Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый доктор! Помогите разобраться. Врач ничего никогда не объясняет, всё молча назначает. Мне 63 года. Морфологический тип опухоли: М8500/3 Инфильтрирующий протоковый рак. Прогрессирование: продолжительный рост опухоли, распад, МТС в легкие, стадия опухолевого процесса, болевой синдром. Сейчас назначили фулвестрант 500 1р/мес. +рибоциклиб 600+ золендроновая кислота 4 мг. Нашла в интернете, что побочки такие сильные, а у меня отдышка такая появилась. Можете помочь понять?

ОТВЕТ: Это очень хорошие препараты и современное лечение, и Вам оно жизненно необходимо, без данного лечения Вы можете прогрессировать дальше и поэтому надо продолжить лечение  а побочные эффекты в данном случае для вас минимальные! Одышка может быть связана с метастатическим процессом в легких и накоплении жидкости тем, но препарат должен это нивелировать и Вам должно стать лучше! Обсудите это со своим лечащим врачом.

ВОПРОС: Добрый день Виталий Александрович. У меня рмж 2а стадия, гормонозависимый. В 2021 году была химиотерапия, секторальная резекция и облучение. Принимала тамоксифен. Спустя год обнаружили метастазы в кости. Удалили яичники. На данный момент схема лечения следующая: укол деносумамба, анастразол+паблоциклиб. Из-за того, что очень часто происходят перебои с лекарствами, прием препаратов сдвигается на 2-3 недели. Вопрос в следующем: не снижается ли эффективность лечения из-за постоянных сдвигов в приеме препаратов? Какой препарат в моем случае является основным в лечении анастразол или паблоциклиб? Если нет паблоциклиба, может быть правильнее будет не переносить прием других препаратов, а продолжать их прием по схеме независимо от наличия паблоциклиба? Просто у меня у врачей разное мнение по этому поводу. И я боюсь, что постоянные сдвиги снижают эффективность лечения и могут вызвать ухудшение. Спасибо за ответ.

ОТВЕТ: В данном случае два основных препарата и оба главные, если есть даже сложности с палбоциклибом, то анастрозол должен приниматься постоянно, обычно с ним перебоев не бывает! Конечно, эффективность может снижаться при нарушении приема и перерывах.

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! По результатам обследования в НИИ им. Петрова маме (65 лет) выставлен диагноз рмж 4 ст., метастазы единичные в грудную рукоятку. Назначено лечение: ингибиторы ароматазы + ингибиторы CDK 4/6 + бисфосфонаты, на три месяца, далее контроль. Намерено не указаны названия препаратов, чтобы по месту жительства в онкодиспансере выдали то, что есть. Вопрос: какой из ингибиторов CDK 4/6 лучше: палбоциклиб или рибоциклиб? Ввиду бюрократических проволочек в местном минздраве был приобретён на личные средства препарат Рисарг, 200 мг. Как его принимать, по 600 мг ежедневно в течение 21 дня, а потом 7 дней перерыв?

ОТВЕТ: Здравствуйте! По эффективности эти препараты одинаковы, нет лучше или хуже, при 4 стадии заболевания эти препараты идеальны и эффективны! При назначении любого препарата указывается международное название, а не торговое! Рисарг - это рибоциклиб! Теперь вопрос какой для Вас закупит медучреждение в этом вопрос. Дозировку и способ приема контролируется лечащим врачом в зависимости от нейтропении, обсуждайте этот вопрос с лечащим врачом.

ВОПРОС: Добрый день! У меня РМЖ, стадия 2а, люминальный подтип В, негативный, гормонозовисимый, метастазы в лимфоузлах. Прооперировали в 2022 году, 16 химий, 19 лучей, в январе 2023 на сцинтиграфии обнаружили метастазы в костях, которые, скорее всего, уже были, так как большинство потеряли метаболическую активность после химии. Ставили золедроновую кислоту, потом деносумаб, также я принимаю противоопухолевые препараты. Хочу ещё раз проверить кости, можно ли пройти сцинтиграфию через полгода, так как очень переживаю по поводу того, что не все метастазы были без активности?

ОТВЕТ: В данном случае нет смысла в таком частом выполнении сцинтиграфии, она ничего не даст. Метастазы подтверждены и контроль за их распространением надо вести на основании КТ, отслеживать появляются новые или нет, это все для контроля и коррекции терапии, если идет прогрессия!

ВОПРОС: Добрый день, приняли 15 капельниц золендроновой кислоты 1раз/28дн (мтс кости, множественные), онкодиспансер перевел на деносумаб. 12.09.23 получили первый укол деносумаба, нужно ли через 2 недели повторить укол (как в инструкции) или нет? Или при смене препарата после золендроновой достаточно 1 раз в 4 недели? Спасибо.

ОТВЕТ:  В Вашем случае достаточно согласно рекомендациям введение Деносумаб 1 раз в 28 дней, назначение в любом случае контролируется лечащим врачом и назначается онкологическим консилиумом.

ВОПРОС: Здравствуйте. У мамы РМЖ 4 стадия. Назначили анастрозол по итогу консилиума. Но был высокий эстрадиол 106, сказали что этот препарат принимать нельзя. А теперь эстрадиол 48, можно ли принимать при таком показателе анастразол?

ОТВЕТ:   Необходимо, чтобы эстрадиол был ниже 30 или еще лучше ближе к нулю, необходимо еще снизить уровень эстрадиола, пока принимать рано! При 4 стадии лучше вообще выполнить хирургическую кастрацию!

ВОПРОС: Уважаемый доктор, у меня гормонозависимый рак молочной железы с метастазами в кости. Мне назначили тамоксифен 20 мг, золадекс и золедроновую кислоту каждые 28 дней. На фоне приема тамоксифена гиперплазия эндометрия 14 мм. Онколог говорит о прекращении приема тамоксифена на время гинекологического лечения.

ОТВЕТ: Вам надо менять лечение на ингибиторы ароматазы, продолжить Золадекс и ингибиторы CDK4/6  Конечно, надо отменять тамоксифен, так как идет прогрессия заболевания и необходимо менять тактику лечения. Или у вас метастазы давно в кости? В любом случае смену лечения назначается онкологический консилиум.

ВОПРОС: В 2022 году диагноз Т3N1M0,  GII. ИГХ: PR7, ER8, HER 2neo 0, Ki67 20%. Статус мутации генов BRCA1, BRCA2 отрицательно. Образование в центральном отделе правой молочной железы объемное (до 70 мм в диаметре), отечная форма + задеты лимфоузлы с правой стороны. По результатам сцинтиграфии многочисленные метастазы в кости. Прошла 4 курса АС, 12 Паклитаксел, далее Тамоксифен по настоящее время. В 2023 году обострились боли в поясничном отделе, по результатам МРТ диагностирован патологический перелом L4. В связи с чем дополнительно к Тамоксифену назначен Деносумаб, прошла только 8 курсов, сейчас препарат не ставят - нет льготного обеспечения. По результатам УЗИ малого таза - киста в правом яичнике, жидкость в малом тазу (толщина слоя до 11 мм), эндометрий до 6,5 мм. В последнее время замечаю покалывание в правой груди (чего раньше не было) и изменение цвета кожи (красновато-фиолетовая сеточка). Боли в пояснице периодически неимоверно болезненные - в этом случае принимаю Парацетамол.
Мои вопросы:
1. Показана ли мне операция по удалению опухоли?
2. Если да, какая тактика лечения будет в дальнейшем оптимальной?
3. Если нет, достаточно ли только приема Тамоксифена или лучше удалить яичники полностью?

ОТВЕТ: В данном случае ситуация немного непонятная, у Вас выявился патологический перелом на фоне приема тамоксифена. Это же должно было быть расценено как прогрессия. Надо было, наверное, сменить тамоксифен на другой препарат. С другой стороны этот патологический перелом возможно был и ранее! Вам добавили Деносумаб. Его можно заменить и другими препаратами. Если с момента приема химиотерапии и продолжения тамоксифена местно нет улучшения, то операцию нет смысла делать. С другой стороны этот процесс иногда надо оперировать, чтобы не было распада опухоли. Вас надо смотреть и это обсуждать с лечащим врачом. Какой эффект от назначенного лечения? Я бы все же решил вопрос с отключением яичников хирургическим удалением или же выключением препаратом Золадекс или его аналогами. Если нет прогрессии на тамоксифене, то пока можно его не менять, а так консилиум может при прогрессии сменить на ингибиторы ароматазы и другие препараты, в арсенале их еще много. Укрепление костей другими препаратами: золедроновая кислота и клодроновая кислота.

ВОПРОС: Здравствуйте, мне 34 года. РМЖ, Pr 8 b, Er 5 b, Her 2 негативный 1+. Т4 N3 T0,  поставили стадию 3С. Прошла три курса Красной химиотерапии, после них сделала контрольное КТ, также МРТ малого таза, по результатам КТ опухоль уменьшилась, была 2,6 на 1,8, стала 1,8 на 1,7. Также исчезли МТС в лимфоузлах, то есть химия подействовала, но на МРТ малого таза, нашли МТС в костях таза, и на КТ очаги в Th 8,9 . К слову кости не болят. Мой врач хотела продолжать лечение химиотерапией, еще три курса, потом обследование, но заведующая осмотрев меня, назначила гормонотерапию, так как она менее агрессивная. Золадекс раз в 4 недели, золедроновую и анастрозол. Скажите правильно ли назначено лечение, или все-таки лучше химиотерапия? И гормонотерапия действительно лечит, уменьшает опухоль и тд или направлено просто на продление жизни? Также хотелось бы узнать возможна ли когда нибудь операция и в каких случаях, возможна ли ремиссии или хотя бы стабилизация на долгие года? Хотелось бы услышать ваше мнение. Благодарю за ответ. 

ОТВЕТ:  В данном случае это метастатический рак молочной железы и лечение определяется консилиумом. В принципе Вам сразу же можно было назначить лечение эндокринотерапией, она тоже очень эффективна в данном случае. Считается, что при гормонозависимом раке молочной железы надо использовать по максимуму эндокринотерапию. Вам надо отключить яичники, назначить ингибиторы ароматазы с блокаторами СДК4/6 длительно. Задача сейчас достигнуть ремиссию. Об операции сейчас вообще вопроса не стоит, только лекарственная терапия — эндокринотерапия. Операция может рассматриваться при условии, что будет длительная ремиссия и метастазы только кости! Сейчас главная цель - остановить рост.

ВОПРОС:  72 года, РМЖ ( T3M1N1), Her2+, с метастазами в печени. Сейчас назначено лечение ГТ: Палбоциклиб 125мг и фулвестрант 500мг с 25.08.2024 ( до этого принимала 4 месяца аримидекс, но положительная динамика отсутствовала). Операция не показана, так как пациент перенес 2 геморрагических инсульта и ее состояние не позволяет проводит хирургическое вмешательство. Также, наблюдался прогрессирующий отек левой руки. Сейчас выявлен неокклюзивный тромбоз подмышечной вены( с левой стороны). После смены препаратов, отек стал уменьшаться, но до сих пор сохраняется. Температура тела под левой рукой 37, 2- 37,5 утром и 37,5-38,1 вечером в течении примерно 1,5 месяцев. Температура тела под правой (здоровой) рукой не превышает 37 градусов. Сосудистым хирургом был рекомендован препарат Ксарелто. Но в инструкции к этому препарату есть информация, которая меня обеспокоила "Согласно данным, полученным in vitro, ривароксабан является субстратом для белков-переносчиков Р-гликопротеина (P-gp) и белка устойчивости рака молочной железы (BCRP)." В связи с этим вопрос: Может ли прием Ксарелто снижать эффективность лечения Фулвестрантом и Палбоциклибом? Акцентирую, что это является нашим лечением, т.к. операция невозможна. Если да, то возможна ли в нашем случае замена Ксарелто каким-нибудь другим препаратом?

ОТВЕТ:  Акцентирую, что это лечение по жизненным показанием и это очень эффективное лечение. Прием Ксарелто и Палбоциклиб с Фулвестрант не снижает эффектность в Вашем случае и вообще, большое количество пациентов совмещают данные препараты. Надо продолжить прием данных препаратов под контролем местного врача онколога. Оба препарата нужны Вам. Случай, конечно,  непростой, но повторюсь, что Палбоциелиб и Фулвестрант эффективны в Вашем случае. Есть замена Ксарелто, но менее эффективная и неудобная форма приема и дозировка.

ВОПРОС: 54 года, 4 стадия, Т1 NxM1 (печень), 7 курсов Х/Т ПХТ по схеме АС, регресс по молочной железе - 60 %. Хир. кастрация, субтотальная гистерэктомия + радикальная мастэктомия по Маддену + Тамоксифен 20 мг. Прогрессирование через год. Увеличение размеров и количества образований в печени. ИГХ: РЭ-7б, РП-8б, Кi 67-23%. Her2 neu1(+)neqative. Что лучше попить тамоксифен или анастрозол? И есть ли смысл? Тамоксифен я не пила, хотя был назначен, и доктору не сообщила, поэтому назначен анастрозол.

ОТВЕТ: В данном случае лечение определяет консилиум и только. Так как рак люминальный тип А, то я бы назначил анастрозол с ингибиторами сдк4/6 под контролем врача!

ВОПРОС: Добрый день! В 2021 году обнаружили рмж, результат биопсии. Инвазивная дольковая карцинома мж, grade 2. Результаты иммуногистохимических ислледований: негативная реакция опухолевых клеток c-cadherin, эстрогенные рецепторы-позитив 100%, 5+3=8 баллов, прогестероновые рецепторы-позитив 95% клеток 5+3=8 баллов, her2/neu негатив(1+) ki67-22%. Заключение: Инвазивная дольковая карцинома мж, grade 2. (3+2+1=6 elston Ellis) далее была проведена химиотерапия доксорубицин + паклитаксел, в 2021 г. мастоэктомия с удалением 12 лимфоузлов (9 мтс). Далее была сделана протонная терапия! После был назначен аримидекс! В 2023 году на КТ обнаружены многочисленные мтс в костях! Уже 4 месяца получаю палбоциклиб (илтуси)+ фазлодекс + деносумаб! По последнему КТ множественные бластические мтс в костях, в прежнем обьеме, без изменений. Возможно больше не будет возможности получать палбоциклиб! Предлагают перейти на амебоциклиб! Вопрос такой, что лучше: продолжать такое лечение или заменить на абемоциклиб? В чем разница между палбоциклиба и абемоциклиба? Какой препарат лучше в лечении данного диагноза. Если заменить на абемоциклиб, как отреагирует организм. Что можете посоветовать исходя из Вашего опыта?

ОТВЕТ:  Палбоциклиб, абемоциклиб и рибоциклиб это все ингибиторы сдк4/6 и это одна группа препаратов с одинаковым эффектом от лечения и только отличаются по побочным эффектам. При абемоциклиб чаще это диарея! Поэтому можно перейти на абемоциклиб в вашем случае! В идеале, конечно, надо остаться на прежней схеме. Как вариант заменить на рибоциклиб тоже можно!  

ВОПРОС: Добрый день, В июле 2022г. году обнаружили рак молочной молочной железы. Начали с операции по Маддену. По гистологии Рак ПМЖ 1А, стТ1сN0M0 2 кл. гр, ИГХ Er-0 Pr-0 Her2neu отр., Ki67-70%. Лучевая терапия. Мутации BRCA не обнаружены. Отправили под наблюдение, сказав что химию при 1 ст не делают. В феврале 2023г. прогрессирование МТС в легких. По резекции легкого PDL-1 позитивная реакция 2% Ki- 95%. ПХТ доцетаксел+бенвацизумаб 7 курсов. Опять направили под наблюдение. В ноябре 23г. при прохождении КТ продолженный рост очага. Далее 6 курсов АС. Опять отправили под наблюдение. В июле 2023г. появление новых мелких очагов. МХТ капецитабин. КТ от апреля 24г., чистое. Стабилизация. Как долго мне принимать данный препарат? От него тоже есть побочки - ладонно подошвенный синдром (отпечатки пальцев исчезли). обострился гастрит, панкреатит. Врачи сказали, что все равно рано или поздно я встречусь с прогрессированием и мне от мтс не избавиться. Действительно ли это так? есть хоть какие то шансы на ремиссию и без химиотерапии?

ОТВЕТ:  Надо быть постоянно на данном препарате, если будут очень сильно выражены побочные эффекты, то надо снижать дозировку,  иногда до минимума, но принимать необходимо до прогрессирования. При прогрессированию меняют линию лечения. В настоящее время стали появляться препараты иммунотерапии (атезолизумаб, пембролизумаб). Если Вы сможете выдержать лечение препаратами иммунотерапии, то можно назначить, но они тоже тяжело переносятся, обсудите это с лечащим врачом. Шансы на ремиссию всегда есть. 

ВОПРОС: Добрый день! Был установлен рак молочной железы. Результаты биопсии ER- 0, PR -0, HER 2/neu отр., Ki67-80%. Назначено 8 курсов НАПХТ, радикальная мастэктомия слева по Маддену, лучевая терапия - послеоперационная. Послеоперационная гистология: инвазивный протоковый рак неспецифицированный, со структурами DSIC, распадом. Есть признаки ангиолимфтатической, периневральной инвазии. Метастазы в подмышечные лимфоузлы 4 из 7. Проведена ПЭКТ 02.2023 года, установлены метастазы в печени, легких, костях скелеты. Проведена новая гистология, показатели ER- 0, PR -0, HER 2/neu отр., Ki67-80%. Это выдержка из осмотра консилиумом. Биопсия была получена за счет материала печени. Биопсию проводили дважды. На текущий момент имеется болевой синдром. С момента ПКЭТ до последнего консилиума врачей исследование метастаз (кроме печени) не проводили. Причину болевого синдрома опытным путем не устанавливают. Назначены обезболивающие, не морфин. Лечение проводить отказываются, лучевую терапию не проводят. Возврат пациента 61 год. Какое возможное лечение при таких данных? Штатный онколог предложил исключительно паллиативную помощь, хоспис.
 
ОТВЕТ:  В данном случае агрессивная форма рака молочной железы. Какой ТNM у пациента? Эта форма рака даже после НАПХТ может быстро  прогрессировать, что в данном случае и произошло. Пациентку не представляли на консилиум, потому что, скорее всего, ожидали результата иммуногистохимии из печени. Очень часто при биопсии печени материала мало для ИГХ и приходится перекалывать в надежде, что материал ИГХ печени будет с другим ИГХ и возможно опухоль мутировала и будет возможность назначить пациенту другое лечение, которое он сможет перенести. Случай, к сожалению, сейчас запущенный из-за агрессивности и распространенности опухолевого процесса и назначить практически в данном случае нечего. Болевой синдром связан с поражением костей, обычно это главная причина болей. Я бы  на Вашем месте обратился к лечащему врачу или заведующему отделения, чтобы уточнить все эти вопросы, только они знают  хорошо пациента и возможности дальнейшего лечения от статуса пациента, так как часто при таком запущеном процессе далее лечение только может резко ухудшить состояние.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович!  Вчера получила последний результат ИГХ пунктата легкого, подтверждающего метастаз рака молочной железы. Диагноз: Инвазивная карцинома правой молочной железы с метастазами в легкие и кости. Her позитивный. Что посоветуете? Ваш прогноз. И можно ли лечиться у Вас в ГКОД Спб? И есть ли возможность участвовать в клиническом исследовании? Рекомендации по лечению получили в НМИЦ Петрова. И надо ли пересмотреть результат ИГХ?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае я рекомендую проходить лечение по месту жительства проверенными препаратами, а не в рамках клинических исследований, так как это тяжело лечится здесь, потому что у химиотерапии есть осложнения и постоянно добираться в Санкт-Петербург будет очень трудно. По месту жительства есть и химиотерапия, и таргетная терапия, которые она сможет получить там на основании рекомендаций полученных в НМИЦ им. Петрова. Стадия высокая и есть отдаленные метастазы, и прогноз зависит от того, как она отреагирует на лечение. Вообще опухоль агрессивная при данном подтипе. Что касается пересмотра ИГХ,  главное, чтобы анализ выполнялся в онкологическом учреждении.