Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте. РМЖ 2а, T1N1M0,в биопсийном предоперационнном материале er80, pr70, Her2(-), К i67 25,п роведена подкожная мастэктомия с установкой экспандера и тотальная лимфоденоктомия. Назначено аримидекс и золадекс, в связи с плохо заживающей раной, лучевая отложена на 8 недель после операции. По собственной инициативе сделано игх послеоперационного материала, Her2(2+), Ki 67 25-30, er, pr, те же. Отправила для уточнения статуса на fish исследование. На данный момент с момента операции прошло 8 недель , насколько это критичный срок для назначения химиотерапии?

ОТВЕТ:  Сроки начала адъювантной (профилактической) химиотерапии при раке молочной железы зависят от множества факторов, включая стадию заболевания, возраст пациента, наличие метастазов и других особенностей. Обычно она начинается через три-шесть недель после хирургического вмешательства, чтобы дать время для восстановления организма после операции. Однако решение о начале химиотерапии принимает врач-онколог на основе результатов обследования и индивидуальных характеристик опухоли. Однако этот период может варьироваться. И все же желательно ее начать не позднее 6 недель после операции.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Возраст 46 лет. В августе 24 года моей жене поставили диагноз мультицентричный рак правой молочной железы сT4bN3сM0. Триждынегативный. Ki 67-70%. Гистология: карцинома молочной железы G2. Локальный отек. Назначили ХТ 4 курса «красной», затем обследование, и 12 капельниц еженедельно Палитаксел. После красной химии прошли обследование и заключение консилиума: положительная динамика на фоне ХТ. Сейчас прошли уже 8 паклитаксела в режиме каждую неделю и снова появился отек. Операция возможно только после того как спадет отек, так сказал лечащий врач. Вопрос: возможно химия текущая не действует? 

ОТВЕТ:  На 6–8 неделе проведения неоадъювантной терапии целесообразно оценить промежуточный эффект лечения с целью исключения возможного прогрессирования; оценку эффекта следует производить с помощью осмотра и инструментальных методов, зафиксировавших патологические изменения в молочной железе и регионарных зонах до начала лечения; при выявлении прогрессирования на фоне неоадъювантной лекарственной терапии рекомендуется рассмотреть смену режима лекарственной терапии.

ВОПРОС: У меня рак молочной железы тип опухоли морфологический 8575/3 , Т2N1M0 ||B ст., G3 метапластический рак HER2 негативный, ki67-98%, estrogen 0, progeseron 5. Прошла 2 курса АС, контроль УЗИ, рост на 3,5см было 3см, потом назначили 12 еженедельных карбоплатин и паклитаксел, после 6 контроль УЗИ рост на 7см. Жду следующего назначения. Что бы вы назначили? Очень нужно вообще мнение! Прошла Сцинтиграфия, КТ, рентген легких всё чисто.

ОТВЕТ:  Очень непростая ситуация, так как опухоль не реагирует на такую сильную лекарственную терапию! Если отека кожи нет и если возможно сейчас это удалить, то, наверное, надо  быстрее сделать операцию пока это возможно. Но повторюсь, что ситуация непростая! Рекомендую пересмотреть блоки и ИГХ, возможно, опухоль вообще гормонозависимая и больше эффекта будет от эндокринотерапии. Но Вы утверждаете, что рост на 7 см и поэтому сейчас 14 см, поэтому эта операция может иметь санитарный характер! Обсудите это с хирургом!

ВОПРОС: Здравствуйте, сделают ли химиотерапию при лейкоцитов 2.64. Биохимия в норме.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Нет, не сделают.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, мне 50 лет, у меня нелюминальный, HER2neu позитивный тип РМЖ. 3 недели назад проведена операция - подкожная мастэктомия слева с биопсией сторожевого лимфоузла. Акссилярная лимфаденктомия слева. Стадия IА. T2N0M0. По ИГХ: her2neu 3+ позитивная, рецепторы эстрогенов -0, рецепторы прогестерона -0, KI67-60%. Изначально до операции ставили диагноз in situ мультифокальный рост, G3. Назначена ХТ: доцетаксел, карбоплатин, трастузумаб 6 курсов. Это адекватное лечение? По протоколу назначают плюсом к перечисленным препаратам пертузумаб. Нужен ли он в моём случае?

ОТВЕТ: Здравствуйте, с учетом Вашей стадии у Вас адекватное лечение. Пертузумаб Вам не нужен. При адъювантной терапии HER2-положительного РМЖ (если не назначалась неоадъювантно) при pTлюбаяN2–3 назначается трастузумаб ± пертузумаб в течение 12 мес. в сочетании с одним из следующих режимов химиотерапии: доцетаксел + карбоплатин (6 циклов) или – АС/ЕС (4 цикла), далее — доцетаксел 4 цикла/ 12 еженедельных введений паклитаксела.

ВОПРОС: Недавно прооперировали мою маму, мастэктомия, метастаз не обнаружено, возраст 70 лет. Инвазивная карцинома неспецифического типа молочной железы, G2, люминального В HER-2 негативного подтипа: ER-7б, PgR-6б, Ki-67 - 45-47%. Подскажите, можно ли в этом случае обойтись без химиотерапии?

ОТВЕТ:  

ВОПРОС: 48 лет, в январе диагностировали РМЖ, стадия 2А. Назначено до операции химиотерапия 8 курсов - 4 красной и 4 доцетаксела. После 5-ого курса сделала УЗИ и размер опухоли до химиотерапии был 25×21×26, вырос до 36×36×34. Регионарные узлы без изменений. Скажите, пожалуйста, с чем это может быть связано.

ОТВЕТ:  Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте https://vk.com/doktor_skvortsov


 

ВОПРОС: Адъювантная терапия. Для чего нужна?

ОТВЕТ: Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте https://vk.com/doktor_skvortsov

ВОПРОС: Здравствуйте уважаемый доктор. Нахожусь в Германии. В октябре выявлен РМЖ, секторальная резекция 11 мм с биопсией сигнальных узлов, в котором также выявлено образование 10 мм. Через месяц радикальное удаление МЖ и 30 лимфоузлов, также выявлено ещё образование в МЖ 10 мм. Заключение: лобулярный, инвазивный, Gr 3, pT1c, N1a, ECE+, Er 90% Pr 0, Mib-1 1% Her-2 neg (ISH). ki67-35. Являюсь носителем HBsAg 30 лет, нагрузка низкая. Столкнулись с тем, что врач боится назначать химию из опасения поражения печени. На вопрос об одновременном лечении с противовирусными препаратами также отказ. Назначена только лучевая и гормоны. Насколько оправданы риски отказа от химиотерапии?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Конечно, таким пациентам как Вы, показана химиотерапия, и гепатит В не является противопоказанием. Для этого существует инфекционист, и он выдает заключение. Показатели трансаминаз является главным фактором при проведении химиотерапии. Если они в норме или несколько повышены, то приводить химиотерапию нужно и необходимо. 

ВОПРОС: 50 лет. Менопауза 1 год, люминальный А, клинически Т1N1M0. Тестовый курс эндокринотерапии 3 недели тамоксифеном перед операцией, KI67-15%, 2 мая радикальная резекция молочной железы, В 5 из 13 регионарных лимфоузлов-метастазы рака тотальным замещением лимфоидной ткани. Заключение: инвазивный потоковый рак молочной железы G 2 pT2N2aM0. Нужна ли химиотерапия? Стоит ли продолжать гормонотерапию во время лучевой и химиотерапии?

ОТВЕТ:

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Маме 67 лет поставлен диагноз рак левой молочной железы T2N1MO, стадия llB. Тройной негативный тип. Результаты ИГХ: ER - 0, PR - 2, HER2 - +1, Ki67 - 70%. Результаты ПЭТ КТ: выявлено образование в левой молочной железе, с патологической метаболической активностью - неопластического характера; признаки вторичного поражения подмышечных слева лимфатических узлов. На онкологическом консилиуме назначено лечение: 1 этап. Лекарственная терапия. АС + филграстим: (доксорубицин 60 + циклофосфамид 600 + Филграстим 5); 2 этап. Лекарственная терапия. Sh0144-CarPac (РаС, Р + карбо): (паклитаксел 60-100 + карбоплатин 2). Скажите, пожалуйста, верно ли выбрана схема лечения? Если да, насколько тяжело она переносится? Заранее благодарю за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вашу маму осмотрел специалист, лечение назначено консилиумом. При данной форме рака, конечно, надо лечиться данной схемой. Все схемы химиотерапии переносятся нелегко, поэтому надо собраться и перетерпеть все это! Это триждынегативная форма рака и прием антрациклинов и таксанов является обязательным в этой схеме, а добавление платины усиливает эффект от лечения и частоту полного патоморфоза, что улучшает результаты в лечении! Она переносится тяжело, но для этого есть специалисты, которые помогут маме перенести лечение.

ВОПРОС: Доброе утро, Виталий Александрович! Проконсультируйте пожалуйста меня по поводу моего диагноза, какая перспектива на будющее, что стоит ожидать, я уже ночами не сплю. Всё документы переслала на почту: это выписной эпикриз и ИГХ. Очень жду ответа. И ещё жидкость мне откачивали 8 мая, а по приезду я ходила 13 и количество было 30 мл, это нормально? И напишите пожалуйста какую мне лучше химию и как её хорошо перенести. Спасибо вам огромное!

ОТВЕТ:  В этом учреждении нет своего онкологического консилиума, консилиум будет у Вас в Калининграде! В Вашем случае тамоксифена мало, надо еще отключить яичники, это как альтернатива химиотерапии, либо химиотерапия 4-6 курсов ДС (доцетаксел и циклофосфамид) и потом тамоксифен! Чтобы хорошо перенести химиотерапию, надо позитивно настроиться на лечение. Если будут какие-то побочные действия, то решать все по мере поступления. что касается тошноты, то идеальной схемой считаю введение до химиотерапии 8 мг Ондансетрона, 125 мг апрепитанта (Эменд), затем в течение 6 дней приём Ондансетрона , приём 85 мг Эменда в течении 2х дней, для удобства приема Эменда продаётся специальная упаковка, где три таблетки в нужной дозировке!
Накопление жидкости это нормально, продолжайте пункции у хирурга.

ВОПРОС: Прошу Вас помочь расшифровать результаты послеоперационной гистологии. Что означает RCB II? Это относится к удаленной опухоли и к ЛУ?

ОТВЕТ:  Это относится  к удаленной опухоли конечно  же, rcb описывается эффект от проведенной химиотерапии и данное описание говорит, что опухоль не  до конца отреагировала на химиотерапию, так как она, скорее всего, более чувствительна к эндокринотерапии!
P.S. Система RCB используется для оценки изменений в опухоли, возникающих на фоне предоперационной терапии, и позволяет ранжировать изменения от полного патоморфологического ответа (pCR) до выраженной остаточной опухоли. Классификация RCB имеет практическое значение, например, помогает определить наиболее подходящие планы лечения для пациентов с разными подтипами рака молочной железы. RCB — II (умеренная остаточная опухоль) — значение индекса RCB (Residual Cancer Burden) в диапазоне 1,36–3,28

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! В августе 2025г при плановом обследовании обнаружена опухоль в молочной железе а так же увеличенный лимфатический узел. По результатам обследований поставлен диагноз РМЖ T2N1M0, HR positive Her2+, FISH negative, KI -67 30 to 35%. Назначено лечение 1 этап ХТ АС x 4 введение 1 раз в три неделе, за тем Paclitaxel x12 один раз в неделю.Второй этап операция, размер опухоли 11х17х13мм, подтвержденный биопсией IDC с МТС 26х15мм подмышечным лимфатическим узлом на уровне, потом  лучевая терапия. Вопрос, правильно ли назначен дополнительно курс Paclitaxel? И вообще лечение в целом.  МРТ и ПЭТ КТ переслала на почту! Заранее спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я считаю, что в данном случае лечение назначено правильно! Химиотерапия точно показана. У Вас по МРТ размер до 2 см это Т1, а по ПЭТ Т2- размер 1,9 см. Люминальный В рак молочной железы именно так лечится, как вам назначили, в том числе паклитаксел.

ВОПРОС: Добрый день!  Я к Вам уже обращалась. У меня РМЖ, трижды негативный фенотип. Стадия 2B, Т2N1M0, ki67-57, G2. Была повторная биопсия лимфоузла, он без злокачественных включений. Все обследования проходила в Российском научном центре рентгенорадиологии. Там же был расписан курс химиотерапии . Хотела пройти курс химиотерапии недалеко от дома, чтобы можно было самой добираться на лечение. Обратилась в ЦАОП в Коммунарке. Сегодня был консилиум, на котором доктора выставили Т2N0MO и посмотрев назначения института назначили дозоуплотненную схему химиотерапии, но с теми же препаратами 4 АС каждые две недели, 12 еженедельных паклитаксел и карбоплатин. Вот теперь я вообще не понимаю, где проходить химиотерапию. Можно ли у вас уточнить, насколько оправдан дозоуплотненный режим при моем диагнозе? У меня гипертония и цифры иногда поднимаются выше 200/100, сейчас я держу свое давление под контролем. Было несколько приступов стенокардии. Кардиосклероз и есть проблемы с почкам. Подскажите пожалуйста, как правильно действовать, какой режим химиотерапии принять в действие и не ухудшит ли дозоуплотненная химиотерапия вообще прогнозы на мою дальнейшую жизнь. Пока просто не понимаю, что мне делать.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это режим в дозуплотненном введении, который, вызывает чаще полный патоморфоз,  что лучше всего  при данном подтип рака молочной железы. Поэтому,  если пациент может перенести эту схему , то ее назначают! На самом деле ясно будет понятно сможете ли вы ее перенести, после первых введений, которые проводятся в обычном режиме! Вы начинайте, а там ясно станет! Ваша сопутствующая  патология  не так уж и страшна, начинайте лечиться как можно скорее.

ВОПРОС: Здравствуйте, многоуважаемый Виталий Александрович! 31 год, T1bN0M0, ИГХ- эстроген 0, прогестерон 0, Her+++, ki67-30%. G3. Не рожала. Назначают ХТ (12 введений) паклетакселом, затем Трастузумаб +лучевая. Хочу отказаться от ХТ. Какое ваше мнение на этот счет? Консультировалась с 2 онкологами, сказали-решайте сами, хотите не делайте, аргументировав тем, что не факт что поможет химия, а организм отравите, тем более не рожавшая (яйцеклетки заморозить не успела). Якобы, полагайтесь на свою интуицию. А в диспансере консилиум говорит что надо. Что делать?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я полностью согласен с решением консилиума и за проведение химиотерапии, так как опухоль агрессивная, несмотря на небольшой размер опухоли! В любом случае her позитивный рак очень хорошо поддается лечению, тем более, у Вас начальная стадия! Вы молоды и родить еще успеете после завершения лечения. Что касается сохранения онкофертильности, то можно сейчас заморозить ооциты, то есть это незрелая яйцеклетка! Вы можете успеть это сделать до химиотерапии. У лучевой терапии максимально допустимый срок после операции 6 месяцев.

ВОПРОС: После 3-го курса химиотерапии упал гемоглобин до 99, обычные таблетки железо не помогли, после 4-го курса при выписке гемоглобин опять 99. Какие препараты и уколы нужны, чтобы поднять гемоглобин. Врач сказала не возьмет на следующий курс при гемоглобине ниже 110.

ОТВЕТ:  

ВОПРОС: Мне 37лет. С50.4 Рак добавочной дольки левой молочной железы рЕ2N0M0, IIА ст. 26.11.24г. трепан биопсия образования. Была проведена радикальная резекция молочной железы с удалением 11 лимфоузлов ( метастазов нет) 28.01.2025г. На КТ опухоль не светилась, внешне была видна. ИГХ: (С50.9 ) ER 90%(3+++)? PR-12% (1+) KI67-35% (3+++). Получив результаты ИГХ, был кардинально изменен план лечения. По результатам трепан биопсии говорили будет лучевая терапия и тамоксифен 5 лет, а сейчас назначают химиотерапию (4 курса) , укол для подавления яичников 1 раз в месяц (продолжительность не помню) + 10 лет тамоксифена. Есть ли другие варианты в моем случае? Обязательно отключение яичников? В случае отказа от химиотерапии какие последствия могут быть? Можно ли переделать результат ИГХ? Хронические заболевания: Синдром Жильбера ( в течение трех лет билирубин выше 57, только перед операцией 23 — пропив урсосан ), эндометриоз, полип в матке , варикозное расширение вен, хрон.гастрит, ДЖВП, миопия -5,0, скалиоз. Также у меня очень часто держится температура 37.0 -37.2 длительное время с 2020 года , может держаться до 20 дней , антибиотики не помогали, анализ крови хороший с низким соэ. На теле стало высыпать много красных точек (печеночных говорят) ,но печеночные показатели крови — в норме. При каком уровне билирубина могут отказать в химии?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! У Вас на фоне тестовой эндокринотерапии тамоксифеном ki67 увеличился до 35%, поэтому Вам назначили химиотерапию и отключение яичников. Яичники отключают при хотя бы одном факторе неблагоприятного прогноза. В Вашем случае это ki67 — 35%. Отключение яичников это метод лечения, и он улучшает результат лечения! Смысл пересмотреть результат ИГХ есть,  но только в экспертном онкологическом учреждении. При отказе от химиотерапии Вы увеличиваете риск рецидива. Так как опухоль инвазивная, она дает отсев, поэтому адъювантное лечение назначают для профилактики рецидивов, как местных, так и отдаленных.
Так как у Вас была органосохранная операция, обязательно назначение лучевой терапии.
Химиотерапию не проводят если билирубин и трансаминазы повышены в 2,5 раза.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Сдала на пересмотр стекла, блоки  в НМИЦ им.Блохина, очень долго делают, это 64 дня после операции. Боюсь что по срокам не укладываюсь проводить химиотерапию. В течение какого времени ее целесообразно проводить успеваю ли я  Или уже не дожидаться результатов и идти на химию ( или лучевую)?
Была проведена радикальная резекция молочной железы с удалением 11 лимфоузлов ( метастазов нет) 28.01.2025г. и по результатам ИГХ помепняли план лечения ИГХ: (С50.9 ) ER 90%(3+++)? PR-12% (1+) , KI67-35% (3+++).
 Получив результаты ИГХ, был кардинально изменен план лечения. По результатам трепан биопсии говорили будет лучевая терапия и тамоксифен 5лет, а сейчас назначают химиотерапию (4 курса) , укол для подавления яичников 1 раз в месяц  + 10 лет тамоксифена. 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Химиотерапию после операции должны начать в течение 45, максимум 60 дней! Альтернативой может быть назначение тамоксифена и отключение яичников, но все же обсудите этот вопрос с лечащим врачом химиотерапевтом. 
Вообще у Вас люминальный В рак молочной железы, и в данном случае 4 курса химиотерапии точно показаны. Я бы Вам провел все лечение, не смотря на сроки. 

ВОПРОС: Здравствуйте! Могут ли быть все показатели крови в норме во время всего курса химиотерапии (12 введений паклитаксела + трастузумаб)? Было только небольшое повышение тромбоцитов и глюкозы.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Вообще, показатели крови и должны восстанавливаться к следующему курсу химиотерапии. Да, как правило, к следующему курсу химиотерапии организм восстанавливается и готов к лечению.

Рационально составленный рацион является важным фактором, влияющим на скорость и качество восстановления показателей крови после проведения курсов химиотерапии. 

1. Белки
   - Белок необходим для регенерации клеток костного мозга и поддержания иммунитета. Недостаточное потребление белка может замедлить процесс восстановления после химиотерапии. Доказано, что пациенты, получающие достаточное количество полноценного белка (животного происхождения), имеют более высокие показатели гемопоэза и быстрее восстанавливают уровень гемоглобина и других форменных элементов крови. 

   2. Железо
   - Железодефицитная анемия часто встречается у пациентов, проходящих химиотерапию. Продукты богатые железом помогают предотвратить развитие этой проблемы. Особенно эффективны источники железа животного происхождения (мясо, печень) из-за высокой биодоступности этого микроэлемента по сравнению с растительными источниками. Добавление витамина С улучшает усвоение железа организмом.

   3. Фолиевая кислота и витамин B12
   - Эти витамины играют ключевую роль в синтезе ДНК и делении клеток, поэтому их дефицит негативно сказывается на восстановительных процессах в организме. Приём фолатов и витаминов группы B значительно ускоряет репарацию повреждений тканей и поддерживает оптимальный уровень кровяных телец во время лечения онкологических заболеваний. 
Продукты с высоким содержанием фолиевой кислоты: Индюшиная и говяжья печень. арахис. семечки подсолнуха, шпинат, чечевица, спаржа, салат ромэн, фасоль пинто. Источники витамина В12: печень, рыба, мясо, яйца, молочные продукты, субпродукты. 

  4. Антиоксиданты
   - Антиоксидантные вещества (витамины C, E, бета-каротин, селен) защищают клеточные структуры от повреждения свободными радикалами, которые образуются при проведении химиотерапевтического курса. Исследования показывают положительное влияние антиоксидантов на общее состояние здоровья пациента и снижение риска осложнений, связанных с лечением рака. Считается, что больше всего антиоксидантами богаты ягоды, брюссельская капуста и брокколи, свёкла, виноград и изюм, сливы и чернослив, зелёный чай, кофе, тёмный шоколад и какао.

  5. Омега-3 жирные кислоты
   - Омега-3 полиненасыщенные жиры обладают противовоспалительным действием и могут улучшать функцию иммунной системы, ускоряя тем самым процессы заживления ран и восстановление тканей. Диета богатая морепродуктами и рыбой (лосось, скумбрия, сельдь) способствует повышению уровня этих полезных жиров в организме.

  6. Пробиотики и пребиотики
   - Поддержание нормальной микрофлоры кишечника важно для синтеза некоторых витаминов (например, K и B-группы), а также укрепления иммунных функций организма. Пробиотические продукты (кефир, йогурт, квашеная капуста) стимулируют рост полезной кишечной флоры, что положительно отражается на общем состоянии больного раком человека.

  7. Калорийность рациона
   - Адекватное поступление калорий необходимо для обеспечения энергией процессов восстановления. Недоедание или истощение усугубляют побочные эффекты химиотерапии и увеличивают риск инфекционных осложнений вследствие снижения защитных сил организма. Пациентам рекомендуется полноценное сбалансированное питание, обеспечивающее энергетическую потребность организма в соответствии с уровнем физической активности и степенью тяжести заболевания.

  8. Гидратация
   - Обильное питьё чистой воды помогает выводить токсины, образующиеся при разрушении раковых клеток под воздействием препаратов химиотерапии. Оптимальный питьевой режим снижает вероятность развития обезвоживания и его последствий, таких как нарушение работы почек и печени.

  9. Ограничение алкоголя и кофеина 
   - Алкогольные напитки снижают эффективность действия лекарств и ухудшают общий прогноз выживаемости больных раком. Кофеин обладает мочегонным эффектом, способствуя выведению жидкости из организма, что нежелательно в условиях повышенной потребности в воде.