Задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте! Могут ли быть все показатели крови в норме во время всего курса химиотерапии (12 введений паклитаксела + трастузумаб)? Было только небольшое повышение тромбоцитов и глюкозы.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Вообще, показатели крови и должны восстанавливаться к следующему курсу химиотерапии. Да, как правило, к следующему курсу химиотерапии организм восстанавливается и готов к лечению.

Рационально составленный рацион является важным фактором, влияющим на скорость и качество восстановления показателей крови после проведения курсов химиотерапии. 

1. Белки
   - Белок необходим для регенерации клеток костного мозга и поддержания иммунитета. Недостаточное потребление белка может замедлить процесс восстановления после химиотерапии. Доказано, что пациенты, получающие достаточное количество полноценного белка (животного происхождения), имеют более высокие показатели гемопоэза и быстрее восстанавливают уровень гемоглобина и других форменных элементов крови. 

   2. Железо
   - Железодефицитная анемия часто встречается у пациентов, проходящих химиотерапию. Продукты богатые железом помогают предотвратить развитие этой проблемы. Особенно эффективны источники железа животного происхождения (мясо, печень) из-за высокой биодоступности этого микроэлемента по сравнению с растительными источниками. Добавление витамина С улучшает усвоение железа организмом.

   3. Фолиевая кислота и витамин B12
   - Эти витамины играют ключевую роль в синтезе ДНК и делении клеток, поэтому их дефицит негативно сказывается на восстановительных процессах в организме. Приём фолатов и витаминов группы B значительно ускоряет репарацию повреждений тканей и поддерживает оптимальный уровень кровяных телец во время лечения онкологических заболеваний. 
Продукты с высоким содержанием фолиевой кислоты: Индюшиная и говяжья печень. арахис. семечки подсолнуха, шпинат, чечевица, спаржа, салат ромэн, фасоль пинто. Источники витамина В12: печень, рыба, мясо, яйца, молочные продукты, субпродукты. 

  4. Антиоксиданты
   - Антиоксидантные вещества (витамины C, E, бета-каротин, селен) защищают клеточные структуры от повреждения свободными радикалами, которые образуются при проведении химиотерапевтического курса. Исследования показывают положительное влияние антиоксидантов на общее состояние здоровья пациента и снижение риска осложнений, связанных с лечением рака. Считается, что больше всего антиоксидантами богаты ягоды, брюссельская капуста и брокколи, свёкла, виноград и изюм, сливы и чернослив, зелёный чай, кофе, тёмный шоколад и какао.

  5. Омега-3 жирные кислоты
   - Омега-3 полиненасыщенные жиры обладают противовоспалительным действием и могут улучшать функцию иммунной системы, ускоряя тем самым процессы заживления ран и восстановление тканей. Диета богатая морепродуктами и рыбой (лосось, скумбрия, сельдь) способствует повышению уровня этих полезных жиров в организме.

  6. Пробиотики и пребиотики
   - Поддержание нормальной микрофлоры кишечника важно для синтеза некоторых витаминов (например, K и B-группы), а также укрепления иммунных функций организма. Пробиотические продукты (кефир, йогурт, квашеная капуста) стимулируют рост полезной кишечной флоры, что положительно отражается на общем состоянии больного раком человека.

  7. Калорийность рациона
   - Адекватное поступление калорий необходимо для обеспечения энергией процессов восстановления. Недоедание или истощение усугубляют побочные эффекты химиотерапии и увеличивают риск инфекционных осложнений вследствие снижения защитных сил организма. Пациентам рекомендуется полноценное сбалансированное питание, обеспечивающее энергетическую потребность организма в соответствии с уровнем физической активности и степенью тяжести заболевания.

  8. Гидратация
   - Обильное питьё чистой воды помогает выводить токсины, образующиеся при разрушении раковых клеток под воздействием препаратов химиотерапии. Оптимальный питьевой режим снижает вероятность развития обезвоживания и его последствий, таких как нарушение работы почек и печени.

  9. Ограничение алкоголя и кофеина 
   - Алкогольные напитки снижают эффективность действия лекарств и ухудшают общий прогноз выживаемости больных раком. Кофеин обладает мочегонным эффектом, способствуя выведению жидкости из организма, что нежелательно в условиях повышенной потребности в воде.

ВОПРОС: что такое дозоуплотненный режим химиотерапии?

ОТВЕТ:  Дозоуплотнённый режим химиотерапии (dose-dense chemotherapy) — это режим, при котором доза или частота введения препарата отличается от стандартного протокола.
Суть такого режима — увеличение вводимой однократно дозы или уменьшение интервала между курсами. Как правило, интервалы между сеансами химиотерапии составляют 1, 2 или 3 недели.
Дозоуплотнённый режим применим не во всех случаях. Обычно к нему прибегают при высокоагрессивных опухолях, сложно поддающихся лекарственной терапии.
Некоторые цели такого режима:
- улучшить исходный результат;
- увеличить безрецидивный период;
- максимально повлиять на опухоль перед операцией.
Дозоуплотнённый режим одобрен при химиотерапии высокоагрессивных опухолей молочной железы, гематологических онкозаболеваниях.
К выбору такого режима врачи относятся осторожно, так как он отличается высокой токсичностью. При его назначении учитывают возраст пациента, сопутствующие патологии и другие критерии.
Назначение дозоуплотнённого режима химиотерапии должно проводиться под контролем врача.

ВОПРОС: 34 года, стадия 3С, G2, инфильтрующая протоковая карцинома с преобладанием протоковой карциномы in situ ИГХ: рэ-0б, рп-0б, Her2 3+, Ki 35%, МТС в надключичных, подключичных и подмышечных лимфоузлах. В Блохина, учитывая агрессивность опухоли рекомендовали делать химиотерапию в дозоуплотненном режиме, врачи по месту жительства говорят, что смысла в дозоуплотненном режиме нет и назначать мне его не хотят.

ОТВЕТ:  Ответ на вопрос вы можете посмотреть по ссылке ниже, а это пересказ видео от GigaChat:
В данном видео обсуждается вопрос о назначении дозоуплотненной химиотерапии при лечении рака молочной железы. Пациентка с диагнозом T3cN2 инфильтрирующая протоковая карцинома с преобладанием протоковой карциномы и цито, эстроген и прогестерон 0 баллов, HER2-позитивный рак, K67 35%, МТС в под- и подключичных, подмышечных лимфоузлах, обратилась за консультацией к врачу. Она столкнулась с разными мнениями: врачи из центра Блохина рекомендуют дозоуплотненную химиотерапию, а местные врачи считают это нецелесообразным.
Врач, консультирующий пациентку, объясняет, что на сегодняшний день недостаточно данных, чтобы четко определить критерии для назначения дозоуплотненных режимов неоадъювантной химиотерапии (до операции). Он подчеркивает, что такая химиотерапия очень сильна и тяжело переносится, поэтому важно учитывать возраст пациента и сопутствующие заболевания.
Врач также отмечает, что существует альтернативная схема лечения — классическая химиотерапия с 4 циклами антрациклинов и 4 циклами таксанов с таргетной терапией, которая также эффективна. Он рекомендует довериться местным врачам и начать лечение, наблюдая за реакцией организма на химиотерапию.
Ключевым моментом является необходимость двойной таргетной блокады (трастузумаб и пертузумаб) при HER2-позитивном раке, особенно на стадии T3c. Дозоуплотненный режим назначается для достижения полного патоморфоза, но при такой высокой стадии это маловероятно.
Врач предупреждает о возможных побочных эффектах дозоуплотненной химиотерапии, которые могут отсрочить операцию. Он также отмечает, что возможность операции будет ясна в процессе химиотерапии, в зависимости от реакции лимфатических узлов.
 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Я сейчас прошла химиотерапию по поводу РМЖ, тнрмж Т2n1m0, G3, Ki 67- 40%. Предстоит операция. Скажите, пожалуйста, возможно ли сделать двухстороннюю мастэктомию (у меня мутация brca1) без пластики в вашем хирургическом отделении? а реконструкцию сделать позже, в плановом порядке, уже после всего лечения? По первому консилиуму, объем операции – рпмэ с пластикой, но такой объем, на мой взгляд, недостаточный, по ряду причин: Образование множественное (один из узлов ретроареолярно по кт), мультифокальное, к сожалению, согласно узи ушло не полностью, после проведения нахт. По собственным наблюдениям не нравятся и кажутся подозрительными кожа (очень переживаю что клетки могут находиться в подкожно-жировой клетчатке над образованиями что может привести к рецедивам) и сак с больной стороны, а также сак с другой стороны (там по кт участки накопления контраста подозрительного характера) Из-за мутации хотелось бы удалить максимальное кол-во железистой потенциально опасной ткани (в т ч которая находится под кожей над железой и под сак). Возможные риски осложнений при установке имплантов и в связи с этим невозможности вовремя попасть на лучевую, а также возможные риски при лучевой Психологический фактор, при оставлении кожи над железой и сак с обеих сторон – повышенная тревожность и ухудшение качества жизни в связи с этим.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Мы в таких случаях не настаиваем на пластике. После осмотра еще раз обсудим объем, настаивать на пластике никто не будет, выполним мастэктомию  справа и слева!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. 40 лет, мастэктомия, рмж, 2а стадия, T2N0M0, G3, er 98%, pr 3%,h er2 0, ki 67-57%, удалили 12 л/у, все чистые. Была тестовая эндокринотерапия, продолжаю после операции пить тамоксифен. Консилиум назначил такую схему  - 4 курса АС каждые 2 недели и 12 курсов паклитаксела  еженедельно, была ЛТ, тамоксифен назначили на 10 лет! Получила несколько вторых мнений и все рекомендуют схему TC 4 курса = доцетаксел +циклофосфамид и без лучевой терапии.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае 4 курса TC (доцетаксел +циклофосфамид) это стандартный курс при Вашем подтипе и этого достаточно. После химиотерапии надо продолжить отключать яиничники и начать прием тамоксифена! Лучевая терапия не показана! Во время химииотерапии принимать тамкосифен не надо!
 

ВОПРОС: Добрый день , Виталий Александрович, хотелось бы узнать Ваше мнение по поводу назначенного лечения на данный момент? Не слишком ли тяжелое? Читала в Ваших ответах , что есть и другая схема в моем случае! Боюсь не смогу вынести побочные действия этих препаратов! Как и чем зашить организм от побочных действий? Эпикриз переслала на почту!

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас самое оптимальное лечение какое только может быть!!! Перед тем, как приступить к химиотерапии, крайне важно проконсультироваться с лечащими врачами по поводу сопутствующих заболеваний. Так, при повышенном давлении, болезнях сердца, нарушениях ритма или перенесенном инфаркте миокарда следует обратиться к кардиологу; неврологу – при неврологических проблемах, инсульте, мигренях; эндокринологу – при диабете или заболеваниях щитовидной железы; гастроэнтерологу – при болезнях желудочно-кишечного тракта и так далее. Важно, чтобы эти врачи были в курсе планируемого противоопухолевого лечения, чтобы при необходимости внести изменения в текущую схему приема лекарств. Чтобы лечение прошло максимально эффективно, важно пройти консультацию и устранить все очаги хронического воспаления, снижая риск обострения инфекции во время терапии. В первую очередь, это включает посещение стоматолога, отоларинголога, а в некоторых случаях и уролога, гинеколога и других специалистов. Перед лечением врач химиотерапевт, исходя из Ваших сопутствующих заболеваний,  порекомендует препараты для поддержки печени и пробиотики, направленные на поддержание здоровой микрофлоры кишечника. 
 
Не надо заранее ничего бояться. Все вопросы, связанные с побочными действиями лечения решать по мере их поступления! Превентивно ничего принимать не надо! 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович!  Хочу узнать Ваше мнение касаемо моего дальнейшего лечения, какой режим химиотерапии в моем случае предпочтителен и как быстро его нужно начинать ( в течение какого срока после операции начало химиотерапии будет самым эффективным и оптимальным, и после какого срока мало эффективным) а также какое дальнейшее лечение Вы бы назначили мне. Документы переслала на почту.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Химиотерапия должна начаться не позднее 6 недель после операции, в вашем случае отсчет химиотерапии идет с момента второй операции! Это время самое оптимальное! Я считаю такой режим избыточным!  В дополнение к эндокринотерапии можно назначить следующую схему, как предподчительную: DC (доцетаксел + циклофосфамид) 4 цикла. В Вашей ситуации возможны такие режимы эндокринотерапии: 1)назначение тамоксифена на 10 лет, 2) овариальная супрессия + тамоксифен или ингибиторы ароматазы 5 лет.
В любом случае лечение назначает медицинский консилиум!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Как надо питаться при нейтропении?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Нейтропения — это снижение количества нейтрофилов в крови, белых кровяных клеток, которые отвечают за обнаружение инфекции и её уничтожение. Такое состояние часто развивается на фоне химиотерапии или после трансплантации костного мозга. В этот период даже привычные продукты — плохо вымытый фрукт или пища с недостаточной тепловой обработкой — могут стать источником инфекции. И очень важно в этот момент правильно питаться. Это важно для безопасности и поддержания здоровья. Я выше ответил, что важно чтобы все продукты были  быть тщательно вымыты и правильно термически обработаны, и обязательно должны соблюдаться условия хранения. Надо союлдаться сбалансированное питание, чтобы организм получал достаточное количесвтео белков, витаминов и минералов! Надо избегать жирную, острую пищу, а также продукты, которые могут раздражать желудочно-кишечный тракт. То есть питание должно быть щадящим. Очень важно потреблять достаточное количество воды.
То есть при нейтропении пища превращается в элемент защиты и части терапии.
 

ВОПРОС:  Виталий Александрович, прошла первый курс химиотерапии. Уже поздно ставить метка в опухоль молочной железы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Практически каждому пациенту перед началом неоадъювантной терапии — химио- или гормонотерапии ставят специальную метку для обозначения локализации опухоли. Такая процедура обязательна для женщин с агрессивными формами рака груди (например, тройным негативным раком молочной железы или HER2-положительным), а также при крупных новообразованиях размером свыше пяти сантиметров (стадия T3). В процессе лечения размеры опухоли могут значительно уменьшиться вплоть до полного исчезновения. Если заранее не вставить метку, то хирургу станет сложно установить первоначальное местоположение образования, чтобы сделать органосохранную операцию!

Обязательно ли устанавливать метку исключительно перед первым курсом химиотерапии? Нет, ее можно разместить на любом этапе до того момента, пока опухоль четко визуализируется во время ультразвукового исследования.

По моему мнению, все равно стоит ставить метку, чтобы облегчить работу патоморфолога при последующем гистологическом исследовании тканей.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый вечер! Мне поставили РМЖ: Морфологический тип опухоли: 8500/3 Инфильтрирующий протоковый рак, БДУ. Стадия опухолевого процесса по системе TNM: cT2cN0cM0. Стадия опухолевого процесса: IIA. Рецепторы эстрогенов: 0(PS)+0(IS)=0(TS), при позитивных внешнем и внутреннем контролях. Рецепторы прогестерона: 1(PS)+1(IS)=2(TS), при позитивных внешнем и внутреннем контролях. Оценка Her2-статуса по ASCO/CAP’18 HER2-статус: 3+, при позитивном внешнем контроле. Ki67: 60% Назначили лечение первым этапом НАПХТ по схеме DCHP (доцетаксел 75мг/м2 в 1-й день, карбоплатин AUC 6 в 1-й день, трастузумаб  8мг/кг нагрузочная доза в первый курс, далее 6мг/кг в 1-й день, перьета 840мг нагрузочнгая доза в первый курс, далее 420мг в 1-й день, цикл 21 день) в количествен 6-ти курсов, с контрольными обследованиями каждые 3 курса в объеме КТ ОГК, ОБП и ОМТ с к/у+ УЗИ молочных желез и периферических л/у. 2 этап -операция. Подскажите, пожалуйста, самая ли это эффективная схема? И нормально, что на 6 день после первой химии у меня сводит тело судорогами, жидкий стул, болит голова, все тело болит. Можно ли нагружать организм лекарствами против этих симптомов и какими? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае это самая эффективная современная схема химиотерапии при данной форме рака молочной железы! Лечение вам назначено адекватное! Все перечисленные вами побочные эффекты могут быть при введении перечисленных химиопрепаратов! Это норма. Иногда они бывают опасными и требуют назначения сопутствующей терапии для коррекции. Это важно, лечение этих побочных действий лекарственными препаратами назначается строго лечащим врачом. Особенно коррекция показателей крови. На 6-7 день как раз пик этих проявлений, и в том числе судорожного состояния ног в данном случае.
Показатели крови у Вас не критичные, они должны восстановиться сами к следующей капельнице. 
 

ВОПРОС: Добрый день. Проконсультируйте пожалуйста! 39 лет! По ИГХ: Инвазивный неспецифицированный рак молочной железы 3 степени злокачественности по Ноттингемской системе. pT2 N0 LV0 Pn1 R0. ER-позитивный статус, PR-позитивный статус, HER2 статус – негативный. Ki67-24%. Пью тамоксифен 20 мг. На консилиуме рекомендована химиотерапия: по данным гистологического исследования операционного материала, иммунофенотип, G3 степень злокачественности, рекомендовано: Провести адъювантную химиотерапию в режиме 4 ТС (Доцетаксел по 75 мг/м2 + Циклофосфамид по 600 мг/м2, в день 1, на фоне адекватной противорвотной терапии, каждые 3 недели). Вопрос: Необходима ли химиотерапия или можно обойтись тамоксифеном, который мне пить 5 лет. Удалена вся молочная железа, сосок и кожа вокруг.

ОТВЕТ: Здравствуйте!  У Вас pT2 — размер опухоли и G3, то есть низкодифференцированная опухоль (высокая степень злокачественности) и по клиническим рекомендациям, учитывая размер и агрессивность опухоли, все же химиотерапия нужна! 

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день. Сегодня получила результаты ИГХ: ER баллов, PR=0 баллов, ki67=70% , Her2 - 1+. Люминальный В Her2негативный тип. Мне 37 лет. Стадия Т1N0M0. В верхне внутреннем квадранте левой молочной железы, на 10.30 на 5 см от края ареолы, на глубине 6 мм опухолевые массы d 18.4мм -11мм пониженной эхогенности неровными контурами, с лоскусами кровотока по периферии. G3( 8 баллов), солидно-алтверляторного строения, с очаговой инвазией в стромальную жировую клетчатку, с очаговой слабой лимфоцитарной инфильтрацией стромы. ICD-O 8500/3. Маммограмма в структуре обеих молочных желез единичные кальцинаты. MD BiRads 2, MS Birads 4c. Было в целом проведено минимальное исследование для исключения отдаленных метастаз: УЗИ, маммограмма, рентген, УЗИ брюшной полости и малого таза, все в норме. Делала в это же время МРТ головного мозга для нейрохирурга - есть МРТ признаки единичных очагов дисциркуляторного характера- нужно ли исключать МТС с контрастом в таком случае? У мамы в 51 год был ТНРМЖ, 13 лет ремиссия. Сегодня сдала кровь ПЦР на мутации - по NGS не направили делать, расскажите как будет отличаться хирургическое и лекарственное лечение в случае подтверждения, либо отсутствия генных мутаций. Предварительно мне предлагают органосохранную операцию с БСЛУ, химию, лучевую и гормональную терапию. Возможно ли сохранение груди в случае подтверждения мутации? И обоснована ли химиотерапия?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Так как Ваш рак люминальный В, то наличие или отсутствие мутации генов BRCA1/2 никак не влияют на лекарственную терапию (химиотерапия и эндокринотерапия). Если говорить о хирургическом лечении, то наличие мутации BRCA1 или BRCA2 при раке молочной железы не отменяет проведение органосохраняющей операции, тут выбор за Вами. 
У Вас высокий ki67 и низкодифференцированная опухоль G3, поэтому химиотерапия Вам показана! 
Причина единичных очагов дисциркуляторного характера, выявленных на МРТ, из-за нарушений в кровоснабжении головного мозга, которые, в том числе, могут быть из-за атеросклероза, артериальной гипертензии. То есть причина не в mts!

ВОПРОС: Здравствуйте, почему в предмедикации перед химиотерапией назначают дексаметазон? Чем он полезен и чем опасен при частом использовании. Спасибо.

ОТВЕТ: Симптоматическое лечение включает использование глюкокортикостероидных препаратов — таких как дексаметазон либо преднизолон. Эти средства оказывают противовоспалительное, антиэметическое (противорвотное) действие, подавляют иммунитет (в стандартных дозировках), а низкие дозы способны стимулировать его активность. В связи с этим дексаметазон часто включаются в схемы лечения для премедикации перед введением цитостатических и таргетных препаратов.
Если возникают нежелательные явления, связанные с активацией иммунной системы на фоне иммунотерапии, пациентам назначают глюкокортикостероиды.
Длительный прием данных лекарств способен вызвать ряд побочных эффектов: повреждение слизистой оболочки желудка, язвенная болезнь желудка, повышение артериального давления, набор веса, изменения распределения подкожного жира, развитие остеопороза, стойкое повышение уровня глюкозы.
Отмена глюкокортикоидов (дексаметазон, преднизолон) после продолжительного курса должна осуществляться плавно, поскольку внезапное прекращение приема способно привести к развитию недостаточности коры надпочечников.

ВОПРОС: Добрый день, скажите чем можно поднять уровень лейкоцитов, после первой химии через две недели показатель упал до 1,67.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Мой видеоответ по этой ссылке https://vkvideo.ru/video-211444126_456239542

Снижение уровня лейкоцитов (лейкопения) — частое явление после химиотерапии и является следствием токсического воздействия препаратов на костный мозг. Если уровень лейкоцитов снизился до таких показателей, то это состояние может требовать внимания врача-онколога или гематолога для принятия решения о коррекции лечения и предотвращения возможных осложнений.

Для повышения уровня лейкоцитов используются следующие меры:
1. Медикаментозная терапия:
Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ): Препараты такие как филграстим и другие стимулируют выработку нейтрофилов в костном мозге и ускоряют восстановление их количества. Они назначаются врачом по строгим показаниям. При необходимости могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики инфекций при глубоком снижении иммунитета из-за лейкопении.

2. Питание и образ жизни:
Важно соблюдать правила гигиены: мыть руки перед едой, избегать контактов с больными людьми, следить за качеством пищи. Употреблять достаточное количество белка и пролуктов с высоким содержанием витаминов группы B, железа, цинка, селена – они важны для нормального функционирования иммунной системы. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями, избегая продуктов, которые потенциально могут содержать патогенные микроорганизмы (сырые яйца, непастеризованное молоко).

3. Ограничение физических нагрузок:
Избегайте интенсивных тренировок и чрезмерного напряжения организма во время снижения иммунных показателей.

Будьте здоровы!

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Не так давно я услышала, что витамин D влияет на полную патологическую ремиссию. Это правда?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Рандомизированное клиническое исследование (Omodei Sacco et al., Nutrition and Cancer, 2025) показало: у женщин с раком молочной железы, проходящих неоадъювантную химиотерапию, прием витамина D достоверно повышает шанс на достижение полной патологической ремиссии (pCR).

Результаты:

✔️43% пациенток, получавших 2000 МЕ витамина D ежедневно, достигли pCR, против 24% в группе плацебо (p=0,04).
✔️Женщины с уровнем 25(OH)D ≥20 нг/мл имели в 3,65 раза больше шансов на pCR (OR 3,65; 95% CI 1,09-12,8; p=0,04).
✔️Уровень витамина D у большинства участниц на старте исследования был снижен ( <20 нг/мл). Побочные эффекты не выявлены.

Механизмы действия, вероятно, следующие:
✔️ витамин D модулирует экспрессию генов, влияющих на пролиферацию, апоптоз, ангиогенез;
✔️ повышает чувствительность опухолевых клеток к антрациклинам и таксанам.

Вывод авторов: витамин D – безопасный, недорогой и потенциально эффективный адъювант для повышения эффективности неоадъювантной химиотерапии у пациенток с раком молочной железы.

Источник: Michelle Sako Omodei, et al. In Response to Comment on “Vitamin D Supplementation Improves Pathological Complete Response in Breast Cancer Patients Undergoing Neoadjuvant Chemotherapy”. Nutrition and Cancer. 2025 March.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович!  Может ли неоадъювантная химиотерапия каждый раз переноситься на одну неделю из-за низких лейкоцитов. И как это влияет на лечение? Рак триждынегативный.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если курс химиотерапии откладывается регулярно, эффективность всего процесса лечения снижается, поскольку опухоль получает больше времени для роста между циклами воздействия препаратов. Регулярные задержки могут привести к тому, что опухолевые клетки адаптируются к препаратам, вызывая устойчивость опухоли к лечению (резистентность). Врач может уменьшить дозу препарата при последующих курсах, чтобы избежать значительного снижения уровня лейкоцитов, но это также снижает общую эффективность терапии.
Что можно сделать: для повышения уровня лейкоцитов назначаются препараты, стимулирующие выработку нейтрофилов (гемопоэтические факторы роста), такие как, например, филграстим, они помогут быстрее восстановить число белых клеток крови.

ВОПРОС: После операционной гистологии вот такой результат: RCB=1.05 Это полный ответ на химиотерапию?

ОТВЕТ:  Результат RCB=1.05 после неоадъювантной химиотерапии означает, что у вас достигнут так называемый «минимальный резидуальный ответ» (RCB I). Это не полный патоморфологический ответ (pCR), который соответствует RCB=0, но это очень хороший результат, свидетельствующий о минимальной остаточной опухолевой массе.

Что это значит для прогноза?

- RCB=0 (pCR) — полное исчезновение опухоли в молочной железе и лимфоузлах после химиотерапии.
- RCB I (примерно 0,1–1,3) — минимальный резидуальный рак, то есть остаётся очень мало опухолевых клеток.
- RCB II и III — умеренный или выраженный резидуальный рак, что связано с худшим прогнозом.

Ваша ситуация (RCB=1.05) относится к минимальному резидуальному заболеванию. По данным крупных исследований, у пациентов с RCB I показатели 5-летней безрецидивной и общей выживаемости очень высоки и лишь немного уступают тем, кто достиг полного ответа (pCR). Такой результат считается благоприятным и говорит о высокой эффективности проведённой химиотерапии[1][2][4].

Вывод

RCB=1.05 — это не полный ответ, но очень хороший результат, который ассоциирован с высокой выживаемостью и низким риском рецидива. Такой показатель даёт основания для оптимистичного прогноза, однако тактику дальнейшего лечения и наблюдения определяет ваш лечащий врач с учётом всех индивидуальных особенностей.

ВОПРОС: Виталий Александрович, как химиотерапия влияется на ЦОК?

ОТВЕТ: Химиотерапия влияет на уровень циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК) неоднозначно, и эффект зависит от типа опухоли, подтипа рака, особенностей терапии и других факторов. Динамика ЦОК в процессе лечения может служить прогностическим маркером и индикатором эффективности терапии. 

Влияние химиотерапии на ЦОК при раке молочной железы

В исследовании с участием пациенток с местнораспространённым раком молочной железы (РМЖ) были получены следующие результаты:
- Тройной негативный РМЖ (ТНРМЖ). После двух курсов химиотерапии у части пациенток наблюдалось увеличение числа ЦОК. Это ассоциировалось с ранним прогрессированием заболевания (в течение 6–12 месяцев) и повышенным риском летального исхода. Отсутствие снижения количества ЦОК при лечении связывали с уменьшением времени до прогрессирования. 
- Люминальный В подтип с HER2+. Несмотря на снижение общего уровня ЦОК при лечении, наличие среди них HER2+ клеток указывало на риск раннего прогрессирования заболевания и неблагоприятного исхода. В таких случаях может быть целесообразно добавление анти-HER2-терапии (например, герцептина). 
- Люминальный А подтип. Прогностической значимости динамики уровня ЦОК не выявлено. Однако после лечения количество ЦОК имело тенденцию к снижению по сравнению с исходными значениями. 
Таким образом, при ТНРМЖ увеличение ЦОК после начала терапии — негативный прогностический фактор, а снижение ЦОК при люминальных подтипах может свидетельствовать о благоприятном ответе на лечение. 

В целом можно выделить следующие тенденции:
- Снижение числа ЦОК в первые недели терапии часто коррелирует с улучшением выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости. 
- Персистенция или увеличение числа ЦОК служит ранним признаком резистентности к терапии. 
- Наличие кластеров ЦОК (групп клеток) ассоциировано с низкой чувствительностью к химиотерапии и высокой вероятностью системного прогрессирования. 
- ЦОК с признаками эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП) обладают повышенной подвижностью, инвазивностью и устойчивостью к химиотерапии. Их наличие часто связано с худшим ответом на лечение и быстрым прогрессированием заболевания. 

На динамику ЦОК могут влиять:
- Микроокружение опухоли. Взаимодействие ЦОК с тромбоцитами, макрофагами, фибробластами и эндотелиальными клетками может повышать их устойчивость к химиотерапии и иммунным атакам. 
- Экспрессия определённых маркеров. Например, при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы (mCRPC) наличие сплайс-изоформы андрогенового рецептора AR-V7 в ЦОК ассоциировано с резистентностью к терапии энзалутамидом или абиратероном и укороченным временем до прогрессирования. 
- Метод детекции ЦОК. Прогностическая ценность ЦОК зависит от используемого метода анализа, который может не учитывать гетерогенность клеток. 

Таким образом, динамика ЦОК — важный показатель, который помогает оценить эффективность лечения и спрогнозировать исход заболевания. Однако интерпретировать результаты необходимо с учётом типа опухоли, подтипа рака и других факторов.

ВОПРОС: Операция была проведена 2 июля, а консультация химиотерапевта назначена через 3 недели. Не слишком ли длительный получается перерыв до начала дальнейшего лечения? Существует ли риск развития отдалённых метастазов за это время?

ОТВЕТ:  Вопрос о сроках начала химиотерапии после операции и риске развития отдалённых метастазов требует индивидуального подхода и обсуждения с лечащим врачом. Решение зависит от множества факторов: типа опухоли, стадии заболевания, молекулярно-биологических характеристик новообразования, состояния пациентки и других клинических особенностей. 

Рекомендуемые сроки начала химиотерапии
Обычно адъювантную (послеоперационную) химиотерапию при раке молочной железы начинают в течение 4–6 недель после операции. Этот срок связан с необходимостью дождаться заживления тканей и стабилизации состояния пациентки после хирургического вмешательства.

Риск развития отдалённых метастазов
Риск метастазирования зависит от нескольких факторов:
* Тип и агрессивность опухоли. Например, опухоли с высокой пролиферативной активностью (высокий индекс Ki-67) или HER2-позитивные опухоли считаются более агрессивными и склонны к более быстрому распространению. 
* Стадия заболевания на момент диагностики. Если до операции уже были выявлены метастазы или опухоль имела большие размеры, риск их появления или прогрессирования выше.
* Наличие инвазивного компонента. Если инкапсулированная папиллярная карцинома имела признаки инвазии (прорастания в окружающие ткани), это повышает вероятность метастазирования. 
* Молекулярно-биологические характеристики. Опухоли, которые не реагируют на гормональную терапию или таргетные препараты, могут быть более склонны к распространению.

ВОПРОС: Добрый день, доктор. По заключению онкологичесого консилиума рекомендована тактика лечения: Учитывая микроскопические размеры опухоли (5,1мм) по данным гистологического исследования операционного материала, иммунофенотип (Люминальный тип B, Her2neu-позитивный со слабой экспрессией рецепторов к эстрогену), объем проведенного хирургического лечения, рекомендовано: 1. Провести 12 еженедельных введений Паклитаксела по 80 мг/м2 в/в. Лечение проводить под контролем анализов крови не реже 1 раза в 3 недели. 2. Одновременно с химиотерапией начать применение Трастузумаба по 6мг/кг (нагрузочная доза 8мг/кг) в/в, каждые 3 недели до 1 года суммарно. Лечение проводить под контролем ЭхоКГ каждые 3 месяцев на весь период применения анти-Her терапии; далее каждые 6 мес в течение 2 лет и далее – 1раз в год (либо чаще по клиническим показаниям). 3. После завершения химиотерапии: Начать прием ингибитора ароматазы до 5 лет (Анастрозол по 1 мг/сут или Летрозол по 2.5 мг/сут, ежедневно). 4. Проведение послеоперационного курса дистанционной лучевой терапии не показано. Хотелось бы узнать Ваше мнение по рекомендации. Заранее спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Рекомендованная тактика лечения соответствует современным клиническим стандартам для люминального типа B HER2-позитивного рака молочной железы. Такой подход направлен на максимальное снижение риска рецидива за счёт комбинации химиотерапии, таргетной и гормональной терапии. Однако окончательное решение о продолжении или корректировке лечения должен принимать только лечащий онколог с учётом динамики состояния, результатов контрольных обследований и индивидуальных особенностей. 
Вы не написали объем хирургического лечения. Если была органосохранная операция, то необходимо еще назначение лучевой терапии.

Для справки: 

Паклитаксел
Дозировка и схема введения соответствуют стандартным протоколам для лечения рака молочной железы. Еженедельные введения в дозе 80 мг/м² позволяют поддерживать стабильную концентрацию препарата в крови, что может улучшать эффективность лечения по сравнению с режимом «каждые 3 недели». 

Контроль анализов крови необходим для мониторинга миелосупрессии (снижения уровня лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина) — основного токсического эффекта паклитаксела. Также важно следить за показателями печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), так как препарат может оказывать влияние на печень. 

Побочные эффекты, которые могут возникнуть при приёме паклитаксела:
* нейтропения (снижение числа нейтрофилов);
* периферическая нейропатия (онемение, покалывание в конечностях);
* тошнота и рвота;
* алопеция (выпадение волос);
* слабость и утомляемость. 

При появлении тяжёлых побочных реакций может потребоваться снижение дозы или временная отмена препарата.

Трастузумаб
Режим введения (нагрузочная доза 8 мг/кг, затем 6 мг/кг каждые 3 недели) соответствует стандартным рекомендациям для HER2-позитивного рака молочной железы. Продолжительность терапии до 1 года также соответствует клиническим протоколам. 

Контроль ЭхоКГ необходим из-за риска кардиотоксичности — одного из основных побочных эффектов трастузумаба. Препарат может вызывать снижение фракции выброса левого желудочка и развитие сердечной недостаточности. Особенно важно следить за состоянием сердца у пациенток с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, предшествующая терапия кардиотоксическими препаратами). 

Другие возможные побочные эффекты трастузумаба:
* инфузионные реакции (лихорадка, озноб, одышка, артериальная гипотензия);
* нейтропения, анемия, тромбоцитопения;
* нарушения со стороны нервной системы (головные боли, парестезии, тремор);
* конъюнктивит, сухость глаз. 

Ингибиторы ароматазы
Назначение анастрозола или летрозола после завершения химиотерапии обосновано при условии, что пациентка находится в постменопаузе. Эти препараты блокируют образование эстрогенов в периферических тканях, что особенно важно при люминальном типе рака. 

Длительность приёма до 5 лет без факторов риска неблагоприятного прогноза, соответствует стандартным рекомендациям для снижения риска рецидива. 

Побочные эффекты ингибиторов ароматазы:
* остеопороз и риск патологических переломов;
* приливы, потливость;
* суставные и мышечные боли;
* увеличение массы тела;
* изменения липидного профиля. 

При сохранённой функции яичников перед началом приёма ингибиторов ароматазы необходимо провести овариальную супрессию (подавление функции яичников).