Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: что такое дозоуплотненный режим химиотерапии?

ОТВЕТ:  Дозоуплотнённый режим химиотерапии (dose-dense chemotherapy) — это режим, при котором доза или частота введения препарата отличается от стандартного протокола.
Суть такого режима — увеличение вводимой однократно дозы или уменьшение интервала между курсами. Как правило, интервалы между сеансами химиотерапии составляют 1, 2 или 3 недели.
Дозоуплотнённый режим применим не во всех случаях. Обычно к нему прибегают при высокоагрессивных опухолях, сложно поддающихся лекарственной терапии.
Некоторые цели такого режима:
- улучшить исходный результат;
- увеличить безрецидивный период;
- максимально повлиять на опухоль перед операцией.
Дозоуплотнённый режим одобрен при химиотерапии высокоагрессивных опухолей молочной железы, гематологических онкозаболеваниях.
К выбору такого режима врачи относятся осторожно, так как он отличается высокой токсичностью. При его назначении учитывают возраст пациента, сопутствующие патологии и другие критерии.
Назначение дозоуплотнённого режима химиотерапии должно проводиться под контролем врача.

ВОПРОС: 34 года, стадия 3С, G2, инфильтрующая протоковая карцинома с преобладанием протоковой карциномы in situ ИГХ: рэ-0б, рп-0б, Her2 3+, Ki 35%, МТС в надключичных, подключичных и подмышечных лимфоузлах. В Блохина, учитывая агрессивность опухоли рекомендовали делать химиотерапию в дозоуплотненном режиме, врачи по месту жительства говорят, что смысла в дозоуплотненном режиме нет и назначать мне его не хотят.

ОТВЕТ:  Ответ на вопрос вы можете посмотреть по ссылке ниже, а это пересказ видео от GigaChat:
В данном видео обсуждается вопрос о назначении дозоуплотненной химиотерапии при лечении рака молочной железы. Пациентка с диагнозом T3cN2 инфильтрирующая протоковая карцинома с преобладанием протоковой карциномы и цито, эстроген и прогестерон 0 баллов, HER2-позитивный рак, K67 35%, МТС в под- и подключичных, подмышечных лимфоузлах, обратилась за консультацией к врачу. Она столкнулась с разными мнениями: врачи из центра Блохина рекомендуют дозоуплотненную химиотерапию, а местные врачи считают это нецелесообразным.
Врач, консультирующий пациентку, объясняет, что на сегодняшний день недостаточно данных, чтобы четко определить критерии для назначения дозоуплотненных режимов неоадъювантной химиотерапии (до операции). Он подчеркивает, что такая химиотерапия очень сильна и тяжело переносится, поэтому важно учитывать возраст пациента и сопутствующие заболевания.
Врач также отмечает, что существует альтернативная схема лечения — классическая химиотерапия с 4 циклами антрациклинов и 4 циклами таксанов с таргетной терапией, которая также эффективна. Он рекомендует довериться местным врачам и начать лечение, наблюдая за реакцией организма на химиотерапию.
Ключевым моментом является необходимость двойной таргетной блокады (трастузумаб и пертузумаб) при HER2-позитивном раке, особенно на стадии T3c. Дозоуплотненный режим назначается для достижения полного патоморфоза, но при такой высокой стадии это маловероятно.
Врач предупреждает о возможных побочных эффектах дозоуплотненной химиотерапии, которые могут отсрочить операцию. Он также отмечает, что возможность операции будет ясна в процессе химиотерапии, в зависимости от реакции лимфатических узлов.
 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Я сейчас прошла химиотерапию по поводу РМЖ, тнрмж Т2n1m0, G3, Ki 67- 40%. Предстоит операция. Скажите, пожалуйста, возможно ли сделать двухстороннюю мастэктомию (у меня мутация brca1) без пластики в вашем хирургическом отделении? а реконструкцию сделать позже, в плановом порядке, уже после всего лечения? По первому консилиуму, объем операции – рпмэ с пластикой, но такой объем, на мой взгляд, недостаточный, по ряду причин: Образование множественное (один из узлов ретроареолярно по кт), мультифокальное, к сожалению, согласно узи ушло не полностью, после проведения нахт. По собственным наблюдениям не нравятся и кажутся подозрительными кожа (очень переживаю что клетки могут находиться в подкожно-жировой клетчатке над образованиями что может привести к рецедивам) и сак с больной стороны, а также сак с другой стороны (там по кт участки накопления контраста подозрительного характера) Из-за мутации хотелось бы удалить максимальное кол-во железистой потенциально опасной ткани (в т ч которая находится под кожей над железой и под сак). Возможные риски осложнений при установке имплантов и в связи с этим невозможности вовремя попасть на лучевую, а также возможные риски при лучевой Психологический фактор, при оставлении кожи над железой и сак с обеих сторон – повышенная тревожность и ухудшение качества жизни в связи с этим.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Мы в таких случаях не настаиваем на пластике. После осмотра еще раз обсудим объем, настаивать на пластике никто не будет, выполним мастэктомию  справа и слева!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. 40 лет, мастэктомия, рмж, 2а стадия, T2N0M0, G3, er 98%, pr 3%,h er2 0, ki 67-57%, удалили 12 л/у, все чистые. Была тестовая эндокринотерапия, продолжаю после операции пить тамоксифен. Консилиум назначил такую схему  - 4 курса АС каждые 2 недели и 12 курсов паклитаксела  еженедельно, была ЛТ, тамоксифен назначили на 10 лет! Получила несколько вторых мнений и все рекомендуют схему TC 4 курса = доцетаксел +циклофосфамид и без лучевой терапии.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае 4 курса TC (доцетаксел +циклофосфамид) это стандартный курс при Вашем подтипе и этого достаточно. После химиотерапии надо продолжить отключать яиничники и начать прием тамоксифена! Лучевая терапия не показана! Во время химииотерапии принимать тамкосифен не надо!
 

ВОПРОС: Добрый день , Виталий Александрович, хотелось бы узнать Ваше мнение по поводу назначенного лечения на данный момент? Не слишком ли тяжелое? Читала в Ваших ответах , что есть и другая схема в моем случае! Боюсь не смогу вынести побочные действия этих препаратов! Как и чем зашить организм от побочных действий? Эпикриз переслала на почту!

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас самое оптимальное лечение какое только может быть!!! Перед тем, как приступить к химиотерапии, крайне важно проконсультироваться с лечащими врачами по поводу сопутствующих заболеваний. Так, при повышенном давлении, болезнях сердца, нарушениях ритма или перенесенном инфаркте миокарда следует обратиться к кардиологу; неврологу – при неврологических проблемах, инсульте, мигренях; эндокринологу – при диабете или заболеваниях щитовидной железы; гастроэнтерологу – при болезнях желудочно-кишечного тракта и так далее. Важно, чтобы эти врачи были в курсе планируемого противоопухолевого лечения, чтобы при необходимости внести изменения в текущую схему приема лекарств. Чтобы лечение прошло максимально эффективно, важно пройти консультацию и устранить все очаги хронического воспаления, снижая риск обострения инфекции во время терапии. В первую очередь, это включает посещение стоматолога, отоларинголога, а в некоторых случаях и уролога, гинеколога и других специалистов. Перед лечением врач химиотерапевт, исходя из Ваших сопутствующих заболеваний,  порекомендует препараты для поддержки печени и пробиотики, направленные на поддержание здоровой микрофлоры кишечника. 
 
Не надо заранее ничего бояться. Все вопросы, связанные с побочными действиями лечения решать по мере их поступления! Превентивно ничего принимать не надо! 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович!  Хочу узнать Ваше мнение касаемо моего дальнейшего лечения, какой режим химиотерапии в моем случае предпочтителен и как быстро его нужно начинать ( в течение какого срока после операции начало химиотерапии будет самым эффективным и оптимальным, и после какого срока мало эффективным) а также какое дальнейшее лечение Вы бы назначили мне. Документы переслала на почту.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Химиотерапия должна начаться не позднее 6 недель после операции, в вашем случае отсчет химиотерапии идет с момента второй операции! Это время самое оптимальное! Я считаю такой режим избыточным!  В дополнение к эндокринотерапии можно назначить следующую схему, как предподчительную: DC (доцетаксел + циклофосфамид) 4 цикла. В Вашей ситуации возможны такие режимы эндокринотерапии: 1)назначение тамоксифена на 10 лет, 2) овариальная супрессия + тамоксифен или ингибиторы ароматазы 5 лет.
В любом случае лечение назначает медицинский консилиум!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Как надо питаться при нейтропении?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Нейтропения — это снижение количества нейтрофилов в крови, белых кровяных клеток, которые отвечают за обнаружение инфекции и её уничтожение. Такое состояние часто развивается на фоне химиотерапии или после трансплантации костного мозга. В этот период даже привычные продукты — плохо вымытый фрукт или пища с недостаточной тепловой обработкой — могут стать источником инфекции. И очень важно в этот момент правильно питаться. Это важно для безопасности и поддержания здоровья. Я выше ответил, что важно чтобы все продукты были  быть тщательно вымыты и правильно термически обработаны, и обязательно должны соблюдаться условия хранения. Надо союлдаться сбалансированное питание, чтобы организм получал достаточное количесвтео белков, витаминов и минералов! Надо избегать жирную, острую пищу, а также продукты, которые могут раздражать желудочно-кишечный тракт. То есть питание должно быть щадящим. Очень важно потреблять достаточное количество воды.
То есть при нейтропении пища превращается в элемент защиты и части терапии.
 

ВОПРОС:  Виталий Александрович, прошла первый курс химиотерапии. Уже поздно ставить метка в опухоль молочной железы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Практически каждому пациенту перед началом неоадъювантной терапии — химио- или гормонотерапии ставят специальную метку для обозначения локализации опухоли. Такая процедура обязательна для женщин с агрессивными формами рака груди (например, тройным негативным раком молочной железы или HER2-положительным), а также при крупных новообразованиях размером свыше пяти сантиметров (стадия T3). В процессе лечения размеры опухоли могут значительно уменьшиться вплоть до полного исчезновения. Если заранее не вставить метку, то хирургу станет сложно установить первоначальное местоположение образования, чтобы сделать органосохранную операцию!

Обязательно ли устанавливать метку исключительно перед первым курсом химиотерапии? Нет, ее можно разместить на любом этапе до того момента, пока опухоль четко визуализируется во время ультразвукового исследования.

По моему мнению, все равно стоит ставить метку, чтобы облегчить работу патоморфолога при последующем гистологическом исследовании тканей.

ВОПРОС: Добрый вечер! Виталий Александрович, почему при полной регрессии опухоли в результате неоадъювантной химиотерапии все равно делают мастэктомию? Спасибо, Анна.

ОТВЕТ: Анна, потому что полная регрессия оценивается инструментальным методом, а еще она должна быть исследована в микроскоп и должен быть оценен лечебный патоморфоз, это можно сделать только поле удаление опухоли в виде мастэктомии или другой какой то радикальной операции, тут уже надо смотреть. Резюмируя: по инструментальным методам может быть полная регрессия, а по патоморфологическому исследованию неполная.

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! Были ли в Вашей хирургической практике случаи, когда злокачественная опухоль в результате неадьюватной химиотерапии превращалась в фиброз. Это я процитировала своего лечащего врача-химиотерепевта. Я в растерянности, не знаю как это трактовать.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Цель неоадъювантной химиотерапии это сделать женщину операбельно с целью уменьшения опухоли или убрать местно-распространённый процесс. Если Ваша опухоль очень чувствительна к химиотерапии, то очень часто на фоне химиотерапии возникает полный патоморфоз опухоли и она превращается в фиброз, Ваш доктор это наверное имел ввиду, но в любом случае вам показано хирургическое лечение!

ВОПРОС: Доктор, я все чаще встречаю информацию, что даже при раке молочной железы на ранней стадии лучше делать неадьювантную терапию, потому что, во-первых, можно точно увидеть есть ли патоморфоз опухоли, а, во-вторых, повышается выживаемость. Ваше мнение по этому поводу? С уваженим, Лина.

ОТВЕТ: Лина, постараюсь ответить просто. В последнее время действительно появляется все больше данных о эффективности неоадъювантной химиотерапии. Все больше онкологи склоняются в проведении химиотерапии до операции. Действительно потом лечебный патоморфоз можно оценить и эффективность спрогнозировать. Конечно это больше имеет отношение к редким формам рака молочной железы: трижды негативный рак и HER2neu. Правда все индивидуально! Надо рассматривать конкретный случай.