Консультации: задать вопрос

 
ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Я уже к Вам обращалась ранее по поводу мамы и тогда Вы мне очень помогли, спасибо огромное! У мамы в 2020 г обнаружили рмж, она прошла лечение (химия-операция-лучи), грудь сохранили. И тогда же она сдавала на мутации BRCA методом ПЦР, они не обнаружились и жили мы спокойно. Но, к сожалению, осенью 2021 у бабушки 66 лет (мама мамы) диагностировали рак яичников и уже в 4 стадии (на данный момент проходит химиотерапию).  В связи с эти событием, мама сдала анализ на мутации методом NGS, и вот тут уже обнаружена мутация. Я также сдала анализ уже на конкретную мутацию,которая у мамы, и у меня она тоже обнаружена. Сейчас маме 48 лет, принимает тамоксифен. Врач рекомендует удалить яичники и молочные железы ( по яичникам вопросов нет). Вы проводите такие операции по удалению молочных желёз с постановкой имплантов? Если да, то какая стоимость?
Мне сейчас 29 лет и я тоже хочу удалить молочные железы, можно ли мне провести такую операцию, если онкологического диагноза нет?

ОТВЕТ: Что касается Вас, то операция по удалению молочных желёз Вам не показана, потому что  наличие мутации это не показание для удаления здорового органа в настоящее время! Это относится только к тем, у кого в анамнезе уже есть рак одной молочной железы. У мамы можно удалить молочные железы, и мы делаем такие операции. Надо посмотреть прайс на сайте ГКОД СПб, приходите на консультацию, потому что надо смотреть и понять какой вид реконструкции необходим маме.
 

ВОПРОС: Здравствуйте. В апреле 2024г. проведена радикальная мастэктомия справа. Заключение: высокодифференцированный (G1) инвазивный рак мж неспецифического типа 4,2 см на фоне внутрипротокового рака in situ, без метастазов в лимфоузлы. Her2/neu -негативный статус, 0. ER - очаговая положительная реакция в 13% клеток, (3(1+2) балла по AllredScore. PgR - очаговая положительная реакция в 18% клеток, (4(1+3). Ki67- 17%. После операции назначено лечение: тамоксифен. Принимала его два месяца, затем отменили, вырос эндометрий. Далее назначили ингибиторы ароматаза: уколы бусерелин и таблетки анастрозол. Вопросы: Правда ли то, что у меня при таких низких баллах ER и PR - триждынегативный рак, не гормонозависимый? Какой прогноз? Может меня неправильно лечат? Все эти два года мне говорили врачи, что у меня гормонозависимая опухоль. Но ведь такие низкие баллы!

ОТВЕТ: В данном случае рак гормонозависимый, но слабо и эта форма рака реагирует на лечение, которое назначили Вам! Лечат Вас правильно. Прогноз при такой форме рака может быть хорошим, но все же надо наблюдаться у своего онколога!

ВОПРОС: День добрый! Делаю УЗИ молочных желез для себя ежегодно, спустя год сделала УЗИ, и результаты оставляют желать лучшего! В правой молочной железе в секторе 8 часов визуализируется киста размерами 0,4 х 0,28 см, округлой формы, с ровными, четкими контурами, содержимое однородное, за ней дистальное усиление сигнала, в режиме ЦДК капсула аваскулярная. В левой молочной железе в секторе 3 часов визуализируется аналогичная киста размерами 0,52 х 0,25 см. В правой молочной железе нижне-наружном квадранте параореолярно на глубине 1,27 м визуализируется мультикистозный участок размерами 1,24 х 0,45 см, с четкими контурами, в режиме ЦДк аваскулярный. Категория US BI - RADS 2. При проведении компрессионной эластографии Elasto Scan протоков и кистозных полостей определяется трехцветный тип эластограммы («BGR-симптом» - blue-green-red), типичный для жидкостных образований полностью совпадает по размерам с серошкальным изображением, без деформации эластографической картинь тканей по периферии. Полученные значения: Strain Ratio 0,94 - 0,97. В правой молочной железе на границе верхних кв. в секторе 12 часов на глубине 2,0 см визуализируется образование размерами 1,7 х 0,44 см, овальной формы, с ровными, четкими контурами, пониженной эхогенности, умеренно неоднородной эхоструктуры, в режиме ЦДК васкулярное (фибролипома ? плотная жировая долька?). Категория US Bl - RADS 3. При проведении компрессионной эластографии ElastoScan образования зарегистрирован 2-й тип эластограммы - неравномерное цветовое окрашивание в сине-зеленых тонах типичный для мягкотканных образований. Полученные значения: Strain Ratio до 2,89. В правой молочной железе нижне-наружном кв. в секторе 8 часов подкожно визуализируется объемное образование размерами 1,13 х 0,55 х 0,7 см, округлой формы, с несколько неровными, достаточно четкими контурами, пониженной эхогенности, умеренно неоднородной эхоструктуры, за образованием слабая акустическая тень, при компрессии датчиком форма образования несколько изменяется, в режиме ЦДК с единичными локусами по периферии. Категория US BI - RADS 4a. При проведении компрессионной эластографии ElastoScan образования зарегистрирован 2-й тип эластограммы неравномерное цветовое окрашивание в сине-зеленых тонах типичный для мягкотканных образований. Полученные значения: Strain Ratio до 2,47. В левой молочной железе на границе наружных кв. в секторе 3 часов на глубине 0,52 см визуализируется образование размерами 0,43 х 0,32 х 0,45 см, округлой формы, с несколько неровными, четкими контурами. пониженной эхогенности, умеренно неоднородной эхоструктуры, за образованием без акустических эффектов, в режиме ЦДК аваскулярное. Категория US Bl - RADS 3. При проведении компрессионной эластографии ElastoScan образования зарегистрирован 2-й тип эластограммы - неравномерное цветовое окрашивание в сине-зеленых тонах типичный для мягкотканных образований. Полученные значения: Strain Ratio до 2,89 ПИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА В подмышечной области справа лимфоузел размерами 1,55 х 0,6 см, овальной формы, с ровными контурами, равномерно утолщенным гипоэхогенным кортикальным слоем, с сохраненной структурой, с широким центральным эхокомплексом, в режиме ЦДК с воротным типом кровотока умеренной степени выраженности. В подмышечной области слева лимфатические узлы не увеличены назапотана AHN9N OXINSTNA ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузные изменения железистого слоя молочных желез по типу фиброзных с проявлениями повышенной пролиферативной активности по ходу млечных протоков. Мелкие кисты молочнфх желез. мультикистозный участок правой молочной железы. Объемное образования молочных желез. Категория US BI - RADS 4a При проведении эластографии молочных желез локальных участков, соответствующих «жестким» тканям. не выявлено. На узи предполагают что это листовидная фиброаденома в правой груди которая с высокой категорией, маммолог ставит предварительный диагноз - узловая мастопатия кл. гр. 1а ТрепанБиопсию сделала, результаты жду, но вся извелась, на сколько все плохо скажите пожалуйста?!



ОТВЕТ: Вам надо дождаться результат трепан-биопсии, нет смысла сейчас изводить себя. Да, по BI RADS 4а образование подозрительное на рак.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день, помогите пож-та разобраться, маме в прошлом году ровно год назад без нескольких месяцев поставили РМЖ сТ2Т0М0 1 ст2, удалили полностью правую грудь, в течение года проходила обследование, в марте проходила пэт кт узи, ренген, обследование пэт кт, признаки перелома среднего отрезка 2 ребра, хотя мама ребро не ломала и не ударяла, могло что то произойти на операции нам не сказали. Врач онколог на основе заключения пэт кт назначил гаммасцинтиграфия скелета, мама прошла. Очень сильно расстроились на основании последнего обследования был выявлен большой процент рфп, неужели это метастаз в кости ребра? И в конечностях суставов, заранее благодарю за ваш ответ. 

ОТВЕТ:  В данном случае идёт подозрение на поражение во 2-ом ребре и в 4-ом грудном позвонке. Остальное накопление характерно для хронических изменений в суставах и костях. Во время операции невозможно сломать ребро. Мама сейчас получает лечение и надо его продолжить, но обсудить ситуацию со своим онкологом. Скорее всего, эта проблема была и ранее, просто была не выявлена. В данном случае, чтобы сказать, что это метастаз или нет, надо просто продолжить наблюдать в динамике и продолжить эндокринотерапию, или сменить препарат на другой. Но я бы не спешил и посмотрел динамику на предмет роста или стабилизации.

ВОПРОС: Здравствуйте. Хотелось бы узнать правильность лечения и прогнозы если можно. У мамы РМЖ, 65 лет ИГХ: РЭ 100%. РП No - 20% Ki67 23%. HER2 1+. Люминальный В HER2 негативный. Проведена радикальная мастоэктомия по Маддену. Гистология: Инвазивный рак молочной железы неспецифического типа, средней степени злокачественности, G2, с признаками лимфоваскулярной инвазии. Метастазы в 10-ти подмышечных лимфоузлах из 14-ти исследованных. Край резекции негативный. рТ1с3а. Лечение: А-ПХТ - 4 курса АС, далее таксаны. После окончания А-ПХТ - ЭТ: Анастразол 1 мг/сут внутрь 7 лет + профилактика остеопороза.

ОТВЕТ:  С назначенным лечением согласен. Что касается прогноза, учитывая возраст мамы, фенотип рака, конечно, есть шанс на ремиссию.

ВОПРОС: Здравствуйте доктор! Мне 37 лет. В марте месяце я при осмотре груди выявила у себя выделения в виде молозива из обеих грудей. Обратилась к гинекологу, сделала узи груди, щитовидной железы, гинеколгии. Сдала анализы на гормоны. Выявили повышенный гормон фсг (12, 86). Остальное все в норме. Но гинеколог настоятельно рекомендовала пройти маммолога. Итак, я обратилась к врачу. На приеме врач провел узи, пальпацию. На ущи обнаружено: в правой мж на 3ч гипоэхогенное неоднородное образование 0,53 на 0,26 см с неровным нечетким контуром, при ЦДК единичный перинодулярный кровоток. В обеих мж определяются анэхоногенные образования размером до 0,95 см. Далее написано: бирадс-3 протоковая неоплазия? Фиброаденома?  Кисты простые обеих мж. Бирадс-3 (осложненная киста) правой мж. Врач сделал биопсию. Сказал что это точно не киста, а образование. Больше ни слова мне сказано не было. Врач сказал, что нужно ждать результат гистологии. Доктор, подскажите стоит ли мне ожидать худшего? Я места себе не нахожу. Очень переживаю. Какие мои дальнейшие действия?

ОТВЕТ: Я думаю ничего плохого у Вас не будет, по описанию доброкачественный процесс. Надо дождаться результат гистологии и определиться с тактикой лечения и наблюдения.

ВОПРОС: Доброго времени суток! Виталий Александрович, у меня РМЖ люминальный тип В. Возраст сейчас 64 года. Операция органосохранная в 2018 году (58 лет). Химия: 4-красных, 4-таксаны, 17 лучей. 5 лет прием летрозола. Раз в пол года - пролиа. Уже 4 месяца как прекратила прием летрозола (прошло 5 лет). По КТ, УЗИ и рентгену легких (прохожу 1 раз в год) все чисто. Вопрос такой: что дальше? Читала, что сейчас назначают летрозол на 7 лет. Можно ли мне продолжить прием летрозола еще на два года? Все-таки перерыв в 4 мес. Или есть другие препараты? Спасибо Вам за Ваш труд!

ОТВЕТ: Так как у Вас был перерыв в приеме летрозола 4 месяца, уже нет смысла говорить о продолжении эндокринотерапии.

ВОПРОС: Здравствуйте. Подскажите пожалуйста, планирую беременность. При подготовке обнаружили по УЗИ изоэхогенное образование с четким неровным контуром кистами в структуре 17х10х8мм. По результатам цитологии: на фоне клеток крови, фрагментов базофильных масс располагаются единичные скопления из клеток умеренно проферирующего кубического эпителия без признаков полиморфизма. Морфологические признаки гиперплазии эпителия молочной железы. Маммолог подытожил и сказал, что это доброкачественная фиброаденома, которую нужно удалять. Что вы думаете по этому поводу. И возможно ли удалить ее не хирургически, а методом вакуумной аспирационной биопсии? Благодарю за ранее за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я все же за хирургический способ удаления, так как можно получить адекватную гистологию опухоли, что при вакуумной аспирации невозможно! Данная опухоль не может помешать беременности, это на усмотрение Вашего гинеколога! А вообще образование очень небольшое и в принципе если оно точно доброкачественное, то можно не трогать! Обсудите это вопрос с лечащим врачом.

ВОПРОС: Дали направление на биопсию в ГКОД на Березовую аллею. Как долго делаются исследования с момента взятия материала? Меня ничего не беспокоит только перед менструацией потягивание в подмышечных впадинах и увеличение и болезненность груди, при наступлении критических дней все симптомы исчезают. По УЗИ birads 4а. По родственной линии рака ни у кого не было.

ОТВЕТ: Ответ биопсии и получение гистологии обычно занимает около 5 дней, если результат подтверждается, то ещё выполняется иммуногистохимия и это ещё 3 дня!  У Вас образование подозрительное на рак. В любом случае Вы направлены к нам в профильное учреждение и там с Вами разберутся, сделают все необходимое для этого. По заключению УЗИ у Вас образованием подозрительное на рак. Наследственный рак занимает всего 5-10%.

ОТВЕТ:  В данном случае рак гормонозависимый, но слабо и эта форма рака реагирует на лечение, которое назначили Вам! Лечат Вас правильно. Прогноз при такой форме рака может быть хорошим, но все же надо наблюдаться у своего онколога!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. РМЖ во вложении заключение консилиума со всей информацией. Мои вопросы: 1. Согласны ли Вы со схемой неадьювантной ХТ? Сначала у меня была другая схема: 4 доцетаксел+Циклофосфан+ трастузумаб+пертузумаб. Потом поменяли на 6 доцетаксел+карбоплатин+герцептин+ пертузумаб. Какая лучше для меня? 2. Мне 47 лет, климакса нет. Гормонотерапия в моем случае каким препаратом должна осуществляться? Нужно ли удалять яичники? 3.Сколько сумарно трастузумаба нужно получить? Пертузумаб необязательно использовать после операции? 

ОТВЕТ: В данном случае первая схема для предпочтительнее, она легче переносится и тоже эффективна. Трастузумаб в сумме Вы будете получать до года, пертузумаб надо ли или нет после операции - это решается на основании гистологического материала после операции. После операции Вам назначат ингибиторы ароматазы с отключением яичников (отключение лекарствами или операцией!). Я считаю, что  лекарственный способ предпочтительнее, хотя если Вам не нужны яичники, то можно и удалить их и таким образом на будет отключение яичников уколами! 

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, здравствуйте. Мне 51 год. Случайно попала на Ваш сайт и как то не так страшно стало. Получила иммуногистохимию: Вид материала: трепан-биопсия. Объект: столбики ЛМЖ. Дата взятия: Первичный гистологический диагноз: Инфильтрирующая карцинома молочной железы неспецифического типа, Grade 2, с сосудистой и периневральной инвазией и фокусом DCIS. Заключение: Рецепторы эстрогенов: 8 баллов (высокий уровень экспрессии). Рецепторы прогестеронов: 6 баллов (средний уровень экспрессии). Her-2/neu: 1+. Экспрессия Ki-67: 45% (высокая степень пролиферативной активности). Люминальный тип В. HER 2- отрицательный. Доктор сказал, что у меня 1-2 стадия, лимфоузлы не увеличены. Но люминальный В, а он хуже в плане лечения и выживания, чем люминальный А, высокий уровень Ki-67. Но Her-2/neu: 1+, как я поняла, отрицательный, а в данном случае, это лучше, чем положительный. Простите за каламбур, просто у меня от этих событий голова идет кругом. 3 октября госпитализация. Планируется мастэктомия. Затем химиотерапия и после гормонотерапия.  Какой прогноз выживаемости в моем случае? Правильное ли сказал мой доктор и правильное ли лечение планирует назначить? С уважением, Ирина Владимировна.

ОТВЕТ:  В данном случае у Вас люминальный тип В рака молочной железы без клинического поражения лимфоузлов и поэтому лечение начинается с хирургического этапа. После плановой гистологии будет установлена окончательная стадия, что будет определять прогноз и дальнейшее лечение, поэтому сейчас сложно определить прогноз! Что касается ki67, то такая опухоль должна хорошо отреагировать на химиотерапию. И при данной начальной стадии и правильном лечении прогноз может быть хорошим, это точно, не хуже чем при люминальном А. В Вашей опухоли отсутствуют рецепторы her2neu, то есть Вам не нужна таргетная терапия трастузумабом. Однозначно могу сказать, что будет химиотерапия в Вашем варианте и потом длительно эндокринотерапия! Схема лечения будет определена консилиумом.
 

ВОПРОС: Добрый день! По результатам УЗИ левой молочной железы в ВНК параареолярно очаговое образование 21.9*12 мм с неровными фестончатыми контурами, с содержимым неоднородной эхо-структуры. Кровоток при ЦДК в виде скудных локусов, лимфоузлы не изменены. Что это может быть?

ОТВЕТ:  Вы не написали какую классификацию birads Вам поставил врач УЗИ. В любом случае Вас надо обратиться к маммологу для дообследования для исключения рака молочной железы.

ВОПРОС: Здравствуйте! У мамы увеличен показатель онкомаркера Са 19-9 более 1000 , беспокоят боли в спине. На УЗИ диффузные изменения в поджелудочной железе, на ФГДС эрозивный гастрит. Скажите, пожалусйта, свидетельствует ли это о раке? И что нужно сделать, чтобы исключить рак?

ОТВЕТ:  Чтобы исключить онкологическое заболевание мама должна записаться на прием к онкологу.
Раковый антиген СА 19-9 – это высокомолекулярный гликопротеин, который в норме вырабатывается клетками эпителия желудочно-кишечного тракта. Его уровень повышается практически у всех пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта, особенно поджелудочной железы. Продуцируясь опухолевыми клетками, СА 19-9 поступает в кровоток, что делает его эффективным маркером опухоли, позволяющим следить за течением заболевания. Уровень онкомаркера CA 19-9 повышен у 70 % пациентов с раком поджелудочной железы. Может увеличиваться его концентрация и при опухолях других локализаций (колоректальном раке, раке печени, желудка, желчного пузыря или желчных путей, яичников), заболеваниях печени (гепатите, циррозе), желчнокаменной болезни, панкреатите, муковисцидозе. Тест на СА 19-9 не используется для первичной диагностики рака, так как не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 34 года. У меня рак 1 стадии правой молочной железы.  Сделали секторальную резекцию, думали, что доброкачественная опухоль, удалили 3 образования.  Самое большое 8 мм. Гистология показала инвазивную карциному. Сделали радикальную мастэктомию с установкой имплантата. Лечение: 6 курсов химиотерапии и год таргетной терапия. Хотелось бы знать ваше мнение по поводу лечения и прогноз. ИГХ: ER 6б, PR 6б, HER+++, KI67-45%.

ОТВЕТ: В Вашем случае люминального В her позитивного рака молочной железы действительно показана химиотерапия и таргетная терапия, потом отключение яичников и эндокринотерапия длительно!  В вашем случае можно провести и 4 курса химиотерапии  по схеме ДС.  Обсудите это с лечащим врачом и трастузумаб до года!  Обычно если все пройти лечение от начала и до конца , то прогноз может быть хорошим.

ВОПРОС:  Здравствуйте. 30.09,24 подходила узи молочных желёз, правая бирадс1, левая на 14 часах от соска обнаружено гиперэхогенное образование круглой формы 5*4 мм, больше вертикальное чем горизонтальное, с четких контуром, без кровотока. Предложили пункцию с узи, я согласилась. Лимфоузлы не изменены. Пока будет готов результат, сойду с ума . После пункции врач размазал содержимое по стеклу и сказал, что на рак не похоже. Помогите пожалуйста. Почему его смутило образование круглой формы, ближе вертикальной. Столько ужаса прочитала в интернете. Помогите пожалуйста.

ОТВЕТ:  Здравствуйте, по описанию у Вас доброкачественное образование, варч УЗИ описал его как bi rads 3. В любом случае для верификации рака молочной железы необходимо выполнять только трепан биопсию. У Вас выполнено цитологическое исследование, оно не всегда информативно. Теперь надо дождаться его результата, потом Ваш доктор должен принять решение о дальнейшей тактике. Не надо себя заранее накручивать, ничего сейчас не читайте о раке молочной железы.

ВОПРОС: Здравствуйте. После операции в августе 2024 года РМЖ Т1сN0M0 секторальная резекция назначен анастразол. Последние месячные были в апреле 2024 г. Перед лечением таблетками сдала гормоны. ФСГ 60, эстрадиол 52. Но пропив почти месяц - пришли месячные. Сдавала гормоны потому, что прочитала что таблетки при постменараузе. Вопрос : Можно ли их дальше пить?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Ингибиторы ароматазы надо принимать строго в менопаузе, эстрадиол у Вас должен быть не больше 37! Вы должны сначала отключить яичники и только потом начать прием анастрозола. Ваш доктор должен Вам назначить отключение яичников лекарственным или хирургическим методом. 
В этом ролике подробно о том, почему ИА принимают СТРОГО в менопаузе https://vk.com/video-211444126_456239318

ВОПРОС: Здравствуйте, можно задать вам такой вопрос? У меня рак молочной железы с 2013г ода Cancer mammae dextrae lla st (T2N0MO), пила 10 лет тамоксифен, 3 месяца его не пью, нашли полип, могу ли я снова начать применять тамоксифен?

ОТВЕТ:  Тамоксифен блокирует рецепторы эстрогенов и таким образом тормозит прогрессирование опухолевого заболевания, стимулируемого эстрогенами, его Вам назначили как профилактику рака молочной железы при гормонозависимом раке. При отрицательных факторах прогноза его назначают на 10 лет и не больше.

ВОПРОС: Здравствуйте, будучи на трастузумабе появился рецидив на послеоперирационном шве. Заменили на трастузумаб эмтанзин. Значит трастузумаб не помог?

ОТВЕТ:  В Вашем случае Вы стали резистентны к трастузумабу.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Прошел почти год после моего обращения к Вам. И опять мне требуется Ваша помощь. У меня микропапиллярный рак левой молочной железы.Мультицентричный рост. Метастазы в подключичный л/у (цитологическая верификация). Люминальный тип В HER2 позитивный, Стадия 3С. Прошла 6 курсов ХТ по схеме TCHP.
Затем мастэктомия по Маддену слева с пластикой подмышечной области  композитным мышечным трансплантатом. Заключение морфолога: Комбинированный инвазивный  неспецифический и микропапиллярный рак левой  молочной железы с неполным слабо выраженным морфологическим регрессом на фоне лечения, с метастазами в 4 из 13 исследованных подключичных лимфатических узлах регионарной клетчатки, ур Т 2, ур N3 (4/13). Индекс объема остаточной опухали  RCB- III. Прошла курс лучевой терапии-15, СОД по проведенному лечению-40,05 Гр. Продолжаю лечение-14 курсов  трастузумаб-энтанзим (кадсила) и арамидекс. И мой вопрос заключается в следующем: Ингибиторы ароматазы пить долго,т.к.люминальный тип В, а трастузумаб получается в общей продолжительности всего 1 год. Закончится курс кадсилы, и как «приглушить» рост HER2? Ведь длительность анти HER2 терапии неизвестна и может рассматриваться только через несколько лет полной ремиссии. Учитывая, что все проведенное лечение привело лишь к сдерживанию роста опухоли, а не к ее регрессии я очень боюсь, что отсутствие поддерживающей анти HER2 терапии приведет в моем случае к весьма быстрому рецидиву. Как быть?

ОТВЕТ:  В данном случае прошли клинические исследования, которые говорят, что безопасность приема трастузумаба до года, далее уже наступают осложнения со стороны сердца, которые могут привести к гибели пациента. Поэтому длительность приема известна со стороны безопасности! Приём трастузумаба год и есть сдерживающий фактор отсутствия прогрессии в будущем. Но даже при приеме этого препарата, опухоли могут мутировать и уже быть невосприимчивы к препарату, поэтому метода профилактики данного рака нет! Эти рецепторы уничтожаются  трастузумабом, а дальше ремиссия! Продолжайте следовать рекомендациям врача и находиться под динамическим наблюдением.