На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам показано отключение яичников, потому что носители мутации BRCA1 имеют значительно повышенный риск развития рака яичников.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Для отключения яичников при гормонозависимом раке молочной железы есть четкие показания, а именно — факторы неблагоприятного прогноза. К факторам неблагоприятного прогноза относятся N+, G3, Ki-67 > 30%.
У Вас нет показаний для отключения яичников — у Вас люминальный А и размер опухоли T1min.
Я считаю, что Вы должны продолжить принимать тамоксифен и яичники не отключать, тем более хирургически. Если и отключать яичники, то лекарственным методом!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Здравствуйте, Елена!
В Вашем случае прием тамоксифена при раке in situ обязателен. Ваши сопутствующие заболевания не являются противопоказанием к эндокринотерапии.
Роль тамоксифена в адъювантной терапии больных DCIS была показана в двух крупных исследованиях. По результатам исследований при медиане наблюдения 6 лет риск рецидива в группе пациентов, принимавших тамоксифен, был на 37% ниже по сравнению с контрольной группой.
Аутоиммунный гепатит и приём тамоксифена — сложная ситуация, требующая индивидуального подхода и наблюдения врача. Тамоксифен метаболизируется в печени, и его применение может вызывать различные нарушения её функции. Поэтому с учетом выгоды приема тамоксифена, необходимо регулярно контролировать функцию печени — периодически сдавать анализы на печёночные ферменты, билирубин, альбумин и наблюдаться у гепатолога и онколога — для координации лечения и своевременной коррекции терапии. И, конечно, избегать сочетания с другими гепатотоксичными препаратами.
Альтернативы эндокринотерапии нет, только замена тамоксифена на ингибиторы ароматазы с отключением яичников.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Эта информация относится и к анастрозолу! Все дело в том, что куркума, льняное семя, спирулина и ромашка способны тормозить активность цитохрома Р450, тем самым снижая эффективность лечения ингибиторами ароматазы.
Кстати, FDA (федеральное агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США) не одобрило использование расторопши в качестве средства лечения рака или любого другого заболевания! Если говорить о гепапротекторном свойстве расторопше, то рандомизированное, плацебо – контролированное исследование отметило отсутствие гепапротекторного эффекта.
К перечню из вложенной Вами картинки, я ничего больше добавить не могу. Могу уточнить только один момент, что классические апельсины, мандарины и другие цитрусовые подобным эффектом не обладают — если нет аллергии, можно без опасения употреблять.
ОТВЕТ: Вам обязательно показано отключение яичников, потому что овариальная супрессия (отключение яичников) в Вашем случае снижает риск рецидива. У Вас факторы неблагоприятного прогноза - стадия 2В (мтс в л/у), G3, ki67-80%. Не надо ждать естественной менопаузы!
Овариэктомия это наиболее надёжный способ снижения уровня эстрогенов до постменопаузального уровня — быстрое и необратимое подавление функции яичников. Лекарственная овариальная супрессия не всегда обеспечивает полное подавление функции яичников, также Вам придется регулярно ежемесячно вводить препарат аналог гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ), и сдавать анализы на эстрадиол и ФСГ.
Конечно, овариэктомия это хирургическая операция и есть риск послеоперационных осложнений. А при лекарственной овариальной супрессии аналогами гонадотропин рилизинг-гормона (гозерелин, бусерелин, золадекс и др.) есть побочные действия со стороны нервной системы, сердечно-сосудистой, респираторной системы, органов ЖКТ.
Климактерический синдром будет при любом способе отключения. При лекарственном это будет более медленный переход.
ОТВЕТ: Рибоциклиб — таргетный противоопухолевый препарат из класса ингибиторов циклин-зависимых киназ (CDK4/6). Он блокирует эти белки, что нарушает деление и рост раковых клеток, особенно гормон-зависимых. Рибоциклиб не является химиотерапией.
Рибоциклиб применяется для лечения положительного по гормональным рецепторам (HR+) и отрицательного по рецептору эпидермального фактора роста человека 2-го типа (HER2-) рака молочной железы.
Основные показания:
• Ранний HR+/HER2- негативный рак молочной железы (II–III стадии с высоким риском рецидива). Препарат в комбинации с ингибитором ароматазы показан для адъювантной (послеоперационной) терапии взрослых пациентов от 18 лет.
• Распространённый или метастатический HR+/HER2- негативный рак молочной железы. Рибоциклиб в комбинации с ингибитором ароматазы или с фулвестрантом применяется у взрослых старше 18 лет. Для женщин в пре-, перименопаузе, а также у мужчин применение режима эндокринной терапии необходимо сочетать с агонистом ГнРГ.
ОТВЕТ: Рибоциклиб — один из трёх известных ингибиторов CDK4/6 (наряду с палбоциклибом и абемациклибом). Замена возможна только по решению врача, учитывая индивидуальные особенности пациента, стадию заболевания, переносимость терапии и другие факторы.
ОТВЕТ: Оригинальный препарат — Кисцали® (Kisqali), производимый компанией Novartis. На рынке присутствуют дженерики (воспроизведённые препараты) рибоциклиба, производимые в Индии, Китае, России и других странах. Отличия могут касаться качества производства, упаковки, цены, но действующее вещество и механизм действия остаются неизменными. Однако эффективность и безопасность дженериков должны подтверждаться соответствующими исследованиями.
ОТВЕТ: Необходим лабораторный и инструментальный контроль.
Перед началом терапии необходимо:
• выполнить общий анализ крови (ОАК);
• провести биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий белок, общий билирубин, ЩФ, кальций, глюкоза крови);
• сделать коагулограмму и общий анализ мочи;
• определить СКФ, уровень калия, натрия, магния;
• провести ЭКГ — лечение начинают только у пациентов с продолжительностью QTcF менее 450 мс
В процессе терапии требуется:
• контролировать ОАК каждые 2 недели в течение первых 2 циклов, в начале каждого из последующих 4 циклов и затем в соответствии с клиническими показаниями;
• проводить контроль функции печени (АЛТ, АСТ) каждые 2 недели в течение первых 2 циклов, в начале каждого из последующих 4 циклов и затем в соответствии с клиническими показаниями;
• повторять ЭКГ приблизительно на 14-й день первого цикла и в начале второго цикла, затем в соответствии с клиническими показаниями;
• контролировать содержание электролитов (калий, кальций, фосфаты, магний) в сыворотке крови до начала лечения, в начале первых 6 циклов и затем в соответствии с клиническими показаниями.
Перед началом и в течение терапии необходимо корректировать любые изменения содержания электролитов.
При нейтропении:
• при нейтропении 1–2 степени коррекция дозы не требуется;
• при нейтропении 3 степени без лихорадки следует временно отменить применение рибоциклиба до восстановления до ≤2 степени, затем возобновить в той же дозе;
• при повторном развитии нейтропении 3 степени без лихорадки требуется временная отмена, а после восстановления показателя — возобновление приёма в уменьшенной дозе;
• при фебрильной нейтропении 3 степени (абсолютное число нейтрофилов от 500 до <1000 /мм³ с лихорадкой>38,3 °C или выше 38 °C в течение более 1 часа и/или с одновременным развитием инфекции) или нейтропении 4 степени применение временно отменяют до восстановления нейтропении до ≤2 степени, затем возобновляют в уменьшенной дозе.
При удлинении интервала QTcF:
• следует временно отменить приём, уменьшить дозу или полностью отменить рибоциклиб;
• необходимо избегать применения препарата у пациентов с синдромом удлинения интервала QT, неконтролируемыми или клинически значимыми заболеваниями сердца (недавно перенесённый инфаркт миокарда, ХСН, нестабильная стенокардия, брадиаритмия), нарушениями водно-электролитного баланса;
• не рекомендуется сочетать рибоциклиб с лекарствами, которые способны удлинять интервал QTc и/или являются мощными ингибиторами изофермента CYP3A.
При гепатотоксичности:
• при выраженном повышении активности трансаминаз может потребоваться временная отмена приёма, уменьшение дозы или полная отмена;
• повышение АЛТ/АСТ ≥3 степени встречается у 5–10% пациентов.
Другие рекомендации:
• не рекомендуется запивать препарат грейпфрутовым соком;
• во время лечения необходимо использовать надёжные методы контрацепции;
• если приём препарата вызывает головокружение, следует отказаться от вождения автомобиля и работ с движущимися механизмами;
• необходимо срочно сообщать врачу о любых случаях повышения температуры тела;
• следует избегать контакта с больными или инфицированными людьми, чаще мыть руки, аккуратно чистить зубы, осторожно использовать острые предметы (бритвы, кусачки для ногтей) из-за риска кровотечений и инфекций;
• не принимать другие лекарства, включая безрецептурные, витаминные и растительные добавки, без согласования с врачом.
ОТВЕТ: У Вас стадия 1А и нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому химиотерапия и отключение яичников не показаны. Вам показана только эндокринотерапия тамоксифеном и лучевая терапия, потому что была секторальная резекция. То есть лечение Вам назначили в соответствии с клиническими рекомендациями.
При всех Ваших показателях у Вас очень хорошие шансы на благоприятный прогноз.
ОТВЕТ: Рибоциклиб принимают внутрь, независимо от приёма пищи, в одно и то же время, предпочтительно утром. Рекомендуемая доза — 600 мг 1 раз в сутки в течение 21 дня, затем следует перерыв 7 дней. Полный цикл составляет 28 дней.
Таблетки следует проглатывать целиком, не разжёвывая, не разламывая и не деля.
При пропуске приёма рекомендуется принять следующую дозу как можно раньше. Приём двойной дозы однократно противопоказан.
ОТВЕТ: Кисты молочных желёз могут малигнизироваться (превратиться в злокачественную опухоль), хотя риск злокачественного перерождения кисты относительно невелик, он существует.
По данным разных авторов, вероятность малигнизации кист молочных желёз колеблется от 1,5 до 4%. Риск зависит от степени пролиферации (разрастания) эпителия внутри образования:
• при низкой пролиферации вероятность развития рака составляет менее 1%;
• при умеренной пролиферации риск повышается до 2,3%;
• при высокой пролиферации вероятность злокачественной трансформации превышает 30%.
Некоторые факторы, которые могут повышать риск малигнизации:
• наличие пристеночных разрастаний, перегородок, неоднородных уплотнений в полости кисты;
• сохранение кисты в ткани молочной железы в течение длительного времени;
• рецидивирование кисты;
• наличие кровянистого содержимого в кисте;
• быстрый рост образования, изменение его формы и контуров.
Для оценки риска малигнизации проводят гистологическое или цитологическое исследование образца ткани или жидкости, полученного при биопсии. Это позволяет определить степень пролиферации и атипии клеток. Показания для пункции и биопсии содержимого кисты определяет врач.
Показания к более активному лечению (например, хирургическому удалению кисты) включают:
• тенденцию к росту образования;
• наличие кровянистого содержимого;
• присутствие пристеночных разрастаний, которые могут быть злокачественным перерождением клеток;
• неэффективность консервативной терапии;
• множественные кисты, особенно с тенденцией к росту;
• патологические выделения из соска.
Важно регулярно наблюдаться у маммолога и проходить рекомендованные обследования (УЗИ, маммография и др.), чтобы своевременно выявить возможные изменения.
ОТВЕТ: Решение о назначении золедроновой кислоты принимает врач на основе нескольких факторов:
- наличие или риск развития остеопороза (это подтверждаться денситометрией — исследованием плотности костной ткани),
- приём ингибиторов ароматазы,
- наличие или риск метастазов в кости.
Если у Вас есть наличие или риск развития остеопороза, то назначается золедроновая кислота. Стандартная схема профилактики остеопороза — внутривенная инфузия 4 мг препарата 1 раз в 6 месяцев.
Длительный приём кальция показан при сохраняющемся риске остеопороза или уже имеющемся заболевании в зависимости от динамики состояния костей. Если кальций назначен для коррекции временного дефицита, курс может быть ограничен 3-6 месяцами.
Роль препарата магния при раке молочной железы остаётся предметом исследований, и данные о его влиянии противоречивы. Лучше всего употреблять в пищу продукты с высоким содержанием магния. Наибольшее количество минерала содержится в зелёных листовых овощах, орехах, цельнозерновых крупах, бобовых и тёмном шоколаде.
Приём омега-3 не противопоказан пациентам с раком молочной железы в ремиссии. Он не повышает риск рецидива или прогрессирования заболевания. Но принимать его можно только строго по показаниям: коррекция нарушений липидного обмена и снижение уровня триглицеридов, сердечно-сосудистые заболевания. Включайте в свой рацион продукты — источники омега-3.
Витамины назначают только по показаниям, их нельзя принимать без назначения врача!
Я согласен с тем, что Вас не перевели на ингибиторы ароматазы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Чтобы говорить о прогнозе надо все же дождаться результата ИГХ.
Прогноз зависит от нескольких факторов:
1.Стадия заболевания: У вас уже есть информация о размере первичной опухоли (T2) и отсутствии поражения лимфоузлов (N0). Однако данные еще могут измениться после ИГХ и окончательного заключения морфолога.
2. Степень распространения: Важна глубина инвазии и наличие отдаленных метастазов (Mx), которые еще не подтверждены или исключены окончательно.
3. Молекулярный подтип опухоли: Это станет ясно только после проведения иммуногистохимического исследования (ИГХ). Молекулярные типы влияют на выбор методов лечения и прогнозы.
ОТВЕТ: У Вас стадия 1А и нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому химиотерапия и отключение яичников не показаны. Вам показана только эндокринотерапия тамоксифеном и лучевая терапия, потому что была секторальная резекция. То есть лечение Вам назначили в соответствии с клиническими рекомендациями.
Это люминальный В, потому что прогестерон 0 б.
При всех Ваших показателях у Вас очень хорошие шансы на благоприятный прогноз.
Всего Вам наилучшего!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Химиотерапия при люминальном А-подтипе РМЖ обычно не является основным методом лечения из-за высокой чувствительности опухоли к гормонотерапии, но решение о её назначении при рецидиве может зависеть от нескольких факторов:
- Степень поражения лимфоузлов: было поражено 4, что является фактором риска.
- Эффективность предыдущего лечения: рецидив на фоне приёма тамоксифена может указывать на развитие резистентности, что служит показанием к добавлению химиотерапии.
ОТВЕТ: У Вас была тонкоигольная аспирационная биопсия - ТАБ:
Пролиферация — это усиленное деление клеток. В контексте молочной железы это может быть связано с различными состояниями, включая доброкачественные изменения, например, мастопатию или внутрипротоковые пролиферативные поражения.
Дисплазия — это патологические изменения клеток, которые могут включать нарушение их формы, размера, структуры ядер и другие аномалии. Дисплазия не всегда означает рак, но в некоторых случаях может рассматриваться как предраковое состояние, особенно если она сопровождается атипией (ненормальным строением клеток).
Единичные клетки с признаками дисплазии могут указывать на локальные изменения, которые требуют дальнейшего наблюдения, но не обязательно свидетельствуют о злокачественном процессе.
Для верификации образования необходимо выполнить трепан-биопсию.
ОТВЕТ: Если сравнить летрозол и анастрозол, то оба препарата демонстрируют практически идентичные результаты в снижении риска рецидива и улучшении выживаемости.
По некоторым данным летрозол реже провоцирует развитие остеопороза по сравнению с анастрозолом. Анастрозол чаще вызывает боли в суставах и мышцах, а также способствует снижению минеральной плотности костей (остеопорозу).
Значимого влияние на сердце в исследованиях по анастрозолу не было выявлено. В некоторых исследованиях по летрозолу отмечалась более высокая частота развития ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности по сравнению с тамоксифеном, но различия не были статистически значимыми.
То есть решение о выборе препарата должен принимать только лечащий врач с учётом Ваших индивидуальных особенностей.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Фенотип Вашего рака люминальный В her позитивный. Так как у Вас есть факторы риска - ki67-40%, G3 и N1, эндокринотерапия тамоксифеном назначается на 10 лет. ВОЗ выделила эти состояния эндометрия, связанные с приемом тамоксифена, в отдельную гистологическую категорию, которая не классифицируется как истинная гиперплазия эндометрия. Таким образом, данные изменения эндометрия не являются основанием для прекращения приема тамоксифена, несмотря на их потенциальный риск. Положительное воздействие тамоксифена на лечение рака молочной железы существенно превосходит возможные риски, связанные с развитием рака эндометрия. Женщины в постменопаузе, принимающие тамоксифен, нуждаются в регулярном наблюдении за симптомами гиперплазии и рака эндометрия, такими как вагинальные кровотечения или кровянистые выделения. Диагностика включает измерение толщины эндометрия при УЗИ, описание его характеристик, таких как васкуляризация, структура, наличие кист и неровностей. Толщина эндометрия менее 11 мм считается безопасной при отсутствии симптомов, тогда как при толщине ≥ 11 мм, усиленной васкуляризации, неоднородности структуры или наличии жидкости в полости матки необходима консультация гинеколога и дальнейшее обследование.
ОТВЕТ: Да, киста молочной железы размером 6 мм может вызывать боль, хотя это не всегда происходит. Симптомы зависят от индивидуальных особенностей организма, расположения кисты, её структуры и других факторов.
Почему может возникать боль?
Даже небольшая киста может давить на нервные окончания или окружающие ткани, что провоцирует дискомфорт или болезненные ощущения. Когда боль может быть сильнее? Боль становится более выраженной, если:
- киста воспаляется — в этом случае возможны сильные боли, покраснение кожи, повышение температуры тела; - происходит нагноение содержимого кисты — появляются признаки интоксикации (тошнота, рвота, головная боль);
- киста имеет сложную структуру (например, с перегородками, разрастаниями на стенках — атипичная киста).
Когда стоит обратиться к врачу?
Необходимо проконсультироваться с маммологом, если:
- боль сильная, не проходит или усиливается;
- появились выделения из соска (особенно кровянистые);
-наблюдается изменение формы груди, покраснение кожи, увеличение лимфоузлов в подмышечных впадинах;
- есть другие тревожные симптомы (повышение температуры, тошнота, рвота).
Диагностика и лечение
Для уточнения диагноза врач может назначить:
- УЗИ молочных желёз — позволяет оценить размер, форму и структуру кисты.
- Маммографию — рентгеновское исследование для детального изучения тканей груди.
- Аспирацию содержимого кисты с биопсией — если есть подозрения на осложнения или злокачественные изменения.
Тактика лечения зависит от результатов обследования: -
при небольших кистах без симптомов рекомендовано динамическое наблюдение у врача;
- при болезненных ощущениях или росте кисты может потребоваться аспирация (удаление жидкости шприцем) или другие методы лечения.
Боли в молочных железах (масталгия) могут быть вызваны различными причинами — как физиологическими, так и патологическими.
Физиологические причины: гормональные изменения, беременность, кормление грудью.
Внешние факторы: неудобный бюстгальтер, травмы, ушибы, удары или другие механические повреждения молочной железы, стресс и др.
Патологические причины: мастопатия, мастит, кисты и фиброаденомы, лактостаз и др.
Экстрамаммарные причины: иногда боль кажется исходящей из молочной железы, но её источник находится в других органах или тканях:
- межрёберная невралгия;
- остеохондроз грудного отдела позвоночника;
- патологии печени или желчного пузыря;
- заболевания лёгких, сердца (например, стенокардия) и другие.
Не стоит игнорировать боль в молочных железах, даже если она кажется незначительной. Только врач может определить причину дискомфорта и назначить правильное лечение.