Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Мне 45 лет Диагноз РМЖ Т4N1M0 er7б, pr3б, ki67 55℅, her2 - 0, Прошла НАПХТ 8 курсов. Лучи назначены на 17 мая. У меня вопрос: консилиумом назначено дальнейшее лечение: лучи и эндокринотерапия, а что именно не написали. Онколог назначил Тамоксифен 20мг и Гозерелин 3.6 1 раз в месяц. Длительность эндокринотерапии не указали (по наслышке только знаю что это длительно на 5 лет). Хотела бы услышать Ваше мнение, какая эндкринотерапия мне необходима и когда ее нужно начинать (имею ввиду до лучей или после)? Для отключения яичников может Вы посоветуете другой препарат? Может Какие-то анализы в дальнейшем на гормоны нужно ли сдавать дополнительно для этого? (Мой хирург (он же зав.отделением маммохирургии) посоветовал яичники не удалять, а просто отключить, я пока тоже склоняюсь к отключению) И ещё вопрос, если можно, не по моей теме: У моей знакомой после удаления МЖ не заживает шов (до операции проведена НАПХТ+ таргеты, после операции тоже продолжили таргеты трастузумаб), ее сейчас поэтому не берут на лучи и не проводят таргетную терапию, химиотерапевт говорит что шов не заживает от таргетной терапии, хирург говорит что не от этого, а как Вы считаете? Ну и самый волнующий вопрос, на фоне данного лечения каковы мои шансы на длительную ремиссию?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Тамоксмфен и Гозерелин в Вашем случае более предпочтителен, назначение на 5 лет. Совместный прием эндокринотерапии и лучевой терапии определяет радиолог, лучше посоветоваться с радиологом. Я предпочитаю прием Тамоксифена после лучей, уколы Гозерелина можно уже начать сейчас. Для отключение яичников много препаратов — Золадекс, Трипторелин, Бусерелин и другие. Предпочтений у меня нет. Зачем Вам сдавать гормоны? На фоне приема тамоксифена их контролировать в принципе не надо, но для себя можно контролировать раз в 4 месяца! Рана заживет позже, это связано  с ранее проведенной химиотерапией, но точно заживет! Ремиссия, конечно, возможна! Не думай об этом, наслаждайтесь жизнью!
 
 

ВОПРОС: Нужно ли делать лучевую при люминальном Б. 1а стадия. Органосохраняющая операция.

ОТВЕТ:  Да, потому что была органосохранная операция.

ВОПРОС: Здравствуйте. Подскажите пожалуйста, рак правой молочной железы, pT2Nsn0M0 IIA ст, G3 R0, люминальный В, HER2- негативный тип (Эр7 Пр7, Her-1+ Ki67-62%. Проведена кожесохранная ампутация правой молочной железы, далее выполнена отсроченная реконструкция перманентным импалантом. Проведено лечение в соответствии со стандартами оказания медпомощи: 4 курса АПТХ по схеме DC (доцетаксел, циклофосфамид). Назначена гормональная терапия: анастразол 1 мг, гозерелин 3,6 мг. Нужна ли лучевая терапия при таком подтипе опухоли?

ОТВЕТ:  Здравствуйте. У Вас начальная стадия рака, лимфоузлы без мтс, была кожесохранная мастэктомия, то есть показаний для лучевой терапии у Вас нет!

ВОПРОС:  Какая доза лучевой терапии назначается при раке молочной железы? И какая мера профилактики лимфедемы?

ОТВЕТ:  Дозу лучевой терапии, если она показана, назначает только врач радиолог. Для лимфемы нет профилактических процедур и не обязательно, что он возникнет! Просто когда нагружаете руку, смотрите как она реагирует на нагрузку. Если возникает отек, то снижайте нагрузку. Все нагрузки на руку надо увеличивать постепенно. 

ВОПРОС: Добрый день! Мне 48 лет. Менструальный цикл не нарушен (28 дней). 26.08.25 операция секторальная слева (гистология -фиброаденома), а с сектора справа обнаружили РМЖ (гистология: инвазивный рак мж справа неспецифического типа, протоковый G2-6 бал, перинивральной, переваскулярной инвазии нет. TILs3%, края резекции не изменены. РТ1в). 30.08.25 выполнили квадрантэктомию правой мж с биопсией сторожевого лимфоузла (радионуклидным способом) грудь сохранена. Маркировка ложе опухоли рентгенопозитивными клипсами. (цитология С линии резекции квадранта опухолевых клеток не найдено. С 4 сторожевых узлов л/у мтс не найдены ). Гистология квадранта мж: в зоне секторальной резекции злокачественный опухолевый рост не выявлен. В двух сторожевых лимфоузлах обычное строение . pT1вN0; ИГХ: РЭ-7 бал, РП-7 бал, Ki67-5%, HER2/neu 0 бал. Суррогатный подтип: Люминальный А. Диагноз: Рак правой молочной железы pT1bN0M0. код по МКБ 10: С50. Решение консилиума: Лучевая терапия, гормонотерапия Тамоксифеном, выключение функции яичников. На 23.09.25 назначена лучевая терапия (28 сеанс), а функцию выключения яичников (укол) не делали и гормонотерапию пока не назначали. Вопрос: 1) Нужно ли в моем случае вообще выключить функцию яичников на 5 лет или нет? 2) Если нужно все таки выключить , то принципиально делать укол до начала лучевой терапии или можно вовремя, или после ЛТ (можно уколы делать дома, лучше Диферелин или Золадекс)? 3) В моем случае может лучше удалить яичники(какие последствия для организма), чтобы после завершения лечения не повторился рак? 4)Гормонотерапию нужно начинать до, после или вовремя лучевой терапии и какими лучше препаратами для моего возраста, чтобы поменьше последствий (нарост эндометрия и т.д)? 5) Какая стадия рака МЖ? Заранее спасибо!

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае Вам отключение яичников не показано, так как  у Вас начальная 1в стадия и нет отрицательных факторов прогноза вообще, поэтому только лучевая терапия, потом начать эндокринотерапию. В Вашем случае это будет тамоксифен и все! Удалять яичники нет смысла вообще и отключать, как я сказал, при такой стадии не надо! Что касается Вашего вопроса когда начинать эндокринотерапию, то тут все зависит от решения радиолога. Некоторые радиологи считают, что прием эндокринотерапии должен начаться после лучевой терапии. 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Мне проведена операция, сейчас прохожу лучевую терапию, у меня вопросы
1. были сложности с получением лекарства, начала проходить лучевую терапию, а лекарства пить не начала. Прочитала много информации, рекомендуется начать пить тамоксифен после лучевой, а врач говорит начать сейчас. Бусерелин мне поставили вчера. Пить тамоксифен или пройти лучевую и начать пить после нее? Какие риски? В интернете много информации, что тамоксифен увеличивает даже риск фиброза.
2. назначили 19 фракций лучевой 15 по 2,67 + 4 по 3 на бустер Я так понимаю, что оптимальная доза 2, на сколько опасно увеличение до 2,67? И по показаниям из данных доступных источников, мне буст подходит только по возрасту до 50 лет, данные самой опухоли, как я понимаю, не требуют дополнительного облучения. Возраст у меня пограничный, есть ли какие то аргументы проходить/ не проходить. Насколько это увеличивает риски побочных эффектов? Тем более, что возраст у меня пограничный, 48 лет.
3. в побочных эффектах лучевой есть кроме фиброза есть риск развития других видов рака. Как часто возникает фиброз, насколько это опасно? И почему лечат один рак и подвергают риску других раков? Насколько велик этот риск? 
4. Так же прочитала про риск, что грудь станет жесткой после лучевой . Что это затруднит диагностику. Что это значит? И тоже самое про легкие. Какую диагностику груди и легких затруднит? Какие в этом риски?
5. Какие у вас есть рекомендации по профилактике в будущем, какие витамины пить? 

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Есть исследования в выводах которых совместное применение тамоксифена и лучевой терапии улучшает выживаемость при раке молочной железы. Риск подкожного фиброза молочной железы и легких может быть немного повышен, если тамоксифен назначается одновременно с лучевой терапией, но это не отразится на диагностике. В любом случае, этот вопрос в компетенции врача радиолога!
 Что касается дозы лучевой терапии, то решение принимает Ваш врач радиолог, взвесив все за и против. Я не думаю, что решение Вашего радиолога увеличит риски побочных эффектов. Риск другого рака после лучевой терапии ничтожно мал, но без лучевой терапии возрастает риск рецидива. У тамоксифена в побочных действиях есть рак эндометрия, но это риск так же ничтожно мал, и положительное воздействие тамоксифена на лечение рака молочной железы и снижение риска рецидива существенно превосходит возможные риски, связанные с развитием рака эндометрия. 

Что касается приема витаминов, то их назначает только врач строго по показаниям, а бесконтрольный прием БАДов может влиять на развитие рака.

 Как таковых, специальных методов борьбы против самой вероятности возникновения рецидива нет. И все же сбалансированное питание  —  ключевой момент для обеспечения организма всеми нужными микро- и макроэлементами, витаминами и питательными компонентами. Это необходимо для поддержания здоровья. Важно также контролировать массу тела, исключить вредные привычки, если они есть и стремиться к снижению стрессовых факторов. И доказано, что физическая активность снижает риск возврата болезни. 

ВОПРОС:  Здравствуйте, доктор! Я правильно понимаю, что эспандер под мышцу раскачивается, а перед лучевой сливается, проводится лучевая, а потом опять раскачивается, а потом ставится имплант? Такая тактика? И с экспандером возникает ли риск при лучевой? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, Вы все правильно поняли. Риск есть и с экспандером, но он ниже, чем с установленным имплантом. 
 

ВОПРОС: Добрый день уважаемый доктор. На данный момент я прошла 8 курсов ПХТ, планируется операция. Отдаленных метастазов нет, делали КТ с контрастом. Доктор предлагает во время операции установить под мышцу экспандер, после чего будет раскачивать до определенного размера, в течении 2 месяцев, после чего будет лучевая. И одномоментно провести операцию на второй груди, так как есть мутация. ( также установка эспандера). У меня вопрос по поводу лучевой, она отодвигается на 2 месяца, правильно ли это? Как вы бы поступили? И правильно ли делать с эспандер в моем случае или провести. Мастэктомию? А потом заниматься реконструкцией? Конечно, хочется сразу сделать если есть возможность, но возможно ли в моем случае? Опухоль возле соска. Мне главное правильно провести лучевую по времени и без возможных последствий ( если могут возникнуть при установке эспандера).

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Лучевая терапия не отодвигается, она в норме проводится в течение 2-3 месяцев после операции, сразу ее проводить нельзя, так как это риск осложнений и, тем более, с реконструкцией! Выбор реконструкции и имплантата строго зависит от умений хирурга и состояния тканей, поэтому это обсуждается с хирургом! Смотрятся местные ткани и их состояние, чем их можно укрыть. Одномоментно делать, конечно, можно и я за, но выбор все же за Вами! И если делать все одновременно, то это разные источники финансирования: мастэктомия и реконструкция на железе с раком молочной железы делают по ОМС, а мастэктомия и реконструкция на здоровой железы не входит в ОМС, то есть эта операция только в рамках платных услуг. К сожалению, нельзя совмещать в одной операции разные источники финансирования. Обсудите все же с доктором этапность, а так же зачем в здоровую железу ставить экспандер? Может быть все же поставить сразу имплантат постоянный, а не экспандер!

 

ВОПРОС: Добрый день. Мне 56 лет. Трижды негативный РМЖ, Была проведена химиотерапия, 4 красных, 9 белых. Затем было проведено ПЭТ-КТ: метаболически активное образование только в правой молочной железе, других очагов не обнаружено. Затем была радикальная мастэктомия и удаление 2х уровней лимфоузлов, послеоперационное ИГХ показало Ki67-90%, G3. На консилиуме сказали что нужно провести радиотерапию на всякий случай. У меня сомнения в необходимости и правильности такого лечения, учитывая что ПЭТ-КТ не выявило очагов роста. 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Лучевая терапия рекомендуется для достижения оптимального локального контроля на ложе удаленной опухоли молочной железы у пациенток с высоким риском локального рецидива. У Вас Ki67-90% и G3 - это факторы неблагоприятного прогноза, поэтому медицинский консилиум решил назначить лучевую терапию.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Спасите советом и в третий раз… В общем, я была у радиотерапевта. Он сказал, что облучать будет не только ложе опухоли и подмышку, но и парастернальные узлы, надключичные и шейные! Не уловила логику. У меня после операции чистые лу, полный патоморфоз. Если бы была мастэктомия, облучения бы не было вообще. Но тогда зачем сейчас облучать это всё? Мне все говорили только про грудь. Я не нашла рекомендаций, когда куда облучают. Что нужно облучать в моем случае и как мне обосновать, на что ссылаться? Разметка уже была, я тороплюсь найти второе мнение.

ОТВЕТ: Здравствуйте! По КР Минздрава: 
ЛТ после органосохраняющих операций проводится в соответствии со следующими принципами:
 — при отсутствии пораженных лимфатических узлов (N0) только на оставшуюся часть молочной железы дозой 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций + «буст» на ложе удаленной опухоли (10-16 Гр за 5-8 фракций) 
 — при N0 рассмотреть целесообразность облучения оперированной молочной железы и надподключичной и парастернальной зон у пациентов при медиальной /центральной локализации опухоли или размере опухоли >2см в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза РОД 2 Гр, СОД 46–50 Гр.
Факторы неблагоприятного прогноза  N+, G3, Ki-67 > 30%.
У Вас Ki-67-45%! Решение о лучевой терапии всегда за радиологом! Поговорите с ним о целесообразности облучать  парастернальные,  надключичные и шейные лимфоузлы.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Напомню, что радиолог сказал,  что облучать будет не только ложе опухоли и подмышку, но и парастернальные узлы, надключичные и шейные! Не уловила логику. У меня после операции чистые лу, полный патоморфоз. Если бы была мастэктомия, облучения бы не было вообще. Но тогда зачем сейчас облучать это всё? Мне все говорили только про грудь. У меня больше всего вопросов про шейные лимфоузлы. И еще: если бы я сделала мастэктомию, мне бы тоже облучали узлы? Говорили, что не собирались, но тогда не логично.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В КР рекомендуют рассмотреть целесообразность лучевой терапии на зоны лимфооттока на стороне поражения у пациентов с непораженными лимфатическими узлами с центральной/медиальной локализацией опухоли или размером опухоли более 2 см при наличии факторов высокого риска развития рецидива при органосохранной операции! При мастэктомии с Вашей стадией такой рекомендации нет! Тут два подхода к лучевой терапии, потому что у органосохранной операции все же риск рецидива больше, хоть и незначительно. И все-таки клинически у Вас было N1.
Все же рекомендую обсудить этот вопрос с радиологом!

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! Мне 38 лет.Мой диагноз рмж, Т2n1m0,трижды негативный. Была мастэктомия, сейчас прохожу химиотерапию. Необходима ли лучевая терапия? С уважением, Наталья.

ОТВЕТ: Здравствуйте, Наталья! Ваш биологический подтип рака выделен в неблагоприятную группу факторов прогноза и по последним рекомендациям необходимо облучать. Мой ответ- лучевую терапию проводить надо .

ОТВЕТ: Виталий Александрович, здравствуйте! Я делала КТ легких до мастэктомии и после. У меня была ИОЛТ. До операции на КТ не было фиброза, а после операции появился. Могла ли лучевая терапия вызвать фиброз? С уважением, Ирина.

ВОПРОС: Ирина,лучевая терапия может вызвать фиброз легких (часто пишут по типу"матового стекла"), но ИОЛТ не вызывает фиброз легких, лучевая нагрузка при ИОЛТ меньше, чем при лучевой стандартной терапии. Возможна другая причина возникновения фиброза. Рекомендую вам продолжить делать КТ и наблюдать за данным очагом фиброза.