Задать вопрос - Скворцов

Консультации: задать вопрос

Консультация или БЫСТРЫЙ ответ на ваш вопрос у доктора Скворцованажмите здесь

Мое сообщество ВКонтакте>ссылка>

Задать вопрос>ссылка>

На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович

ВОПРОС: Добрый день, мне 35 лет, дети есть. С50.5 Рак правой молочной железы рT1N0M0G2, Инвазивная карцинома неспецифического типа с медуллярными признаками ИГХ Estrigen 6 Progesterone 4 Her-2/Neu 3+ Ki67 60% январь 2021г. Подкожная мастэктомия с одномоментной пластикой эндопротезом. Лечение: 4 цикл ПХТ (доксорубицин, эндоксан) с мая 2019 в процессе гормонотерапии 1 линии тамоксифен, аналогами ЛГРГ в процессе таргетной терапии трастузумабом 17 введений. Прогрессия апрель 2022 -mts в правую молочную железу в процессе терапии аналогами ЛГРГ. Август 2024 широкое футлярно-фасциальное иссечение опухоли мягких тканей передней поверхности грудной стенки справа, 2 кл.группа. Диаметр опухоли 1 см. ИГХ Estrogen 7 Progesterone 2 Her-2/Neu 1+ Ki67 50-60% Виталий Александрович, какое лечение после рецидива целесообразностей провести? Какая химиотерапия и необходима ли лучевая терапия? И как быть с яичниками? Просто так же выключать или удалить? В онкоцентре мнения разделились одни говорят удалить, другие только выключать.

ОТВЕТ:  Если в данном случае нет отдалённых метастаз и получается, что сейчас убран рецидив, то лечение определяет консилиум и оно может быть таковым, но схем в Вашем случае достаточно! Вам надо назначить таксаны (доцетаксел или паклитаксел ) с последующей эндокринотерапией ингибиторами ароматазы с отключением яичников (любой способ - лекарства или операция)! Лучевая терапия обязательна в данном случае, так как Вы ее не получали ранее и сейчас это местный рецидив. Обязательно сдать кровь на мутации brca1/2, так как возможны варианты химиотерапии с платиной! Если есть метастазы в другие части, то надо назначать ингибиторы сдк4/6 и ингибиторы ароматазы! Отключение яичников обязательно в данных случаях!
Еще нет ответа на этот вопрос.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! По узи в ПМЖ объемное образование в зоне послеоперационного шва на глубине 2.1 мм визуализируется гипоэхоногенное образование 6.5*3, 1*4, 9 мм с четкими неровными контурами неправильной формы аваскулярное при ЦДК (дифференцировать с жировым некрозом. BI -RADS lVa.. Мне 34 года,одни роды в 29 лет, наследственного фактора ща РМЖ нет в 2013 и 2015 удаляли фиброаденому, узи было проведено на 18 дц. На консультации маммолога рекомендовано проведение узи с эластографией и маммография на 6-11 день цикла, но в это время у меня запланирована поездка на море Мой вопрос, можно ли подождать до следующего цикла или в моем случае необходима срочность? Или возможно провести данные обследования на 14 дц? 

ОТВЕТ:  В данном случае срочности нет, вернётесь и выполните УЗИ молочных желёз,  как Вам сказали! Смысла нет в выполнении маммографии вообще, Вы слишком молоды для данного исследования! Если и выполнять, то МРТ молочных желёз в данном случае вместо маммографии, но все же дождитесь результата УЗИ. На 14 день цикла можно выполнять узи тоже. Согласно BI-RADS классификации у Вас BI-RADS 4-я категория – подозрительное на рак образование, поэтому чтобы верифицировать образование необходимо выполнить трепан-биопсию.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Подскажите, пожалуйста, может ли HER2 в дооперационном материале с отрицательного поменяться на HER2 +++ в послеоперационном материале? Какое лечение Вы бы назначили в этой ситуации и какой прогноз жизни? 

ОТВЕТ: В данном случае ситуация непростая. Я бы обратился в онкологический центр Герцена или Блохина и пересмотрел результат лаборатории  UNIM. Это важно. Скорее всего, результат не будет совпадать  с первичным. Бывает такое, что первичная ИГХ не совпадает с послеоперационным ИГХ. Вообще надо пересмотреть результат ИГХ. Если результат совпадет с послеоперационным ИГХ, то надо будет добавить  к химиотерапии таргетную терапию трастузумабом. Это назначает онкологический консилиум. Вам показана длительная химиотерапия антрациклинами и  таксанами, это точно, а потом лечение лучевой терапии и потом длительно эндокринотерапия. Прогноз бывает разным, постарайтесь не думать об этом, Вам надо пройти лечение до конца и только при таком случае будет хороший прогноз. А он должен быть.
ВОПРОС: Мне 49 лет. В 2021 году у меня была удалена опухоль в правой молочной железе с подкожной мастэктомией правой молочной железы и тотальной резекцией левой молочной железы с одномоментной реконструкцией (Инфильтрирующий протоковый рак p T1a, N0, M0, Стадия lа) ИГХ: ER-6, PR-8, HER2-neo-0+, Ki-67 - 23%; NOS, умеренной степени дифференцировки, Grade II, с очагами периваскулярного роста, без периневрального роста, TILs=1, опухоль размером 0,5 см. В сентябре 2024 года сделала ПЭД КТ - метастазов не выявлено. Мутации в генах BRCA 1 и 2 не выявлено. Сделала анализ секвенирование экзома - мутаций не выявлено. Химия и лучевая не проводились. Удалены 3 сигнальные лимфоузла. Принимаю тамоксифен 1 год и 2 мес. На последнем УЗИ органов малого таза увеличение эндометрия до 8 мм (три месяца назад был 4 мм), фоликуллярные кисты на обоих яичниках ( за 3 месяца увеличились с 18 мм до 30 мм), свободная жидкость в позадиматочном пространстве до 10 мм. Подскажите пожалуйста, как Вы считаете, можно ли прервать курс тамоксифена, чтобы рассосались кисты?

ОТВЕТ:  В данном случае кисты не являются проблемой совсем и Вам необходимо продолжить приём тамоксифена. Любая отмена препарата только по согласованию с лечащим врачом! Кисты не являются онкологическим  заболеванием!
 
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, мне 45 лет. Скажите, пожалуйста, какой прогноз и какое лечение при результате трепанбиопсии правой МЖ: Инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа, G1 (2+2+1).

ОТВЕТ:  Чтобы ответить на Ваш вопрос, надо знать фенотип Вашего рака (он определяется по ИГХ) и стадию.
ВОПРОС: Добрый вечер, на УЗИ по молочной железе описание: эхогенность повышена, протоки не расширены, гипоэхогенное образование 1,5*1,8 мм с неровным контуром, структура неоднородная, очагового поражения нет и региональные п/у не увеличены. Консультация маммолога была, он указал, что это онко образование. Скажите пожалуйста, так ли это?

ОТВЕТ:  Вам надо сделать трепан биопсию, чтобы верифицировать это образование. И какой bi rads Вам выставил врач УЗИ?
ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович. Мне 47 лет у меня диагностировали РМЖ Т2N1M0 стадия 2b. Назначено лечение. Возможна ли для меня, после лечения, одномоментная мастэктомия и установка импланта? 4 года назад делала операцию по уменьшению груди. Заранее благодарю.

ОТВЕТ:  У вас, конечно,  можно удалить грудь и установить имплант, но так как будет, скорее всего, лучевая терапия в будущем, то Вам возможно предложить только временный имплант экспандер! Если грудь не очень сильно уменьшили, то можно выполнить сохранение груди, но перед химиотерапией надо тогда поставить метки в опухоль! Вообще Вас надо смотреть и определять объём операции.
ВОПРОС: Здравствуйте, в августе 2024 года прошла курс лучевой терапии на фоне РМЖ левой груди, сделала КТ 17.10 , по результатам которого: В левом лёгком определяется узел размера до 6 мм с нечеткими неровными контурами, плотности матового стекла , подмышечные л/у количественно увеличены. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены, трахея и бронхи на всем просматриваются на всем протяжении, стенки бронхов не изменены, просветы воздушны. Корни лёгких структурны. Очень переживаю за этот обнаруженный узел, что это может быть? Спасибо

ОТВЕТ: «Матовые стекла» характерны для пневмонии, туберкулеза, рака легких и других опасных состояний. Оценивая данные КТ легких, врач-рентгенолог дифференцирует заболевания по специфической картине «матовых стекол»: их количеству, локализации, наличию других признаков, по которым возможно определить причину патологических изменений ткани легких. У Вас в заключении врач-рентгенолог должен был указать что это может быть.
Еще нет ответа на этот вопрос.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Меня зовут Галина Михайловна, мне 71 год, живу в Ижевске, Удмуртская республика. Маммографию я проходила ежегодно. Еще в апреле 2023 г все было нормально. В июле 2024 года я обнаружила в левой груди болезненное уплотнение. Прошла маммографию, по результатом которой появилось подозрение на опухоль 6.08.2024 прошла эластографию, на границе наружной кв.левой молочной железы гипоэхогенное неоднородное образование 24*24*20 мм с признаками злокачественности. Обратилась в наш Ижевский онкологический диспансер им.Примушко. 14.08.24 сделала КТ - в ЛМЖ на границе верх. и нижн. квадрантов солидное узловое образование с неровными контурами размером 24*30*24. В подмышечных областях единичные лимфоузлы, размеры в пределах нормы. Часть из них жиро замещена. Бластома ЛМЖ. 20.08.24г сделала сцинтиграфию всех костей скелета, убедительных данных за остеобластические изменения с патологической гипер фиксацией РФП в костях скелета не выявлено. Гистологическое заключение - инвазивный протоковый рак ЛМЖ. Фенотип опухоли: ER-0%(-); PR-0%(-); Ki-30%(3+++).Фенотип опухоли HER2(3+++). Назначено 6 сеансов химиотерапии с трастузумабом, затем мастэктомия. Прошла 2 сеанса химиотерапии. Каковы мои шансы на выживание, на сколько я могу рассчитывать, хотя бы примерно. 

ОТВЕТ:  Галина Михайловна, здравствуйте! У Вас фенотип рака her позитивный, при котором назначается таргетная терапия трастузумабом. Вы не написали, какая у Вас стадия. Her позитивный рак сейчас хорошо лечится. Как правило, в Вашем возрасте заболевание при всем пройденном лечении хорошие шансы на ремиссию. Но в любом случае о прогнозе надо говорить после операционной гистологии.
ВОПРОС: Доброго времени суток, Виталий Александрович. Мне 50 лет, Пермский край. В июле 2024г была выполнена операция РМЖ с БСЛУ слева, гистологическое исследование рТ1N0L0V0 Рп0 R0, лимфоузлы без опухолевого роста) прошла лучевую 60 изоГр) Вопрос по поводу ношения компрессионного рукава. Хирург назначил 6 месяцев ношения, а радиолог пишет год, при этом лучевая без особенностей, и советует почаще его надевать и после года когда что-то делаешь этой рукой) У нас нет лимфологов, в ваших видео слышала что ношение этого рукава излишне, что организм должен сам восстановить лимфоток и не нужно ему мешать) я выполняю ЛФК для рук и плечевого пояса, делаю легкий самомассаж. Что вы думаете по этому поводу? Что вы советуете свои пациентам в данном случае?

ОТВЕТ: Вы все правильно поняли из моих видео и все правильно делаете. Я не советую своим пациентам носить компрессионный рукав для профилактики, если нет лимфедемы.
ВОПРОС: Добрый день! Помогите пожалуйста расшифровать результаты УЗИ (переслала на почту), стоит ли мне паниковать? Есть смысл удалять или лучше пока наблюдать? Я очень переживаю, при учёте что у моей мамы 2,5 года назад был поставлен диагноз рмж. Какова вероятность перерождения данного образования в зно? Я так же планирую беременность в ближайшее время, не будет ли это негативно сказываться на течении беременности и моем здоровье? Заранее спасибо!

ОТВЕТ: В данном случае по описанию УЗИ определяется доброкачественный процесс и признаков за рак молочной железы нет! Но я рекомендую все же прийти на осмотр к доктору, чтобы исключить клинические изменения и, возможно, рассмотреть другие методы диагностики! Но на первый взгляд повода для паники нет, лучше пока наблюдать.
Я не думаю, что это образование может негативно отразиться на Вашей беременности! Никто не знает может ли это образование переродиться в ЗНО. Скорее всего, нет! Пусть Ваша будущая беременность протекает гладко и не думайте об этом.
ВОПРОС: У меня такой вопрос. Принимаю летрозол с октября 2018г. Раз в пол года капельница с золедроновой кислотой. Так было указано в выписке и мой онколог назначал мне ее без вопросов. Мой онколог в настоящее время в отпуске и я обратилась к другому для выписки направления на капельницу, мне было сказано, что по протоколу ее можно делать только 4 раза. Я не совсем понимаю, что делать, вы на сайте пишите, ориентироваться надо на мнение врача, но они различные. Между тем в последнее время у меня появились неприятные ощущения в области пальцев на руках и ногах (жжение на коже, в интернете пишут, что так может себя проявлять артрит). 

ОТВЕТ: Я считаю, что такие препараты, как золендроновая кислота при профилактике остеопороза вообще не нужна, достаточно приём препаратов кальция! Поэтому если у Вас есть побочные эффекты на этот препарат, то лучше отменить. 
 И все же по клиническим рекомендациям  с целью профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни пациентам с гормонозависимым раком молочной железы, получающим длительно ингибиторы ароматазы назначают
препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей это бисфосфонаты, в частности золедроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 6 мес в течение 2-3 лет в зависимости от минеральной плотности костной ткани.
 
ВОПРОС: Отправила свою маму, 69 лет, на диспансеризацию. Во время узи молочных желёз выявили очаговые образования, на маммографии они тоже видны. Сделали анализы. Можно ли по УЗИ сказать что это рак молочной железы?

ОТВЕТ:  Обратитесь все же к онкологу, чтобы он ещё оценил клинически данные образования! Возможно, потребуется все же биопсия! Я иногда все равно ее выполняю, даже не смотря на хороший результат УЗИ и маммографии! Обсудите тактику с  врачом. Окончательный ответ можно получить при только биопсии.
ВОПРОС: Здравствуйте, мне 34 года. РМЖ, Pr 8 b, Er 5 b, Her 2 негативный 1+. Т4 N3 T0,  поставили стадию 3С. Прошла три курса Красной химиотерапии, после них сделала контрольное КТ, также МРТ малого таза, по результатам КТ опухоль уменьшилась, была 2,6 на 1,8, стала 1,8 на 1,7. Также исчезли МТС в лимфоузлах, то есть химия подействовала, но на МРТ малого таза, нашли МТС в костях таза, и на КТ очаги в Th 8,9 . К слову кости не болят. Мой врач хотела продолжать лечение химиотерапией, еще три курса, потом обследование, но заведующая осмотрев меня, назначила гормонотерапию, так как она менее агрессивная. Золадекс раз в 4 недели, золедроновую и анастрозол. Скажите правильно ли назначено лечение, или все-таки лучше химиотерапия? И гормонотерапия действительно лечит, уменьшает опухоль и тд или направлено просто на продление жизни? Также хотелось бы узнать возможна ли когда нибудь операция и в каких случаях, возможна ли ремиссии или хотя бы стабилизация на долгие года? Хотелось бы услышать ваше мнение. Благодарю за ответ. 

ОТВЕТ:  В данном случае это метастатический рак молочной железы и лечение определяется консилиумом. В принципе Вам сразу же можно было назначить лечение эндокринотерапией, она тоже очень эффективна в данном случае. Считается, что при гормонозависимом раке молочной железы надо использовать по максимуму эндокринотерапию. Вам надо отключить яичники, назначить ингибиторы ароматазы с блокаторами СДК4/6 длительно. Задача сейчас достигнуть ремиссию. Об операции сейчас вообще вопроса не стоит, только лекарственная терапия — эндокринотерапия. Операция может рассматриваться при условии, что будет длительная ремиссия и метастазы только кости! Сейчас главная цель - остановить рост.
ВОПРОС: Добрый день! Была обнаружена опухоль 19,5*15,7 мм, T1cN0M0 . ЭР 2%, ПР негатив, HER+, Ki 67-80%. Прошла 6 курсов терапии по схеме DCH, проведена секторальная резекция с БСЛУ. По результатам 4 степень патоморфоза по Miller, в зоне остаточной опухоли разрастание соединительной ткани, интенсивная преимущественно лимфоцитарная инфильтрация и немногочисленные структуры инфильтративной карциномы неспецефического типа, размер опухоли в наибольшем измерении 7 мм. Сигнальные узлы с признаками синусного гистициоза, очагового липоматоза. PN0 (0/3). ИГХ остаточной опухоли ЭР 10%, ПР негатив, HER+, Ki 67-65%. Консультацию по проведению лучевой терапии уже получила. А вот по поводу адъювантной терапии мнения двух специалистов разошлись. Первый рекомендует 14 курсов Кадсилы, т. к. не было полного ответа+ гормонотерапия ИА+золадекс. Второй считает, что ответ был хороший и надо продолжить трастузумаб, добавить пертузумаб, т. к. его не было при неоадъювантной терапии, гормонотерапия не обязательна, т. к. показатели ЭР пограничные (мне 48 лет, вторичная аменорея). Хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу дальнейшей терапии. 

ОТВЕТ:  Я все же за второй вариант, у Вас действительно хороший эффект от лечения. Кадсила в данном случае не нужна, хотя по международным стандартам назначение Кадсилы рекомендовано при остаточной опухоли. Но повторюсь, что у Вас 4 степень и это в Вашем случае полный регресс, в гистологическом заключении нет описания остаточных злокачественных клеток. Назначение эндокринотерапии надо выполнять при условии, что опухоль должна иметь больше 2% эстрогенов, а у вас 10%. Значит, назначение эндокринотерапии необходимо. Возможно ограничиться только тамоксифеном   и все. Пертузумаб в данном случае тоже не стоит, можно ограничиться трастузумабом. Пертузумаб назначается в неоадьвантном. В итоге у Вас много вариантов. Мой вариант: трастузумаб и тамоксифен или ингибиторы ароматазы (но необходимо четко понимать, что вы в менопаузе, если не в менопаузе, то обязательно Золадекс).
ВОПРОС:  72 года, РМЖ ( T3M1N1), Her2+, с метастазами в печени. Сейчас назначено лечение ГТ: Палбоциклиб 125мг и фулвестрант 500мг с 25.08.2024 ( до этого принимала 4 месяца аримидекс, но положительная динамика отсутствовала). Операция не показана, так как пациент перенес 2 геморрагических инсульта и ее состояние не позволяет проводит хирургическое вмешательство. Также, наблюдался прогрессирующий отек левой руки. Сейчас выявлен неокклюзивный тромбоз подмышечной вены( с левой стороны). После смены препаратов, отек стал уменьшаться, но до сих пор сохраняется. Температура тела под левой рукой 37, 2- 37,5 утром и 37,5-38,1 вечером в течении примерно 1,5 месяцев. Температура тела под правой (здоровой) рукой не превышает 37 градусов. Сосудистым хирургом был рекомендован препарат Ксарелто. Но в инструкции к этому препарату есть информация, которая меня обеспокоила "Согласно данным, полученным in vitro, ривароксабан является субстратом для белков-переносчиков Р-гликопротеина (P-gp) и белка устойчивости рака молочной железы (BCRP)." В связи с этим вопрос: Может ли прием Ксарелто снижать эффективность лечения Фулвестрантом и Палбоциклибом? Акцентирую, что это является нашим лечением, т.к. операция невозможна. Если да, то возможна ли в нашем случае замена Ксарелто каким-нибудь другим препаратом?

ОТВЕТ:  Акцентирую, что это лечение по жизненным показанием и это очень эффективное лечение. Прием Ксарелто и Палбоциклиб с Фулвестрант не снижает эффектность в Вашем случае и вообще, большое количество пациентов совмещают данные препараты. Надо продолжить прием данных препаратов под контролем местного врача онколога. Оба препарата нужны Вам. Случай, конечно,  непростой, но повторюсь, что Палбоциелиб и Фулвестрант эффективны в Вашем случае. Есть замена Ксарелто, но менее эффективная и неудобная форма приема и дозировка.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, мне 42 года. При профилактическом УЗИ МЖ​ в областном центре получила следующее заключение: BI RADS 3. обследоваться дальше не получилось, пришлось уехать домой. Живу в маленьком городе, в данное время даже онколог в отпуске, маммолога нет. Элементарно даже биопсию не могу сделать, наверно нужно направление врача. В частной лаборатории предложили только анализ отделяемого из соска, но я не знаю, то ли это,ч то нужно? С чего начинать? Вероятно, что это рак? Что делать? МРТ? Биопсия?

ОТВЕТ:  В данном случае нет срочности бежать в платный центр и выполнять какие-то процедуры и обследования, а лучше дождаться онколога. По УЗИ это доброкачественные изменения, вернее все данные за доброкачественный процесс. Кисты и Аденоз. Но для исключения патологического процесса все же обратитесь к онкологу, надо оценить эти мелкие образования в динамике, а также сделать маммографию.
ВОПРОС: Виталий Александрович, доброго времени суток! Получили следующие результаты ИГХ: Estrogen 5, Progesterone 5 Her-2/neu, внутрепротоковый компонент не подлежит оценке Ki 67-30%, наличие миоэпителиальных клеток в структурах опухоли.  Заключение: фенотип более соответствует DCIS high nuclear grade. Хотелось бы узнать Ваш профессиональный взгляд по данным результатам и возможно какие-то прогнозы (возраст 40 лет).  И возможно ли сохранить грудь? Заранее спасибо!

ОТВЕТ:  В данном случае по ИГХ это карцинома in situ и это означает, что рак не метастазирует! При данной карциноме лечение минимальное и иногда ограничивается только секторальной резекцией, но все же  при такой форме бывает и инвазивный компонент рака. Это рак гормонозависимый и одним из этапов лечения является  эндокринотерапия! В Вашем случае я не могу сказать, потому что надо смотреть и определяться, так как возможность секторальной резекции зависит от расположения опухоли. Обычно если опухоль находится в определённом месте, то можно сохранить грудь, потом назначить лучевую терапию и антигормональную эндокринотерапию. Прогнозы  при такой форме рака обычно очень хорошие!