На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Да, совместимы
ОТВЕТ: Здравствуйте! У вас начальная стадия люминального А рака молочной железы. Вам показана только эндокринотерапия.
Люминальный А тип рака молочной железы не считается агрессивным. Это наиболее благоприятный по прогнозу подтип, который характеризуется медленным ростом опухоли, низкой пролиферативной активностью и хорошей чувствительностью к гормональной терапии.
Основные характеристики люминального А типа:
- наличие рецепторов эстрогена (ER+) и прогестерона (PR+) более 20%, что делает опухоль чувствительной к гормональной терапии;
- низкий уровень Ki-67 (показатель пролиферативной активности клеток), что указывает на медленное деление клеток;
отрицательный статус HER2;
- низкая степень агрессивности.
Такие опухоли обычно растут медленно, реже рецидивируют и лучше поддаются лечению по сравнению с другими подтипами. При своевременной постановке диагноза и правильном лечении прогноз положительный, риск рецидива низкий, а пятилетняя выживаемость близка к 100%.
В отличие от люминального А, люминальный В тип считается более агрессивным: он отличается более быстрым ростом и часто требует комбинированного лечения (гормонотерапия + химиотерапия, иногда с добавлением таргетных препаратов, если рецептор онкобелка her2neu).
Важно помнить, что каждый случай индивидуален, и прогноз зависит от множества факторов: стадии заболевания, возраста пациентки, наличия сопутствующих заболеваний и других особенностей. Для точной оценки состояния и выбора тактики лечения необходимо обратиться к своему врачу-онкологу.
ОТВЕТ: Да, тамоксифен может вызывать боли в костях и суставах. Это указано в инструкции к препарату и подтверждается клиническими наблюдениями.
В инструкции к тамоксифену оссалгия (боль в костях) указана как редкое побочное явление. Особенно часто такие боли могут возникать в начале терапии, особенно у пациентов с метастазами в кости. В некоторых случаях боль в костях может усиливаться временно из-за начального частичного агонистического эффекта препарата, что иногда связано с хорошим ответом опухоли на лечение. Обычно такие симптомы проходят в течение нескольких недель.
Для снижения риска проблем с костями и суставами на фоне приёма тамоксифена рекомендуется:
обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D (через пищу или добавки);
вести умеренно активный образ жизни с акцентом на упражнения, укрепляющие кости (ходьба, гимнастика, пилатес);
отказаться от вредных привычек (курение, избыточное употребление алкоголя);
регулярно проходить обследования у врача для контроля состояния костей и суставов и исключения прогрессирования.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Назначение ингибиторов ароматазы в сочетании с гозерелином при сохранённом менструальном цикле (пременопауза) требует особого внимания. В вашем случае гозерелин используется как супрессор функции яичников (овариальная супрессия), что делает такую комбинацию возможной. Гозерелин — аналог гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). При постоянном применении он подавляет секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофизом, что приводит к снижению концентрации эстрадиола в крови до уровня, сопоставимого с постменопаузальным.
Вы должны подтвердить менопаузу анализом крови на эстрадиол и только тогда начать принимать ингибиторы ароматазы!
ОТВЕТ: Судороги ног — одно из частых побочных действий тамоксифена.
Механизм возникновения судорог
Точные механизмы, через которые тамоксифен провоцирует судороги, до конца не изучены. Предполагается, что они могут быть связаны с:
• Нарушениями электролитного баланса. Тамоксифен может влиять на обмен кальция, магния и калия, что способствует мышечным спазмам.
• Нейропсихиатрическими эффектами. Препарат воздействует на центральную нервную систему, вызывая изменения в передаче нервных импульсов.
• Сосудистыми расстройствами. Тамоксифен повышает риск тромбоэмболических осложнений, включая тромбоз глубоких вен, что иногда сопровождается судорогами.Что делать при появлении судорог
При возникновении судорог на фоне приёма тамоксифена необходимо:
1. Обратиться к врачу. Только специалист может установить точную причину судорог и скорректировать лечение. Самостоятельное прекращение приёма препарата недопустимо, так как это может снизить эффективность терапии рака.
2. Пройти обследование. Врач может назначить анализы на электролиты (калий, кальций, магний), а также исследования для исключения неврологических или сосудистых патологий (например, МРТ головного мозга, УЗИ вен нижних конечностей).
3. Контролировать сопутствующие состояния. Важно следить за функцией печени, уровнем свёртываемости крови и другими параметрами, которые могут влиять на побочные эффекты тамоксифена.
ОТВЕТ: Мышечные боли при приеме тамоксифена со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани достаточно распространённый симптом при терапии данным препаратом.Некоторые
рекомендации при терапии тамоксифеном
- регулярно контролировать показатели коагулограммы, концентрацию
кальция в плазме крови, картину периферической крови (число лейкоцитов,
тромбоцитов), показатели функции печени;
- женщинам необходимо регулярно проходить гинекологические
осмотры;
- при появлении кровянистых выделений из влагалища или вагинальных
кровотечений рекомендуется отмена препарата и проведение срочного
комплексного обследования;
- перед началом терапии тамоксифеном пациент должен пройти
офтальмологическое обследование. Если в период лечения возникают нарушения
со стороны органа зрения (катаракта или ретинопатия), необходимо в
кратчайшие сроки провести офтальмологическое обследование.
ОТВЕТ: После прекращения приёма анастрозола боль в ногах может пройти, но это зависит от нескольких факторов. Анастрозол — ингибитор ароматазы, который снижает уровень эстрогенов в организме, что может приводить к побочным эффектам, включая боли в костях и мышцах. Однако после отмены препарата некоторые симптомы могут постепенно уменьшаться или исчезать, так как нормализуется гормональный баланс и снижается негативное влияние на костно-мышечную систему.
Что может произойти после отмены препарата?
- Улучшение состояния. Если боль была напрямую связана с действием анастрозола, то после его отмены симптомы могут постепенно уменьшаться. Обычно это происходит в течение нескольких недель или месяцев, пока организм адаптируется к новым условиям.
- Сохранение симптомов. В некоторых случаях боль может сохраняться, если за время приёма препарата развились структурные изменения в костях или суставах (например, остеопороз). В таких ситуациях потребуется дополнительное лечение и реабилитация.
- Необходимость коррекции других состояний. Боль в ногах могла быть вызвана не только анастрозолом, но и сопутствующими заболеваниями (например, артритом, неврологическими нарушениями, дефицитом витаминов или минералов). В этом случае отмена препарата не устранит проблему полностью.
Причины боли в ногах при приёме анастрозола
К побочным эффектам анастрозола относятся:
- Артралгия (боль в суставах) — очень часто наблюдаемый симптом.
- Миалгия (боль в мышцах) — часто возникающий эффект. -
- Снижение минеральной плотности костной ткани из-за уменьшения уровня эстрадиола, что повышает риск остеопороза и переломов.
- Нарушение обмена веществ в костной и суставной тканях, что может провоцировать дискомфорт.
При сохранении боли в ногах после отмены анастрозола необходимо обратиться к врачу (онкологу, ревматологу или терапевту). Специалист может назначить следующие действия:
- Обследование. Рентгенография, МРТ суставов, денситометрия (для оценки плотности костей), анализы на уровень кальция, витамина D, маркеры воспаления и другие исследования.
- Лечение основного заболевания. Если выявлен остеопороз, артрит или другие патологии, потребуется соответствующая терапия.
- Коррекция питания и добавок. Назначение кальция, витамина D при их дефиците.
- Физиотерапия и ЛФК. Для восстановления подвижности и укрепления мышц.
- Симптоматическое лечение. При необходимости — обезболивающие или противовоспалительные препараты, но только по назначению врача.
ОТВЕТ: Переход с анастрозола на летрозол возможен, но требует обязательной консультации с лечащим онкологом. Оба препарата относятся к одной группе ингибиторов ароматазы и имеют сопоставимую эффективность в лечении гормонозависимого рака молочной железы у женщин в постменопаузе. Однако решение о замене должно приниматься индивидуально с учётом состояния пациентки, переносимости терапии и других факторов.
Некоторые причины, по которым врач может рассмотреть замену анастрозола на летрозол:
• Непереносимость анастрозола. Если суставные боли или другие побочные эффекты значительно снижают качество жизни, переход на другой ингибитор ароматазы может быть оправдан.
• Индивидуальные особенности. Иногда летрозол переносится легче, хотя это не универсальное правило — возможна и обратная ситуация.
Однако есть и ограничения:
Нельзя самостоятельно менять препарат. Только врач может оценить, насколько замена безопасна и целесообразна в конкретном случае.
Нет гарантии улучшения. Даже если летрозол лучше переносится другими пациентками, у вас могут возникнуть новые побочные эффекты или ухудшение состояния.
ОТВЕТ: Здравствуйте! RCB (Residual Cancer Burden — остаточная опухолевая нагрузка) — это система оценки остаточной опухоли после неоадъювантной терапии (лечения до операции) при раке молочной железы. Она позволяет определить степень ответа опухоли на лечение и спрогнозировать риск прогрессирования заболевания.
RCB-1 означает минимальную остаточную опухолевую нагрузку. Это хороший результат, который указывает на то, что после неоадъювантной химиотерапии в опухоли осталось небольшое количество раковых клеток. Такой класс RCB связан с низким риском прогрессирования заболевания.
1. RCB-0 (pCR) — полный патоморфологический ответ, то есть отсутствие опухоли и её элементов в молочной железе и лимфоузлах.
2. RCB-1 — минимальная остаточная опухоль (индекс < 1,36), низкий риск прогрессирования.
3. RCB-2 — умеренная остаточная опухоль (индекс 1,36–3,28), промежуточный риск.
4. RCB-3 — выраженная остаточная опухоль (индекс> 3,28), высокий риск.
При ТНРМЖ достижение RCB-1 после неоадъювантной химиотерапии считается успешным результатом. Это означает, что лечение значительно сократило объём опухоли, хотя полная ремиссия (pCR) не достигнута. Важно, что при RCB-1 риск рецидива остаётся ниже, чем при более высоких классах RCB.
ОТВЕТ: Золедроновая кислота — препарат из группы бисфосфонатов, который используется для лечения остеопороза, костных метастазов и других заболеваний костной ткани. Одно из редких, но серьёзных побочных действий — остеонекроз челюсти, особенно нижней.
Что такое остеонекроз челюсти
Остеонекроз челюсти — состояние, при котором ткани челюсти не получают достаточно крови, что приводит к отмиранию костной ткани. Это может проявляться в виде болезненных язв, инфекций, оголения кости, отёка, покраснения дёсен, шаткости зубов. В тяжёлых случаях возможно развитие гангрены и перфорации челюсти.
Как золедроновая кислота влияет на зубы и челюсть
Бисфосфонаты, к которым относится золедроновая кислота, подавляют резорбцию (разрушение) костной ткани, воздействуя на остеокласты — клетки, участвующие в этом процессе. Однако они также могут снижать кровоток в костной ткани, что повышает риск ишемии (недостатка кровоснабжения) и некроза.
При применении золедроновой кислоты риск остеонекроза челюсти увеличивается при:
• Длительном приёме препарата. Риск повышается после 6–8 введений бисфосфонатов.
• Проведении инвазивных стоматологических вмешательств (удаление зубов, установка имплантов, хирургические процедуры) на фоне лечения. Это наиболее частая причина развития остеонекроза.
• Наличии других факторов риска: использование кортикостероидов, антиангиогенных препаратов (например, бевацизумаба, сунитиниба), химиотерапии, плохо подобранных зубных протезов, заболеваний периодонта, сахарного диабета, иммуносупрессии, преклонного возраста.Симптомы остеонекроза челюсти
К симптомам относятся:
• длительные боли в челюсти;
• шаткость зубов;
• отёчность и покраснение дёсен;
• незаживающие язвы во рту;
• выделение гноя или другие признаки инфекции;
• нарушение чувствительности в области челюсти.
Иногда остеонекроз может протекать бессимптомно в течение длительного времени.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Фиброаденоматоз (ФАМ) — доброкачественное заболевание молочной железы, связанное с избыточным разрастанием фиброзной и железистой ткани. Сам по себе ФАМ не характеризуется активным кровоснабжением, которое могло бы привести к накоплению контрастного вещества при маммографии с контрастом.
Накопление контраста в области ранее диагностированного ФАМ — настораживающий признак, который требует уточнения диагноза. Трепан-биопсия позволяет получить образец ткани для гистологического исследования, что является золотым стандартом для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований. Этот метод поможет определить:
• природу ткани (доброкачественная или злокачественная);
• тип клеток и возможные патологические изменения;
• наличие инвазии или других признаков агрессивного роста.
Поэтому надо все же выполнить трепан-биопсию.
Кальцинаты могут быть как доброкачественными, так и подозрительными на злокачественность (например, при раке молочной железы). Их динамика (незначительное увеличение за время наблюдения) требует внимания.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Эффективность отключения яичников синтетическими аналогами гонадотропин-рилизинг гормона (в Вашем случае Золадекс) и овариэктомия, сопоставимы по эффективности, но овариэктомия (хирургическое удаление) обеспечивает более радикальное и постоянное подавление выработки гормонов.
Если говорить о препарате выбора — тамоксифен или ингибиторы ароматазы, то тут надо учитывать сопутствующие заболевания. Например, при варикозной болезни или патологии эндометрия предпочтительнее ингибиторы ароматазы, а при остеопорозе — тамоксифен.
В Вашем случае, если нет сопутствующих заболеваний, возможны обе схемы — остаться на тамоксифене или при подтвержденной менопаузе анализом крови на эстрадиол переходить на анастрозол.
При переходе на анастрозол необходимо с целью профилактики остеопороза принимать колекальциферол 400–800 МЕ / сут. внутрь ежедневно + кальция карбонат 500–1000 мг/сут. внутрь ежедневно длительно, и контролировать минеральную плотность костей (денситометрия) 1 раз в год.
При переходе на анастрозол рибоциклиб подключают только при местнораспространённом или метастатическом раке молочной железы.
ОТВЕТ: Добрый день! Отёк и боль в груди перед менструацией могут быть связаны как с естественными гормональными изменениями, так и с последствиями отмены тамоксифена. При отмене тамоксифена возможны колебания гормонального фона, что может повлиять на состояние молочных желёз. Например, изменение уровня гормонов после прекращения приёма препарата иногда провоцирует усиление чувствительности тканей груди или нарушение привычного баланса, что потенциально может проявляться в виде дискомфорта или отёка. Также такие симптомы могут быть связаны с другими факторами, включая новые патологии, поэтому рекомендую сделать МРТ с контрастом.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Решение о смене терапии должен принимать только лечащий врач-онколог, учитывая индивидуальные особенности вашего случая, состояние здоровья, тип опухоли и результаты предыдущих исследований. Самостоятельная замена препаратов недопустима.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Самостоятельно менять гормональную терапию, включая переход с анастрозола на летрозол, нельзя. Такое решение может принять только лечащий онколог после оценки состояния здоровья, динамики заболевания и анализа возможных рисков.
Если побочные эффекты значительно ухудшают качество жизни, врач может рассмотреть возможность возврата к летрозолу.
Для снижения риска остеопороза и болей в суставах могут быть рекомендованы препараты кальция и витамина D3, остеомодифицирующие препараты (например, золедроновая кислота или деносумаб), а также поддержание физической активности.
ОТВЕТ: Анастрозол действительно может оказывать влияние на мочеполовую систему. Среди наиболее часто встречающихся побочных эффектов, связанных с этой системой, отмечаются:
- Инфекции мочевыводящих путей.
- Вульвовагинит (воспаление наружных половых органов и влагалища).
- Сухость слизистой оболочки влагалища.
- Влагалищные кровотечения (особенно в первые недели после отмены или смены гормональной терапии).
Эти эффекты обусловлены снижением уровня эстрогенов в организме, что может приводить к изменениям в мочеполовой системе у женщин в постменопаузе. В большинстве случаев такие побочные эффекты выражены умеренно, но при их появлении рекомендуется проконсультироваться с врачом для коррекции терапии или назначения симптоматического лечения
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, фиброаденомы могут накапливать контрастное вещество при проведении МРТ с контрастным усилением, но характер накопления обычно отличается от злокачественных образований.
Особенности накопления контраста при фиброаденомах:
У большинства пациентов (около 70,6%) накопление контрастного вещества отсутствует или минимально, при этом оно обычно гомогенное (равномерное).
Листовидные фиброаденомы, которые отличаются более крупной размерностью и неоднородной внутренней структурой, могут значительно и гетерогенно накапливать контрастное вещество солидными участками (до 150%). Это свидетельствует о их хорошей васкуляризации (кровоснабжении).
В некоторых случаях фиброаденомы могут характеризоваться быстрым накоплением контрастного вещества и медленным его выведением, что графически отображается выходом на плато. В редких случаях отмечается быстрое накопление и быстрое выведение контраста.
Наличие накопления контраста само по себе не является признаком злокачественности. Для точной диагностики необходимо учитывать совокупность факторов: форму, контуры, структуру образования, динамику накопления контраста и другие клинические данные. Поэтому для верификации необходимо выполнить трепан-биопсию.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Повышение уровня холестерина и мочевой кислоты на фоне приёма анастрозола — известные побочные эффекты этого препарата. Анастрозол снижает уровень эстрогенов, что может приводить к изменению липидного обмена и увеличению концентрации мочевой кислоты в крови. Обычно эти изменения развиваются постепенно и могут проявиться через несколько месяцев или лет после начала терапии, как в вашем случае.
После отмены анастрозола метаболические показатели (холестерин, мочевая кислота) чаще всего постепенно возвращаются к норме, особенно если нет других хронических заболеваний, способствующих их повышению (например, метаболический синдром, заболевания почек, наследственные нарушения обмена). Однако скорость и полнота восстановления зависят от индивидуальных особенностей организма, образа жизни, питания и наличия сопутствующих заболеваний.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Деносумаб и золедроновая кислота — это два разных препарата, применяемых для защиты костей при онкологических заболеваниях и остеопорозе. Они имеют разные механизмы действия и профили побочных эффектов.
В ряде случаев деносумаб может быть назначен вместо золедроновой кислоты, если есть противопоказания к бисфосфонатам (например, почечная недостаточность) или при непереносимости последних.
Прямая замена одного препарата на другой возможна только по решению лечащего врача, так как у препаратов разный механизм действия и риски. Например, деносумаб не обладает почечной токсичностью, но может чаще вызывать гипокальциемию и остеонекроз челюсти.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если после органосохранной операции будет хороший эстетический результат, то я бы рекомендовал сделать онкопластическую резекцию.
Если у Вас клинически лимфоузлы чистые, то надо делать БСЛУ (биопсию сигнального лимфоузла)
https://vkvideo.ru/video-211444126_456239544?list=ln-uMlwLFR2YiZ6XezspQ