На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Это очень хорошие препараты и современное лечение, и Вам оно жизненно необходимо, без данного лечения Вы можете прогрессировать дальше и поэтому надо продолжить лечение а побочные эффекты в данном случае для вас минимальные! Одышка может быть связана с метастатическим процессом в легких и накоплении жидкости тем, но препарат должен это нивелировать и Вам должно стать лучше! Обсудите это со своим лечащим врачом.
ОТВЕТ: В данном случае два основных препарата и оба главные, если есть даже сложности с палбоциклибом, то анастрозол должен приниматься постоянно, обычно с ним перебоев не бывает! Конечно, эффективность может снижаться при нарушении приема и перерывах.
ОТВЕТ: Здравствуйте! По эффективности эти препараты одинаковы, нет лучше или хуже, при 4 стадии заболевания эти препараты идеальны и эффективны! При назначении любого препарата указывается международное название, а не торговое! Рисарг - это рибоциклиб! Теперь вопрос какой для Вас закупит медучреждение в этом вопрос. Дозировку и способ приема контролируется лечащим врачом в зависимости от нейтропении, обсуждайте этот вопрос с лечащим врачом.
ОТВЕТ: В данном случае нет смысла в таком частом выполнении сцинтиграфии, она ничего не даст. Метастазы подтверждены и контроль за их распространением надо вести на основании КТ, отслеживать появляются новые или нет, это все для контроля и коррекции терапии, если идет прогрессия!
ОТВЕТ: В Вашем случае достаточно согласно рекомендациям введение Деносумаб 1 раз в 28 дней, назначение в любом случае контролируется лечащим врачом и назначается онкологическим консилиумом.
ОТВЕТ: Необходимо, чтобы эстрадиол был ниже 30 или еще лучше ближе к нулю, необходимо еще снизить уровень эстрадиола, пока принимать рано! При 4 стадии лучше вообще выполнить хирургическую кастрацию!
ОТВЕТ: Вам надо менять лечение на ингибиторы ароматазы, продолжить Золадекс и ингибиторы CDK4/6 Конечно, надо отменять тамоксифен, так как идет прогрессия заболевания и необходимо менять тактику лечения. Или у вас метастазы давно в кости? В любом случае смену лечения назначается онкологический консилиум.
Мои вопросы:
1. Показана ли мне операция по удалению опухоли?
2. Если да, какая тактика лечения будет в дальнейшем оптимальной?
3. Если нет, достаточно ли только приема Тамоксифена или лучше удалить яичники полностью?
ОТВЕТ: В данном случае ситуация немного непонятная, у Вас выявился патологический перелом на фоне приема тамоксифена. Это же должно было быть расценено как прогрессия. Надо было, наверное, сменить тамоксифен на другой препарат. С другой стороны этот патологический перелом возможно был и ранее! Вам добавили Деносумаб. Его можно заменить и другими препаратами. Если с момента приема химиотерапии и продолжения тамоксифена местно нет улучшения, то операцию нет смысла делать. С другой стороны этот процесс иногда надо оперировать, чтобы не было распада опухоли. Вас надо смотреть и это обсуждать с лечащим врачом. Какой эффект от назначенного лечения? Я бы все же решил вопрос с отключением яичников хирургическим удалением или же выключением препаратом Золадекс или его аналогами. Если нет прогрессии на тамоксифене, то пока можно его не менять, а так консилиум может при прогрессии сменить на ингибиторы ароматазы и другие препараты, в арсенале их еще много. Укрепление костей другими препаратами: золедроновая кислота и клодроновая кислота.
ОТВЕТ: В данном случае это метастатический рак молочной железы и лечение определяется консилиумом. В принципе Вам сразу же можно было назначить лечение эндокринотерапией, она тоже очень эффективна в данном случае. Считается, что при гормонозависимом раке молочной железы надо использовать по максимуму эндокринотерапию. Вам надо отключить яичники, назначить ингибиторы ароматазы с блокаторами СДК4/6 длительно. Задача сейчас достигнуть ремиссию. Об операции сейчас вообще вопроса не стоит, только лекарственная терапия — эндокринотерапия. Операция может рассматриваться при условии, что будет длительная ремиссия и метастазы только кости! Сейчас главная цель - остановить рост.
ОТВЕТ: Акцентирую, что это лечение по жизненным показанием и это очень эффективное лечение. Прием Ксарелто и Палбоциклиб с Фулвестрант не снижает эффектность в Вашем случае и вообще, большое количество пациентов совмещают данные препараты. Надо продолжить прием данных препаратов под контролем местного врача онколога. Оба препарата нужны Вам. Случай, конечно, непростой, но повторюсь, что Палбоциелиб и Фулвестрант эффективны в Вашем случае. Есть замена Ксарелто, но менее эффективная и неудобная форма приема и дозировка.
ОТВЕТ: В данном случае лечение определяет консилиум и только. Так как рак люминальный тип А, то я бы назначил анастрозол с ингибиторами сдк4/6 под контролем врача!
ОТВЕТ: Палбоциклиб, абемоциклиб и рибоциклиб это все ингибиторы сдк4/6 и это одна группа препаратов с одинаковым эффектом от лечения и только отличаются по побочным эффектам. При абемоциклиб чаще это диарея! Поэтому можно перейти на абемоциклиб в вашем случае! В идеале, конечно, надо остаться на прежней схеме. Как вариант заменить на рибоциклиб тоже можно!
ОТВЕТ: Надо быть постоянно на данном препарате, если будут очень сильно выражены побочные эффекты, то надо снижать дозировку, иногда до минимума, но принимать необходимо до прогрессирования. При прогрессированию меняют линию лечения. В настоящее время стали появляться препараты иммунотерапии (атезолизумаб, пембролизумаб). Если Вы сможете выдержать лечение препаратами иммунотерапии, то можно назначить, но они тоже тяжело переносятся, обсудите это с лечащим врачом. Шансы на ремиссию всегда есть.
ОТВЕТ: В данном случае агрессивная форма рака молочной железы. Какой ТNM у пациента? Эта форма рака даже после НАПХТ может быстро прогрессировать, что в данном случае и произошло. Пациентку не представляли на консилиум, потому что, скорее всего, ожидали результата иммуногистохимии из печени. Очень часто при биопсии печени материала мало для ИГХ и приходится перекалывать в надежде, что материал ИГХ печени будет с другим ИГХ и возможно опухоль мутировала и будет возможность назначить пациенту другое лечение, которое он сможет перенести. Случай, к сожалению, сейчас запущенный из-за агрессивности и распространенности опухолевого процесса и назначить практически в данном случае нечего. Болевой синдром связан с поражением костей, обычно это главная причина болей. Я бы на Вашем месте обратился к лечащему врачу или заведующему отделения, чтобы уточнить все эти вопросы, только они знают хорошо пациента и возможности дальнейшего лечения от статуса пациента, так как часто при таком запущеном процессе далее лечение только может резко ухудшить состояние.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае я рекомендую проходить лечение по месту жительства проверенными препаратами, а не в рамках клинических исследований, так как это тяжело лечится здесь, потому что у химиотерапии есть осложнения и постоянно добираться в Санкт-Петербург будет очень трудно. По месту жительства есть и химиотерапия, и таргетная терапия, которые она сможет получить там на основании рекомендаций полученных в НМИЦ им. Петрова. Стадия высокая и есть отдаленные метастазы, и прогноз зависит от того, как она отреагирует на лечение. Вообще опухоль агрессивная при данном подтипе. Что касается пересмотра ИГХ, главное, чтобы анализ выполнялся в онкологическом учреждении.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Обычно с таким фенотипом рака и стадией лечение начинается с химиотерапии и таргетной терапией трастузумабом до стабилизации или регресса. Вам надо уточнить у своего лечащего врача почему Вам назначили именно такую схему, так как я Вас не видел. Какой у Вас статус ECOG? Может быть Вы сейчас не сможете перенести химиотерапию, и поэтому Вам назначили трастузумаб с ингибиторами ароматазы. Это тоже эффективная схема! В принципе сейчас если возможно назначить эндокринотерапию, то эффект от нее используют по максимуму. А на химиотерапию перейти никогда не поздно! Здесь очень много нюансов. Сейчас главное то, что Вы получаете эндокринотерапию ингибиторами ароматазы и трастузумаб!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Внешне метастазы в кожу могут проявляться по-разному. Некоторые виды:
ВИДЕООТВЕТ:
Краткий ответ: Препараты типа гозерелин начинают действовать не сразу, необходимо дождаться снижения эстрадиола ниже 30, а лучше ближе к 5.
Только после этого можно начинать принимать анастрозол.
Пороговый уровень эстрадиола при менопаузе — 30, но это зависит от лаборатории.
Чем ближе уровень эстрадиола к нулю, тем лучше.
«Гозерелин» — противоопухолевое гормональное средство, синтетический аналог гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).
ОТВЕТ: Здравствуйте!
Цели исследования SONIA
- Исследование SONIA сравнивало эффективность назначения CDK4/6 ингибиторов в первой и второй линии гормонотерапии у больных метастатическим люминальным раком молочной железы.
- Основной критерий эффективности это оценка PFS2, медиана времени до прогрессирования на фоне второй линии гормонотерапии фулвестрантом.
Результаты исследования
- Назначение CDK4/6 в первой линии увеличило медиану PFS1 с 16,1 до 24,7 мес.
- При оценке PFS2 разница между группами потеряла достоверность.
- Подгрупповой анализ не выявил пациентов, у которых наблюдался выигрыш PFS2 от назначения CDK4/6 в первой линии.
- Качество жизни было одинаковым в обеих группах, но осложнения 3-4 степени были на 42% чаще при назначении CDK4/6 в первой линии.
Обновленные данные об общей выживаемости
- Медиана общей выживаемости при назначении CDK4/6 в первой и второй линиях составила 47,9 и 48,1 мес. соответственно, разница статистически недостоверна.
- У пременопаузальных больных медиана общей выживаемости была выше при назначении CDK4/6 в первой линии (не достигнута vs 35,3 мес.).
- У постменопаузальных больных медианы общей выживаемости составили 46,9 и 49,7 мес. соответственно.
Рекомендации по лечению
- Пациенты в постменопаузе могут быть пролечены только эндокринной терапией с комбинированием с ингибиторами CDK4/6 на более поздних стадиях.
- У пациентов с более распространенным заболеванием или прогрессированием на фоне адъювантной эндокринной терапии, в пременопаузальном статусе целесообразно комбинированное лечение с ингибиторами CDK4/6 в первой линии.
Важность анализа общей выживаемости
- Исследование SONIA подчеркивает важность анализа общей выживаемости и тщательной документации объема и адекватности лечения после прогрессирования заболевания.
- Рандомизированные исследования с перекрестным дизайном и оценкой PFS2 и общей выживаемости необходимы для получения достоверных результатов.
Справка
- PFS1 — это время от начала лечения до прогрессирования на первой линии терапии.
- PFS2 — это время от рандомизации до прогрессирования на первой последующей линии терапии.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваш диагноз — мультицентрический рак молочной железы с метастазом в позвонок (T2N0M1), с высокой экспрессией гормональных рецепторов (ER 8, PR 8) и низким Ki-67 (<15%). Это гормонозависимый, неагрессивный подтип опухоли, что считается благоприятным фактором для ответа на современную терапию.Длительность лечения
- Анастрозол + рибоциклиб: при метастатическом раке молочной железы такая комбинация назначается длительно, обычно до прогрессирования болезни или непереносимой токсичности. В среднем, по данным исследований, контроль над болезнью на этой схеме составляет 2–2,5 года, но у многих пациентов — дольше. Если по обследованиям (КТ, МРТ) нет роста или новых очагов, лечение продолжают без перерывов.
- Золедроновая кислота: обычно применяется не менее 2 лет для укрепления костей и профилактики осложнений, затем возможен переход на поддерживающий режим (раз в 3 месяца), но при костных метастазах часто продолжают длительно.Прогнозы и что ждать
- Прогноз: при вашем подтипе (ER/PR-позитивный, Ki-67 низкий, только костный метастаз) медиана общей выживаемости может достигать 5–7 лет и более. Некоторые пациенты живут 10 и более лет, постоянно меняя линии терапии. Ваш молодой возраст — и плюс (лучше переносите лечение), и минус (у молодых болезнь иногда течёт агрессивнее).
- Контроль болезни: лечение направлено на максимальное продление жизни и сохранение её качества. Стабильное состояние — отличный признак, что препараты работают.
- Что ждать: регулярные обследования (КТ/МРТ/ПЭТ каждые 3–6 месяцев), контроль анализов крови, наблюдение у стоматолога (из-за риска остеонекроза челюсти на фоне золедроновой кислоты), контроль плотности костей.
Возможны побочные эффекты рибоциклиба (снижение лейкоцитов, утомляемость, диарея), но они обычно управляемы.
- Возможное прогрессирование: если через 2–3 года появится рост метастаза или новые очаги — предложат смену терапии (другие гормональные препараты, химиотерапию или новые таргетные средства).Важные вопросы к врачу
- Подавлена ли у вас функция яичников (анастрозол эффективен только при отсутствии выработки эстрогенов)? Если нет — обсудите необходимость овариальной супрессии (агонисты ГнРГ или овариэктомия).
- Проведено ли исследование на мутацию PIK3CA? Это может повлиять на выбор терапии в будущем.Вывод
Ваш прогноз относительно благоприятный для 4 стадии. Лечение будет длительным, но с возможностью контроля болезни на годы. Важно строго соблюдать назначения, регулярно обследоваться и поддерживать контакт с лечащим врачом. Излечение при M1 маловероятно, но качественная жизнь с минимальными симптомами — реально.