На вопросы отвечает победитель премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Октябрь 2018 года, секторальная операция, инвазивный рак 15х5х7 мм, gr2, метастаз в 1 из 11 лимфоузлов, er 100%, pr отрицат 0%, her 2 neu+++, ki67- 50%. Лечение- 4АС, лучи 25, 4 доцектаксел, 17 трастузумаба, с сентября 2019 года тамоксифен. Совсем недавно нашла информацию о том, что тамоксифен при хер положительном раке не эффективен и даже может активировать эффект ER. Советуют фазлодекс. Что Вы думаете по этому поводу?
ОТВЕТ: Я думаю, что это не так! В мировом стандарте пока идёт назначение тамоксифена , а ингибиторы ароматазы назначаются в конкретном случае, и, тем более, они иногда противопоказаны! Поэтому продолжайте лечиться под наблюдением онколога в таком же режиме!
ВОПРОС: Уважаемый, Виталий Александрович! Мне 47 лет. В 2018 обнаружен РМЖ. Секторальная операция у Атрашевской Н.В. Инвазивный рак, G2, метастаз в 1 из 11 лимфоузлов,T1N1M0. ER100%. PR 0%.Хер2+++, ки-50%. Лечение: 4АС, 25 лучей, 4 доцетоксела, 17 трастазумаба. С сентября 2019 тамоксифен. По анализам-постменопауза. Недавно наткнулась на такую информацию, что тамоксифен бесполезен при her положительном раке и даже может работать в обратную сторону. Он предлогает фазлодекс. Могли бы Вы прояснить мне эту ситуацию? Стоит ли переходить на фазлодекс? Или может быть перейти на ИА? Заранее благодарна за ответ/
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это не так и тамоксифен эффективен и при HER2NEU 3+ раке молочной железы. Вам можно продолжить прием тамоксифена дальше или же перейти на ингибитотры ароматазы при условии, что у Вас уже наступила менопауза или подтверждение менопаузы сдачей крови на эстрадиол или ФСГ. По международным стандартам все же переход на фазлодекс имеет смысл в других случаях.
ВОПРОС: Здравствуйте. Прошу Вас помочь советом, самостоятельно информацию найти не удалось. У мамы РМЖ, по ИГХ из биопсии HER2 - 0, по ИГХ с операционного материала HER2 неопределённый (видимо гетерогенность). Провели ISH, ответ звучит так "несмотря на соотношение HER2/CHR17 меньше 2 - отрицательный, результат SISH следует трактовать с осторожностью так как кол-во копий HER2 - 5.55, что является высоким/пограничным. В итоге как говорят врачи, в лаборатории проверили несколько раз и постановили, что HER2 отрицательный, как следствие таргетную терапию не назначили. Вопрос - по риску от этого самого HER2 подобную ситуацию воспринимать как "HER2 отрицательный - хорошо" или "HER2 почти есть и риск высокий, но герцептин работать не будет"? Страшно. Заранее благодарю за ответ.
ОТВЕТ: По данному описанию данный показатель у Вас отрицательный и все же лучше ориентироваться на биопсию до операции. Это материал более ценен. Трастузумаб Вашей маме не показан.
ОТВЕТ: Мне 47 лет. До операции по игх обнаружен her 3 +++, после операции в этой же лаборатории her 2++, проведен Фиш, амплификации нет. Отвезла в 62, больницу, her 1+, отриц. Фиш не потребовался. Нужен ли трастузумаб? На какой анализ ориентироваться? Врач говорит, опухоль гетерогенна, нужно капать.
ОТВЕТ: Я думаю, что два теста отрицательные и один положительный, поэтому лучше ориентироваться на то, что он отрицательный и капать трастузумаб, возможно, не стоит. У Вас необычная ситуация, непростая. Есть ли рак in situ в данной опухоли, возможно это тест из in situ и пусть решение принимает местный онкологический консилиум.
ВОПРОС: Добрый день! Меня зовут Кристина. Мне 34 года. У меня Инвазивная карцинома молочной железы. Стадия 2А. Т1bN1аМ0. Удален сектор, удалены 19 лимфоузлов, из которых поражен 1 (один). Размер опухоли 1*1*0,7. ИГХ: ER (+8), PR (+8), Her2 3+, ки67 -70%. Онкодиспансер предлагает лечение: 4 курса АС + 4 курса таксанами+трастузумаб и далее трастузумаб 1,5 года. Альтернативное мнение: с и обязательно пертузумаб до 1 года. Ваше мнение какое лечение адекватней (эффективность/токсичность) или есть другие варианты?
ОТВЕТ: Мое мнение, что обе схемы в Вашем варианте применимы, но без карбоплатина, не нужен он Вам сейчас. Поэтому оптимальным лучше это 4АС+4Т, пертузумаб и трастузумаб, но окончательно решение принимает консилиум по месту жительства и схема так же будет определена им же.
ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 49 лет, рмж, люминальный в, позитивный, хер нью +++, 1 стадия. Резекция. Четыре химии и до года таргетная. В мае закончила лечение. Теперь тамоксифен пять лет. Делала узи, все в допустимых пределах, эндометрий тихонько рос. Вчера сделала контроль и он уже 12, был три месяца назад 9. Но беспокоят яичники, один увеличен. Темный. Эхогенность снижена. Небольшой кровоток, я сама видела на экране. Контуры ровные, врач это озвучила несколько раз, но почему-то не записала. Очень переживаю, это рак? И что теперь делать с этим? Размер яичника 35×20×27.
ОТВЕТ: Наблюдение у гинеколога, по описанию это обычный яичник и ничего особенного. Эндометрий может расти и ничего страшного в этом нет. Почему переживаете? Тем более, врач не видит ничего плохого. Обсудите этот вопрос с лечащим врачом. Возможно встанет вопрос о диагностическом выскабливании.
ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый доктор. Моей маме 54 года. 06.07.2021 года поставили диагноз инфильтрирующая протоковая карцинома С50.4, С-r T1NxM0, 1cт.2кл.гр, ER-5%, PR-отр, Her 2 neu-3+, Ki67-40%. Сказали сначала операция, а потом химия. Тяжело добиться от врачей каких-либо развернутых ответов или расшифровки. Что Вы можете сказать, какое лечение посоветовали бы нам, верно ли, что сначала операция потом химия, какая выживаемость с таким диагнозом и лечением? Спасибо.
ОТВЕТ: Если у мамы действительно Т1, то начинать лечить с операции, а потом химиотерапия антрациклины с таксанами и добавление таргетной терапии до 1 года: введение трастузумаба. Мама еще молода и поэтом надо ее хорошо полечить, после химиотерапии будет эндокринотерапия ингибиторами ароматазы длительно. Если мама пройдет все лечение от начала и до конца, то у нее может быть хороший прогноз.
ВОПРОС: Добрый день! У меня РПМЖ сТ3N0M0, 2B стадия, G2, эр 0, пр 0, Her 2(3), ki67-40%, установлена Rg контрастная метка. 49 лет, мезопауза. Назначено на 1 этапе 6 циклов напхт по схеме DCHR, на 2 этапе проведение радикального хирургического лечения. Правильно ли назначено лечение? Будет ли потом ЛТ? Насколько важно при такой стадии какая будет операция: мастоэктомия или органосохранная? Грудь по размеру позволяет сделать органосохранную. Какой прогноз на выздоровление? Можно ли верить в длительную ремиссию? После двух курсов должны ли в груди быть какие-то изменения в опухоли. Иногда потягивания есть. Благодарю за ответ!
ОТВЕТ: Лечение назначено адекватное и правильное, я согласен. Лучевая у вас будет, так как Т3,т ем более, если Ваш доктор решит сохранить грудь. Все зависит от размера груди, размера опухоли и умения хирурга, но лично бы я при Т3 выполнил подкожную мастэтомию с пластикой. Не рисковал. Т3 все же противопоказания для сохранения груди. После 2-х курсов обычно изменения незначительны, вот после 4 -х курсов они обычно заметны.
ВОПРОС: Здравствуйте, помогите расшифровать результат трепан-биопсии, а то онкоконсилиум долго ждать, а понимать хочется. Проведение ИГХ: ER (1D, Dako) 8(до 85% клеток) позитивный; PgR (PgR636, Dako) 7(до 60% клеток) позитивный; Ki-67 (M1B1, Dako) до 50% клеток высокий; c-erbB-2 ( HER-2/neu) +2,+3 до 15% клеток сомнительный.
ОТВЕТ: Это люминальный тип В рак молочной железы и также есть сомнительный her 2+ статус, необходимо для определения тактики в лечении определить этот статус и выполнить fish тест. Обязательно! В зависимости от стадии и результата данного теста будет определено лечение далее.
ВОПРОС: Здравствуйте. Помогите, пожалуйста, разобраться. Получила сегодня результаты иммуногистохимического определения рецепторов стероидных гормонов и онкобелка. Результат ER баллы 5, интенсивность окраски сильная, баллы 3- общая оценка 8, PgR баллы 4, интенсивность окраски сильная, балы 3 - общая оценка 7, Her2/neu 0, KI 67-25 %. Что это значит?
ОТВЕТ: Это результат иммуногистохимии, который говорит, что это рак молочной железы и эта форма люминальная, то есть гормонозависимая. Лечение определяется на основании стадии заболевания и гистологического заключения. Ваш онколог Вас представит на онкологическом консилиуме, на котором будет определено предварительно обследование и назначено лечение.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Из Казахстана, нахожусь в ремиссии, гормонотерапия фарестон 60 мг. 2,5 года прошло после операции, химий не было, лучевая была. Вопрос, можно ли мне держать оразу (пост)? Можно ли делать мезотерапию гиалуроновой кислотой? Массаж? ПЭТ КТ был 2020г. и КТ ноябрь2021г. все чисто.
ОТВЕТ: Течение заболевания никак не зависит от пищи и поэтому в диете Вы не нуждаетесь и пост так же можно держать. Все косметологические процедуры Вам тоже в принципе не противопоказаны. С массажем надо быть осторожнее, массаж только показаниям, так как существуют иногда и противопоказания для массажа, поэтому Вам четко ответить здесь можно ли вам или нет массаж, я не могу точно сказать.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. T1N0M0 her 3+ негормонозависимый. В декабре 2021г. проведена подкожная мастэктомия с одномоментной установкой имплантов. При операции полный патоморфоз, лимфоулы удалены, все чистые. До операции 12 курсов паклитаксел + трастузумаб до года продолжается. Каков прогноз?
ОТВЕТ: Ядумаю, что Вам назначено правильное лечение и результат лечения будет хорошим и прогноз тоже. Вы будете находиться долго в ремиссии.
ВОПРОС: Здравствуйте! Помогите расшифровать ИГХ. Экспрессия рецепторов к эстрогену: отрицательная (<10% опухолевых кл.). Экспрессия рецепторов к прогестерону: отрицательная (< 10% опухолевых кл.). Экспрессия рецепторов к C-erb: умеренно выраженная (++). Ki67-70%. Возраст 69 лет. Заболевание молочной железы T4N1M0. Назначено АС 4 курса Циклофосфан 600 мг/м3+ Доскорубицин 60 мг/м3.
ОТВЕТ: Также надо определить her2neu рецепторы, так как, возможно, добавится таргетная терапия трастузумабом к назначенной выше схеме лечения! Надо этот вопрос обсудить с лечащим врачом! HER 2-статус 2+ считается неопределенным, то есть на основании иммуногистохимической реакции, нельзя уверенно судить об амплификации гена, поэтому требуется дополнительной исследование, которое выявит наличие или отсутствие амплификации. Для этого применяют FISH-тест на срезах с того же образца (блока), на котором проводилось иммуногистохимическое исследование.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! В ноябре поставлен диагноз рак правой молочной железы Т2Н0М0 2А. Морфологически – инвазивная карцинома неспецифированного типа G2, 6 (3+2+1) баллов по шкале SBR. Estrogen 8 баллов , Progesteron 7 баллов, с неопределенным статусом HER2/neu 2+, Ki67 -18% Мутации в генах BRCA1 BRCA2 не выявлены На 20 декабря назначена операция мастэктомия, сейчас пью тамоксифен. Консультировалась с другим доктором по поводу возможности одномоментной реконструкции. Он обратил внимание, что неопределен статус HER2, сказал, что без него лечение проводить не стоит. Анализ будет готов еще нескоро, скорее всего, до операции не будет. Действительно ли без него нельзя оперироваться?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это действительно так, надо до операции определить его, так как иногда лечение начинают с химиотерапии до операции.
ВОПРОС: Анализ ИГХ: ER Ps5+IS3=8б. PR PS5+IS3=8б., Ki67-16%, Her2neo 3+. Диагноз: рТ1с R0N1a (из 12 удалённых лимфоузлов в 1 метастаз). Инвазивная карцинома правой МЖ, была удалена опухоль 12мм+12 лимфоузлов. Назначили химию 6 курсов доцетаксел+карбоплатин и трастузумаб до 1 года, гормонотерапия и далее лучевая терапия. Подскажите, верно ли назначено лечение, можно ли обойтись без химии?
ОТВЕТ: В данном случае у Вас есть метастаз и опухоль является люминальной В HER2 + и поэтому показана химиотерапия с таргетной терапией и потом эндокринотерапия длительно. Данное лечение назначает онкологический консилиум.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. 12.01.2023г. Сделана резекция пмж с диагнозом - узловая мастопатия. При исследовании на ИГХ получено заключение: инвазивная карцинома неспецифического типа. Т2HxMx. HER2/NEU 3+ ; Er 1%, Prg 0%. Ki-67 до 60%. GATA 3 экспрессирован. Мне 42 года. Жду консилиум. Дайте, пожалуйста, прогноз этому агрессивноразвивающемуся рмж, какое должно быть назначено лечение и нужна ли повторная операция? ОЧЕНЬ СТРАШНО!
ОТВЕТ: В данном случае выполнена только секторальная резекция и не выполнена диагностика подмышечных лимфоузлов, поэтому еще рекомендована биопсия сигнального лимфоузла (если в Вашем центре есть такие возможности) или полное удаление лимфоузлов. На основании этого гистологического заключения понятно, что Вам будет назначена химиотерапия с таргетной терапией и потом лучевая терапия, не бойтесь это стандартная процедура и обычно все проходит без особенностей.
Подписывайтесь на наши проекты https://www.skvorsov.ru/forum_mzh
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 42 г. В июне 2023 был поставлен диагноз: злокачественное новообразование верхневнутреннего квадранта молочной железы размером 2,6*3,1 см, Т2N3M0, стадия 3С, инф. Карцинома ЕР 0%, ПР 0%, КИ 67 40%, HER2 neu 3+. Метастазы регионарные: множественные. Метастазы отдаленные: не обнаружены. Было назначено неоадъювантная терапия 6 циклов: Пертузумаб, Трастузумаб, Доцетаксел, Карбоплатин. В конце декабре 2023 г. проведена радикальная мастэктомия по Маддену справа. Удалены все подключичные и все подмышечные лимфоузлы. По эпикризу заключительный диагноз: Злокачественное новообразование верхневнутреннего квадранта молочной железы Т2N3M0, стадия 3С. Данные морфологического исследования: Инфильтрующий протоковый рак. ИГХ: Карцинома ЕР 0%, ПР 0%, КИ67 40%, HER2 neu 3. Незавершенный терапевтический патоморфоз: на фоне внутрипротокового рака обнаружены комплексы инвазивной протоковой карциномы d около 5 мм. Терапевтический патоморфоз обнаружен в лимфоузлах 3 уровня (полный) и в трех из четырех лимфоузлов 1-2 уровней (в двух – завершенный, в одном не завершенный) урТ1аN1mix G2 ИГХ (метастаз в л/узле): Estr 80% (СЛАБОПОЗИТИВНАЯ р-ция), prog 0%, KI67> 20%, HER2 neu 3+, G2 После операции назначено 10 циклов таргетной терапии трастузумабом и пертузумабом, а также лучевая терапия. Виталий Александрович! Меня беспокоит изменение гормонального статуса в лимфоузле. Подскажите, на Ваш профессиональный взгляд, это возможно? Что такое СЛАБОПОЗИТИВНАЯ реакция)? Какое лечение Вы считаете адекватным? Стоит ли добавить что-то еще к имеющемуся лечению (Например, Тамоксифен), если обнаружились гормоны в удаленном лимфоузле?
ОТВЕТ: Такое бывает и считается если опухоль имеет более 10 процентов содержания эстрогенов то она уже гормонозависимая , но слабо! Возможно рассмотреть назначение Тамоксифена, но лучше обсудить предварительно с лечащим врачом, так как там и другие показатели учитываются.