На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Снижение веса у пациентов с онкологическими заболеваниями обусловлено тем, что опухоли вырабатывают особые биологические соединения — интерлейкины, вызывающие состояние «кахексии». Это приводит организм человека к патологическому процессу под названием «гиперметаболизм-гиперкатаболизм», который характеризуется ускоренным расходом энергии и повышенным распадом тканей. Основным источником восполнения энергетических затрат становятся собственные мышечные ткани, поэтому пациент теряет прежде всего именно их, а не жировые запасы.
Вот почему важно уделять внимание питанию таких больных, ведь даже те из них, кто страдает от лишнего веса, могут столкнуться с тяжелым дефицитом питательных веществ вследствие утраты мышц («белково-энергетическая недостаточность» или «саркопения»).
Подводя итог: если пациент начинает недоедать, он рискует дойти до критического состояния истощения, когда помочь ему уже невозможно станет, однако само новообразование при этом продолжит развиваться.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам не показана неоадъювантное лечение, поэтому Ваше лечение начнется с операции, а потом продолжите принимать тамоксифен.
ОТВЕТ: Добрый день! Вы не написали свою стадию, но так при люминальном А фенотипе рака молочной железы Вам назначили только тамоксифен, значит, стадия начальная. То есть, у Вас нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому отключение яичников по клиническим рекомендациям не показано.
Вам назначен тамоксифен, и контролировать уровень эстрадиола не надо. Уровень эстрадиола контролируют только при ингибиторах ароматазы, потому что их назначают только при отключенных яичниках.
ОТВЕТ: Добрый день! Травма не провоцируте рак молочной железы. В любом случае Ваша опухоль не выросли так быстро, потому что рост РМЖ от 1 клетки до диагностического порога, составляет от 1,75 года при скорости роста менее 35 дней до 18,4 года при времени удвоения более 110 дней.
Рекомендую прочитать мою статью ➡️"Правда про быстрый рост рака."
ОТВЕТ: Здравствуйте! В доступных источниках нет прямых указаний на взаимодействие между тамоксифеном и иберогастом. В инструкции к иберогасту прямо указано, что взаимодействие с другими лекарственными средствами на настоящий момент не описано.
Однако важно учитывать некоторые аспекты:
✔️Тамоксифен — препарат с узким терапевтическим окном, который требует осторожности при сочетании с другими лекарствами. Он метаболизируется в печени с участием изофермента CYP2C9, и его эффективность может снижаться при одновременном применении с мощными ингибиторами изофермента CYP2D6 (например, пароксетин, флуоксетин, хинидин, цинакальцет, бупропион). В составе иберогаста есть экстракты растений, которые теоретически могут влиять на работу ферментов печени, но в доступных данных это не упоминается.
✔️Иберогаст содержит экстракты трав (иберийки горькой, дягиля, ромашки, тмина, расторопши, солодки и
других) и около 31% этанола. В инструкции отмечается, что следует учитывать возможность взаимодействия с лекарственными средствами, метаболизм которых осуществляется с участием системы цитохрома Р450. Корни солодки, плоды расторопши, цветки ромашки могут оказывать ингибирующее действие на ряд изоферментов CYP450, но такие эффекты носили дозозависимый характер и отмечались при применении отдельных компонентов в концентрациях, многократно превышающих рекомендуемые суточные дозы препарата. При стандартных дозах иберогаста влияние на метаболизм других лекарств маловероятно, но полностью исключить его нельзя.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Результаты ИГХ показывают:
Рецепторы эстрогенов и прогестерона — 8 баллов, что указывает на гормонозависимый характер опухоли. Это означает, что рост опухоли стимулируется женскими гормонами.
HER-2/neu — 1+, что свидетельствует о низком уровне экспрессии этого белка. Ki-67 — 55%, что указывает на высокую пролиферативную активность опухоли, то есть клетки быстро делятся.
Отрицательный результат анализа на мутации BRCA1/BRCA2 не исключает наследственный характер рака. Могут быть задействованы другие гены (CHEK2, ATM, BRIP1, PALB2 и др.), которые также повышают риск развития рака молочной железы, но в меньшей степени. Поэтому дообследование может включать расширенное генетическое тестирование, например, методом NGS (секвенирование нового поколения), которое позволяет оценить полную последовательность генов.
По клиническим рекомендациям RUSSCO неоадъювантная ХТ не рекомендуется больным первично операбельным люминальным
HER2‑негативным РМЖ. Лечение этой категории больных должно начинаться с оперативного вмешательства соответствующего объема и патоморфологического стадирования.
В отдельных случаях неоадъювантная ХТ может быть рассмотрена у больных первично
операбельным люминальным В HER2‑негативным РМЖ высокого риска (G3, высокий
Ki-67) при наличии четких показаний к проведению ХТ данного объема и желании больной выполнить органосохраняющую операцию.
О прогнозах можно говорить после операционной гистологии. В любом случае, у Вас есть все шансы на долгую ремиссию.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Мария, речь в этой статье https://skvorsov.ru/rmzh-i-drugiye-abolevaniya-grudi идет о росте РМЖ от одной! клетки до диагностического порога!, то есть до момента, когда можно образование обнаружить диагностически. И опухоль всего 5 мм уже может метастазировать!
Если рассуждать о местном рецидиве через год, значит год назад это была уже не одна клетка. И это был рак быстро удваивающийся. Хирург всегда выполняет операции по онкологическим принципам, в том числе органосохранные. И если произошел местный рецидив, значит, рядом с удаленной опухолью росла еще одна, но пока диагностически не была визуализирована. Поэтому и назначают лучевую терапию при органосохранной операции, чтобы минимизировать местный рецидив.
И, к сожалению, мастэктомия не дает 100% гарантию, что рецидива не будет. При мастэктомии местный рецидив состаляет 2%, при органосохранной операции 4%. Адъювантная терапия тоже назначается для снижения рисков отдаленных и местных рецидивов.
Это рак, и он коварен! К счастью, наука не стоит на месте, появляются новые препараты, ученые все больше узнают о мутациях, из-за которых опухоли могут быть резистентны к лечению. Например, это мутация PIK3CA , которая играет ключевую роль в развитии резистентности к эндокринотерапии.
📌 ДЛЯ СПРАВКИ: определение мутаций в гене PIK3CA рекомендовано пациентам с распространённым или метастатическим раком молочной железы, имеющим положительный статус гормональных рецепторов и отрицательный статус HER2, с прогрессированием заболевания во время или после проведения эндокринной терапии. Это позволяет определить возможность применения таргетной терапии ингибитором PI3K (Алпелисиб).
ОТВЕТ: Наиболее частые осложнения:
• Умеренная болезненность и воспалительная реакция в месте прокола. Могут проявляться покраснением, местным повышением температуры, отёком и гематомой (кровоизлиянием в ткани). Для уменьшения отёка и рассасывания гематомы в первые сутки к месту прокола рекомендуется прикладывать холод. Боль обычно проходит в течение нескольких дней, при необходимости её снимают нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Незначительное кровотечение. Обычно останавливается самостоятельно в течение нескольких дней. В случае нарушений свёртываемости крови или приёма разжижающих препаратов риск существенного кровотечения повышается, поэтому требуется предварительная подготовка.
✔Не могу не сказать о редких, но серьёзных осложнениях:
• Инфекционные осложнения. Проявляются высокой температурой (38 °C и выше), выделением гноя из раны, интенсивной болью. Требуют немедленного обращения к врачу. Риск инфицирования выше у пациентов с диабетом, ослабленным иммунитетом, кожными заболеваниями.
• Пневмоторакс или гемопневмоторакс. Редкое, но опасное осложнение, которое может потребовать госпитализации. Чаще возникает из-за неопытности специалиста или неправильного угла введения иглы.
✔Есть факторы, которые повышаюшают риск осложнений:
• нарушения свёртываемости крови;
• диабет;
• ослабленный иммунитет;
• инфекционные заболевания;
• повреждения кожи в месте прокола;
• беременность и лактация.
✔Что можно сделать для минимизации рисков?
• Подготовка к процедуре. Пациентам, принимающим лекарства, влияющие на свёртываемость крови, может потребоваться их отмена за несколько дней до биопсии (только по согласованию с врачом). Также рекомендуется воздержаться от курения и употребления алкоголя накануне процедуры.
• Выбор специалиста и оборудования. Выполнение биопсии опытным врачом с использованием современного оборудования снижает вероятность осложнений.
• Соблюдение рекомендаций после процедуры. Важно ограничить физическую активность, избегать перегревания (бассейны, бани), соблюдать правила ухода за раной (обработка антисептиком, защита от загрязнения). Обычно период восстановления длится 7–10 дней.
‼Важно. Следует немедленно обратиться к специалисту при появлении следующих симптомов:
• температура выше 38 °C;
• озноб;
• увеличение молочной железы;
• гной или другие выделения из раны;
• покраснение тканей;
• кровотечение;
• припухлость или отёки;
• усиливающаяся боль в области биопсии.
✔Статистика: Частота осложнений при трепан-биопсии в среднем составляет 1–1,5%, а тяжёлых осложнений — менее 1%.
ОТВЕТ: Здравствуйте! У мамы рак, подтвержденный цитологически, но цитология не является достаточным методом подтверждения рака, и требуется гистологическое исследование. В принципе раз в цитологии нашли клетки рака, то велика вероятность, что это все же рак молочной железы.
Во время операции сделают срочную гистологию этого образования. Это позволит подтвердить диагноз непосредственно во время хирургического вмешательства. Если гистология подтвердит наличие рака, то удалят всю железу. Пока диагноз рака не является окончательно подтвержденным. Все будет понятно только во время операции после срочного гистологического исследования.
Органосохранную операцию не делают под местной анестезией.
ОТВЕТ: Добрый день! Фенотипа Вашего рака люминальный В her позитивный, стадия 2В, и у Вас нет факторов неблагоприятного прозноза, поэтому отключение яичников, с учетом того, что Вы не в менопаузе, показано только при назначении ингибиторов ароматазы.
Приоритетным критерием для выбора между тамоксифеном и ингибиторами ароматазы является частота побочных эффектов. Тамоксифен повышает вероятность возникновения тромбов и разрастания тканей внутренней поверхности матки (эндометриальной гиперплазии), следовательно, женщинам с такими факторами риска следует отдать предпочтение ингибиторам ароматазы. В свою очередь, прием последних препаратов способен вызвать суставные и мышечные боли, ощущение жара ("приливы"), повышенную потливость, сухость слизистых оболочек влагалища и снижение уровня минералов в костях. Достоверной разницы в общей выживаемости при назначении тамоксифена или ингибиторов ароматазы получено не было.
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому эндокринотерапия тамоксифеном в Вашем случае назначается на 5 лет! Поэтому прием тамоксифена пора отменить.
А в целом, я рад, что у Вас все хорошо. Удачи Вам!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам показано отключение яичников, потому что у Вас есть факторы риска, поэтому есть опасность в возобновлении менструального цикла. Также Вам показана гормональная терапия (эндокринотерапия). Назначенное Вам лечение, а также отключение яичников и гормональная терапия минимизируют риск рецидива. То есть цель адъювантного (профилактического) лечения именно в этом.
К сожалению, нет 100% защиты от рецидива. Но есть доказанные! факторы риска рецидива: лишний вес, низкая физическая активность, алкоголь и хронический стресс. Поэтому здоровый образ жизни и полностью пройденное лечение помогают минимизировать этот риск!
ОТВЕТ: Здравствуйте!
ВОЗ выделила это состояние эндометрия, связанное с приемом тамоксифена, в отдельную гистологическую категорию, которая не классифицируется как истинная гиперплазия эндометрия. Толщина эндометрия менее 11 мм считается безопасной при отсутствии таких симптомов как, любое вагинальное кровотечение или кровянистые выделения, которые требуют немедленного обращения к гинекологу.
Отменять ничего не надо. И делать гистероскопию (выскабливание) при такой толщине, если ничего не беспокоит, не надо.
При отсутствии жалоб (кровянистых выделений) и нормальной толщине эндометрия, которая при приеме тамоксифена < 11 мм, достаточно ежегодного осмотра гинеколога и УЗИ.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Нет, нельзя. Согласно инструкции к препарату, его запрещено использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке. После окончания этого периода производитель не гарантирует безопасность, эффективность и стабильность препарата, даже при условии правильного хранения.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Фентип Вашего рака люминальный В HER позитивный, и лечение назначено в соответствии с клиническими рекомендациями. ВАЖНО: начинать принимать ингибиторы ароматазы можно только при отключенных яичниках.
ОТВЕТ: По статистике у 30% пациенток с РМЖ ещё до начала лечения выявляется анемический синдром, который на фоне химиотерапии становится более выраженным и развивается у большинства из них.
✔Железодефицитная анемия негативно влияет на лечение рака молочной железы, ухудшая эффективность терапии, качество жизни пациентов и прогноз заболевания.
✔Железодефицитная анемия у онкобольных возникает из-за комплекса факторов, которые часто действуют одновременно. Основные причины связаны с особенностями опухолевого процесса, лечением и нарушениями метаболизма.
✔По степени тяжести, анемия разделяется на три группы, в зависимости от концентрации гемоглобина:
1. При легкой степени анемии уровень гемоглобина не опускается ниже отметки в 90 г/л.
2. При средней степени анемии показатель колеблется в пределах 90-70 г/л.
3. Тяжелая анемия характеризуется падением гемоглобина ниже 70 г/л.
✔Лечение анемии и коррекция метаболизма железа (Практические рекомендации по лечению анемии при злокачественных новообразованиях. RUSSCO, 2022):
• При абсолютном дефиците железа лечение анемии: в/в введение железа. Дефицит железа должен быть восполнен до начала терапии ЭСП (эритропоэз-стимулирующие препараты).
• При функциональном дефиците: в/в введение железа; дефицит железа должен быть восполнен до начала или одновременно с терапией ЭСП.
Эффективное лечение анемии и восстановление метаболизма железа может улучшить качество жизни пациентов, потенциально замедлить прогрессирование заболевания и повысить эффективность противоопухолевой терапии.
Важно: все решения о диагностике и лечении должен принимать врач. Самолечение недопустимо.
ОТВЕТ: Тут все не очень просто! Роль магния при раке молочной железы остаётся предметом исследований, и данные о его влиянии противоречивы. Магний участвует в многочисленных клеточных процессах, энергетический обмен и регуляцию других микроэлементов. Однако его воздействие на развитие и прогрессирование рака молочной железы неоднозначно.
✔Механизмы взаимодействия магния и рака молочной железы
С одной стороны, есть данные, что опухолевые клетки молочной железы увеличивают экспрессию каналов транспорта магния. Это повышает внутриклеточную концентрацию минерала, что может способствовать росту опухоли за счёт удовлетворения повышенной потребности раковых клеток в энергии.
С другой стороны, дефицит магния связан с воспалением и повышенным уровнем свободных радикалов. Они могут вызывать окислительное повреждение ДНК и способствовать образованию злокачественных новообразований. Также низкий уровень магния в сыворотке крови часто ассоциируется с солидными опухолями и коррелирует с прогрессирующей злокачественностью.
На животных моделях дефицит магния подавлял рост первичной опухоли, но усиливал метастазирование. Это указывает на сложную и неоднозначную роль магния в онкогенезе.
✔Дефицит магния при раке молочной железы
Дефицит магния (ДМ) часто наблюдается у онкологических пациентов, в том числе у женщин с раком молочной железы. Причины включают:
• негативное влияние противоопухолевого лечения (химиолучевая терапия нарушает метаболизм, в частности процессы реабсорбции магния в почечных канальцах);
• недостаточное поступление макроэлементов с пищей;
• гормональную дисфункцию (падение уровня эстрогенов при хирургической менопаузе).
ДМ может усугублять симптомы, снижать качество жизни и ухудшать прогноз. Например, исследования показали, что у пациенток с раком молочной железы, принимавших препараты магния в восстановительный период, частота приливов сокращалась.
✔Коррекция дефицита магния
Коррекция ДМ может быть направлена на улучшение самочувствия и качества жизни пациенток, но не на прямое лечение рака. Дозировки и форму магния должен назначать только врач с учётом индивидуальных особенностей пациента и под контролем лабораторных показателей.
Обычно используют формы магния, которые хорошо усваиваются: цитрат, малат, глицинат. Оксид магния плохо усваивается и не рекомендуется.
✔Важные ограничения
1. Отсутствие крупных исследований. До сих пор не проводились масштабные проспективные исследования, которые бы однозначно доказали эффективность магния в лечении или профилактике рака молочной железы.
2. Сложность диагностики ДМ. Концентрация магния в сыворотке крови не всегда отражает общий уровень минерала в организме, так как он депонируется в костях и мышцах. Для более точной оценки могут использоваться опросники (например, MDQ) или анализ содержания магния в волосах, эритроцитах и других биосубстратах.
3. Риск избытка. Передозировка магния может привести к нарушениям сердечного ритма.
✔Рекомендации
• Не принимать магний самостоятельно. Любые добавки должны назначаться врачом после оценки состояния пациента и лабораторных анализов.
• Контролировать уровень магния у женщин в восстановительном периоде после лечения рака молочной железы.
• Учитывать взаимодействие с другими препаратами. Например, препараты платины усиливают выведение магния, что требует коррекции дозировок.
✔Выводы
Не смотря на то, что магний играет важную роль в поддержании здоровья и может влиять на некоторые аспекты онкологического процесса, его применение при раке молочной железы требует дальнейшего изучения и строгого медицинского контроля.
✅P.S. Какой выход из положения – употреблять в пищу продукты с высоким содержанием магния. Наибольшее количество минерала содержится в зелёных листовых овощах, орехах, цельнозерновых крупах, бобовых и тёмном шоколаде. В этом случае риск передозировки минимален, так как витамины поступают в естественных количествах и в комплексе с другими веществами, которые могут смягчать их действие. Мой совет – получать все необходимые витмины и микроэлементы из пищи. Да, есть ситуации, когда все же приходится назначать прием витаминов, но это уже отдельная тема для разговора.
ОТВЕТ: Да, есть исследования, которые выявили такую взаимосвязь. Ответ начну с “матчасти”.
✔Влияние на риск рака
Мелатонин вырабатывается шишковидной железой в тёмное время суток. Он участвует в регуляции сна, влияет на гормональный баланс и обладает способностью тормозить пролиферативную активность клеток, повышать уровень апоптоза (программированной клеточной гибели). То есть, мелатонин может препятствовать возникновению и развитию опухолей.
Свет в ночное время, особенно синий спектр (длина волны 446–477 нм), подавляет синтез мелатонина. Это приводит к нарушению циркадных ритмов — внутренних биологических часов организма. Рассогласование циркадных ритмов может способствовать развитию злокачественных новообразований.
Экспериментальные данные показывают, что постоянное освещение ускоряет развитие спонтанных опухолей у лабораторных животных. Например, в опытах на самках мышей, несущих ген рака молочной железы HER-2/neu, воздействие постоянного освещения увеличивало множественность аденокарцином молочной железы по сравнению с группой стандартного освещения.
Эпидемиологические исследования выявили корреляцию между уровнем ночного освещения и риском рака молочной железы:
• В исследовании, проведённом в Израиле, была обнаружена высокая степень корреляции между интенсивностью ночного освещения и частотой рака молочной железы у женщин.
• У женщин, которые часто включали свет в спальне ночью, наблюдался повышенный риск рака молочной железы.
• Многолетняя сменная работа, связанная с нарушением циркадных ритмов, также ассоциировалась с повышенным риском рака. В 2007 году Международное агентство по исследованию рака (МАИР) включило работу в ночную смену в список вероятных канцерогенов.
✔Связь с преждевременным старением
И, конечно, не могу не затронуть связь ночного освещения и преждевременного старения. Мелатонин обладает антиоксидантными свойствами, которые, согласно свободнорадикальной теории старения, помогают замедлять окислительные процессы, повреждающие клетки. Снижение его уровня способствует преждевременному старению и развитию возрастных патологий.
Эксперименты на лабораторных крысах подтвердили, что в условиях постоянного освещения до 18-месячного возраста доживало чуть больше половины особей, тогда как при стандартном режиме освещения выживаемость составляла около 90%.
✔Дополнительные механизмы
Ночное освещение может влиять на здоровье и косвенно — через нарушение сна, что ведёт к хроническому недосыпанию, стрессу и метаболическим нарушениям (например, повышению уровня кортизола, нарушению углеводного обмена). Эти факторы, в свою очередь, могут повышать риск развития хронических заболеваний, включая сердечно-сосудистые патологии и диабет, которые также могут влиять на общее состояние здоровья и продолжительность жизни.
✔Рекомендации для снижения риска
• спать в темноте, используя плотные шторы или повязку для сна;
• избегать яркого света перед сном и в ночное время, особенно синего спектра;
• использовать ночники с красным светом — он меньше подавляет выработку мелатонина;
• поддерживать регулярный режим сна и бодрствования;
• ограничивать использование электронных устройств с синим светом перед сном.
❗Важно отметить, что хотя существует множество исследований, указывающих на связь между ночным освещением, раком и старением, некоторые из них носят предварительный характер, и требуются дальнейшие исследования для полного понимания механизмов и подтверждения некоторых корреляций.
✔Вывод
Ночное освещение может повышать риск развития некоторых видов рака и ускорять процессы старения через нарушение циркадных ритмов и подавление выработки мелатонина — гормона, регулирующего суточные циклы и обладающего антиоксидантными и противоопухолевыми свойствами.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Пока отключаете яичники золадексом, то нет. Если после лечения цикл восстановится, то сможете забеременеть.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Тимус — центральный орган иммунной системы, и играет ключевую роль в противоопухолевом иммунитете. Причин для увеличения тимуса много — аутоиммунные, инфекционные, эндокринные. При раке молочной железы как сама опухоль, так и методы её лечения могут влиять на состояние тимуса.
Самое главное, что у Вас по КТ нет участков патологического накопления. Рекомендую наблюдение в динамике и контроль через 6 месяцев, и консультацию торакального хирурга.