ОН-ЛАЙН консультация у Скворцова Виталия Александровича>ссылка>
Получить БЫСТРЫЙ ОТВЕТ на ваш вопрос у доктора Скворцова>ссылка>
На вопросы отвечает победитель номинации"ЛУЧШИЙ ОНКОЛОГ" Скворцов Виталий Александрович, врач высшей категории ГКОД, кмн, хирург-онколог, маммолог, пластический хирург
КАК ПРАВИЛЬНО ЗАДАТЬ ВОПРОС>ссылка>
ОТВЕТ: Здравствуйте! На консилиуме присутствуют ведущие специалисты данного онкологического учреждения и поэтому их решение я думаю правильное. Это отечная форма рака молочной железы, и она всегда начинается лечением перед операцией. Но в данном случае люминальный тип А и возможно можно было назначить лечение с неодъювантного приема эндокринотерапии, которая в данном случае имеет весомое значение.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае рак молочной железы с поражением лимфоузлов в подмышечной области и Вам показано начало лечения с лекарственной терапии. Но так как это люминальный тип А рака молочной железы и учитывая Ваш возраст, в данном возрасте лучше начать с эндокринотерапии, а не химиотерапия, поэтому у Вас и отрицательная динамика. Коррекция лечения и обсуждение ее схемы происходит на онкологическом консилиуме.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном выписном эпикризе нет определения HER2Neu, а это очень важный показатель, если он позитивный, то надо добавлять в схему лечения таргетную терапию Трастузумабом, а также химиотерапию, потом тамоксифен 20 мг. Все лечение назначается онкологической комиссией Вашего онкологического центра.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это люминальный B HEr2neu позитивный рак требует проведения химиотерапии и введение трастузумаба в сумме до 1 года. Если вы получили 4 Трастузумаба и еще +12 введений,то этого достаточно, также в данном случае принимается эндокринотерапия. Мне сложно сказать, так как я не знаю возраста и стадию заболевания, возможно надо еще что-то добавить! Какая операция была?
ОТВЕТ: Здравствуйте! На сегодняшний день лечение рака молочной железы является строго прописанной процедурой и разницы в лечении в Москве или в другом регионе нет, поэтому надо лечиться по месту жительства. Времени у вас достаточно для этого, на сегодняшний день все четко отработано и лечение проводится стандартно.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Решение об инвалидности принимает местный МСЭК или аналог этой комиссии, но чаще всего инвалидность не показана. Лечение Вам назначено было правильное. Хорошо, что Трастузумаб Вы получили в полном объеме.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Возможно Вам этого достаточно, если у Вас люминальный тип А рака молочной железы. Вы не представили иммуногистохимическое исследование. У вас G2, то можно ограничиться эндокринотерапией и выключением яичников.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Для мамы достаточно назначения тамоксифена или ингибиторов ароматазы и облучения. Химиотерапию ей можно не проводить. У мамы люминальный тип А рака молочной железы и она чувствительна к эндокринотерапии больше, чем к химиотерапии даже с пораженным одним метастазом в подмышечной области.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В принципе все правильно, так себя ведет непредсказуемо опухоль!!! У Вас на границе люминальный тип В с люминальным А и поэтому вряд ли Вам поможет химиотерапия. Я бы поменял еще другую линию эндокринотерапии - я бы поменял одни ингибиторы на другие или назначил Фазлодекс, тем более это местно, то есть рецидив, а не метастаз в отдаленные органы. Ну если вам назначили именно это лечение, значит, чем-то руководствовались.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Выключение функции яичников происходит несколькими методами: хирургия это удаление яичников (необратимо), выключение лекарствами - Золадекс и др. (обратимо). Вас не могут заставить это сделать, это добровольно!Поэтому на Ваш вопрос ответ, ято выключить важно, но не факт, что обязательно хирургическим методом! Возможно было ограничиться и тамоксифеном, но если Вам доктор назначил выключение яичников, значит он чем-то руководствовался и это обязательная для Вас процедура. Сейчас можно сменить тамоксифен на ингибиторы ароматазы, если у Вас есть невосприимчивость в виде аллергии.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы зачем-топеречислили почти все типы рака молочной железы! У Вашей дочери насколько я понял люминальный тип А рака молочной железы и в опухоли на лечение ответ хороший. в лимфоузлах ответ после химиотерапии неполный регресс. В Вашем случае ответа на химиотерапию в лимфоузлах нет, потому что, скорее всего, это гормонозависимый рак, и он чувствителен к эндокринотерапии, поэтому показано выключение яичников и назначение эндокринотерапии. В данном случае очень сложно понять про дальнейшее лечение, в принципе вам еще можно провести 4 курса Таксанами, но это на усмотрение местной онкологической комиссии. Я бы наверное ограничился эндокринотерапией - Тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам показано начать лечение с химиотерапии, после которой следует выполнить операцию, после операции назначить лучевую терапию и начать прием эндокринотерапии. Окончательное решение о проведение химиотерапии и схемы лечения определяются на онкологическом консилиуме.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Невозможно ответить на Ваш вопрос, не имея всей информации о данном случае.Такое лечение определяется онкологическим консилиумом по месту жительства.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашей выписке сказано, что лечение или план лечения будет определен после получения ИГХ. Рекомендовать Вам лечение и говорить о прогнозе можно только после получения этот результата. Вообще у вас стадия начальная, но G3 и скорее всего будет назначена химиотерапия после операции. Обратитесь позже, когда будут результаты ИГХ.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае еще провести 2 курса по аналогичной схеме и начать прием Тамоксифена длительно.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Лучевую терапию Вам получать не надо. Яичники лучше отключить после еще двух курсов химиотерапии. Еще два, потому что у вас G3 и Ваша опухоль действительно нечувствительна к химиотерапии, потому что у Вас люминальный тип рака А.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае Вам назначено адекватное лечение и 4 курса химиотерапии для вас достаточно и лучевая терапия вам не показана, так как лимфоузлы чистые и выполнена радикальная мастэктомия.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Мое мнение, что Вам надо начать лечение с химиотерапии, потом выполнить операцию с оценкой опухоли на лечение, возможно надо будет продолжить химиотерапию, а также назначить лучевую терапию с продолжением эндокринотерапии.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я бы Вам назанчил эндокринотерапию тамоксифеном с выключением функции яичников Золадексом и все! П0 моему мнению, Вам не надо назначтаь химиотерапию, т.к люминальный тип А рака молочной железы и Вы не чувствительны к химиотерапии, но этот вопрос окончательно решает местная онкологическая комиссия.
4 сентября этого года была проведена органосохраняющая операция. Заключительный диагноз: С 50.4 карцинома правой молочной железы ( инф.карцинома неспецифического типа), Т1с рN1 M0, ll A st, ll кл.гр. Удаленный узел: 1,8*1,5*1,0 см, в 1 л/у из 9-ти мтс карциномы до 7 мм в диаметре, по линиям отсечения опухолевого роста нет. Назначена адъювантная ПХТ 4 курса АС; послеоперационная ДГТ. Сопутствующие заболевания: ХВГ «С» с мин степенью активности, сахарный диабет 2 тип, гипертоническая болезнь , 2 ст., риск 4, XCH 1 ФК 2. Виталий Александрович, скажите, правильное ли назначено послеоперационное лечение? Прогнозы. Спасибо. С уважением.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Самый важный показатель это ИГХ в данном случае. Какие у вас показатели ???? Вы его не предоставили!! После предоставления этого результата я смогу ответить вам на ваш вопрос.
ОТВЕТ: Здравствуйте! На мой взгляд это на сегодняшний день самая эффективная схема лечения люминального типа А метастатического рака молочной железы особенно с болевым синдромом: это Палбоциклиб и ингибиторами ароматазы. На сегодняшний день комбинация этих препаратов достигает максимума эффективности при прогрессии. Выключение яичников в данном случае обязательно. Любым способом.
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас высокая стадия и это требует агрессивного лечения. Какой у вас Ki 67 и возраст, это надо знать чтобы правильно назначить лечение. Только после пройденного лечения и операции можно говорить о прогнозе, так как полное гистологическое исследование может конкретизировать Вам лечение и тогда можно будет получить ответ на прогноз.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Лечение зависит от стадии, возраста и других факторов. В принципе с лечением согласен, но данное лечение назначается онкологическим консилиумом. Если возраст молодой, то необходимо поднять вопрос о выключении функции яичников.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае самый точный способ узнать размер опухоли это только гистологическое исследование , по ПЭТ и УЗИ это все приблизительные методы исследования и больше направлены на выявление отдаленных метастаз. Лучевая терапия может проводиться как в промежутке между курсами хмиотерапии, так и после химиотерапии, даже если пройдет 6 месяцев, это рекомендованный срок и Вам проводить можно ее сейчас, в этом есть смысл.
Her 2 neu-0балла, Ki67-7%. Была операция , химиотерапия 4 курса (циклофосфан доксорубицин) , лучевая. После 4-ой химии было кровотечение. Миома матки была давно. После чистки - диагноз - простая типичная гиперплазия эндометрия. Назначили укол золадекс (до химии месячные были регулярно) и принимала тамоксифен. Сегодня химиотерапевт сказала,что тамоксифен пить не надо, и заменила на анастрозол. У меня вопросы к Вам: нужно ли было проводить химию, так как разное мнение врачей. И второй вопрос: Нужно ли принимать анастрозол, (отзывы о лекарстве не очень). Заранее Вам благодарна.
ОТВЕТ: Здравствуйте! При гиперплазии эндометрия часто назначают ингибиторы ароматазы, т.е. меняют тамоксифен на ингибиторы ароматазы (анастрозол,леьрозол, экземестан). Нужна ли была хмиотерапия? Зачем сейчас об этом рассуждать?Если она уже выполнена!!! У Вас N1, а при данном показатели часто лечение начинают с химиотерапии, хотя ваша опухоль чувствительна к эндокринотерапии.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам надо принести заключение от кардиохирурга или кардиолога, что лечение химиотерапией вам не противопоказана, и вы сейчас в компенсации по сердечной патологии. Вообще вам показана химотерапия с антрациклинами и таксанами, и одновременно таргетная терапия трастузумабом, а потом прием ингибиторов ароматазы. Если Вам откажут в химиотерапии, то можно будет просто продолжить лечение ингибиторами ароматазы. Данное лечение назначается онкологическим консилиумом, потому что ситуация у Вас непростая.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Лечение Вам провели адекватное и правильное, полностью с ним согласен. Обычно при таком правильном лечении с такой стадией ремиссия может быть длительной, а прогноз хорошим, потому что у вас люминальный тип рака молочной железы. В Вашем случае надо просто регулярно выполнять обследования. Плакать в данном случае не надо, а продолжать дальше жить и этим наслаждаться!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Чтобы оценить Ваш прогноз, надо знать много и других факторов - возраст, стадию, только после этого можно сказать на что Вы можете расчитывать. Сейчас уже можно сказать, что это люминальный тип А, и эта форма хорошо лечится, результаты лечения могут быть хорошими.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Примерно? Такого не бывает! Надо знать много факторов: стадию, возраст, сопутствующие заболевания. В данном случае может быть назанчена химиотерапия с последующей эндокринотерапией. Это предварительные общие рекомендации. Схема назначается местным онкологом или онкологической комиссией .
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае согласен с лечением. Так было 2 лимфоузла с метастазами и мультицентричный рак, надо обратиться к радиологу на предмет лучевой терапии. Также если у Вас сохранен цикл, то можно выключить функцию яичников лекарственным методом или лапароскопическим удалением яичников.
ОТВЕТ: Здравствуйте !Я думаю, что вы движетесь по правильному пути и все у вас будет хорошо. После 2 курсов лечения сложно сказать об эффективности лечения, вообще лечение всегда назначается в стандарте 4-8 курсов до операции. В данном случае мне кажется, что ваши местные врачи проводят адекватное для вас лечение.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Их не много, а это все Международные схемы лечения РМЖ. При возникновении рецидива или прогрессии, чаще всего, если это не люминальный тип А, назначается опять химиотерапия.
Маме сейчас 75 полных лет, состояние её здоровья в целом (если вынести за скобки злокачественное новообразование) можно оценить как находящееся между хорошим и удовлетворительным: в ясном уме и твёрдой (с поправкой на возраст) памяти, ежедневно активно ведёт домашнее хозяйство, с трудом, но справляется на прогулках с собакой (помесь овчарки), закупает продукты в магазине и на рынке; аппетит на данный момент нормальный, вес - тоже нормальный для неё (59 кг при росте 150-151 см). Жалуется на ежедневные боли в пояснице (особенно сильные сразу после утреннего подъёма и уменьшающиеся после одного-двух часов физической активности) - это - давние её жалобы. Из сопутствующих отклонений от нормы - киста в поджелудочной железе (выросшая за последний год) и мелкие камни в желчном пузыре (перегиб в районе шейки), а также остеопения на границе начала собственно остеопороза.
В 2012 году успешно, без осложнений перенесла операцию по удалению менингиомы оболочки спинного мозга в грудном отделе позвоночника.
Теперь - главное, из-за чего решил обратиться к Вам. На комиссии в составе лечащего онколога и зав.хирургическим отделением хирург отказался принять маму на операцию по удалению опухоли из-за уровня лейкоцитов ниже формальной нормы (по данным клинич.анализа крови от 19.10.19, лейкоциты - 2,54*10^9/л, нейтрофилы - 1,30*10^9/л). Понижены также уровни лимфоцитов (0,91*10^9/л) и тромбоцитов (127*10^9/л), однако нам подчеркнули, что препятствием для выполнения оперативного лечения в данный момент является пониженный уровень ИМЕННО ЛЕЙКОЦИТОВ (про тромбоциты вообще так и сказали: "это - ерунда"). Лечащий онколог выписал рекомендацию: "консультация гематолога" - ни больше, ни меньше. Гематологу в НМИЦ им. Алмазова нами были представлены клинич.анализы крови от 2009, 2010, 2016 и 19.10.2019 гг., демонстрирующие стабильное уменьшения количества лейкоцитов, начиная примерно с 2010 года (уровень ниже формальной нормы впервые зафиксирован в 2016 г.). Гематолог 22.10.2019 выдала нам письменное заключение с прямыми пояснениями для хирургов-онкологов о том, что "На момент приёма абсолютных противопоказаний для оперативного лечения со стороны системы крови нет (тромбоциты более 100 тыс., АЧН - 1,3 тыс.) В случае проведения медикаментозной терапии избегать приёма НПВС (при необходимости - нимесулид). Явка к гематологу в плановом порядке после операции". При этом устно гематолог пояснила очевидную для нас истину - что затягивать операцию по удалению злокачественной опухоли нельзя, поэтому выяснять причину снижения уровня лейкоцитов стоит после операции и противорецидивного курса медикаментозной трапии, если таковая будет назначена; на данный же момент, по мнению гематолога НМИЦ им. Алмазова, фактический уровень в первую очередь НЕЙТРОФИЛОВ позволяет выполнить хирургическое удаление опухоли.
Однако сегодня, 25 октября 2019 года лечащий онколог, ознакомившись со справкой гематолога, категорично заявил: "мало ли, что гематолог так считает!" и что с таким уровнем лейкоцитов на операцию маму "всё равно не возьмут". В ответ на сетования на потерю драгоценного времени, шок и недоумение от бесполезности (как оказалось) консультации гематолога лечащий онколог с вопросом: "ХОТИТЕ (!!!), я назначу Вам таблетки для уменьшения размеров опухоли?" выписал на 29 октября явку для получения таблеток ингибитора ароматазы "Анастрозола"+предписал выполнить клинический анализ крови через один месяц. Фактически приём данного препарата, учитывая практически начало у мамы остеопороза, означает для неё разрушение скелета, кроме того, среди официального списка последствий его приёма в инструкции по применению - ишемическая болезнь сердца и т.д.
Таким образом, на сегодняшний день мы находимся в сложной ситуации и почти полном недоумении относительно выбора дальнейшей стратегии лечения. Виталий Александрович, случайно наткнувшись на Ваш блог по РМЖ, понял, что Вы - оперирующий маммолог-онколог. Выскажите, пожалуйста, своё мнение относительно возможности проведения хирургического удаления вышеописанной опухоли с учётом имеющейся на сегодняшний день картины крови. Кроме того, если возможно, поясните, пожалуйста, вкратце, какие именно осложнения могут возникнуть в процессе или после проведения операции при имеющейся степени снижения уровня лейкоцитов и нейтрофилов.
Простите, пожалуйста, если показался Вам многословным, и за ряд вопросов: пишу эти строки, ещё не отойдя полностью от испытанного шока. На фоне произошедшего создаётся впечатление, что в КНПЦ СВМП(о) в пос. Песочном (куда маму направили по ОМС из ГКДЦ) кто-то из лиц, принимающих решение, сознательно стремится довести опухоль до 3-4 стадии ради удовлетворения неких собственных "научно-практических" интересов.
P.S.: по Вашему требованию могу прислать фотографии любого из вышеуказанных и вообще имеющихся у нас на руках документов по поводу опухоли молочной железы. "При иммуногистохимическом исследовании в опухолевых клетках экспрессии E-cadherin не выявлено, что соответствует инвазивному дольковому раку. ER 5+3=8б; PR 0б; HER2 отсутствие мембранного окрашивания клеток 0+, сверхэкспрессия негативная; Ki67 5%".
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае я не буду комментировать работу моих коллег в данном учреждении, потому что там работаю профессионалы своего дела, но мнения врачей расходятся иногда. В данном случае я могу Вам только предложить свою консультацию и оценить резервы вашей мамы и возможность ее прооперировать, для этого Вам надо связаться со мной любым удобным для вас способом и приехать ко мне на консультацию, и мы дальше уже с Вами решим как быть дальше!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если Вы лечитесь у онколога, то он адекватно оценивает Ваше лечение. Данное лечение назначается местным онкологическим консилиумом.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это такая международная схема, до операции в неоадъювантном режиме получают всю химиотерапию, а после операции только таргетная терапия Трастузумабом в монорежиме. Это правильно.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно совместимо, Вам назначено адъювантное лечение, которое входит в международную схему лечения при РМЖ.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Не смотря на низкую стадию у Вашей мамы высокий индекс пролифереции Ki 67 и поэтому ей надо назначить химиотерапию с последующей эндокринотерапией. Данное лечение будет назначено на онкологической комиссии по месту жительства.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае лечение назначено адекватно и я с ним согласен, сочетать в данном случае эти препараты можно. Продолжайте принимать анастрозол с Золадексом.
ОТВЕТ: Здравствуйте! А какая стадия? Возраст? В принципе Вам можно назначить химиотерапию с антрациклинами и потом эндокринотерапия длительно. Вопрос о выключении яичников стоит в зависимости от Вашего цикла, если он сохранен.
ОТВЕТ: Здравствуйте! А какой Ваш возраст? Вам уже выполнена радикальная резекция? На основании окончательной гистологии выполняется назначение. Если у Вас люминальный тип В и окончательно 1 стадия, Вам далеко за 50 лет, то вообще можно ограничиться назначением эндокринотерапии и лучевой терапии. От возраста многое что зависит. А вообще обычно назначают действительно 4 курса химиотерапии и лучевую терапию, т.к выполнена органосохранная операция.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Учитывая метастатическое поражение лимфоузлов Вам показана химиотерапия с антрациклинами до 6 курсов, далее назначить эндокринотерапию с тамоксифеном и лучевую терапию, можно рассмотреть вопрос о выключении функции яичников.
ОТВЕТ: В данном случае лечение назначено адекватное при условии, чтоВы сейчас продолжаете прием эндокринотерапии тамоксифеном или ингибиторами ароматазы. При такой начальной стадии при правильном лечении можно ожидать длительной ремиссии и хороших результатов в лечении.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Мирена все-таки не могла спровоцировать за 3 месяца рост злокачествтенной опухоли. Все-таки у соседки, что-то другое и отличается от Вас. С лечением Вашим согласен, только вот вопрос по краю резекции, опухолевые клетки в крае резекции? Спросите у своего доктора, Делали ли Вам что-то с лимфоузлами или не делали? Край резекции не позитивный? Не надо ли делать ресектор ложа опухоли?
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае назначена химиотерапия и это хорошо! После 6 курсов ничего выполнять не надо, через 6 месяцев просто узи регионарных областей живота. А так раз в год обследовать грудную клетку, брюшную полость и кости. При правильно пройденном лечении выживаемость обычно хорошая, потому что у Вас стадия невысокая.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я не могу Вам ответить на этот вопрос. Лечение назначает онкологический консилиум, где обычно сидит хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. Назначение происходит не на основании количества онкологов, а на основании типа опухоли: размер опухоли, возраст степень злокачественности и иммуногистохимических показателей. Вам необходимо предоставить мне эти показатели, и я смогу Вам ответить на Ваш вопрос, что надо было назначить первым.
ОТВЕТ: Здравствуйте !В данном случае важен размер опухоли. Фенотип Вашей опухоли это люминальный тип В рака молочной железы и часто лечение начинается с химиотерапии. В данном случае местный онкологический консилиум опираясь на все факторы заболевания назначит Вам очередность лечения: химиотерапия или операция. Потом будет назначена эндокринотерапия, потому что опухоль гормонозависима .
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае, конечно, показана химиотерапия ,т.к высокий Ki 67! И лучевая терапия тоже показана, потому что Вам выполнена органосохранная операция.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам необходимо провести 4 курса химиотерапии по схеме 4 АС, потом Золадекс с тамоксифеном 20 мг длительно, и я согласен с коллегами из Москвы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае надо пройти до конца лучевую терапию и ей, скорее всего, химиотерапия не показана из-за возраста. В любом случае это лечение определяет местная онкологическая комиссия.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае обычно по рекомендациям Минздрава назначают химиотерапию и потом эндокринотерапию, но многое зависит от стадии заболевания, возраста с сопутствующей патологией.