Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 17 лет, в марте 2020г увеличились подмышечные лимфоузлы и по вечерам стояла температура 37-37,4. При обследовании обнаружен вирус Эпштейн Барра и незначительная анемия. Проведено лечение ВЭБ противовирусными препаратами. Температура ушла. Лимфоузлы спустя 8 месяцев так и не прошли, сейчас по вечарам появилась опять температура 37-37,3. Последнее Узи от 15.10.20г Премаммарная клетчака обычной эхогенности. Железистая ткань преобладает, хорошо выражена, средней эхогенности, дольчатой структуры, толщиной в околоареолярной области верхне-наружного евадрата 15-18мм. Млечные протоки не расширены (1-2мм), что соответствует пролиферативной фазе МЦ. Соединительнотканные структуры повышенной эхогенности. Ретромамарная клетчатка не определяется. Диффузных изменений и дополнит патологических включений в ткани мол.железы не выявлено. Регионпарные: подмышечные, над и подключичные лимфоузлы справа и слева не изменены. По среднеподмышечной линии слева, на уровне молочной железы визуализируется два лимфоузла овальной формы, с плотной капсулой, сниженной эхогенности, размерами 23х9мм (кровоток фиксируется в виде единичного сосуда в воротах узла и 20х8мм (кровоток не фиксируется). Помогите пожалуйста расшифровать узи молочных желез, с чем может быть связно столь долгое увеличение лимфоузлов.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Лимфоузлы очень медленно уменьшаются в размере, а иногда вовсе остаются такими же. По описанию они не патологические и такое может быть, они просто увеличены и все. Иногда это требует проведения биопсии. Обратитесь к онкологу и обсудите этот вопрос с ним. Исключили ли вам лимфому? Такое может быть при лимфа пролиферативных заболеваниях.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Меня зовут Елена, мне 52 года. У меня инвазивная карценома левой молочной железы Т2N1M0 ст. 2b, нелюминальный, Her2 new позитивный субтип, ki67 - 90%, G3. После 8 курсов НАПХТ (4АС+4Д+ТТ) выполнена кожесохранная МЭ по Тодту 20.10.2020 и 19.11.2020 выполнена отсроченная реконструкция молочной железы имплантом Mentor. Лечебный патоморфоз 5 степени по Миллер в первичном очаге, 5 степени по Миллер в метостазе аксиллярного лимфоузла у рТ0N0 ( в 1-ом из 6-ти исследованных л/у имеются скопления ксантомных клеток в зоне фиброза, очаговый липоматоз, метастазов нет). На данный момент я продолжаю ТТ и мне назначают лучевую терапию. Посоветуйте, пожалуйста, насколько в данном случае необходима лучевая терапия? По каким показаниям мне ее назначают? Будет ли от нее какая-либо польза? Есть ли вероятность отторжения импланта? Заранее спасибо за ответ.

ОТВЕТ:  Когда начиналось лечение Вам сделали биопсию лимфатического узла и поставили в нем метастаз, и выставили N1 и поэтому Вас хотят облучить. И все же у Вас тотальный эффект и всего N1, поэтому с моей точки зрения лучевая терапия не нужна.
Но в последнее время тенденция назначать лучевую терапию даже с  N1, поэтому Вам и предложили. Но N1 это поражение до 4 лимфатических узлов, хотя когда берут биопсию эта грань смывается из-за их маленьких размеров лифоузлов, вполне возможно, поражено лимфоузлов было больше. Поэтому при нелюминальном раке молочной железы проводят лучевую терапию. Да, существует риск потери импланта, его протрузии, но в таких случаях облучают не область где имплант, а частично область где был метастаз. И данный вопрос все же решает радиолог. Пусть он Вам аргументирует почему Вам назначена лучевая терапия.

ВОПРОС: Трастузумаб и пертузумаб отрицательно действуют на сердце. Как быть, назначено лечение, у меня частые перебои и высокое давление?

ОТВЕТ: Несмотря на патологию сердца, данные препарата применяются при лечении her 2neu 3+ позитивного рака молочной железы и не наносят урон сердцу, применяются в адекватных дозировках. Онкологи предварительно обследуют и принимают все решения за и против лечения формы рака данными препаратами. Перебои в работе сердца и высокое давление не являются противопоказанием для введения трастузумаба и пертузумаба. 

ВОПРОС: Здравствуйте, стоит грудной экспандер. Сегодня брали биопсию парастернального лимфоузла и прокол оказался прямо над экспандером. Как узнать не повредили ли экспандер, есть какие-то признаки?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! После прокола всегда экспандер всегда уменьшается сразу же в объеме и это видно визуально. Так же вы можете обратиться к своему хирургу, кто Вам установил экспандер, и он Вам скажет есть ли прокол или отсутствует.

ВОПРОС: Здравствуйте, диагноз рак грушевидного синуса С13 . Прошел химию, сделал лучевую. Прошло три месяца, что-то изменилось в лучшую, что-то стало как было. Врачи хотят операцию. Биопсию не могут взять из-за гноя в районе синуса. Можно ли делать операцию после лучей.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я не специалист данной области. Все же стоит обсуждать этот вопрос с лечащим врачом или консилиумом данной области. ЛОР -область очень узкая специальность.

ВОПРОС: Добрый день! Мне 45 лет, в марте 2020 года поставлен диагноз РМЖ, верхний наружный квадрант левой МЖ, мультифокальный рост Т2N0M0, G2, 2 стадия. Гистологическое заключение: инвазивный протоковый рак, еr-100%, рr-100%, ki67>70%, her2 – отрицательный. Проведена неоадъювантная химиотерапия (4АС + 4доцетаксел). В октябре 2020 года проведена операция: 1. Подкожная радикальная мастэктомия слева с регионарной лимфаденэктомией с эндопротезированием; 2. Подкожная профилактическая мастэктомия справа с эндопротезированием. Гистологическое заключение после операции: незавершенный терапевтический патоморфоз с микрофокусами неинвазивного и инвазивного долькового рака. Лимфоузлы и края резекции без опухолевого роста, рТ1miN0Mx, G1; еr-20%, рr-20%, ki67<5%, her2 neu 1+, степень дифференцировки G2. Назначена гормонотерапия тамоксифенон. Решается вопрос по лучевой терапии, как говорят по протоколу положено. Как Вы считаете, нужна ли в моем случае лучевая терапия? Спасибо Вам за ответ!

ОТВЕТ: Здравствуйте! В вашем случае Вам не показана лучевая терапия, но возможно повторно поговорить с радиологом на предмет смысла проведения лучевой терапии.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Вас беспокоит Ирина (г.Набережные Челны, Республика Татарстан, 61г.) Мастэктомия слева была в декабре 2016г. РМЖ инвазивный гормоно независимый, HER2/neu-позит. 3+, KI 67-50%., стадия: 3а. Диагноз рТ2 N2 M0. Прошла полный курс лечения: красная химия, таксол, облучение. Таргетная терапия трастузумаб получаю с ноября 2017г. 2 года назад появился мтс в надключ. л/узле с опер.стороны, слева. В 2020 г. с января получала 6 курсов капецитабин, с июня по сентябрь 5 курсов эрибулин. По результатам ПЭТ/КТ в сентябре - отрицательная морфологическая и метаболическая динамика. Л/узел увеличился до 2 см. 15 октября была операция по удалению л.узлов шеи слева. По данным ИДО  ki 67 увеличилось до 65%. (в 2016г. было 50%). Конец года, многих препаратов нет в наличии. Назначили химиотерапию по схеме ГЕМЗАР с 1 декабря. Это правильное лечение?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я думаю, что Вы не все представили в данном случае и Ваш случай не простой. Вам необходимо давать препарат, который может Вам помочь подействовать. Использовался ли у вас Лапатиниб или Кадсила? Гемзар может быть тоже эффективным лечением.

ВОПРОС: Здравствуйте. У меня рак молочной железы. Трепанбиопсия молочной железы от 20.10.2020 инвазивная карцинома правой молочной железы. T2n1m0,  2B ст., РЭ-0, РП-0, Her2-0, ki67-45%, G3. Назначено лечение, но ещё не начали + метастазирующий лимфоузел в правой подмышке. 1 этап - НАПХТ по схеме 4АС + 4 паклитаксела/12 еженедельных введений палитаксела в режиме dose-dens, 2 этап-оперативное лечение в объеме РСР /мастэктомия, 3 этап- п/операционный курс ДГТ. Скажите, пожалуйста, правильно ли мне назначили лечение и какие у меня прогнозы? Операцию не делали, сказали, что только после химии, примерно через 5-6 месяцев будут оперировать.

ОТВЕТ: Согласен с лечением, данная форма рака лечится и лечение начинается с данной схемы, которую Вам и назначили, это правильно, современная схема. Далее после операции будет плановая гистология и, возможно, будет добавление курса Капецитабина и можно говорить о прогнозе после плановой гистологии после операции.

ВОПРОС: Здравствуйте. В 2014 году удаляла фиброаденому у Бабешкина Р.Н. В 2015 году у меня появились новые ФА. Наблюдалась раз в пол года в районном диспансере. Последний раз на приеме была 10.02.2020, Вчера 25.11.20 на приеме врач сказал, что появились новые ФА и большое количество кист. Сказал, что по-хорошему надо сделать биопсию и удалить ФА. Но они так расположены, что придется изрешетить всю грудь (в обеих мол.железах сейчас ФА). Как вариант он предложил сделать мастэктомию и реконструкцию, чтоб уже не беспокоится о появлении новых образований и не упустить момент образования РМЖ. Хотела получить консультацию по данному решению. Мнение ещё одного специалиста хотелось бы знать.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Приходите ко мне на консультацию в центр, и я оценю и выскажу свое мнение, но оно точно будет без удаления груди. От многих факторов зависит возникновение фиброаденом и также от их размера зависит операция.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Можно ли онкобольным рмж есть сало? Пить газированный напитки?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно, можно есть сало и пить газированные напитки, естественно, все должно быть в меру, это никак не влияет на прогрессию рака молочной железы и вообще на возникновение онкологии. 

ВОПРОС: Здравствуйте! Все-таки я не понимаю, почему так? У моей дочери РМЖ, люминальный А, стадия 2 в, поражен 1 лимфоузел, her 2 +, Ki67-5%, чувствительность к гормонам - 90%. Опухоль была 4.4см, сделана радикальная резекция, удален сосок. Операция проведена в центре в Обнинске. Врачи Обнинска рекомендовали 4 курса химиотерапии и облучение. Химиотерапию обьяснили тем, что поражен 1 лимфоузел. Я надеялась,что у нас в Перми не будут ее проводить. Но наши врачи тоже подтвердили необходимость поведения химиотерапии. Почему, ведь рак гормонозависимый люминальный А? Я и Ваших ответах читала, что в данном случае химиотерапия не нужна. Скажите, пожалуйста, как в нашем случае насчет химиотерапии? И еще вопрос, через какое время после операции нужно провести лучевую терапию, чтобы она была эффективна? Если ее будут проводить после химиотерапии, то со дня операции пройдет уже более 4 месяцев. Заранее спасибо. Жду ответа.

ОТВЕТ: Лучевую терапию надо провести в течение 6 месяцев после операции. Какой возраст дочери? Это очень важно. В данном случае проводится химиотерапия, но не всегда. Если очень молодой возраст, то даже при люминальном типе А проводят химиотерапию, отключают яичники Золадексом и назначают Тамоксифен. Наличие метастатического лимфоузла является показанием для химиотерапии и лучевой терапии даже при люминальном типе А. Каждый случай индивидуален.

ВОПРОС: Добрый день. После мрт с контрастом (выявлены гемангиомы l1, l2 ),назначили сцинографию скелета. Подскажите, для чего?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Не понимаю зачем Вам назначили ОСГ, если МРТ четко говорит, что это гемангиома и это доброкачественный процесс. Возможно, вам назначили остеосцинтиграфию с целью исключить метастазы в кости в другие отделы.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Подскажите, пожалуйста, Ki67 меньше 1%, значит ли это, что рака нет?

ОТВЕТ: Нет! При раке молочной железы может быть такой показатель Ki 67. Рак молочной железы подтверждается не данным показателем, а гистологическим исследованием.

ВОПРОС: Здравствуйте. У меня рмж т4n3m0. В сентябре 2018г. операция. 5 хт до операции и 3 хт после. В январе 2019г.- ЛТ. С марта-тамоксифен. В июле тамоксифен заменили анастрозол. Смешанные мтс в грудину. В июле 2020г пошли мтс в ярёмные лимфоузлы. Назначили 6 хт паклитаксел. После первой химии стало очень плохо, похоже на нейропатию, но врач говорит, что это опухоль давит на нервные окончания поэтому так сильно рука и плечо болят. После 5 ХТ обследования показали, что опухоль увеличилась и появились мелкие очаги в головной мозг. С 1.12.20г назначили ЛТ лимфоузла на шее, больше никакие противоопухолевые не назначили. Скажите пожалуйста правильно ли назначено лечение? Спасибо большое.

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас непростой случай. Какая иммуногистохимия? Какой тип рака молочной железы? Если метастазы в голову, то Вам назначили лечение или лучевую терапию на головной мозг? Есть ли у вас какие-то клинические проявления метастаз в головной мозг? Получаете ли Золедроновую кислоту или аналоги данного препарата? Мне сложно сказать какое вам положено лечение, так как у меня много к Вам вопросов. Их надо уточнить.

ВОПРОС: После мастэктомии обеих молочных желез образовался свищ и оттуда вытекает желтоватая мутная жидкость. Со временем появилась колющая боль под ребрами. Операция была 30 сентября. Как определить, что не так в моем организме? Еще в есть ком в горле. 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Смотря что вы подразумеваете под термином "что не так в вашем организме". Для начала надо обсудить ситуацию со своим лечащим врачом или хирургом. Свищ может быть и на фоне благополучия. Двусторонняя операция это всегда тяжело и могут быть такие небольшие проблемы и свищ в скором времени закроется.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Буду благодарна за Ваше профессиональное мнение по поводу назначенного мне лечения. Диагноз: мультицентричный рак левой молочной железы. 29.07.20 секторальная резекция лмж (думали что образования доброкачественные), в результате чего были удалены 3 образования. 28.08.2020 мастэктомия слева (удалено еще 2 образования по 0.4см и лимфатические узлы (1 подмышечный лимфоузел с метастазами). По гистологии: инфильтрующая карцинома неспецифического типа G3 с очаговым внутрипротоковым компонентом, с очаговой умеренной лимфоидной инфильтрацией и кровоизлияниями. Лимфоваскулярной инвазиии периневрального роста не обнаружено. HER2/NEU1+отрицательная оценка. ЕR-90% 7баллов. PR-70% 7 баллов, Ki-67 до 80%. E-Cadherin положительная экспрессия. СD 117 не экспрессирован. Сосок без злокачественного роста. Назначенное лечение: 4АС+4таксаны (доксорубицин 60 мг/м в 1 день + циклофосфамид 600мг/м в 1 день, цикл 21 день). На данный момент прошла 4 АС. После чего прошла обследование: узи лимфоузлов, брюшной полости, органов малого таза, рентген грудной клетки. Все в норме. Сцинтиграфия костей была после операции 2.5 месяца назад. В дальнейшем планируется лучевая терапия и гормоны. У меня 3 детей, на период операции еще кормила ребенка (если это важно). Согласны ли вы с назначенным лечением? Хотелось бы пролечиться по максимуму. И еще, последний анализ крови показал высокий холестерин (6.8). До этого тоже был завышен, но не выше 6 точно. Стоит ли их снижать и можно ли при РМЖ принимать статины? И показана ли мне лучевая терапия (врач сказал, что здесь нет однозначного мнения)?

ОТВЕТ: Здравствуйте! С лечением полностью согласен, такая схема для Вас приемлема. Сколько вам лет? Можно рассмотреть вопрос о выключении яичников в дополнении к вышеуказанному лечению. Статины принимать не надо, проконсультируйтесь с терапевтом, если только с терапевтической целью. Лучевая терапия Вам тоже в принципе не показана, так как выполнена мастэктомия и поражен только один узел.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! На медицинской комиссии была назначена золендроновая кислота. Сделала 6-ть курсов капельниц, после чего сказали, что квота закончилась и выписали клодроновую кислоту (клобир). Принимаю уже 4 месяца. Вопрос: по эффективности эти препараты взаимозаменяемы? Или есть смысл настоять на возобновлении золендронки? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это взаимозаменяемые препараты и эффект один и тот же! Клобир и еще удобнее, так как это таблетирования форма.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! В апреле 19 года мне удалили опухоль (3,5х2,0х2,0) молочной железы, все показатели до гистологии были за фиброаденому. После операции ИГХ: HER2-0, ER+(TS3), PR+(TS5), ki67 реакция не информативна. Пересдавала потом стекла в той же лаборатории - ki67 меньше 1. После мастэктомии диагноз не изменился. Это рак или нет? И имеет ли смысл пересмотреть стекла после 1,5 лет давности в другой лаборатории?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Ну если вам пишут по гистологии, что это рак, то значит рак. Вы можете также пересмотреть препараты в другой лаборатории и получить второе мнение. Имеете право. Но есть ли в этом смысл? Вы получаете сейчас какое-то лечение.? Это важно. Какой возраст у Вас?

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Очень нужна Ваша помощь и мнение. Мне 39 лет, РМЖ левой молочной железы. 11.11.20 была проведена вторая операция с удалением сторожевых лимфоузлов (гистология чистая). Грудь сохранили. Диагноз: Музинозная карцинома , гипоклеточный тип. ИДО 4424 her2 негативный статус(-), ЭР=8( 95%), ПР=7(90%), KI67 до 13%, суррогатный молекулярный подтип: Люминальный А. Назначен тамоксифен (его я принимаю с 13.10.20), а завтра лучевая терапия начинается. Вопрос: нужна ли в моем случае вообще лучевая терапия, очень боюсь побочки на сердце, стоит ли так рисковать? Прекратить прием тамоксифена на период лучевой терапии? И можно ли проводить лучевую терапию по графику 6 через 1? Заранее благодарю Вас от всего сердца за ответ.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! При органосохранной операции всегда нужна лучевая терапия и побочных эффектов не пугайтесь. Тамоксифен отменяется по усмотрению врача радиолога, он решает отменять или продолжить прием тамоксифена.

ВОПРОС: Здравствуйте уважаемый, Виталий Александрович. Алена, 48 лет. Цикл регулярный, но в данный момент месячные умеренные, но не прекращаются уже 30-ый день. Поставили диагноз: ЗН внк левой м.ж. сТ4bcN0c M0 ст.IIIB(TNM7). ИГХ инвазивная протоковая карцинома,  2, ER 8, PR 8, Her2/neu-0, Ki67-30%. ПЭТ КТ образование, лимфаденопатия. Пожалуйста, скажите, что значат все эти буквы и цифры, почему Т4 такая большая, что значит эта 4, и если нет mts , то почему стадия 3, и что значит стадия В? А самое главное, какую бы Вы выбрали дальше тактику лечения. С уважением, заранее огромное спасибо!!!

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае это отечная форма рака молочной железы и поэтому Т4 и это уже процесс ,который надо начинать лечить с химиотерапии. По данным исследований данных за метастазы нет. Рак молочной железы подразделяется на подтипы и в данном случае это люминальный тип В и данную форму надо лечить как химиотерапией, так и эндокринотерапией. Операцию сейчас выполнять не надо. Обсудите это вопрос со своим лечащим врачом. Онкологический консилиум должен вам назначить адекватное лечение. По ссылке можно узнать как определяют стадии рака молочной железы: Определение стадии РМЖ>