тамоксифен? С какой целью, если стадия была начальная. Сколько Вы принимали тамоксифен по времени? В данном случае  Вам необходимо провести и химиотерапию, а потом назначить эндокринотерапию и лучевую терапию, так как у Вас есть метастаз в лимфоузле. Консилиум определит Вам схему лечения далее.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 41год, в ноябре 2021г диагностирован инфильтративный дольковый РМЖ NOS G2. Очаги долькового рака in situ по краю опухолевого узла. Т2N0M0, метастаз в л/у, брюшную полость, кости, не обнаружено. ИГХ РЭ-95%,РП-70%, cerbB2 1+,ki 67 -16%. 12.01.2022 рад кальная мастэктомия слева по Маддену с пластикой подмышечно-подключично-подлопаточной области композитным мышечным трансплантатом. В 1 из 3 сигнальных л/у(при гистологии cito) определяется метастаз инфильтративного РМЖ, без признаков транскапсулярной инвазии. Максим размер метастатического узла-0.3см. В 9 выделенных регионарных подмышечных и 3 подключичных л/у опухолевого роста не выявлено. Диагноз заключительный: Рак левой молочной железы 2а ст., Т2N0M0 рТ1N1M0 Рекомендовано: Лучевая терапия не показана. Проведение исследования Глобал индекс РМЖ. Результат: низкий риск рецидива в ближайшие 10 лет. При приеме ГТ-18,3%. При проведении ГТ+АХТ-8,4%. Химеотерапевт высказалась неоднозначно: возможно при желании прием ПХТ 4 курса 1 раз в 21 день по схеме Доцетаксел 75мг/м2+Циклофосфан 600мг/м2 в/в .кап. Далее Тамоксифен 20мг/сут в течении 7 лет. Скажите, пожалуйста, целесообразно назначение химеотерапии в моем случае? Если да, то предпочтительна данная схема или другая? До получения результата исследования Глобал индекс РМЖ химеотерапии показана не была, помимо Тамоксифена был назначен Золадекс, который отменили. В данное время ГТ не получаю. Спасибо. Доброго здоровья Вам.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Нельзя все же полагаться на данную систему и по стандартам при люминальном типе А вам все же показана только эндокринотерапия тамоксифеном с отключением яичников. Если и проводить химиотерапию, так только по схеме антрациклинов 4 курса и потом тамоксифен. Химиотерапия в данном случае отключит яичники тоже. Я все же за не назначение химиотерапии, только за эндокринотерапию.

ВОПРОС: Доброе утро. Меня зовут Оксана, 38 лет. Очень прошу о помощи. Рак левой молочной железы pT1bN0M0 1ст, II кл.гр. Гистология: слизистый рак, отсутствие ангио, лимфангио инвазии, малое количество опухоль ассоциированных лимфоцитов, множественные очаги внутрипротокового рака in situ. Была проведена мастэктомия по Маддену. ИГХ: er 60%,(4+2), pr 0% (0+0), ki 67-30%,her2/new-0, негативная реакция. Молекулярный подтип люминальный B, Her 2 негативный. Есть эндометриоидная киста яичника. Какое лечение Вы бы рекомендовали и какие у меня перспективы? Благодарю за Вашу доброжелательность и отзывчивость. Регулярно Вас читаю.

ОТВЕТ: Вам показано проведение химиотерапии 8 курсов антрациклины с таксанами и затем продолжить прием эндокринотеоапии с отключением яичников. Обычно при прохождении правильного лечения при такой стадии результат и перспективы могут быть хорошими. Консилиум Вам назначит необходимое лечение.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Хочу узнать Ваше мнение по схеме лечения, мне 39 лет, диагноз инвазивный дольковый рак молочной железы, люминальный Б, Т3N3М0, стадия III С, G2, ИГХ ER 80, PR 70, her2 1+, ki67 28%, е-кадрегин негативный. В Москве консилиум назначил схему лечения 12 паклитаксел раз в 7 дней, затем 4АС в режиме dd раз в 14 дней, затем решение вопроса об операции. Также по месту жительства к этой схеме добавлен гозерелин 3,6 мг раз в 28 дней, одновременно с химиотерапией. Как Вы считаете, оставлять ли гозерелин (золадекс) или схемы 12Р+4АС будет достаточно для угнетения функции яичников? Рожать больше не планирую. Так как стадия высокая, готова на любые препараты, лишь бы помогло, но читала, что при химиотерапии не используют гормонотерапию, так как это взаимоисключающее лечение. Спасибо за ответ.

ОТВЕТ: В Вашем случае и золадекс тоже необходим, так как высокая стадия и много других неблагоприятных факторов при данном заболевании. Золадекс будет назначен сейчас и затем продолжите длительно до 5 лет.

ВОПРОС: Добрый день, доктор! Мне 54 года. Обнаружили рак МЖ. Провели органосберегающую операцию. Вот результаты гистологического исследования и гистохимии: Опухоль имеет строение инвазивной протоковой карциномы G2, с внутрипротоковым компонентом по типу комедокарциномы. Инвазивый компонент представлен трабкулярными и ацинарными структурами, расположенными в строме с умеренной десмопластической реакцией. Отмечается лимфоваскулярная инвазия, достоверной периневральной инвазии не обнаружено. Вне опухоли в ткани железы отмечается кистозное расширение протоков, в некоторых из них - эозинофильная метаплазия эпителия и крупные внутрипротоковые папилломы. Подсосковая зона и края резекции без опухолевого роста. Сторожевой лимфатический узел без опухолевого роста. В жировой клетчатке обнаружено еще два лимфатических узла, они также без метастазов опухоли. Проведено ИГХ исследование с антителами к ER (1D5, Dako), PgR (PgR636, Dako), Ki67 (MIB1, Dako), Her2/neu (Pathway 4B5 Roche-Ventana): ER - в 15% клеток опухоли (5 баллов Allred Score) PgR - отрицательная реакция в клетках опухоли (0 баллов Allred Score) Ki67 - в 30% клеток опухоли Her2/neu - 3+ .Заключение Инвазивная карцинома молочной железы pT1c pN0. Тип рака люминальный В HER2-позитивный. Как я поняла, данный тип рака агрессивен и его следует лечить химеотерапией + лучевая терапия, т.к. проведена органосберегающая операция. К химиотерапевту я записана. Но хотелось очень узнать Ваше мнение, какую химию Вы назначили бы и каковы прогнозы на длительную ремиссию (о выздоровлении уже и не говорю). Спасибо!!!

ОТВЕТ: В данном случае я бы рекомендовал антрациклины и таксаны с таргетной терапией трастузумабом и только потом эндокринотерапия ингибиторами ароматазы при подтверждении менопаузы сдачей крови на гормоны эстрадиол и ФСГ. Прогнозы могут быть хорошими при правильном пройденном полном лечении. Удачи вам.

ВОПРОС: Добрый день, мне 44, проведена органосохранная операция, узел 1.9*1 2*1. 6 pT1cN0M0, G2 - 7 баллов, солидно-трабекулярного строения, с комплексами внутрипротокового рака in situ, периневральной периваскул. инвазией, фокусами эндолимфатической инвазии. В 28 рег. лимфатических узлах метастазы не определяются. ИГХ: рэ 8 баллов, her2neu 1+, ki67-25%. Нужна ли химия? Назначение: ЛТ, тамоксифен.

ОТВЕТ:  Химиотерапия в Вашем случае не показана, Ваша опухоль требует лечения только эндокринотерапией,  химиотерапия назначается в других случаях. 

ВОПРОС: Добрый вечер! Виталий Александрович, почему при полной регрессии опухоли в результате неоадъювантной химиотерапии все равно делают мастэктомию? Спасибо, Анна.

ОТВЕТ: Анна, потому что полная регрессия оценивается инструментальным методом, а еще она должна быть исследована в микроскоп и должен быть оценен лечебный патоморфоз, это можно сделать только поле удаление опухоли в виде мастэктомии или другой какой то радикальной операции, тут уже надо смотреть. Резюмируя: по инструментальным методам может быть полная регрессия, а по патоморфологическому исследованию неполная.

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! Были ли в Вашей хирургической практике случаи, когда злокачественная опухоль в результате неадьюватной химиотерапии превращалась в фиброз. Это я процитировала своего лечащего врача-химиотерепевта. Я в растерянности, не знаю как это трактовать.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Цель неоадъювантной химиотерапии это сделать женщину операбельно с целью уменьшения опухоли или убрать местно-распространённый процесс. Если Ваша опухоль очень чувствительна к химиотерапии, то очень часто на фоне химиотерапии возникает полный патоморфоз опухоли и она превращается в фиброз, Ваш доктор это наверное имел ввиду, но в любом случае вам показано хирургическое лечение!

ВОПРОС: Доктор, я все чаще встречаю информацию, что даже при раке молочной железы на ранней стадии лучше делать неадьювантную терапию, потому что, во-первых, можно точно увидеть есть ли патоморфоз опухоли, а, во-вторых, повышается выживаемость. Ваше мнение по этому поводу? С уваженим, Лина.

ОТВЕТ: Лина, постараюсь ответить просто. В последнее время действительно появляется все больше данных о эффективности неоадъювантной химиотерапии. Все больше онкологи склоняются в проведении химиотерапии до операции. Действительно потом лечебный патоморфоз можно оценить и эффективность спрогнозировать. Конечно это больше имеет отношение к редким формам рака молочной железы: трижды негативный рак и HER2neu. Правда все индивидуально! Надо рассматривать конкретный случай.