ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, очень нуждаюсь в вашем совете. Мне 54 года, РМЖ Т3N0M0 инфильтративный неспецифический рак, РЭ-180 нб, РП-30 нб, HER 2 NEU++, ki67 50% FICH реакция положит. В 2016 г РМЭ справа. Проведено 4 к НАПХТ по АС и 4 к ХТ с паклитакселом, ЛТ на зону п/о рубца и пути лимфооттока, трастузумаб 1 год, ГТ тамоксифеном с 03.2017 по настоящее время. В 2017 году удалены матка с придатками. По контрольным обследованиям - без признаков рецидива и метастазов. Денситометрия от 07.2024 - остеопороз. Участковый доктор считает, что ГТ надо закончить (7 лет), другой онколог предложил перейти на летрозол или аримидекс еще на 3 года. Я пока продолжаю тамоксифен и хочу принимать до 10 лет. Что бы вы мне порекомендовали? Мне очень важно ваше мнение. Заранее благодарю за помощь.
ОТВЕТ: Дело в том, что сейчас нет в рекомендациях такой схемы, как Вам предложил доктор до 10 лет и, тем более, с переходом на летрозол. В рекомендациях сказано 7 лет. Вам надо принимать строго 7 лет.
ВОПРОС: Здравствуйте, доктор. Была сделана операция с реконструкцией эндопротезом. После было назначено 25 курсов лучей. После 15 поднялась температура до 38.8, сделали УЗИ и нашли множество кист по контуру импланта, под швом от 3 до 10 мм. Подмышкой киста почти 2 см, с густой жидкостью. С лучей выписали, сделав только 17 сеансов, сказали подозрение на абсцесс. Пропила курс таваник 500 мг утром и вечером и опять поднимается температура 37-37.3. УЗИ ещё раз сделала, сказали гноя нет, просто кисты .
ОТВЕТ: Здравствуйте, скорее всего, там есть серома и, возможно, она воспалилась. Необходимо обратиться к своему хирургу, чтобы он осмотрел и, возможно, выполнил пункцию, а также исключил воспаление! Иногда на фоне лучевой терапии случается отторжение импланта.
ВОПРОС: Добрый день уважаемый Виталий Александрович! Большая просьба дать оценку проведённого мне лечения. Лариса, 60 лет. 1 сентября 2022 года проведена радикальная резекция м ж. Рак м ж - pT1cNOMO G2 1 А ст. 3 кл. гр. Her2/ neu 3 + Ki 67-40 % Инвазивная карцинома неспецифированного типа, G2. При ИГХ исследовании с антителами к ЕR и Pr-позитивная реакция 3 балла по шкале Allred (2+1): слабая ядерная экспрессия в 10% клеток. После операции 15 сеансов лучевой терапии и 18 капельниц Трастузумаба. В течение двух лет принимаю Тамоксифен 20 мг ежедневно. Хотя сомневаюсь, что опухоль гормонозависимый. Больше ничего не назначают. Опухоль как мне объяснил доктор, достаточно агрессивная. Очень боюсь появления метастаз в головном мозге. Спасибо.
ОТВЕТ: Добрый день! Вы прошли все лечение и сейчас в ремиссии. В принципе Вы получили правильное лечение это таргетная терапия и тамоксифен, как эндокринотерапия! И это правильно, хотя опухоль слабо гормонозависимая. Продолжите наблюдение у онколога по месту жительства.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, подскажите, пожалуйста, каков мой план действий в сложившейся ситуации? По результатам трепан биопсии выявлено следующее: Микроскопическое описание: в фиброзной ткани определяются неравномерно расположенные, увеличенные в размерах дольки с несколько расширенными ацинусами и сетчатым склерозом. Группы протоков, часть из которых кистозно расширены и выстланы кубическим эпителием. Просвет единичных протоков заполнен мелкими мономорфными эпителиальными клетками с формированием солидно-решетчатых структур. Определяются участки из небольших округлых трубчатых структур, которые растут в беспорядочном нелобулоцентрическом паттерне, выстланы одним слоем кубических клеток. При иммуногистохимическом исследовании клетки мелких тубулярных структур позитивны с маркерами базальных клеток и миоэпителия SMA и p 63, позитивны с S-100?Collagen Type IV прокрашивает базальную мембрану. Заключение: Фиброзно-кистозная болезнь, пролиферативная форма: дольковая гиперплазия без атипии, атипическая протоковая гиперплазия, фокусы мелкопротоковой склерозирующей пролиферации. Опухолевый рост в пределах исследованных биоптатов не выявлен. Чтобы вы посоветовали мне сделать в данной ситуации? Буду благодарна вам за ответ!
ОТВЕТ: Если Вы еще не удалили это образование, то я бы Вам рекомендовал его удалить и забыть, так как при полном гистологическом исследовании материала после операции иногда находят злокачественные клетки.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Результат маммографии показал: в верхнем наружном квадранте образование диаметр 1,4 см, края контурированные, четкие, признак доброкачественного образования молочной железы. Bi RADS 2.
ОТВЕТ: Здравствуйте! По этим данным образование доброкачественного происхождения, так как birads 2, но все равно нужна консультации онколога на предмет дальнейшей тактики ведения!
ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 35 лет. В апреле 2024 органосохранная операция с региональной лимфаденэктомией. Инвазивный протоковый рак, cT1N0M0, G2, ИГХ: ER менее 10 %, PR-0, Her2-0, Ki-67-92 %. Определён как люминальный В. BRCA1,2 отрицательный. Прошла 4 курса пхт по схеме DC. Дальше лучи. Скажите, сколько лучей рекомендовано в моем случае?
ОТВЕТ: Это решает врач радиолог!
ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Мне 46 лет, я в 2018 г перенесла РМЖ Т1N1M0, гормонозависимая, her отрицательный, кi67 меньше 5%. Прошла 4 красные +4 белые химии до операции, затем секторальная резекция и затем 33 луча радиотерапия. Я 5 лет пила тамоксифен, анализы все хорошие, только 3 раза полип из матки убирали, на сегодня меня перевели на аримидекс 1 мг, на ещё 5 лет. 01.02. 24 убрали полип и я начала новый препарат. Но меня волнует вопрос, если уже нет месячных, значит ли это постменопауза? И можно ли пить ИА (аримидекс)? Врач гинеколог говорит пей и не переживай, но я буду очень благодарна за Ваше мнение!
ОТВЕТ: Вам обязательно надо сдать перед приёмом аримидекса кровь на ФСГ и эстрадиол, и только потом принимать аримидекс, так как на фоне приема аримидекса, если Вы не в менопаузе, произойдет рост эстрадиола! Вы должны быть 100% в менопаузе! Отсутствие менструации не означает, что Вы в менопаузе.
ВОПРОС: Очень прошу о помощи, жить страшно.Рак левой молочной железы pT1bN0M0 1ст, II кл.гр., гистология-слизистый рак, отсутствие ангио, лимфангио инвазии, малое количество опухольассоциированных лимфоцитов, множественные очаги внутрипротокового рака in situ. Была проведена мастэктомия по Маддену. ИГХ er 60%,(4+2), pr 0% (0+0), ki 67-30%, her2/new-0, негативная реакция. Молекулярный подтип лиминальный B, Her 2 негативный. Есть эндометриоидная киста яичника. Какое лечение Вы бы рекомендовали и какие у меня перспективы?
Благодарю за Вашу доброжелательность и отзывчивость.Регулярно Вас читаю.
ОТВЕТ: У Вас Люминальный В потому что KI67-30%, первая стадия. По стандартам Вам нужно провести адъювантную химиотерапию по схеме 4АС+4Т (антрациклины и таксаны), после химиотерапии назначение антигормональной эндокринотерапии: Тамоксифен и отключение яичников Золадексом или аналогами. Как альтернатива может быть только антигормональная эндокринотерапия Тамоксифеном с отключением яичников. Это такой пограничный вопрос. Но все же так как у Вас фенотип рака люминальный В и молодой возраст, я бы рекомендовал химиотерапию по вышеуказанной схеме.
У Вас начальная стадия, люминальный фенотип рака молочной железы, поэтому все не так плохо. Не надо бояться, потому что прогноз благоприятный. И, конечно, лечение назначает онкологический консулиум.
ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый вечер, мне 43 г.,рак левой молочной железы рТ2N0M0, G3, 2a стадия. 30.08-подкожная мастэктомия слева, 4 цикл ХТ( доксорубицин и Циклофосфамид).2 кл.гр. Гистология: неспецифический инвазивный рак молочной железыG3. Подмышечные и подключичные узлы без метастазов.Дата 06.09.2021. Estrogen 0 Progesteron 0 Her2 0 Ki 67 более 60%.Впереди 4цикла таксанов. Подскажите, пожалуйста, нужно ли перепроверить в другой клинике ИГХ? И ещё, вы советовали сдать на тест на наследственность BRCA мутацию.Правильно я понимаю, что это BRCA 1 BRSA 2 методом NGS? В Самаре можно сдать данный тест, они отправляют в Московскую лабораторию.Что лучше сдать кровь или отправить на анализ стекла?
ОТВЕТ: Анализ на мутации brca 1,2 нужно сдать и сдаётся кровь! Смысла не вижу в пересмотре ИГХ, если вы делали в онкологическом учреждении у себя! Стёкла вы отправляете в случае если вы захотите пересмотреть ИГХ
ВОПРОС: Здравствуйте, 39 лет, дольковый рак мж. Декабрь 2023 проведена полная мастэкомия левой груди. Результаты после операции: Эр 5 баллов (4+1), Пр 8 баллов, Her2 негативный, К67 -21%, рТ1b (m)N0(sn), Pn0 LV0 R0, G2, Люминальный тип В (до операции K67-11%, G1 Люминальный тип А). Назначили только гормоны тамоксифен на 5 ле, слежу за эстрогеном. Март 2024 год - 838 пг/мл, август 2024 -165 пг/мл, месячные идут умеренно 4 дня (цикл 28 дней), надо ли колоть уколы? Надо ли удалять яичник? (второй удален в 2009 году эднометриозная киста).
ОТВЕТ: Учитывая Вашу стадию и подтип опухоли, Вам не надо отключать яичники ни уколами, ни хирургическим удалением. Только тамоксифен. Я бы выставил оба иммуногистохимических исследований, как люминальный тип А! При приеме тамоксифена уровень эстрадиола неважен! Отрицательные факторы прогноза, при которых отключают яичники это высокий KI67, G3, HER2NEU+++, высокая стадия.
ВОПРОС: Поставлен диагноз РМЖ . Консультировались в частной клинике, сейчас надо идти в государственную для получения подтверждения и назначения лечения в онкодиспансере. Врач рекомендует схему 4АС (в интенсивном формате раз в 2 недели) потом 4D + пертузумаб + трастузумаб, особенно мотивируя это тем, что высокий Ki67, опасается агрессивности, потому лучше начать антрациклины, потом уже двойная блокада Her2+ и предлагает начать их ставить в их клинике, а потом уже подключить пертузумаб + трастузумаб по ОМС. В тоже время, как я понимаю схема TCHP с карбоплатином несколько лучше и менее токсична, но потребует еще до месяца до начала лечения я думаю на все согласования. Мы опасаемся кардиотоксичности, но ждать еще месяц не хочется. Подскажите, адекватная ли терапия, назначенная врачом и оправдана ли схема с 4АС именно высоким ki67?
ОТВЕТ: Эта схема очень агрессивная в данном случае и лучше ее не использовать. Я бы ушёл в данном случае из частной клиники и пошёл в ОМС, там лечение тоже самое! Лучше назначить 4 АС и потом таксаны с двойной блокадой!
ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович. Нужно, еще раз, ваше мнение, не знаю как быть. После мастэктамии по Маддену, по окрашенной линии резекции со следами коагуляции выявлен опухолевый рост. В 1 исследованном сигнальном лимфоузле метастаз карциномы. МКБ С50,1 МКБ 0 8500/3 TNM (8ed) T2N(sn) 1a G2L1V0Pn0R1 иммунофенотип ER + TS 3. PR + TS4. Her2neu отрицательный , Ki67 10%. Хирург говорит, что не нужно еще раз оперировать ни по поводу края резекции, ни по поводу удаления остальных лимфоузлов, только назначил пэт кт для исключения мтс в лу и все, сказал если пэт кт ничего не найдет то и оперировать не нужно. Ничего не объясняет, только утверждает, что нет необходимости оперировать еще. Перечить ему я не могу, я не специалист... Может уже поздно оперировать, прошел уже месяц с операции, и мне об этом просто не говорят... Как быть, что делать, настаивать ли на операции? Мастэктамия была проведена с одномоментной реконструкцией, поставили имплант, опухоль была за соском, чуть выше, инфильтративная карцинома протоковый тип, но сосок не удалили, я так понимаю именно в этом месте опухолевый рост. Возраст 39г. основной диагноз с 50,4 ст 2б гр 3 T2N1M0 Очень боюсь метастазов, отдаленных, микро.. любых, подскажите может есть какие-то способы их обнаружения, кроме пэт кт. Спасибо.
ОТВЕТ: На мой взгляд и по всем рекомендациям требуется реиссечение края резекции, где в крае резекции рак, а также если в одном сигнальном лимфоузле метастаз рак, то надо тоже оперировать лимфатические узлы, потому что у них тоже может быть рак молочной железы. Необходимо выполнить подмышечную лимфаденэтомию, пэт исследование не скажет есть ли там рак в лимфоузлах и остатки рака в лоскутах, где была опухоль. Очень опасно оставлять так, так может быть рецидив рака! Я бы настаивал на реоперации. Надо отключить яичники и провести лучевую терапию! Это лечение назначается на консилиуме.
ВОПРОС: Здравствуйте! Маме 45 лет, в феврале сделали органосохраняющую операцию, удалили сторожевые лимфоузлы (они были чистые). Диагноз Cr левой молочной железы ,st 2a T2NOMO. Инвазивная карцинома, протоковый рак, G2 Иммуногистохимический диагноз ИГХ: РЭ 95, РП 90, ki-67-35%, her2-neu- 1+. Люминальный В Было 4 курса ПХТ ( DC) +П/О ДЛТ с 3.06.2024 по 26. 06.2024. В лечении назначили тамоксифен (принимает турецкий) и укол гозерелин. Расскажите , пожалуйста, что означает диагноз, какие прогнозы, лечение пройдено, на фоне приема тамоксифена и укола сильные приливы, как можно с ними справляться?
ОТВЕТ: У Вашей мамы гормонозависимый рак молочный железы люминальный В, поэтому сначала была химиотерапия, а сейчас эндокринотерапия тамоксифеном с отключением яичников. В принципе отключение яичников я бы не назначил. Яичники отключают при наличии факторов отрицательного прогноза, а именно - Т3−4, N+, G3, гиперэкспрессия/ амплификация HER2, высокий Ki67, выраженная лимфоваскулярная инвазия. Сейчас организм мамы резко перестраивается из-за отключения яичников. Со временем станет легче, этот момент надо перетерпеть. Для немедикаментозной коррекции менопаузальных расстройств применяются такие методы, как нормализация образа жизни и сна, повышение физической активности, диетотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия, санаторно-курортное лечение.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Сегодня общалась с хирургом, которая меня оперировала на тему реиссечения края резекции и лимфаденэктамии. Прошу Вас дать оценку ее доводам. Дословно цитирую: "Нет, не надо операции, наши гистологи очень глубоко заливают краску. Все убрано. Полное удаление груди. По международным стандартам 1 мм от края резекции даже допустимо, я убираю 1 см от края резекции. Радикально все убрано, если опухоль близко к краю, я не ставлю имплант, убираю все".
И по поводу лимфоденектамии ее слова: "Мы смотрим гаммафайдером аппаратом в подмышечной области. У вас горел только один лимфоузел. Другие узлы не светились.По международным стандартам не надо убирать узлы, если они не накапливают контраст. Я посмотрела Ваши анализы, 4 курса красной химии по схеме АС надо пройти, потом гормонотерапия. В 1 лимфоузле мтс поэтому химия. Вот ее слова. Мне важно Ваше мнение, на этот счет, насколько эти аргументы можно принимать во внимание? Могу я приехать к Вам, для проведения этих операций лимфаденэктомия и реиссечение края резекции? Или вы не берете чужих пациентов? Куда мне обратиться, если мне откажут в нашем ркод
ОТВЕТ: Где какой край лучше знает оперирующий хирург и лимфаденэктомия это несложная операция. Мы, конечно, делаем все. Вам надо взять направление №057. Обсудите вопрос с лечащим хирургом. Если он откажет, то я готов буду Вас взять.
ВОПРОС: В 2022 году диагноз Т3N1M0, GII. ИГХ: PR7, ER8, HER 2neo 0, Ki67 20%. Статус мутации генов BRCA1, BRCA2 отрицательно. Образование в центральном отделе правой молочной железы объемное (до 70 мм в диаметре), отечная форма + задеты лимфоузлы с правой стороны. По результатам сцинтиграфии многочисленные метастазы в кости. Прошла 4 курса АС, 12 Паклитаксел, далее Тамоксифен по настоящее время. В 2023 году обострились боли в поясничном отделе, по результатам МРТ диагностирован патологический перелом L4. В связи с чем дополнительно к Тамоксифену назначен Деносумаб, прошла только 8 курсов, сейчас препарат не ставят - нет льготного обеспечения. По результатам УЗИ малого таза - киста в правом яичнике, жидкость в малом тазу (толщина слоя до 11 мм), эндометрий до 6,5 мм. В последнее время замечаю покалывание в правой груди (чего раньше не было) и изменение цвета кожи (красновато-фиолетовая сеточка). Боли в пояснице периодически неимоверно болезненные - в этом случае принимаю Парацетамол.
Мои вопросы:
1. Показана ли мне операция по удалению опухоли?
2. Если да, какая тактика лечения будет в дальнейшем оптимальной?
3. Если нет, достаточно ли только приема Тамоксифена или лучше удалить яичники полностью?
ОТВЕТ: В данном случае ситуация немного непонятная, у Вас выявился патологический перелом на фоне приема тамоксифена. Это же должно было быть расценено как прогрессия. Надо было, наверное, сменить тамоксифен на другой препарат. С другой стороны этот патологический перелом возможно был и ранее! Вам добавили Деносумаб. Его можно заменить и другими препаратами. Если с момента приема химиотерапии и продолжения тамоксифена местно нет улучшения, то операцию нет смысла делать. С другой стороны этот процесс иногда надо оперировать, чтобы не было распада опухоли. Вас надо смотреть и это обсуждать с лечащим врачом. Какой эффект от назначенного лечения? Я бы все же решил вопрос с отключением яичников хирургическим удалением или же выключением препаратом Золадекс или его аналогами. Если нет прогрессии на тамоксифене, то пока можно его не менять, а так консилиум может при прогрессии сменить на ингибиторы ароматазы и другие препараты, в арсенале их еще много. Укрепление костей другими препаратами: золедроновая кислота и клодроновая кислота.
ВОПРОС: Здравствуйте, диагноз рмж инвазивный протоковый рак правой молочной железы, стадия 2А, Люминальный тип В. Her Neu+. Сделали операцию удалили грудь и лимфатические узлы под мышкой. Назначили следующую схему: химию доцетаксел, карбоплатин, пертузумаб и трастузумаб 6 курсов,и далее 10 курсов трастузумаб и пертузумаб, маме 65 лет, и я прочитала что такую химию мама может не выдержать, что Вы скажите по поводу лечения по данной схемы?
ОТВЕТ: Мое мнение: важно знать сопутствующую патологию . Ей действительно назначена сильная схема химиотерапии в адьюванте (после операции). На самом деле у неё не такой запущенный случай и маме подошла бы схема стандартная классическая: 4 АС (антрациклины )+ 4Т( доцетаксел или паклитаксел) с введение трастузумаба до года! Потом с добавлением ингибиторов ароматазы в течение 5 лет! Эта схема легче для мамы. Обсудите с лечащим врачом!
ВОПРОС: Гистологическое исследование опухоли инфильтративная дольковая карцинома G2, LVSIT, pT1cN0. 8220/3, 1 стадия сделана операция подкожная мастэктомия слева по типу редукционной маммопластики с подмышечной ЛАЭ I-II уровней слева. Профилактическая подкожная масэктомия по типу редукционной маммопластики справа в крае резекции опухолевый рост не выявлен. Удален 13 л/у, опухолевый рост в нем не выявлен. Прошел месяц после операции, сильный дискомфорт из-за удаленного л/у подмышкой. Прошла один сеанс химиотерапии. Не тошнит, но тошно, постоянно надо работать над настроением. Хожу к онкопсихологу. Можете порекомендовать что-либо? Какие могут быть прогнозы. Опухоль обнаружила после сильного ушиба 5 месяцев назад, опухоль быстро стала расти, закапсулировалась, через 2 месяца после обнаружения я обратилась к врачу.
ОТВЕТ: Добрый день! Надо отпустить ситуацию и продолжить лечение! У Вас начальная стадия. Хорошо, что все вовремя обнаружили. Прогноз хороший! Жизнь после рака есть!