Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Добрый вечер! У моей сестры диагноз : BL левой молочной железы , ST IIb стадии, КГ II. сТ 2NIM0. Сделано 2 курса ПХТ первый по схеме Доксорубин 100 мг+ Цикфофосфан 100 мг. второй Доксорубицин 96мг+Цикфофосфан 960 мг. ЛЕЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕ ДАЛО. Решение консилиума еще 4 курса Тср, определение BRCA мутации. Подскажите, верно ли нас лечат? Или мы зря теряем драгоценное время!

ОТВЕТ: Здравствуйте !Я думаю, что вы движетесь по правильному пути и все у вас будет хорошо. После 2 курсов лечения сложно сказать об эффективности лечения, вообще лечение всегда назначается в стандарте 4-8 курсов до операции. В данном случае мне кажется, что  ваши местные врачи проводят адекватное для вас лечение.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. У меня в 2014г. был РМЖ Т2N1M0. Сделали 4 х/т по системе САF, потом резекцию , потом еще 2 х/т, по той же системе. В 2019 случился рецидив. После удаления молочной железы РМЖ Т2N0M0. Назначили 4 курса х/т по системе АС, потом лучевую и потом 6 курсов с препаратом платины (на БРЦА 1 анализ сдавала). У меня вопрос, не слишком ли много, 10 х/т(((?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Их не много, а это все Международные схемы лечения РМЖ. При возникновении рецидива или прогрессии, чаще всего, если это не люминальный тип А, назначается опять химиотерапия.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! У моей мамы в конце августа-сентябре текущего года выявили рак правой молочной железы T2N0M0 23х15х25 мм, по данным УЗИ (УЗИ молочных желёз с лимфоузлами выявило, что затронут один подмышечный лимфоузел на стороне опухоли). Морфо-тип опухоли - "инвазивный дольковый рак молочной железы G2". Люминальный, тип А. В ходе последующих обзорных исследований органов грудной и брюшной полостей, малого таза и остеосцинтиграфии отдалённые метастазы во внутренних органах не выявлены.
Маме сейчас 75 полных лет, состояние её здоровья в целом (если вынести за скобки злокачественное новообразование) можно оценить как находящееся между хорошим и удовлетворительным: в ясном уме и твёрдой (с поправкой на возраст) памяти, ежедневно активно ведёт домашнее хозяйство, с трудом, но справляется на прогулках с собакой (помесь овчарки), закупает продукты в магазине и на рынке; аппетит на данный момент нормальный, вес - тоже нормальный для неё (59 кг при росте 150-151 см). Жалуется на ежедневные боли в пояснице (особенно сильные сразу после утреннего подъёма и уменьшающиеся после одного-двух часов физической активности) - это - давние её жалобы. Из сопутствующих отклонений от нормы - киста в поджелудочной железе (выросшая за последний год) и мелкие камни в желчном пузыре (перегиб в районе шейки), а также остеопения на границе начала собственно остеопороза.
В 2012 году успешно, без осложнений перенесла операцию по удалению менингиомы оболочки спинного мозга в грудном отделе позвоночника.
Теперь - главное, из-за чего решил обратиться к Вам. На комиссии в составе лечащего онколога и зав.хирургическим отделением хирург отказался принять маму на операцию по удалению опухоли из-за уровня лейкоцитов ниже формальной нормы (по данным клинич.анализа крови от 19.10.19, лейкоциты - 2,54*10^9/л, нейтрофилы - 1,30*10^9/л). Понижены также уровни лимфоцитов (0,91*10^9/л) и тромбоцитов (127*10^9/л), однако нам подчеркнули, что препятствием для выполнения оперативного лечения в данный момент является пониженный уровень ИМЕННО ЛЕЙКОЦИТОВ (про тромбоциты вообще так и сказали: "это - ерунда"). Лечащий онколог выписал рекомендацию: "консультация гематолога" - ни больше, ни меньше. Гематологу в НМИЦ им. Алмазова нами были представлены клинич.анализы крови от 2009, 2010, 2016 и 19.10.2019 гг., демонстрирующие стабильное уменьшения количества лейкоцитов, начиная примерно с 2010 года (уровень ниже формальной нормы впервые зафиксирован в 2016 г.). Гематолог 22.10.2019 выдала нам письменное заключение с прямыми пояснениями для хирургов-онкологов о том, что "На момент приёма абсолютных противопоказаний для оперативного лечения со стороны системы крови нет (тромбоциты более 100 тыс., АЧН - 1,3 тыс.) В случае проведения медикаментозной терапии избегать приёма НПВС (при необходимости - нимесулид). Явка к гематологу в плановом порядке после операции". При этом устно гематолог пояснила очевидную для нас истину - что затягивать операцию по удалению злокачественной опухоли нельзя, поэтому выяснять причину снижения уровня лейкоцитов стоит после операции и противорецидивного курса медикаментозной трапии, если таковая будет назначена; на данный же момент, по мнению гематолога НМИЦ им. Алмазова, фактический уровень в первую очередь НЕЙТРОФИЛОВ позволяет выполнить хирургическое удаление опухоли.
Однако сегодня, 25 октября 2019 года лечащий онколог, ознакомившись со справкой гематолога, категорично заявил: "мало ли, что гематолог так считает!" и что с таким уровнем лейкоцитов на операцию маму "всё равно не возьмут". В ответ на сетования на потерю драгоценного времени, шок и недоумение от бесполезности (как оказалось) консультации гематолога лечащий онколог с вопросом: "ХОТИТЕ (!!!), я назначу Вам таблетки для уменьшения размеров опухоли?" выписал на 29 октября явку для получения таблеток ингибитора ароматазы "Анастрозола"+предписал выполнить клинический анализ крови через один месяц. Фактически приём данного препарата, учитывая практически начало у мамы остеопороза, означает для неё разрушение скелета, кроме того, среди официального списка последствий его приёма в инструкции по применению - ишемическая болезнь сердца и т.д.
Таким образом, на сегодняшний день мы находимся в сложной ситуации и почти полном недоумении относительно выбора дальнейшей стратегии лечения. Виталий Александрович, случайно наткнувшись на Ваш блог по РМЖ, понял, что Вы - оперирующий маммолог-онколог. Выскажите, пожалуйста, своё мнение относительно возможности проведения хирургического удаления вышеописанной опухоли с учётом имеющейся на сегодняшний день картины крови. Кроме того, если возможно, поясните, пожалуйста, вкратце, какие именно осложнения могут возникнуть в процессе или после проведения операции при имеющейся степени снижения уровня лейкоцитов и нейтрофилов.
Простите, пожалуйста, если показался Вам многословным, и за ряд вопросов: пишу эти строки, ещё не отойдя полностью от испытанного шока. На фоне произошедшего создаётся впечатление, что в КНПЦ СВМП(о) в пос. Песочном (куда маму направили по ОМС из ГКДЦ) кто-то из лиц, принимающих решение, сознательно стремится довести опухоль до 3-4 стадии ради удовлетворения неких собственных "научно-практических" интересов.
P.S.: по Вашему требованию могу прислать фотографии любого из вышеуказанных и вообще имеющихся у нас на руках документов по поводу опухоли молочной железы. "При иммуногистохимическом исследовании в опухолевых клетках экспрессии E-cadherin не выявлено, что соответствует инвазивному дольковому раку. ER 5+3=8б; PR 0б; HER2 отсутствие мембранного окрашивания клеток 0+, сверхэкспрессия негативная; Ki67 5%".

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае я не буду комментировать работу моих коллег в данном учреждении, потому что там работаю профессионалы своего дела, но мнения врачей расходятся иногда. В данном случае я могу Вам только предложить свою консультацию и оценить резервы вашей мамы и возможность ее прооперировать, для этого Вам надо связаться со мной любым удобным для вас способом и приехать ко мне на консультацию, и мы дальше уже с Вами решим как быть дальше!

ВОПРОС: Здравствуйте подскажите, пожалуйста, у моей дочери обнаружили рак молочной железы опухоль 8 см, сделали облучение, и через неделю сказали ложиться на операцию, так можно?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если Вы лечитесь у онколога, то он адекватно оценивает Ваше лечение. Данное лечение назначается местным онкологическим консилиумом.

ВОПРОС: Здравствуйте! Скажите пожалуйста, почему дочери до операции ставили доцетоксел+трастузумаб, а сейчас только трастузумаб. Почему? Это правильно или нет?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это такая международная схема, до операции в неоадъювантном режиме получают всю химиотерапию, а после операции только таргетная терапия Трастузумабом в монорежиме. Это правильно.

ВОПРОС: Доброго времени суток! Назначена таргетная терапия Трастузумаб (Гертикад) и приём Анастрозола. Такое лечение совместимо? У меня удалена левая грудь, инфильтрирующая карцинома без инвазии в сосуды, без изменений в л\у. ER8 PR 6 Her2 neo 3+ Ki67 10-15 %/ Проведено 4 курса пхт АС + 4 курса АдХТ доцетаксел. Проведено 2 введения таргетной терапии Трастузумаб (Гертикад), а всего 17 введений (год). Мне 58 лет.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно совместимо, Вам назначено адъювантное лечение, которое входит в международную схему лечения при РМЖ.

ВОПРОС: Добрый день!!! Помогите, пожалуйста, разобраться в заключении. У моей мамы рак молочной железы 1 ст. (T1cN0M0)/ Сделали операцию пришла имуногистология: инвазивная карциома неспецифичиского типа , O2. РЭ (8 баллов) РП (8 баллов) he-2neu (отрицательный) индекс Ki-67 -50%. Что это значит?? И каковы ее шансы? Возраст 59 лет.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Не смотря на низкую стадию у Вашей мамы высокий индекс пролифереции Ki 67 и поэтому ей надо назначить химиотерапию с последующей эндокринотерапией. Данное лечение будет назначено на онкологической комиссии по месту жительства.

ВОПРОС: Здравствуйте. В октябре 2018 года мне сделали операцию по поводу рака молочной железы. Мастэктомия справа. Т2M1N0. Ki67 - 36%. Прошла 4 курса химиотерапии по схеме 4АС+4Т. Должна была пройти 8. И ещё лучевую. Но не смогли доделать ввиду тромбоза яремной вены, ключичной вены и латеральной вены левой руки. Назначили пить анастрозол и колят Золадекс 3,6. Начала набирать вес. Тамоксифен запретили из-за тромбоза. Пью ксарелто 10 мг почти год. И ещё я болею эпилепсией. Мучают головные боли. Врач мне к леветирацетаму добавил Топамакс от головных болей, галоперидол, ламиктал. Я плохо сплю и нахожусь в постоянном стрессе. Можно ли все это сочетать, я имею ввиду лекарства. И правильно ли мне назначено лечение по поводу онкологии. Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае лечение назначено адекватно и я с ним согласен, сочетать в данном случае эти препараты можно. Продолжайте принимать анастрозол с Золадексом.

ВОПРОС: Добрый вечер! Проводилась мастэктомия радикальная справа по Маддену с реконструкцией кожно-мышечным лоскутом и МЕNTOR объемом 350 см3. Микроскопическое описание: Опухолевый узел в молочной железе имеет строение инфильтративного рака неспецифического типа III степени злокачественности (3/3/2=8/9 баллов по системе The Nottingham combined...) с множественными структурами протокового рака, без достоверных признаков ангиолимфатической инвазии. Сосок обычного строения. В подсосковой зоне элементов опухолевого роста не обнаружено.Во всех 10 лимфоузлах реактивные изменения. ИГХ исследованиях выявлена экспрессия в ядрах клеток опухоли молочной железы : рецепторы эстрогена PS ( 90%, 5 баллов)+ PI (+++,3 балла)=8 баллов ; рецепторы прогестерона РS ( 30%, 3 балла)+ РI (++,2 балла)=5 баллов Ki -27%; Her2/neu “0”. Люминальный В. Какой прогноз и лечение? Благодарю.

ОТВЕТ: Здравствуйте! А какая стадия? Возраст? В принципе Вам можно назначить химиотерапию с антрациклинами и потом эндокринотерапия длительно. Вопрос о выключении яичников стоит в зависимости от Вашего цикла, если он сохранен.

 ВОПРОС: Здравствуйте! Диагноз РМЖ стадия 1(t1n0m0).По результатам пункции - больше данных за высокодифференцированный железистый с-r, а по результатам трепанбиопсии - люминальный тип B, назначено - радикальная резекция, 4 курса химиотерапии и месяц лучевой терапии. ПРАВИЛЬНО ЛИ ЭТО?

ОТВЕТ: Здравствуйте! А какой Ваш возраст? Вам уже выполнена радикальная резекция? На основании окончательной гистологии выполняется назначение. Если у Вас люминальный тип В и окончательно 1 стадия, Вам далеко за 50 лет, то вообще можно ограничиться назначением эндокринотерапии и лучевой терапии. От возраста многое что зависит. А вообще обычно назначают действительно 4 курса химиотерапии и лучевую терапию, т.к выполнена органосохранная операция.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Подскажите какое должно быть дальнейшее лечение: инфильтративный протоковый рак молочной железы, 2 степени злокачественности с инвазией в лимф.сосуды. Произведена секторальная резекция. Опухоль менее 2 см, по заключению гистологии: опухолевых рост в семи лимфоузлах. Заключение ИГХ: BL mam sin T1N2M0. ER+8, PR+6, Ki67-15%, her-2/neu -0. Мне 47 лет, цикл сохранен.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Учитывая метастатическое поражение лимфоузлов Вам показана химиотерапия с антрациклинами до 6 курсов, далее назначить эндокринотерапию с тамоксифеном и лучевую терапию, можно рассмотреть вопрос о выключении функции яичников.

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор. Мне 39 лет, год назад поставлен диагноз РМЖ, T1N0M0, ST 1, протоковая карцинома 3 степень злокачественности,  игх er 8, pgr 5, her 2 - 0, ki 67 - 50%. Проведена мастоэктомия по Маддену, 4 курса АПХТ. Сделана операция гистерэктомия. Хотела бы узнать ваше мнение по поводу правильности лечения, моего диагноза, и риск рецидива и метастазирования. Заранее спасибо.

ОТВЕТ: В данном случае лечение назначено адекватное при условии, чтоВы сейчас продолжаете прием эндокринотерапии тамоксифеном или ингибиторами ароматазы. При такой начальной стадии при правильном лечении можно ожидать длительной ремиссии и хороших результатов в лечении.

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор. Мне 43 года. Хотела бы проконсультироваться с Вами по поводу лечения. При удалении фиброаденомы 12 мм, Микро: после дополнительной подрезки боков и плановой проводки в препарате по краю кусочка протоковая инфильтрирующая карцинома микроскопически рT1miNxMx, G2.Результаты ИГХ : эстроген 100% позитив, прогестерон 100% позитив, HER2neu отриц, Ki67 -12%. Правильно ли назначено лечение: лучевая терапия (заканчиваю), диферелин 11,25 1раз в 3 мес 5 лет, тамоксифен 20 мг 1 раз день 5 лет. Почему спрашиваю, у соседки по палате 34 года такой же диагноз ,и такие же результаты ИГХ, один в один, ей не назначили тамоксифен. Вот поэтому и сомнения. И еще, могла ли ”Мирена ”спровоцировать опухоль? Мирена поставлена 07.06.19,операция 04.09.19. Заранее спасибо за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Мирена все-таки не могла спровоцировать за 3 месяца рост злокачествтенной опухоли. Все-таки у соседки, что-то другое и отличается от Вас. С лечением Вашим согласен, только вот вопрос по краю резекции, опухолевые клетки в крае резекции? Спросите у своего доктора, Делали ли Вам что-то с лимфоузлами или не делали? Край резекции не позитивный? Не надо ли делать ресектор ложа опухоли?

ВОПРОС: Диагноз: основной - рак правой МЖ сТ2NOMO, IIa стадия, pT2N1M0 IIб стадия, узловая форма роста, верхне-наружныйй квандрат. Гистология - протоковый инфильтрактивный рак мж, 1ст злокачественности. Подмышечные л/у 1порядка-жировая ткань б/о. Подмышечные л/у 2 порядка-л/у с мтс аденокарциномы. Подмышечные л/у порядка, подключичные л/у-синусгистиоцитоз. ИГХ: RE-8б, RP-6б Ki 67-70% HER-2-0. Прошла 5 химиотерапии. Какие проверки должны сделать после 6-й химии. Сколько сеансов должны назначить лучевой терапии? При КТ говорят большое радиоактивное излучение. Можно ли отказаться, сделать МРТ? Что ожидать ? Выживаемость? Может ли осложнения на другую МЖ, органы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае назначена химиотерапия и это хорошо! После 6 курсов ничего выполнять не надо, через 6 месяцев просто узи регионарных областей живота. А так раз в год обследовать грудную клетку, брюшную полость и кости. При правильно пройденном лечении выживаемость обычно хорошая, потому что у Вас стадия невысокая.

ВОПРОС: Добрый вечер, мне 38 лет, с Новгородской области. В сентябре сделали операцию на грудь, диагноз РМЖ 2, органносохраняющая операция. Сразу же после операции на 20 день мне начали делать лучевую терапию и гормонотерапию. Было 28 курсов. Метастаз не обнаружили. У меня к Вам вопрос. Перед лучевой терапии два онколога назначили лучевую терапию, а один онколог хотела химию. Из-за того что два онколога назначили лучевую, то и она назначила лучевую....и у меня теперь сомнения почему почему из трёх онкологов одна сомневалась насчёт лучевой терапии.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я не могу Вам ответить на этот вопрос. Лечение назначает  онкологический консилиум, где обычно сидит хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. Назначение происходит не на основании количества онкологов, а на основании типа опухоли: размер опухоли, возраст степень злокачественности и иммуногистохимических показателей. Вам необходимо предоставить мне эти показатели, и я смогу Вам ответить на Ваш вопрос, что  надо было назначить первым.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 55 лет, поставили диагноз рак молочной железы. По исследованиям ИГХ выявлено: Инвазивный рак молочной железы неспециального типа , G3. Эстрогеновые рецепторы 5+3=8, 95%, прогестероновые рецепторы 3+3=6, 45%, HER2/neu 2+ сверхэкспрессия неопределенная. Ki-67 35%.Fish-метод: (B-1628/19): При подсчёте 20 ядер опухолевых клеток оказалось: сигналов с хромосомы 17(зелёные сигналы)-61 сигналов, отражающих число копий HER2( красные сигналы)-77. Соотношение :1,26. Заключение: Амплификации Гена HER2/neu нет. Инвазивный протокой рак молочной железы неспециального типа, G3( по Элстон и Эллису 3+2+3=8 баллов). HER2/neu-негативный . Подскажите, пожалуйста, что означают эти данные анализа, какой метод лечения будет наилучшим? Спасибо большое, буду ждать Вашего ответа.

ОТВЕТ:  Здравствуйте !В данном случае важен размер опухоли. Фенотип Вашей опухоли это люминальный тип В рака молочной железы и часто лечение начинается с химиотерапии. В данном случае местный онкологический консилиум опираясь на все факторы заболевания назначит Вам очередность лечения: химиотерапия или операция. Потом будет назначена эндокринотерапия, потому что опухоль гормонозависима .

ВОПРОС: Добрый день! Диагноз РМЖ T1N0M0 инвазивная карцинома МЖ неспециального типа grade2. Вокруг опухолевых комплексов отсутствует экспрессия СК14 и р63.ЭР-позитив 90%, 5+3=8 баллов, ПР-позитив 15%, 3+2=5 баллов, HER2/neu -негатив (0), ki67-60%. Опрерация секторальная резекция 27.09.19. Можно ли начать сейчас химиотерапию? И показана ли по этим данным лучевая терапия? Спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае, конечно, показана химиотерапия ,т.к высокий Ki 67! И лучевая терапия тоже показана, потому что Вам выполнена органосохранная операция.

ВОПРОС: Добрый день! Мне 27 лет, диагностировали РМЖ ст. 2а, по результатам гистологии размер опухали 1.7×1,5×1,1, по одним результатам метастаз в одном лимфоузле и 1 лимфоуз группа изолированных опухолевых клеток менее 0,2 мм, по другим результатам в 2 лимфоузлах метастазы. ИГХ 100% эстраген, 85% эстроген, пролиферативная активность 25%,HER2 - 1+. У меня выполнена мастэктомия. В Воронеже рекомендуют гормонотерапию: золадекс+и/а. А в Москве рекомендуют 4 курса химиотерапии, золадекс и тамоксифен. Совсем запуталась какое лечение выбрать. А лечение уже надо начинать, так как после операции прошел месяц. Просьба оказать помощь, просто оставить Ваше мнение. Заранее благодарна.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам необходимо провести 4 курса химиотерапии по схеме 4 АС, потом Золадекс с тамоксифеном 20 мг длительно, и я согласен с коллегами из Москвы.

ВОПРОС: Здравствуйте. У мамы тройной негативный рак, диабет 2 типа. Она на инсулине. Ей 77 лет. Удалена правая грудь. Сейчас проводится лучевая терапия, чувствует себя плохо. Тошнит, аппетит плохой. Предлагают после лучевой  химию. Можно ли обойтись без неё? Боюсь она ее не выдержит. Какие прогнозы если не проходить химиотерапию? Спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае надо пройти до конца лучевую терапию и ей, скорее всего, химиотерапия не показана из-за возраста. В любом случае это лечение определяет местная онкологическая комиссия.

ВОПРОС: Гистологическое исследование - инвазивный протоковый рак2 степени злокачественности (6 баллов) с мтс в 1-ом подм лимфоузле,  игх от 13.12.2019: ER-6, PgR-7, Her2neo-0, KI67-30%. Назначили тамоксифен 10 мг 2 р в сутки.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае обычно по рекомендациям Минздрава назначают химиотерапию и потом эндокринотерапию, но многое зависит от стадии заболевания, возраста с сопутствующей патологией.